Квадривалентная вакцина Гардасил: практические вопросы вакцинации. Квадривалентная вакцина

Квадривалентная вакцина Гардасил: практические вопросы вакцинации uMEDp

Связь между вирусом папилломы человека (ВПЧ) и цервикальным раком, а также генитальными кондиломами известна уже многие годы.  Из 40 типов ВПЧ, обнаруженных в слизистых генитального тракта, 15 ассоциированы с цервикальным раком. Не менее 70% всех цервикальных раков являются следствием инфекции ВПЧ 16-го и 18-го типов, а 90% генитальных кондилом – результат инфекции ВПЧ 6-го или 11-го типов.

В июне 2006 года Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) зарегистрировало первую в мире вакцину, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ. Профилактическая квадривалентная вак­цина Гардасил® (Co Merck Sharp & Dohme Idea Inc.) защищает от цервикального рака, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища, а также генитальных кондилом, ассоциированных с ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов. В настоящее время квадривалентная вакцина зарегистрирована и применяется более чем в 70 странах мира, в том числе и в России.

Квадривалентная вакцина Гардасил состоит из смеси высокоочищенных вирусоподобных частиц (VLP) рекомбинантного основного капсидного белка (L1) ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. Белки L1 продуцируются путем раздельной ферментации в рекомбинантных Saccaharamyces cerevisiae и образуют VLP путем самосборки. VLP адсорбированы на запатентованном (Merck) алюминий-содержащем адъюванте (аморфный гидроксифосфат-сульфат алюминия).

Клинические исследования квадривалентной вакцины показали, что женщины, наивные к вакцинным генотипам, на 100% защищены от CIN 2, CIN 3 и генитальных кондилом, вызванных этими типами. Женщины с текущей инфекцией 6-го, 11-го, 16-го или 18-го типа ВПЧ не защищены от заболеваний, вызванных генотипами, которыми они уже инфицированы. Вместе с тем они защищены от заболеваний, связанных с оставшимися вакцинными типами ВПЧ (21, 24).

Для того чтобы вакцина проявила наибольшую эффективность, ее следует назначать до встречи с ВПЧ. Если вакцина получена после начала сексуальной активности, пациенты могут быть уже инфицированы и иметь или развивать в дальнейшем цервикальную клеточную атипию, обусловленную как вакцинными, так и не вакцинными типами ВПЧ.

Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме 0-2-6 месяцев. Первая доза – в назначенный день, вторая – через 2 месяца после первой и третья доза – через 6 месяцев после первой.

Минимальный допустимый интервал между первой и второй дозами вакцины составляет 4 недели, минимальный интервал между второй и третьей дозами – 12 недель. Поэтому допускается ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 месяц после первой, а третья – через 3 месяца после второй прививки.

Нарушение расписания вакцинации. Если расписание введения вакцины прервано, нет необходимости начинать всю серию сначала. Если вакцинация прервана после первой дозы, вторая доза должна быть назначена так скоро, как только возможно, и отделена от третьей дозы интервалом по меньшей мере 12 недель. Если произошла отсрочка только третьей дозы, она должна быть введена так быстро, как только возможно. При нарушении интервала между прививками курс вакцинации считается завершенным, если три дозы введены в течение 1 года.

Возраст вакцинации. Квадривалентная вакцина показана к применению в возрасте от 9 до 26 лет: детям и подросткам обоего пола в возрасте от 9 до 17 лет и молодым женщинам в возрасте от 18 до 26 лет.

Согласно рекомендациям Американского Консультативного Совета по вопросам иммунизации, в США в рамках Национального календаря иммунизации проводится рутинная вакцинация Гардасилом девочек-подростков в возрасте 11-12 лет (2, 10). Рутинная вакцинация в этом возрасте базируется на исследованиях, доказавших безопасность вакцины у подростков, ее высокую иммуногенность у 11-12-летних, данных о ВПЧ эпидемиологии, возрасте сексуального дебюта и высокой вероятности приобретения ВПЧ в пределах нескольких лет после начала сексуальной активности.

