 |
|
|
|||||||||
|
Документ по позиции ВОЗ. Вакцина против дифтерии. Вакцина против дифтерииДокумент по позиции ВОЗ. Вакцина против дифтерии - БиблиотекаАвторы: Всемирная организация здравоохранения В соответствии со своими полномочиями предоставлять государствам-членам рекомендации по вопросам политики в области здравоохранения, ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых документов по позиции организации в отношении вакцин и их комбинаций против болезней, представляющих международное значение для общественного здравоохранения. Эти документы, прежде всего, касаются использования вакцин в крупномасштабных программах иммунизации; ограниченная вакцинация, проводимая, главным образом, в частном секторе, может являться ценным дополнением к национальным программам, однако в этих документах не рассматривается. В документах по позиции ВОЗ обобщается основная информация, касающаяся соответствующих болезней и вакцин, и дается заключение в рамках действующей позиции ВОЗ в отношении их использования в глобальном контексте. Эти документы были рассмотрены рядом экспертов внутри ВОЗ и за ее пределами и предназначены, главным образом, для работников национального общественного здравоохранения и руководителей программ иммунизации. Однако документы по позиции могут также заинтересовать международные финансирующиеагентства, производителей вакцин, а также медицинскую общественность и научные издания. Краткое изложение и выводы Дифтерия – это острое заболевание, вызываемое экзотоксином, который выделяется Corynebacterium diphteriae. Заболеваемость и смертность обусловлены бактериальным токсином, который может вызвать развитие обструктивных пленочных налетов в верхних отделах дыхательных путей (круп) или повреждений в миокарде и других тканях. Опустошительные эпидемии дифтерии, жертвами которых, главным образом, являются дети, описаны во многих странах на протяжении всей истории. В эндемичных странах дифтерия встречается, главным образом, в виде спорадических случаев или небольших вспышек. Хотя большинство случаев инфекции, вызываемой C. Diphteriae, протекает бессимптомно или протекает со сравнительно мягкими клиническими проявлениями, высокие уровни летальности (> 10%) отмечались даже во время недавних вспышек.Вакцины против дифтерии производятся на основе дифтерийного анатоксина, являющегося модифицированным бактериальным токсином, который индуцирует защитный антитоксин. Дифтерийный анатоксин в комбинации с вакцинами против столбняка и коклюша (АцКДС) использовался в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ) с момента ее создания в 1974 году. В течение периода 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. После проведения серии первичной иммунизации средняя продолжительность защиты составляет около 10 лет. Защитный иммунитет может быть усилен воздействием циркулирующих штаммов токсигенной C. Diphteriae. В тех случаях, когда естественного бустерного эффекта иммунитета не происходит, для сохранения защитного иммунитета необходимы бустерные дозы дифтерийного анатоксина по истечении грудного возраста и в раннем школьном возрасте. В странах с низким уровнем охвата прививками в рамках РПИ дифтерия по-прежнему является значительной проблемой для здоровья детей. Там, где уровень охвата прививками высокий, а естественный бустерный эффект незначительный, что бывает в большинстве промышленно развитых стран, значительная часть взрослого населения постепенно становится восприимчивой к дифтерии в результате снижения иммунитета. Распространение дифтерии отражает факт низкого охвата прививками в рамках национальной программы иммунизации. Поэтому необходимо выявить факторы, препятствующие оптимальной вакцинации, и принять решительные меры по улучшению охвата прививками. В странах, которые вышли из разряда эндемичных благодаря высокому уровню охвата прививками, первичная серия вакцинации из трех доз должна дополняться одной бустерной дозой вакцины. Чтобы сохранить иммунитет в определенных эпидемиологических условиях, может оказаться необходимой ревакцинация взрослых против дифтерии (и столбняка) через каждые 10 лет. Особое внимание следует уделять ревакцинации медработников. Для дальнейшего укрепления иммунитета против дифтерии в случаях необходимости посттравматической профилактики столбняка, необходимо использовать не один столбнячный анатоксин, а дифтерийный анатоксин вместе со столбнячным анатоксином. Во всех странах должен осуществляться эпиднадзор для обеспечения раннего выявления вспышек дифтерии, и во всех странах должны быть в наличии лаборатории для достоверного выявления токсигенной C.Diphteriae. Для ведения случаев заболевания в стране или регионах должно быть в наличии необходимое количество дифтерийного антитоксина. Общие сведения На протяжении истории дифтерия была одной из наиболее опасных детских болезней, характеризующейся опустошительными эпидемиями. Хотя в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно или имеет сравнительно мягкое клиническое течение, многие пациенты становятся жертвой обструкции дыхательных путей, вызываемой дифтерией гортани, или токсического миокардита. Во время крупной эпидемии дифтерии в Европе и Соединенных Штатах в 1880-е годы уровень летальности достигал в некоторых районах 50%. Летальность в Европе во время Первой мировой войны снизилась до примерно 15%, главным образом, в результате широкого применения антитоксина для лечения дифтерии. Эпидемии дифтерии также свирепствовали в Европе во время Второй мировой войны, вызвав в 1943 г. около 1 миллиона случаев заболевания и 50 000 летальных исходов. Согласно расчетам, до того, как в 1980-е годы дифтерийный анатоксин стал широко доступным, в развивающихся странах ежегодно случалось около 1 миллиона случаев дифтерии и от 50 000 до 60 000 летальных исходов. Даже в последние годы из некоторых эндемичных районов сообщалось о том, что летальность при дифтерии превышает 10%. Человек является единственным источником C.Diphteriae. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем и при тесном физическом контакте. В некоторых тропических районах распространена высоко контагиозная дифтерия кожи. В умеренном климате большинство случаев заболевания отмечается во время холодного сезона, а в теплом климате передача инфекции происходит в течение всего года. В странах, где дифтерия остается эндемичной, чаще заболевают дети дошкольного и школьного возрастов. В большинстве промышленно развитых стран эндемичная дифтерия исчезла или стала чрезвычайно редкой.