Хотя идеальна рутинная вакцинация в возрасте 11-12 лет, женщины в возрасте 13-26 лет независимо от сексуальной активности также получают пользу от вакцинации (9, 10): не сексуально активные женщины любого возраста получают от вакцинации полную пользу, а сексуально активные женщины также должны быть вакцинированы квадривалентной вакциной. Несмотря на то, что вакцина не защищает от персистирующей инфекции, предраковых поражений и генитальных кондилом тех, кто уже был инфицирован к моменту вакцинации одним или более вакцинными типами, женщины будут защищены от заболеваний, вызванных другими вакцинными типами. Исследования в США показали, что лишь незначительный процент сексуально активных женщин был инфицирован всеми вакцинными типами. Следовательно, хотя в целом эффективность вакцины меньше в популяции взрослых сексуально активных женщин и снижается с возрастом и увеличением числа сексуальных партнеров, большинство женщин в этой возрастной группе получат выгоду от вакцинации тоже.

ВПЧ-тестирование. Перед проведением вакцинации в тестировании на ВПЧ нет необходимости, поэтому оно и не рекомендуется. Однократное ВПЧ ДНК тестирование диагностирует лишь текущую, транзиторную, но не перенесенную ВПЧ инфекцию и в настоящее время нет доступных коммерческих серологических тестов для диагностики перенесенной инфекции. Предварительное тестирование на ВПЧ значительно повысит стоимость вакцинных программ и снизит экономическую эффективность вакцинации.

Вакцинация – это не лечение. Квадривалентная вакцина не предназначена для лечения пациенток с CIN или генитальными кондиломами. Пациентки с этими состояниями должны подвергаться соответствующему обследованию и лечению, хотя могут быть вакцинированы одновременно с лечением.

Вакцинация женщин с патологическими результатами цитологического исследования и/или CIN в биоптате. Женщины с неоднозначным или анормальным Пап тестом и/или CIN в биоптате могут быть инфицированы одним и более из 40 генитальных ВПЧ типов низкого и высокого риска. Эти женщины маловероятно инфицированы всеми вакцинными типами, поэтому вакцинация будет обеспечивать защиту против вакцинных ВПЧ типов, которые еще не приобретены. С возрастанием степени тяжести цитологических и/или гистологических изменений вероятность инфекции ВПЧ 16 и 18 типами возрастает, и польза от вакцинации уменьшается. Женщины должны быть информированы, что вакцина не обладает терапевтическим эффектом против существующей ВПЧ инфекции или цервикальных поражений.

Согласно Рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов, вакцинация квадривалентной вакциной показана и при наличии дисплазий, и при наличии генитальных кондилом, лечение проводится параллельно.

Квадривалентная вакцина может быть назначена пациенткам с гистологически верифицированной CIN, но польза от вакцинации может быть ограниченной, и цервикальный цитологический скрининг и соответствующий менеджмент CIN должны продолжаться.

Вакцинация женщин с генитальными кондиломами. Генитальные кондиломы в анамнезе или их наличие в настоящее время указывают на ВПЧ инфекцию, как правило, 6-го или 11-го типа ВПЧ. Однако эти женщины могут не быть инфицированы одновременно обоими этими типами, а также 16-го и 18-го типа ВПЧ. Вакцинация обеспечит защиту от ВПЧ типов, которые еще не были приобретены.

Вакцинация беременных и кормящих женщин. Хотя в экспериментах на животных тератогенных эффектов не отмечалось, а в клинических исследованиях пропорции женщин с неблагоприятными исходами беременности среди получивших вакцину и плацебо были сопоставимы, и квадривалентная вакцина FDA была отнесена к категории «В», данные о вакцинации беременных ограничены. Хотя введение квадривалентной вакцины во время беременности не рекомендуется, нет необходимости проводить тест на беременность перед вакцинацией. Если беременность диагностирована в процессе вакцинации, необходимо отложить введение очередной дозы до завершения беременности. Если вакцина была введена во время беременности, никаких вмешательств не требуется, но случаи вакцинации во время беременности должны быть специально зарегистрированы и о них следует сообщить производителям вакцины.

Вопрос об экскреции в материнское молоко антигенов и антител, связанных с вакциной, остается открытым. Тем не менее кормящим женщинам разрешено назначать квадривалентную вакцину, поскольку инактивированные вакцины, такие, как Гардасил, не влияют на безопасность грудного вскармливания для женщин и новорожденных.

Вакцинация пациенток с иммуносупрессией. Наличие иммуносупрессии, например у ВИЧ-инфицированных, не является противопоказанием для назначения квадривалентной вакцины. Однако иммунный ответ у этих пациенток может быть меньшим, чем у иммунокомпетентных женщин (24).

Цервикальный цитологический скрининг у вакцинированных женщин. Существующие рекомендации относительно скрининга рака шейки матки остаются неизменными, и им необходимо следовать независимо от вакцинного статуса, т. е. независимо от того, была женщина вакцинирована или нет (4, 11, 15, 19). Согласно российскому руководству по профилактике рака шейки матки цитологический скрининг необходимо начинать в возрасте 25 лет и осуществлять с интервалами в 3 года до 50 лет, а затем каждые 5 лет до возраста 65 лет (1). Следует еще раз подчеркнуть, что квадривалентная вакцина защищает от цервикального рака и от генитальных кондилом, вызванных только вакцинными типами. 16 и 18 типы ВПЧ ответственны за приблизительно 70% всех случаев рака шейки матки, однако есть свидетельства перекрестной защиты от других онкогенных типов, это может добавить еще не менее 10%. 6 и 11 типы ВПЧ ответственны за около 90% всех случаев генитальных кондилом (7). Вакцина – это профилактическое оружие, для применения вместе с цервикальным скринингом для достижения наилучших результатов, не заменяющее цервикальный скрининг.

Применение с другими вакцинами. Результаты клинических исследований показывают, что вакцину Гардасил можно вводить одновременно (в другой участок) с рекомбинантной вакциной против гепатита В. Хотя данных относительно других вакцин не существует, квадривалентная ВПЧ вакцина не является живой и не имеет компонентов, которые бы неблагоприятно влияли на безопасность и эффективность других вакцин. Гардасил может быть назначен в тот же визит, что и другие, соответствующие возрасту вакцины. Это повысит вероятность того, что подросток или молодая женщина получит каждую из вакцин своевременно.

Меры предосторожности и противопоказания. Гардасил может быть назначен лицам со слабыми проявлениями острого заболевания, например диареей, респираторными инфекциями. Вакцинация лиц с умеренными проявлениями или тяжелым течением острого заболевания должна быть отложена до выздоровления (8).

Гиперчувствительность и аллергия на вакцину. Квадривалентная вакцина Гардасил противопоказана лицам с гиперчувствительностью к дрожжам или любым другим вакцинным компонентам. Данные о серьезных неблагоприятных явлениях во время клинических исследований вакцины показывают, что рекомбинантные дрожжевые вакцины дают минимальный риск для анафилактических реакций у лиц с анамнезом аллергических реакций к Saccharomyces cerevisiae (пекарским дрожжам) (14).

Профилактика обморока после вакцинации. После любой вакцинации, особенно у подростков или молодых женщин, может случиться обморок (синокаротидная или вазодепрессорная реакция), поэтому после введения вакцины необходимо в течение 15 минут наблюдать пациента.

Практические вопросы, ответы на которые будут получены в будущем. Несмотря на лицензирование и внедрение в практику, клинические исследования квадривалентной вакцины продолжаются, а медицинское сообщество ожидает ответов на некоторые нерешенные вопросы.

Продолжительность защиты. Вопрос о необходимости бустерной дозы остается открытым (24). Продолжительность защиты, доказанная на сегодняшний день, составляет по меньшей мере 5 лет (10). Долгосрочные данные о титре антител и клинической защите будут получены в результате исследований, проводимых в странах Северного региона Европы и в США (16). Наблюдение пациентов, привитых в возрасте 9-15 лет, будет продолжаться в течение 10 лет после получения 3-й дозы вакцины.

Вакцинация женщин старше 26 лет и вакцинация мужчин. Исследования в этих популяциях еще продолжаются. Имеющихся на текущий момент данных недостаточно для обоснования рекомендаций.

Необходимо определить эффективность ВПЧ вакцинации в профилактике генитальных кондилом и аногенитальной интраэпителиальной неоплазии у мужчин. Эффективность ВПЧ вакцинации мужчин в профилактике передачи вируса, как у женщин, так и у мужчин, также нуждается в подтверждении.

Влияние на заболеваемость цервикальным раком. Для того чтобы оценить влияние вакцинации на уровень заболеваемости инвазивным раком понадобятся десятилетия. Вместе с тем снижение заболеваемости предраковыми заболеваниями и генитальными кондиломами можно будет наблюдать уже в ближайшее время. В США запланированы исследования по мониторированию ВПЧ-ассоцированных заболеваний.