Однако важность поддержания высокого уровня охвата прививками детей и взрослых была продемонстрирована возникновением вспышек инфекции во многих странах мира, в частности, в странах бывшего Советского Союза в 1990-е годы. Возбудитель инфекции C. diphteriae - это палочковидная, булавовидной формы, грампозитивная бактерия, существующая в четырех биотипах (gravis, mitis, belfanti и inetrmedius). В дополнение к бактериальному экзотоксину, такие компоненты клеточных стенок, как О- и К-антигены, играют важную роль в патогенезе заболевания. Температуроустойчивый О-антиген является общим для всех коринебактерий, а изменчивый и чувствительный к воздействию температуры К-антиген позволяет дифференцировать различные штаммы. В то время как К- антиген играет важную роль в прикреплении к слизистой, инвазивности содействует токсический гликолипид. Наиболее важным фактором вирулентности C.diphteriae является обусловливаемый бактериофагами экзотоксин, высокоустойчивый полипептид, кодируемый бактериальной хромосомой. Находясь вне клетки хозяина, экзотоксин сравнительно не активен, но после прикрепления к клетке и интернализации нетоксичного фрагмента В, выделяется высокотоксичный фрагмент (А), который убивает клетку, подавляя клеточный синтез белка. Дифтерийный экзотоксин вызывает местное и системное разрушение клеток. В большинстве случаев передача C.diphteriae восприимчивым лицам приводит к транзиторному носительству в глотке чаще, чем к заболеванию. При попадании возбудителя на поврежденные участки кожи может возникнуть дифтерия кожи, а иногда может также поражаться слизистая вне дыхательных путей. Пораженные кожа и слизистая являются важными источниками инфекции и иногда могут вызывать системную патологию. Симптомы респираторной дифтерии обычно появляются после 1-5 дней. Наступление болезни происходит относительно медленно и характеризуется умеренной температурой и легким экзудативным фарингитом. В тяжелых случаях так называемые пленчатые налеты постепенно формируются в горле, которые легко узнать по типичному асимметричному расположению, серовато-белой поверхности и плотному прилеганию к расположенным под ними тканям. Эти пленчатые налеты могут распространяться в носовую полость и гортань и препятствовать дыханию. Дифтерия гортани, которая иногда даже не затрагивает глотку, с медицинской точки зрения требует неотложной помощи, при которой часто необходима трахеостомия 1. Экзотоксин, поступающий из повреждений слизистой оболочки (или кожных покровов), может обусловливать токсические повреждения таких органов, как миокард, почки и нервная система. Количество попадающего в организм токсина зависит в значительной степени от размеров повреждений слизистой оболочки. В соответствии с определением ВОЗ, клинические состояния ассоциируются с увеличением риска системного заболевания, вызываемого токсином: (i) катаральная форма (эритема глотки, отсутствие налетов), (ii) фолликулярная форма (бляшки экссудата в глотке и на миндалинах), (iii) распространенная форма (налеты на миндалинах и задней стенке глотки) и (iv) комбинированная форма (одновременно поражаются несколько анатомических участков, например горло и кожа). До внедрения антитоксина в практику в 1890-х годах летальность при некоторых вспышках дифтерии достигала или превышала 50%. Хотя антитоксин, трахеостомия и современные методы интенсивного лечения в значительной степени снизили летальность при заболевании дифтерией, когда это заболевание время от времени встречается в промышленно развитых странах, летальность во многих развивающихся странах по-прежнему высокая.Во время вспышек заболевания клинический диагноз ставится по наличию типичного пленчатого налета в гортани. Хотя при подозрительных случаях настоятельно рекомендуется проведение лабораторного исследования, лечение до получения лабораторных результатов откладывать не следует. Бактериологическое исследование с посевом является основным методом для этиологической диагностики. Материал для посева лучше всего получать с краев поврежденной слизистой и высевать его в соответствующую селективную среду. Подозрительные колонии следует проверять на производство токсина, используя иммунологическую реакцию преципитации. Идентификация C.diphteriae должна основываться на прямой микроскопии мазков из подозрительных мест поражения с применением обычных методов окрашивания. В то же время ген дифтерийного токсина может быть непосредственно выявлен в клинических пробах методом полимеразной цепной реакции.Чтобы предотвратить осложнения и смертельный исход заболевания, необходимо безотлагательно проводить лечение дифтерии. Основным методом лечения является внутримышечное или внутривенное введение дифтерийного антитоксина1 . Антибиотики (пенициллин или эритромицин) не оказывают влияния на вызванные экзотоксином поражения, но ограничивают дальнейший рост бактерий и продолжительность носительства возбудителя дифтерии, которое нередко продолжается даже после клинического выздоровления. Защитный иммунный ответ Иммунитет к тяжелым формам локализованного заболевания или системного заболевания зависит, главным образом, от присутствия антитоксических антител класса IgG, тогда как специфическая защита против бациллоносительства и легких форм локальных проявлений болезни индуцируется антителами к различным К-антигенам бактериальной клеточной стенки. Клеточный иммунитет может также играть определенную роль. Однако бывают случаи, когда инфекция не вызывает формирование защитного иммунитета.Если уровень антитоксина в крови составляет менее 0,01 МЕ/мл, организм остается незащищенным, концентрация антител на уровне 0,01 МЕ/мл может обеспечивать лишь некоторую защиту; уровни 0,1 МЕ/мл или выше считаются обеспечивающими полную защиту. Уровень антител 1,0 МЕ/мл или выше обеспечивает долговременный защитный иммунитет. Антитоксин, перешедший от матери через плаценту, создает пассивный иммунитет новорожденному в течение первых нескольких месяцев жизни.У восприимчивых лиц после внутрикожного введения минимального количества дифтерийного токсина обычно появляются местная эритема и уплотнение ткани размером, по крайней мере, 1 см (реакция Шика). Этот кожный тест в настоящее время заменен серологическими маркерами иммунитета; для такого анализа необходимы специализированные лаборатории.Дифтерийный антитоксин не рекомендуется для профилактики. Дифтерийная вакцина Дифтерийная вакцина (дифтерийный анатоксин) производится во многих странах. Обычные фазы производства вакцины включают в себя воспроизводство токсин-продуцирующих C.diphteriae в жидкой среде, стерилизацию супернатанта, содержащего экзотоксин, конверсию токсина в анатоксин при помощи формалина, адсорбцию на гидрооксид алюминия и добавление тиомерсала в качестве консерванта в случае производства многодозовых ампул, которые не содержат ацеллюлярной вакцины против коклюша. В некоторых странах используется вакцина, расфасованная в разовые ампулы и не содержащая тиомерсал. На каждом этапе производства осуществляется проверка активности и стерильности вакцины. Конечный препарат, дифтерийный анатоксин (Д), в заключение проверяется на активность, токсичность и стерильность. Концентрация анатоксина выражается в единицах флоккуляции (Lf) и устанавливается как количество анатоксина, которое флоккулирует одну единицу международного эталонного антитоксина, а активность анатоксина измеряется в международных единицах (МЕ), определяемых путем измерения количества нейтрализующего антитоксина у предварительно иммунизированных морских свинок. Например, согласно требованиям ВОЗ2 , активность дифтерийной вакцины, используемой для иммунизации детей, должна быть не менее 30 МЕ на одну дозу. Вакцины меньшей активности используются для иммунизации детей в возрасте 7 лет и взрослых. Благодаря этому понижению активности дифтерийного анатоксина снижается реактогенность в месте инъекции, однако такой активности все еще достаточно, чтобы в организме у детей старшего возраста и взрослых формировался иммунный ответ. В настоящее время дифтерийный анатоксин имеется почти исключительно в комбинации со столбнячным анатоксином (С), как АДС, или со столбнячной и противококлюшной вакцинами, как АКДС (основа противококлюшного компонента часто определяется как цельноклеточная (цК) противококлюшная вакцина или ацеллюлярная (аК) противококлюшная вакцина). Дифтерийный анатоксин может также входить в комбинацию с такими дополнительными вакцинами, как вакцины против гепатита В и гемофильной b инфекции. Вакцины, содержащие дифтерийный анатоксин, следует хранить при температуре +4 (2-8)о С. Вакцины, которые подвергались замораживанию, использовать нельзя. Вводится вакцина только внутримышечно. Если дифтерийный и столбнячный анатоксины в целом индуцируют удовлетворительный иммунный ответ у грудных детей в возрасте до 6 недель, то цельноклеточная вакцина АцКДС или АаКДС рекомендуются только для грудных детей в возрасте 6 недель или старше, для того чтобы улучшить иммунный ответ на коклюшный компонент. После проведения первичной серии прививок из трех доз практически у всех детей продуцируются защитные титры антитоксина. Аналогичный или даже лучший серологический ответ проявляется после первичной иммунизации взрослых. Большинство данных, подтверждающих эффективность дифтерийного анатоксина, получено во время вспышек инфекции. Во время эпидемии в 1990-х годах в странах бывшего Советского Союза проведенное исследование случай – контроль показало, что 3 или большее число доз анатоксина российского производства индуцировало 95,5% (92,1%-97,4%) защитный ответ у детей в возрасте до 15 лет. Защищенность увеличивалась до 98,4% (96,5%- 99,3%) после введения 5 или более доз этой вакцины. Рекомендуемый календарь прививок против дифтерии в значительной степени различается по странам. В соответствии с календарем ВОЗ/РПИ первичная серия АцКДС или АаКДС должна включать три дозы, которые вводятся начиная с 6-недельного возраста с минимальным интервалом в 4 недели. Если позволяют средства, можно ввести дополнительную дозу после завершения первичной серии. Во многих национальных программах иммунизации предусматриваются 1-2 бустерные дозы, например одна в 2-летнем возрасте, а вторая в возрасте 4-7 лет.Для ранее не иммунизированных детей в возрасте от 1 до 7 лет рекомендуемый календарь прививок следующий: 2 дозы с 2-месячным интервалом и третья доза через 6-12 лет при использовании АцКДС или АбКДС. Рекомендуемый календарь первичной иммунизации детей старшего возраста, подростков и взрослых предусматривает использование комбинированной вакцины АДС-М с введением 2-х доз с промежутком 1-2 месяца и третьей дозы через 6-12 месяцев. Лицам, проживающим в слабо эндемичных или неэндемичных районах, следует вводить впоследствии бустерную дозу АДС кажные 10 лет в течение всей жизни. Особое внимание следует обращать на иммунизацию медработников, которые по роду своих занятий могут иметь контакты с C.diphteriae. Бустерный эффект может быть вызван и по прошествии 25-30 лет, поэтому в повторном проведении первичной иммунизации нет необходимости, когда введение бустерных доз задержано. Для того чтобы укрепить иммунитет против дифтерии, желательно использовать дифтерийно-столбнячную вакцину (АДС), а не АС, когда необходима профилактика столбняка после травм. К сожалению, заболевание дифтерией не всегда создает защитный иммунитет. Поэтому лица, выздоравливающие от дифтерии, в процессе поправки должны завершить активную иммунизацию дифтерийным анатоксином. Продолжительность защиты Серологические исследования, проведенные в 1980-х годах, свидетельствуют о том, что, по крайней мере, в Европе и в Соединенных Штатах значительная часть взрослого населения восприимчива к дифтерии. Различные календари прививок детей, бустерная иммунизация во время прохождения военной службы, последствия природного воздействия токсигенной C.diphteriae, а также различия в используемых серологических методах затрудняют сопоставление таких данных в международном масштабе. Однако наблюдается общая тенденция роста восприимчивости с возрастом, и в большинстве промышленно развитых стран около половины взрослого населения подвергается риску заражения дифтерией. Коллективный иммунитет, обусловленный высоким уровнем охвата прививками против дифтерии в детском возрасте (более 70%), может частично объяснить причину, почему вспышки дифтерии среди взрослых сравнительно редко наблюдаются в промышленно развитых странах. Однако неполная первичная вакцинация, сниженная иммуногенность вакцины или наследственные ограничения продолжительности иммунозащиты, вызываемой анатоксином, могут являться причиной вспышек заболевания даже в тех странах, где поддерживается относительно высокий уровень охвата прививками детей грудного возраста. Характерной особенностью недавних вспышек инфекции в Африке, Азии, Европе и Южной Америке был высокий процент случаев заболевания среди взрослых. Во время эпидемии 1990-1997 гг., в ходе которой в странах бывшего Советского Союза было зарегистрировано 157 000 случаев, 38%-82% случаев наблюдалось среди взрослых. По крайней мере до 1986 г. в большинстве из этих стран был высокий уровень охвата прививками среди детей, включая бустерную дозу дифтерийного анатоксина, вводимую в возрасте 14-16 лет. Побочные проявления Дифтерийный анатоксин является одной из наиболее безопасных вакцин. Тяжелые реакции наблюдаются редко, и к настоящему времени анафилактические реакции на дифтерийный компонент вакцины не описаны. Однако локальные проявления в месте инъекции наблюдаются часто, хотя численность зарегистрированных случаев значительно колеблется (от <10% до >50%). Частота побочных проявлений колеблется в зависимости от таких факторов, как анамнез предыдущих прививок, предвакцинальный уровень дифтерийного антитоксина и дозы введенного анатоксина. Кроме того, локальные реакции на дифтерийный анатоксин отмечаются чаще по мере увеличения числа доз, а также в тех случаях, когда дифтерийный анатоксин вводится в комбинации со столбнячным