Вирусологические исследования. Ожидается, что результатом вакцинации будет снижение распространенности вакцинных типов ВПЧ. Поэтому планируется мониторинг ВПЧ типов в различных популяциях.

Безопасность вакцинации. Исследования безопасности Гардасила будут продолжены как производителями вакцины, так и независимыми организациями. Мониторинг будет включать наблюдение когорты недавно вакцинированных женщин и оценку исходов беременности в случае вакцинации во время беременности. Оценка долгосрочной безопасности вакцины является частью программы компании Merck, осуществляемой в странах Северного региона Европы (16).

Влияние на цервикальный скрининг. В дальнейшем необходима оценка влияния ВПЧ вакцинации на скрининг цервикального рака: режим скрининга, «скрининговое» поведение женщин, экономическая эффективность скрининга.

Внедрение ВПЧ вакцинации. Квадривалентная ВПЧ вакцина – это значительный прорыв в профилактике рака шейки матки, и согласно Рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов, именно акушеры-гинекологи будут играть ключевую роль в ее широком распространении. Хотя с младшей целевой возрастной группой должны работать педиатры, гинекологи ответственны за широкое применение вакцины в целевой группе старше 13 лет. Подростки и молодые женщины, посещающие гинеколога в плановом порядке, по вопросам контрацепции, другим гинекологическим причинам или в связи с беременностью, должны быть информированы о ВПЧ инфекции и вакцина должна быть предложена тем, кто ее еще не получил. Информацию о ВПЧ вакцинации необходимо документировать.

Для клинициста прежде всего важно обеспечить пациента знаниями относительно ВПЧ-инфекции и ее возможных тяжелых последствиях. Многочисленные исследования, проведенные в США, Канаде и Великобритании выявили у женщин слабый уровень знаний о ВПЧ, Пап-тестировании и цервикальном раке (6, 13, 23, 26). Несколько последних исследований у мужчин, включая студентов колледжа и гомо/бисексуальных мужчин, показали, что знания о ВПЧ среди молодых мужчин еще ниже (3, 22, 25).

Хотя женщины плохо образованы в отношении ВПЧ, они имеют большое желание получить информацию об этой инфекции (5, 17). В одном исследовании 85% участников считали, что информация о ВПЧ должна быть получена подростками до начала сексуальной активности и что доктора: педиатры и гинекологи – важнейший источник этой информации (17).

С развитием ВПЧ вакцин были проведены маркетинговые исследования относительно восприятия вакцины родителями, опекунами и пациентами. Исследование 880 женщин в возрасте 15-45 лет продемонстрировало, что более 80% матерей поддерживают вакцинацию их дочерей. В большинстве дополнительных исследований высокий уровень приемлемости вакцинации был связан с информированностью матерей и пациентов относительно ВПЧ заболеваний и возможности профилактики цервикального рака (12, 18, 20). Важнейшую, ключевую роль в восприятии вакцины пациентами играет рекомендация доктора (27). Успешное внедрение Гардасила, как любой новой вакцины, зависит от многих факторов, включая профессиональные рекомендации ВПЧ вакцинации, поддержку тех, кто принимает решения, организаторов здравоохранения и общества в целом.

umedp.ru

Характеристика квадривалентной рекомбинантной вакцины Гардасил

Состав препарата Гардасил

Папилломавирусы человека широко распространены в природе. Они приводят к развитию генитальных кондилом, рака шейки матки, новообразований вульвы, влагалища у девушек и рака анального кольца у парней. Препарат Гардасил используется для иммунизации против папилломавирусов человека. Полное название - квадривалентная рекомбинантная вакцина Гардасил.

В составе прививки:

• белковые частицы папилломавирусов типов 6, 11, 16, 18;
• хлорид натрия;
• борат натрия;
• L-гистидин;
• полисорбат 80.

Препарат Гардасил (фото: www.1ivf.info)

Препарат производят во флаконах по 3 мл или шприцах по 1,5 мл. Одна упаковка включает в себя 0,5 мл действующего вещества. Выглядит вакцина как белая и непрозрачная суспензия.

Характеристика прививки

ДНК папилломавирусов не входят в состав препарата. Изготовляется Гардасил прививка из очищенных белков вируса папилломы человека. Белковые частицы вирусов продуцируются дрожжевыми грибами. Полученные частицы разных типов вирусов очищают и адсорбируют, получая вакцину Гардасил.

Белковые компоненты в вакцине не способны к репликации, поэтому не вызывают болезней у человека. Эти белки отвечают за развитие гуморального иммунного ответа, стимулируя продукцию антител. После введения препарата развивается надежный иммунитет против папилломавирусов человека.

Показания для введения вакцины

Препарат используется для профилактики болезней, которые вызывают вирусы папилломы человека:

• рака шейки матки, новообразований вульвы, влагалища;
• генитальных кондилом;
• аденокарцином шейки матки;
• неоплазии эпителия влагалища, вульвы и шейки матки.

Генитальные кондиломы (фото www.оdеrmаtite.cоm)

Прививку рекомендовано применять детям, женщинам и мужчинам в возрасте 9-26-ти лет.

Способ введения прививки Гардасил

Прививка выпускается сразу в готовом для введения виде. Разовая иммунизирующая доза составляет 0,5 мл. Препарат нужно вводить стерильным одноразовым шприцом в переднюю область бедра или верхнюю часть плеча. Инъекцию делают только внутримышечно. Прививку делать лишь в медицинских учреждениях, где есть возможность понаблюдать за пациентом в течение 20-40 минут.

Курс вакцинации против папилломавирусов состоит из трех введений препарата. Интервал между первым и вторым введением препарата - 1-2 месяца. Третью инъекцию делают через полгода после второго укола. Если интервалы соблюдать не получилось, то нужно сделать все три прививки в течение года.

Важно! Перед тем, как вводить препарат, нужно убедиться в целостности упаковки. А также, что содержимое флакона не поменяло цвет. Если есть какие-либо изменения вакцины, ее необходимо утилизировать

Противопоказания для введения вакцины

Как и у любой вакцины, у Гардасила есть ряд противопоказаний:

• возраст до 9-ти лет;
• гиперчувствительность к компонентам прививки;
• острые заболевания;
• обострения хронических заболеваний;
• прием иммунодепрессантов, химиотерапия;
• реакции на предыдущие введения Гардасила;
• злокачественные новообразования.

Гардасил разрешается вводить через месяц после достижения ремиссии или полного излечения. Прививку делать с осторожностью людям с иммунодефицитами, тромбоцитопенией, нарушениями свертываемости крови. Такие пациенты требуют наблюдения в течение 24-х часов после прививки.

Препарат не применяется как средство лечения рака шейки матки или заболеваний, вызванных папилломавирусами. Прививка не влияет на сами заболевания, а только предупреждает их развитие.

Побочное действие вакцины Гардасил

В редких случаях после введения препарата возникают местные или общие реакции у человека:

• покраснение и припухлость в месте укола;
• боль или зуд в области введения прививки;
• головная боль;
• повышение температуры тела.

Побочные эффекты после вакцинации проходят самостоятельно в течение 3-5-ти дней и не требуют лечения. Если реакции сохраняются больше 5-ти дней, нужно обратиться к врачу.

Лимфаденит (фото: www.dxline.ru)

К осложнениям прививки Гардасил относятся:

• лимфаденит;
• гематома в месте инъекции;
• аллергические реакции;
• артралгия;
• тошнота и рвота;

Осложнения обычно возникают только при неправильном введении препарата или при введении вакцины человеку с противопоказаниями к ней. При появлении таких реакций нужно обратиться к врачу в срочном порядке.

Совет врача. После прививки не обрабатывать место инъекции антисептиком или кремом. Также не употреблять аллергические продукты в пищу в течение 3-х дней. Это сведет побочные реакции к минимуму

Применение вакцины

Гардасил не включен в национальный календарь прививок. Вводить вакцину можно с 9 лет. Рекомендовано проводить иммунизацию против папилломавируса до 26 лет, так как данные об пользе иммунизации после 26- лет отсутствуют.

Вводить Гардасил беременным нельзя, так как нет достоверных данных о безопасности прививки для организма матери и ребенка. Вакцинацию нужно отложить до родов. Прививку безопасно делать в период кормления грудью.