анатоксином или в комбинации со столбнячным анатоксином и коклюшной вакциной. У взрослых с низким уровнем антитоксина местные реакции чаще вызываются бустерными дозами, содержащими 12 Lf по сравнению 2 Lf дифтерийного анатоксина. Эти наблюдения явились основой для рекомендации вводить малую дозу дифтерийного анатоксина для иммунизации лиц в возрасте 7 лет. Клинические испытания показали, что АДС и АаКДС вакцины сравнимы с точки зрения локальной и системной реактогенности в тех случаях, когда они используются для первичной вакцинации детей грудного возраста. Значительные местные проявления наблюдаются у 1%-2% вакцинируемых в тех случаях, когда АаКДС применялась для бустерной прививки. Общая позиция ВОЗ по вакцинам Вакцины, применяемые для крупномасштабного использования, должны соответствовать требованиям качества, установленным ВОЗ3; быть безопасными и оказывать значительное воздействие на саму болезнь во всех целевых группах населения; если вакцины предназначены для детей грудного или младшего возраста, они должны быть легко адаптируемы к календарям прививок и времени проведения программ иммунизации детей; не оказывать серьезного влияния на иммунный ответ на другие вакцины, вводимые одновременно; разрабатываться в соответствии с общими техническими требованиями, например, в отношении их хранения в условиях холодовой цепи и возможностей хранения; и иметь соответствующую цену для различных рыночных условий. Позиция ВОЗ по дифтерийной вакцине Дифтерийный анатоксин полностью соответствует всем вышеперечисленным общим требованиям ВОЗ по вакцинам.В период 1980-1990-х годов охват первичным курсом прививок против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС3) возрос в мире в среднем с 24% до >70%. Хотя цифры не совсем точные, значительное снижение числа зарегистрированных случаев дифтерии с 98 000 в 1980 г. до 9000 случаев в 2000 г., вероятно, является следствием впечатляющих достижений РПИ. Однако, несмотря на глобальные усилия в области иммунизации, еще сохраняются страны, особенно в Африке, к югу от Сахары, где охват детей 3 дозами АКДС менее 50%. В этих районах смертность от дифтерии и заболеваемость по-прежнему неприемлемо высоки. Крайне важно предоставить этим странам необходимую помощь для устранения препятствий, которые еще имеются на пути эффективного проведения вакцинации. В большинстве случаев дифтерийный анатоксин вводится в комбинации с другими вакцинами. Для вакцинации детей обычно используются АцКДС или АаКДС, часто в комбинации с другими антигенами, вводимыми одновременно, такими как вакцины против гемофильной b инфекции, полиомиелита и гепатита В, для того чтобы уменьшить число инъекций. Это является положительным сдвигом, если побочные проявления остаются нечастыми, и обеспечивается иммуногенность отдельных компонентов вакцины. Для первичной иммунизации детей грудного возраста рекомендуются три дозы вакцины, вводимые начиная с 6-недельного возраста с интервалом не менее 4-х недель.Местные вспышки дифтерии в ряде развитых стран продемонстрировали, насколько важно поддерживать высокий уровень охвата прививками детей, а также неустойчивый характер иммунитета к дифтерии у взрослых. Ослабление иммунитета среди взрослых, по-видимому, происходит быстрее в тех районах, где подверженность воздействию циркулирующих штаммов токсигенной C.diphteriae более не обеспечивает в достаточной мере естественного бустерного иммунного эффекта. В целях компенсации недостатка естественного бустерного иммунного эффекта в промышленно развитых странах первичная иммунизация детей грудного возраста должна в более позднем детском возрасте дополняться бустерной иммунизацией дифтерийным анатоксином. Оптимальное время введения и число таких бустерных доз должны определяться на основе эпиднадзора, а также исходя из иммунологических и программных соображений. Бустерные дозы в возрасте 12 месяцев, при поступлении в школу и незадолго до окончания школы могут рассматриваться как возможные варианты. Кроме этого, для лиц, проживающих в низкоэндемичных или неэндемичных районах, могут потребоваться бустерные прививки дифтерийным анатоксином примерно с интервалом в 10 лет, для того чтобы обеспечить пожизненную защиту. Как показала эпидемия 1991-1997 гг., дифтерия может возвратиться, как только уровень охвата прививками падает ниже критического предела. Комбинация взрослой дозы дифтерийного анатоксина со столбнячным анатоксином (АДС-М) является рациональным выбором для профилактики как дифтерии, так и столбняка. Небольшое увеличение частоты местных реакций, возникающих при использовании этой комбинации, не должно препятствовать ее использованию в качестве стандартного метода профилактики столбняка после травм. Дифтерийный анатоксин является одной из старейших из используемых в настоящее время вакцин. Вакцина широко используется во всем мире, производственный процесс сравнительно прост и вследствие этого вакцина стоит недорого. Несмотря на частые местные реакции, преимущества значительно перевешивают риск. Однако при увеличении числа доз, что в настоящее время рекомендуется, реактогенность, вероятно, увеличится. Хотя дальнейшая очистка от посторонних белков, присутствующих в анатоксине, может помочь решению этой проблемы, оптимальные будущие вакцины против дифтерии должны обеспечивать защиту в течение более продолжительного времени при меньшем числе инъекций. __________________________________________________________ 1 Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Guidelines for care of the first-referral level in developing countries. Geneva, World Health Organization, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1). 2 Requirements for diphtheria, tetanus, pertussis and combined vaccines. WHO Technical Report Series No. 800, 1990, Annex 2; Recommendations for diphtheria tetanus, pertussis and combined vaccines (Ammendments 2003). WHO Technical Report Series No.927, 2005, Annex 5. 