За и против использования вакцины

Вирус папилломы человека вызывает ряд заболеваний, которые трудно поддаются лечению. Гардасил формирует иммунитет против папилломавируса человека. У Гардасила есть как ряд достоинств, так и недостатков.

К преимуществам вакцины относится:

• безопасность. Вакцина состоит из белковых частиц, которые не могут вызвать у человека заболевание;
• после введения прививки формируется стойкий и многолетний иммунитет;
• значительно сокращает у женщин риск развития рака шейки матки.

К недостаткам применения прививки относятся:

• возможны побочные реакции и осложнения;
• необходимо вводить вакцину трижды, четко соблюдая интервалы между ними;
• неэффективна после 26-ти лет.

Решение о вакцинации необходимо принимать обдуманно, взвесив все за и против. Перед введением прививки посоветоваться с доктором о целесообразности иммунизации. Если нет противопоказаний к использованию Гардасила, лучше обезопасить свой организм от папилломавирусов. Излечится от генитальных кондилом или рака шейки матки труднее, чем ввести прививку. Берегите свое здоровье и время.

Взаимодействие Гардасила с другими средствами иммунизации

Разрешается введение вместе с Гардасилом других препаратов. В таких случаях прививки необходимо делать в двух одноразовых шприцах в разные участки тела. Нельзя вводить препарат одновременно с живыми вакцинами, например, БЦЖ.

Прием антибиотиков, витаминов, анальгетиков, гормональных препаратов не влияет на свойства и безопасность препарата.

Период терапии иммунодепрессивными препаратами использовать прививку не желательно, так как иммунитет в это время снижен. Поэтому иммунитет после прививки сформируется некорректно.

Условия хранения вакцины

Гардасил хранят в холодильнике при температурном режиме от 2 до 8° С. Замораживать вакцину нельзя, это нарушит ее свойства. Препарат необходимо хранить в темном месте, так как прямые солнечные лучи изменяют его иммунологические свойства. Срок годности Гардасила - 3 года.

Хранить вакцину необходимо в оригинальной упаковке. После открытия флакона, использовать сразу.

Вакцину нельзя вводить в таких случаях:

• нарушение условий хранения вакцины;
• повреждение упаковки;
• изменение внешнего вида Гардасил;
• истечение срока годности.

Во всех случаях испорченную прививку необходимо утилизировать.

Аналоги вакцины Гардасил

Гардасил - препарат швейцарского производства. Церварикс является аналогом данного препарата, изготовленный в Бельгии. В состав этой прививки входят белки только 16-го и 18-го типа папилломавирусов.

simptomyinfo.ru

защита от рака и генитальных кандило... » Библиотека врача

Дан обзор литературы по проблеме первичной профилактики рака шейки матки и других заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека. Представлены обновленные результаты клинических испытаний квадривалентной вакцины, освещены вопросы ее внедрения в разных странах, показаны клинико-экономические преимущества применения.

Заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются тяжким бременем для здравоохранения всего мира [1, 2, 21]. Важность данной проблемы обусловила создание при ВОЗ Центра по ВПЧ-инфекции, задачей которого является анализ обновляющихся данных и обобщение своевременной информации из разных стран по данной проблеме. По данным этого Центра, менее развитые страны страдают в большей мере от ВПЧ, что представлено на примере Европы. В Восточной Европе по сравнению с Западной регистрируется более высокая заболеваемость раком шейки матки (РШМ) (30 897 и 12 744 соответственно), смертность по его причине (17 198 и 5671 соответственно) и инфицирование ВПЧ (29,1 и 6,1% соответственно) [40] .

Как известно, ВПЧ считается причиной возникновения РШМ практически в 100% случаев, а также заболеваний других органов: влагалища, вульвы, анальной области, рта, гортани, пениса у мужчин и др. Около 15 типов ВПЧ (16-й и 18-й типы в 70% случаев) выявляют в тканях РШМ, который является второй по частоте причиной смерти женщин вследствие онкологических заболеваний [1,3].

Клинические проявления ВПЧ-инфекции

Большинство женщин на протяжении жизни инфицируется данным вирусом. Так, например, до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта [4]. Кроме злокачественной патологии, которая является наиболее опасным следствием персистенции ВПЧ онкогенных типов, известен целый ряд заболеваний, обусловленных ВПЧ низкого онкогенного риска, таких как экзофитные кондиломы, субклинические формы инфекции гениталий, респираторный папилломатоз, хронические цервициты и др. В каждом четвертом случае наличия цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) выявляют ВПЧ низкого онкогенного риска, являющиеся безопасными в отношении развития РШМ, в трех четвертях — высокого риска, часть из которых впоследствии переходит в рак. Однако и в тех и в других случаях требуются деструктивное лечение, значительные финансовые затраты здравоохранения, у женщин возникает чувство тревоги и происходит снижение качества жизни в целом. Бессимптомное ВПЧ-носительство также является причиной неоднократных визитов к врачу. С течением времени вирус преимущественно самоэлиминируется из организма, но у части женщин отмечается его персистирующее носительство [1, 16] .

Генитальные кондиломы (ГК) вызываются типа-ми 6, 11 и поражают эпителий вульвы, влагалища и шейки матки, окружающих их кожных покровов и слизистых оболочек, включая анус, и включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования, частота которых, по данным Минздрава РФ (2001 г.), составляет 26 на 100 000 населения, что не отражает реальную ситуацию. Например, в США их частота составляет 100 на 100 000, они являются причиной 24 0000 ежегодных визитов к врачу. В Германии в 2006 г. частота ГК среди женщин и мужчин 22–29-летнего возраста составила 462 и 345 на 100 000 населения соответственно [15]. В Англии и Уэльсе (2000 г.) среди женщин 20–24 лет данный показатель составил 715 и 699 на 100 000 соответственно [34]. Стоимость их лечения высока, эффективность неполная. В небольшой Швеции, например, выписывается ежегодно более 60 тыс. доз подофиллина и 15 тыс. доз имиквимода, что подтверждает тяжесть бремени ВПЧ-инфекции [11].

Особенностью ВПЧ-инфекции считают тот факт, что в силу эпителиофильности вируса в крови он не обнаруживается, а выработка антител иммунной системой отмечается, по оценке экспертов, только в половине случаев. При этом уровень антител низок и не способен обеспечить длительную надежную защиту [35]. Одним из последних достижений науки явилось создание профилактической вакцины против ВПЧ, которая предназначена помочь иммунной системе распознать и элиминировать ВПЧ на стадии контакта с возбудителем, предотвращая развитие клинических симптомов [26] .

История создания профилактической вакцины и механизм действия

Мишенью реализации превентивного эффекта вакцины явился капсидный белок ВПЧ L1. Как известно, сферическая поверхность вируса представлена 72 пентамерами, каждый из которых состоит из 5 молекул белка L1 и 1 молекулы белка L2. После инфицирования ВПЧ в эпителиальных тканях отмечается продукция большого количества поздних капсидных белков, которые и характеризуют начальную, продуктивную фазу вирусной инфекции. Вирусоподобная частица (VLP), которая в вакцине играет роль антигена, создается путем экзогенной экспрессии белка L1 в различных средах (дрожжи, бактерии, клетки насекомых и др.). Она не способна вызвать инфицирование папилломавирусом, однако успешно стимулирует продукцию нейтрализующих антител, которые впоследствии связываются с капсидом ВПЧ при инфицировании [1,19].

Механизмы иммунного ответа в человеческом организме известны, принципы вакцинации базируются на двух главных характеристиках адаптивного иммунитета: специфичности и клеточной памяти. Иммунитет против ВПЧ является типоспецифическим и приобретенным в процессе контакта с инфекционным агентом. Введение вакцины стимулирует выработку нейтрализующих антител, которые синтезируются В-лимфоцитами, имеющими определенную, ограниченную по продолжительности жизнь. Поэтому стимуляция клеточной памяти при вакцинации — чрезвычайно важный компонент долговременной защиты. Благодаря клеточной памяти при последующем контакте с возбудителем-антигеном запускается процесс новой выработки нейтрализующих антител, что важно для создания долговременного иммунитета. Очень высокий уровень антител не всегда отражает протективную готовность иммунной системы, так как при наличии клеточной памяти в любой момент при необходимости продуцируются антитела [2,5].

Контакт с антигеном приводит к созданию комплекса антиген–антитело, который легко распознается цитотоксическими клетками организма (макрофагами и т.п.), пораженная клетка разрушается, лизируется и выводится из организма вместе с генным материалом ВПЧ.