3 Документ WHO/VSQ/GEN/96.02 имеется в центре документации IVB Всемирной организации здравоохранения, 1211 Geneva 27, Switzerland или на веб-сайте: http://www.who.int/vaccines-dicuments/DocsPDF/www9637.pdf Источник опубликовано 22/07/2014 15:47обновлено 23/07/2014— Вакцинация, Вакцинация, Материалы ВОЗ lib.komarovskiy.net Прививка от дифтерии и все что вы хотели знать о нейДифтерией называется инфекционное заболевание, которое имеет свойство поражать слизистую оболочку ротовой полости, гортани, носоглотки, трахеи, бронхов, половых органов, а также кожные покровы и внутренние органы. Возбудитель, то есть бацилла Леффлера, может проникать в организм воздушно-капельным путем или через зараженные продукты питания и предметы обихода. Характерный дифтерийный налет, образующийся на слизистой органов дыхания, представляет особую опасность из-за большой вероятности закупоривания и отека дыхательных путей. Устранить патологические элементы механическим способом крайне сложно, потому что на их месте образуются обширные язвы, а медикаментозные средства практически не эффективны. Несколько столетий назад данное заболевание унесло миллионы человеческих жизней, среди которых большую половину составляли дети. В современном мире болезнь уже не представляет смертельной опасности, поскольку существует прививка от дифтерии, предназначенная для введения всем без исключения. Следует отметить, что поголовная вакцинация не может быть гарантией 100 % защиты от недуга, но в случае инфицирования, заболевание будет протекать в легкой форме, с которой прекрасно справятся терапевтические мероприятия. По данным международной статистики, вероятность заражения составляет лишь 5 %. Случаи летального исхода единичны и регистрируются в слаборазвитых странах с низким уровнем жизни населения и отсутствием должного медицинского обслуживания. Суть прививки от дифтерииСама по себе бактерия дифтерии не представляет особой опасности для организма человека, но страшны токсины, которые она при внедрении в него начинает активно распространять. Прививка против дифтерии представляет собой дозу именно таких токсинов, предварительно ослабленных и недееспособных. Биологически активное вещество, то есть вакцина, изготавливается искусственным способом в специализированных лабораториях, где подвергается множеству проверок. После введения определенной дозы, в человеческом организме вырабатываются антитела, направленные на борьбу с токсинами, продуцируемыми дифтерийной бациллой, поэтому развитие заболевания практически невозможно. У привитых людей развитие генерализованной формы дифтерии не может быть априори. Легкая форма заболевания возможна из-за особенностей иммунитета или условий жизни человека в период эпидемических вспышек, виной которым становятся непривитые люди.
Разновидности прививокСуществует несколько разновидностей вакцин от дифтерии. Обычно они входят в состав комплексной иммунизации, то есть прививка коклюш, дифтерия и столбняк выполняется одновременно и называется АКДС. Применяется для вакцинации детей в возрасте от 3 месяцев и до 6 лет. Некоторым детям противопоказано введение сыворотки против коклюша, поэтому им необходима вакцина АДС, состав которой направлен на выработку антител к столбняку и дифтерии. Прививка АДС-М направлена на вакцинацию детей старше 6 лет и взрослых, которые были привиты в детском возрасте. Возрастные показания для иммунизацииСуществует определенный график вакцинации, то есть первая прививка от дифтерии в возрасте 3 месяцев осуществляется в обязательном порядке, если нет каких-либо противопоказаний. Иммунизация новорожденных и детей старшего возраста проводиться в несколько этапов по следующей схеме:
За своевременной иммунизацией строго следит педиатрическая служба и подростковые терапевты. После наступления 18 лет, каждый человек должен самостоятельно контролировать график вакцинации против дифтерии. Врачи рекомендую сделать повторную прививку через 5 лет, а все последующие с интервалом в 10 лет, чтобы избежать заражения довольно опасным инфекционным заболеванием. Вакцинация проводиться до возраста 55-56 лет включительно. Конечно, каждый человек самостоятельно решает делать ли прививку от дифтерии своему ребенку или себе, однако специалист должен настоятельно рекомендовать ее проведение на основании страшных фактов о заболевании. Если человек не привит в детском возрасте?Нередко регистрируются люди, которые по каким-либо причинам не были привиты в детстве. Многих интересует вопрос о введении прививки от дифтерии и эффекте ее в зрелом возрасте. Медики однозначно утверждают необходимость и действенность вакцины у людей старшего поколения, поэтому каждый здравомыслящий человек должен защитить себя и окружающих от страшного инфекционного недуга. Следует помнить, что непривитый индивидуум представляет угрозу для вспышки эпидемии дифтерии. Иммунизация взрослого человека, ранее не привитого, осуществляется по следующей схеме:
Последующая ревакцинация показана каждые 10 лет. Техника осуществления вакцинации детей и взрослыхВопрос о том, куда делают прививку от дифтерии, наиболее часто интересует молодых мам. Врач педиатр обязан проконсультировать родителей по поводу ухода за местом укола в течение нескольких недель, чтобы избежать возможных неприятных инцидентов (покраснение, затвердение, нарыв). Детям вакцина вводиться только внутримышечно, то есть в предплечье, под лопатку или в область бедра. Дальнейшие предписания врача заключаются в следующих рекомендациях:
У взрослых прививка дифтерии, куда проще, поскольку вводиться подкожно и не требует дополнительного ухода, кроме обычных правил личной гигиены. Побочное действие вакциныРеакция организма на вакцину крайне вероятна, но не несет какой-либо опасности. Внедрение чужеродного агента в виде очищенного биологического вещества может сопровождаться следующими эпизодами:
Обычно данная симптоматика отмечается в первые сутки после вакцинации, но в некоторых случаях может сохраняться на протяжении недели, что зависит от особенностей иммунитета. Если патологические явления после прививки продолжают сохраняться боле 7 дней, нужно обязательно обратиться к врачу. ПротивопоказанияВакцинация является обязательной и безопасной, однако, как и все инъекции, вводимые в организм человека, имеет некоторые противопоказания. Так прививку дифтерии нельзя вводить в таких ситуациях:
Введение вакцины возможно только после осмотра врача. profilaktika.club виды вакцин, график, побочные реакцииМедицина не стоит на месте, но даже самые современные лекарственные препараты не всегда могут сохранить жизнь человеку, зараженному болезнетворной дифтерийной бактерией. Статистика неутешительна: более 75% случаев заражения дифтерией заканчиваются летальным исходом. Прививка от дифтерии в детском и подростковом возрасте не только снизит риск возможных осложнений перенесенного недуга, но и станет хорошей профилактикой развития болезни. Чем опасна дифтерия для ребенкаВозбудителем данного инфекционного заболевания является микобактерия Corynebacterium diphtheriae, в народе называемая дифтерийная палочка. Инфекция, поселяясь в организме человека, начинает активно выделять сильнодействующий яд, поражающий нервную, сердечную и выделительную системы. Отличительной чертой заболевания является образование очень плотных пленок, которые покрывают слизистые носоглотки, кишечника и других органов, затрудняя тем самым их нормальное функционирование. Эти пленки не так просто удалить. Если их оторвать силой, то на поверхности слизистых остаются очень глубокие и плохозаживающие язвы. Единственным способом предотвратить распространение болезни – это вовремя ввести в организм дифтерийный анатоксин. Только так у ребенка останется шанс на жизнь и полное выздоровление.
 Более подробно о дифтерии читайте в отдельной статье. Виды прививок от дифтерииВ медицинской практике используют несколько видов вакцин от дифтерии. Как правило, компонент анатоксин, вырабатывающий антитела к микобактерии дифтерии, включен в состав общей комплексной вакцины, предупреждающей заражение сразу несколькими заболеваниями.
 Однокомпонентные вакцины могут использоваться в особенных, экстренных ситуациях. Такая прививка насыщает организм антитоксическими телами, способными быстро победить болезнь. График вакцинации для детей
 Для поддержания иммунитета к болезни, начиная с шестнадцатилетнего возраста следует проводить ревакцинацию каждые 10 лет. Место ввода вакциныУкол ставят только в мышечные ткани. Наиболее удобным местом для этого является бедро или область под лопаткой. Это объясняется тем, что на бедрах мышечный слой ближе всего подходит к коже.  Препарат должен попасть именно в мышцу. Так достигается максимальный положительный эффект от вакцинации и снижается риск возникновения побочных реакций. Противопоказания к вакцинацииСуществует определенный список показаний, при которых вакцинацию стоит перенести на другое время:
Побочные эффекты
Негативные последствия прививкиОсновной причиной отказа от прививок является боязнь родителей различных негативных последствий на организм ребенка. Но в медицинской практике на сегодняшний день не было зафиксировано, ни одного случая серьезного осложнения от прививки. Как правило, выявлены незначительные побочные эффекты, которые медики легко исправляют:
Чтобы минимизировать риск возникновения побочных эффектов вакцинации стоит придерживаться некоторых правил:
Просмотрите это видео и сделайте правильные выводы. Конечно же, родители вправе отказаться от вакцинации. Но всегда стоит помнить, что главная задача мамы и папы – это обеспечить профилактику и защиту организма малыша от тяжелых, смертельных болезней, в списке которых записана дифтерия. Прививка – это самый безопасный, безвредный, а самое главное эффективный способ защитить своего ребенка и сохранить ему жизнь и здоровье. naprivivki.ru Прививка от дифтерии13 августа 2015 Просмотров: 1749 Так ли необходима прививка от дифтерии? Этот вопрос часто задают врачам родители. Профилактические прививки позволяют избежать многих опасных заболеваний. В недалеком прошлом детские болезни, такие как скарлатина, дифтерия, коклюш, полиомиелит, считались смертельно опасными. Ребенок, заболевший одной из этих болезней, был фактически обречен. После того как появились профилактические прививки, детская смертность стала значительно сокращаться. Сегодня вакцинация является обязательной не только в России, но и во многих странах мира.
Чем опасно отсутствие прививок?Сегодня считается, что для организма намного полезнее перенесенное заболевание. Поэтому родители отказываются делать прививки против дифтерии своим детям. В итоге они сталкиваются с тем, что дети действительно переносят скарлатину, дифтерию и даже полиомиелит, о котором все давно забыли. Однако дифтерия грозит серьезными осложнениями, а полиомиелит в редких случаях приводит к инвалидности.
Такие болезни, как черная оспа, холера и чума, остались страшным воспоминанием именно благодаря вакцинам. Благодаря вакцинации количество больных корью, краснухой, паротитом становится все меньше. Сегодня случаи дифтерии вызывают больше удивление, чем испуг. А теперь давайте вспомним ситуацию, которая сложилась в конце 90-х гг. XX века. В то время стали частыми массовые отказы от вакцинации детей, болезни не заставили себя долго ждать. В результате такого необдуманного шага корь, краснуха, дифтерия и паротит стали представлять реальную опасность. Сегодня врачи бьют тревогу из-за опасности возникновения эпидемий кори, дифтерии, коклюша, туберкулеза. Стоит ли подвергать своего ребенка такому риску? Прививка должна быть обязательной. Какие прививки являются обязательными в России?Итак, какие прививки в нашей стране считаются обязательными? В Национальном календаре профилактических прививок обязательными являются вакцины:
Кроме того, существует еще ряд вакцин, которые считаются обязательными. Сегодня идет речь о включении в этот список и прививки от ветрянки. Обязательные прививки детям делают в большинстве стран Европы. Нужно отметить, что европейцы относятся к прививкам ответственно, ведь сидеть на больничном с ребенком не выгодно. Кроме того, за границей прививки оплачиваются страховкой, а в нашей стране они делаются за счет государства. Почему прививки являются предпочтительными?А теперь давайте задумаемся над тем, почему вакцинация против дифтерии в большинстве случаев является единственным способом предотвратить болезнь. Некоторые заболевания протекают очень тяжело и имеют серьезные последствия для здоровья. Большое количество антибиотиков делает затруднительным лечение некоторых болезней. Разумеется, некоторые лекарства имеют побочные эффекты, вакцины не являются исключением из правил. Но давайте рассмотрим данные статистики:
Согласитесь, скольких летальных исходов можно было бы избежать, если бы прививки были сделаны вовремя. Теперь рассмотрим каждое заболевание отдельно. Для чего делают от дифтерии прививку?По ряду причин некоторые дети не получают прививки, а взрослые не делают ревакцинации. Это приводит к тому, что случаев дифтерии сегодня становится все больше. Причем протекает заболевание в достаточно тяжелой форме. Распространяется заболевание воздушно-капельным путем. Намного реже встречаются и кожные формы дифтерии, ими заражаются контактным способом.
Какие вакцины делают от дифтерии? Существуют два вида вакцин, которые используют для прививок. Это АКДС и АДС. Нередко применяются вакцины АКДС-м и АДС- м, которые содержат половинную дозу. В состав вакцин входит несколько препаратов, которые позволяют выработать иммунитет против дифтерии, столбняка, коклюша. Все эти компоненты являются обезвреженными, поэтому они не провоцируют заболевание, однако вынуждают организм вырабатывать антитела. Первую прививку делают детям в 3 месяца, а затем после небольшого промежутка выполняется ревакцинация. Многие взрослые считают, что им заболевание дифтерией не грозит, и они не делают прививок от этой болезни. Делать ревакцинацию нужно не менее чем через 5 лет с момента последней прививки. Срок действия вакцины — 10 лет, поэтому требуется ревакцинация.
Одним из побочных эффектов является небольшая отечность. Болит место прививки. Это неопасно и не требует лечения. Нередко может наблюдаться повышенная температура. Подобная ситуация также не представляет опасности, поскольку через несколько суток все приходит в норму. Однако в некоторых случаях симптомы могут быть более серьезными. Иногда может подняться высокая температура, краснеет рука, в которую была введена вакцина, ребенок становится беспокойным. Подобная реакция на прививку случается редко. Некоторые компоненты вакцины могут стать причиной анафилактического шока. Если это произошло, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Что такое АДСМ, какие противопоказания она имеет?Такие заболевания, как дифтерия и столбняк, могут быть очень опасны для детей и взрослых. Для того чтобы предупредить заболевание, проводится вакцинация. Для совсем маленьких детей применяется вакцина АКДС, для детей старше 4 лет используется АДСМ. Вакцинация — исключительно добровольное дело. Если родители считают, что она причинит вред ребенку, то они могут отказаться от процедуры. В календаре прививок АДМС обязательна. Она представляет собой препарат, который дублирует АКДС. Единственное различие состоит в том, что в АДМС нет вакцины от коклюша. В состав лекарства входят препараты, которые позволяют получить защиту не только от дифтерии, но и от столбняка. Прививка детей после 4 лет является ревакцинацией. Это позволяет продлить иммунитет от заболеваний. Существует несколько вакцин:
Зачастую родители предпочитают прививать своих детей импортной вакциной, поскольку она реже дает побочные эффекты. Следует учесть, что такой препарат придется покупать самостоятельно. Согласно календарю прививок, вакцинация этим препаратом проводится:
Куда делают прививку от дифтерии? Прививка АДСМ делается исключительно внутримышечным способом. Чаще всего укол ставят в область наружной части плеча, которая находится между верхней и средней частями. Иногда прививка от дифтерии ставится в бедро или под лопатку. Один из наиболее распространенных вопросов родителей таков: можно ли мочить прививку и мыть ребенка после процедуры? Мыться можно, никаких серьезных последствий для здоровья из-за этого не будет. Итак, если нет противопоказаний, то прививки от дифтерии лучше всего сделать. Кроме того, отдавая ребенка в школу или детский сад, вы столкнетесь с тем, что справка о прививке будет необходима. Автор: Иван Иванов Поделись статьей: Оцените статью:  Загрузка... Похожие статьи moipediatr.ru Раздел 11. Вакцина против дифтерииВакцина против дифтерии На протяжении истории дифтерия была одной из наиболее опасных детских болезней, характеризующейся опустошительными эпидемиями. Хотя в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно или имеет сравнительно мягкое клиническое течение, многие пациенты становятся жертвой обструкции дыхательных путей, вызываемой дифтерией гортани, или токсического миокардита. Во время крупной эпидемии дифтерии в Европе и Соединенных Штатах в 1880-е годы уровень летальности достигал в некоторых районах 50%. Летальность в Европе во время Первой мировой войны снизилась до примерно 15%, главным образом, в результате широкого применения антитоксина для лечения дифтерии. Эпидемии дифтерии также свирепствовали в Европе во время Второй мировой войны, вызвав в 1943 г. около 1 миллиона случаев заболевания и 50 000 летальных исходов. Согласно расчетам, до того, как в 1980-е годы дифтерийный анатоксин стал широко доступным, в развивающихся странах ежегодно случалось около 1 миллиона случаев дифтерии и от 50 000 до 60 000 летальных исходов. Даже в последние годы из некоторых эндемичных районов сообщалось о том, что летальность при дифтерии превышает 10%. Человек является единственным источником C.Diphteriae. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем и при тесном физическом контакте. В некоторых тропических районах распространена высоко контагиозная дифтерия кожи. В умеренном климате большинство случаев заболевания отмечается во время холодного сезона, а в теплом климате передача инфекции происходит в течение всего года. В странах, где дифтерия остается эндемичной, чаще заболевают дети дошкольного и школьного возрастов. В большинстве промышленно развитых стран эндемичная дифтерия исчезла или стала чрезвычайно редкой. Однако важность поддержания высокого уровня охвата прививками детей и взрослых была продемонстрирована возникновением вспышек инфекции во многих странах мира, в частности, в странах бывшего Советского Союза в 1990-е годы. Возбудитель инфекции C. diphteriae - это палочковидная, булавовидной формы, грампозитивная бактерия, существующая в четырех биотипах (gravis, mitis, belfanti и inetrmedius). Защитный иммунный ответ Иммунитет к тяжелым формам локализованного заболевания или системного заболевания зависит, главным образом, от присутствия антитоксических антител класса IgG, тогда как специфическая защита против бациллоносительства и легких форм локальных проявлений болезни индуцируется антителами к различным К-антигенам бактериальной клеточной стенки. Клеточный иммунитет может также играть определенную роль. Однако бывают случаи, когда инфекция не вызывает формирование защитного иммунитета. Если уровень антитоксина в крови составляет менее 0,01 МЕ/мл, организм остается незащищенным, концентрация антител на уровне 0,01 МЕ/мл может обеспечивать лишь некоторую защиту; уровни 0,1 МЕ/мл или выше считаются обеспечивающими полную защиту. Уровень антител 1,0 МЕ/мл или выше обеспечивает долговременный защитный иммунитет. Антитоксин, перешедший от матери через плаценту, создает пассивный иммунитет новорожденному в течение первых нескольких месяцев жизни. У восприимчивых лиц после внутрикожного введения минимального количества дифтерийного токсина обычно появляются местная эритема и уплотнение ткани размером, по крайней мере, 1 см (реакция Шика). Этот кожный тест в настоящее время заменен серологическими маркерами иммунитета; для такого анализа необходимы специализированные лаборатории. Дифтерийный антитоксин не рекомендуется для профилактики. Дифтерийная вакцина Дифтерийная вакцина (дифтерийный анатоксин) производится во многих странах. В настоящее время дифтерийный анатоксин имеется почти исключительно в комбинации со столбнячным анатоксином (С), как АДС, или со столбнячной и противококлюшной вакцинами, как АКДС. Дифтерийный анатоксин может также входить в комбинацию с такими дополнительными вакцинами, как вакцины против гепатита В и гемофильной b инфекции. Вакцины, содержащие дифтерийный анатоксин, следует хранить при температуре +4 (2-8)°С. Вакцины, которые подвергались замораживанию, использовать нельзя. Вводится вакцина только внутримышечно. Большинство данных, подтверждающих эффективность дифтерийного анатоксина, получено во время вспышек инфекции. Во время эпидемии в 1990-х годах в странах бывшего Советского Союза проведенное исследование случай – контроль показало, что 3 или большее число доз анатоксина российского производства индуцировало 95,5% (92,1%-97,4%) защитный ответ у детей в возрасте до 15 лет. Защищенность увеличивалась до 98,4% (96,5%-99,3%) после введения 5 или более доз этой вакцины. Рекомендуемый календарь прививок против дифтерии в Республике Беларусь включает вакцинацию (ревакцинацию): 3, 4, 5, 18 месяцев, 6, 11, 16, 26, 36, 46, 56, 66 лет: Дифтерия, столбняк, коклюш - дети в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев Дифтерия и столбняк - дети в возрасте 6 лет, 16 лет, взрослые в 26 лет и каждые последующие 10 лет жизни до достижения возраста 66 лет Дифтерия - дети в возрасте 11 лет Особое внимание следует обращать на иммунизацию медработников, которые по роду своих занятий могут иметь контакты с C.diphteriae. Для того чтобы укрепить иммунитет против дифтерии, желательно использовать дифтерийно-столбнячную вакцину (АДС), а не АС, когда необходима профилактика столбняка после травм. Заболевание дифтерией не всегда создает защитный иммунитет. Поэтому лица, выздоравливающие от дифтерии, в процессе поправки должны завершить активную иммунизацию дифтерийным анатоксином. Продолжительность защиты Серологические исследования, проведенные в 1980-х годах, свидетельствуют о том, что, по крайней мере, в Европе и в Соединенных Штатах значительная часть взрослого населения восприимчива к дифтерии. Различные календари прививок детей, бустерная иммунизация во время прохождения военной службы, последствия природного воздействия токсигенной C.diphteriae, а также различия в используемых серологических методах затрудняют сопоставление таких данных в международном масштабе. Однако наблюдается общая тенденция роста восприимчивости с возрастом, и в большинстве промышленно развитых стран около половины взрослого населения подвергается риску заражения дифтерией. Коллективный иммунитет, обусловленный высоким уровнем охвата прививками против дифтерии в детском возрасте (более 70%), может частично объяснить причину, почему вспышки дифтерии среди взрослых сравнительно редко наблюдаются в промышленно развитых странах. Однако неполная первичная вакцинация, сниженная иммуногенность вакцины или наследственные ограничения продолжительности иммунозащиты, вызываемой анатоксином, могут являться причиной вспышек заболевания даже в тех странах, где поддерживается относительно высокий уровень охвата прививками детей грудного возраста. Характерной особенностью недавних вспышек инфекции в Африке, Азии, Европе и Южной Америке был высокий процент случаев заболевания среди взрослых. Во время эпидемии 1990-1997 гг., в ходе которой в странах бывшего Советского Союза было зарегистрировано 157 000 случаев, 38%-82% случаев наблюдалось среди взрослых. По крайней мере до 1986 г. в большинстве из этих стран был высокий уровень охвата прививками среди детей, включая бустерную дозу дифтерийного анатоксина, вводимую в возрасте 14-16 лет. Побочные проявления Дифтерийный анатоксин является одной из наиболее безопасных вакцин. Тяжелые реакции наблюдаются редко, и к настоящему времени анафилактические реакции на дифтерийный компонент вакцины не описаны. Однако локальные проявления в месте инъекции наблюдаются часто, хотя численность зарегистрированных случаев значительно колеблется (от <10% до >50%). Частота побочных проявлений колеблется в зависимости от таких факторов, как анамнез предыдущих прививок, предвакцинальный уровень дифтерийного антитоксина и дозы введенного анатоксина. Кроме того, локальные реакции на дифтерийный анатоксин отмечаются чаще по мере увеличения числа доз, а также в тех случаях, когда дифтерийный анатоксин вводится в комбинации со столбнячным анатоксином или в комбинации со столбнячным анатоксином и коклюшной вакциной. studfiles.net |
Прививать ребенка от дифтерии необходимо несколько раз и в разном возрасте. По некоторым причинам, связанным с состоянием здоровья ребенка график вакцинации может сдвинуться, но медики придерживаются следующих периодов:
Вакцинация может вызывать самые разные ответные реакции организма. Это нормально и их не стоит пугаться. Лучше заранее ознакомится со списком возможных последствий от прививки:
Конечно, существует определенный риск для здоровья из-за побочной реакции на компоненты вакцины, однако он намного меньше по сравнению с осложнениями, которые могут появиться после перенесенного заболевания. Но опасность заключается не только в этом. Большинство заболевших дифтерией или столбняком людей становится потенциально опасными для окружающих, что способствует распространению заболевания. А между тем в странах Азии и Африки, где отсутствует обязательная вакцинация, полиомиелит, дифтерия, коклюш нередко приобретают масштабы настоящей эпидемии.
Возбудитель дифтерии выделяет опасный для здоровья человека токсин. Вовремя сделанная прививка позволяется организму выработать антитела. Поэтому дифтерия становится уже неопасной. Даже если у человека и появляются симптомы дифтерии, то заболевание переносится намного легче.
Однако бывают ситуации, когда имеются противопоказания и прививку от дифтерии делать нельзя: заболевания иммунной системы, аллергическая реакция на вакцину или простудные заболевания. Если имеется инфекционное заболевание, то сроки прививки переносятся. Кроме того, если при первой прививке были побочные эффекты на препарат, то повторную прививку не делают.
 г.Самара, ул. Димитрова 131 [email protected] |
 |