Дополнительно к антигену в вакцину обычно вводятся специальные вещества — адъюванты, которые значительно усиливают иммунный ответ. Сегодня завершена II стадия и проводится III стадия клинических испытаний вакцин, разработка которых реально началась в начале 1980-х годов. Клинические испытания на добровольцах начались с 1990-х годов. На первом этапе работ были сделаны уточнения дозировок, сравнение комбинированных вакцин с моновалентной вакциной [24], были предложены различные адъюванты, получены первые доказательства эффективности и приемлемости вакцин, оценена их иммуногенность, изучена скорость антителообразования после первой, второй и третьей доз вакцин, оценены титры антител. Первоначальные данные послужили базой для проведения широкомасштабных плацебо-контролируемых клинических испытаний не только у женщин различных возрастных групп, но и у детей, затем у мужчин [22].

В настоящее время максимальный срок наблюдения за вакцинированными составляет более 9,5 года, продолжаются испытания на женщинах и мужчинах более старшего возраста, в том числе инфицированных ВПЧ. Имеется информация о результатах испытаний трех видов вакцин (моно, би-, квадривалентная). Моновалентная вакцина, которая направлена против ВПЧ одного, 16-го, типа, была первой в мире. Данные ее клинических испытаний на женщинах 16–23 лет (n=2392) были опубликованы в 2002 г. и свидетельствовали о 100% эффективности против персистирующей инфекции [24]. На базе ее создана квадривалентная вакцина, которая в нашей стране носит название «гардасил».

Практические аспекты вакцины и клинические испытания

Вакцина создана на основе типоспецифического белка (L1) ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18, который экспрессируется клетками дрожжей Saccharomyces cerevisiae (отдельно для каждого типа ВПЧ). Молекулы белка L1 путем самосборки образуют вирусоподобные частицы, которые затем подвергаются очистке и адсорбции на алюминийсодержащем адъюванте (аморфный гидроксифосфатсульфат алюминия).

Клинические испытания направлены на сравнительную оценку с группой плацебо эффективности предотвращения персистенции папилломавирусной инфекции, развития CIN I–III степени, РШМ, интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) II–III степени, генитального кондиломатоза, иммуногенности (оценка уровня антителообразования), безопасности (побочные эффекты, осложнения, влияние на беременность, лактацию, состояние здоровья).

Клиническая эффективность

Длительность наблюдения. Самое долговременное наблюдение осуществлено за 290 женщинами, участвующими в исследовании 2в фазы моновалентной вакцины в США и достигло 9,5 года в 2010 г. В группе вакцинированных отмечен только 1 случай персистенции ВПЧ по данным 2009 г., в группе плацебо — 15 случаев персистенции ВПЧ и 5 случаев CIN [32]. Таким образом, десятилетний период наблюдения показал отсутствие необходимости ревакцинации.

ВПЧ-наивные молодые женщины. Высокая клиническая эффективность и безопасность Гардасила подтверждены в совокупном анализе 4 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний, выполняемых в соответствии с фазами 2 и 3, участницами которых явились 20 887 девочек и женщин в возрасте от 16 до 26 лет. Отмечен выраженный протективный эффект в отношении вульварного и вагинального предрака. Так, в совокупной группе 8667 женщин, получавших плацебо, было диагностировано 24 случая указанной патологии, в группе, состоящей из 8641 вакцинированной женщины, не отмечено ни одного случая вагинальной или вульварной неоплазии. В отношении защиты от развития ГК, вызванных входящими в состав вакцины штаммами ВПЧ, отмечена также почти 100% эффективность [33,37–39].

По данным S. Kjaer и соавт. [23], N. Munoz и соавт. [27], эффективность квадривалентной вакцины составляет 100% [95% доверительный интервал (ДИ) 90,5–100] в отношении развития предраковых заболеваний тяжелой степени, вызванных ВПЧ 16-го или 18-го типа, среди когорты ВПЧ-наивных женщин (все рандомизированные без выявленной ВПЧ-инфекции), 95,4% [95% доверительный интервал (ДИ) 71,5–99,9] в отношении VIN/VaIN II–III и 96,4% [95% доверительный интервал (ДИ) 91,4–98,9] в отношении ГК (период наблюдения 3,6 года). Результаты 44-месячного наблюдения за вакцинированными в рамках исследований Euture 1–2 женщинами в возрасте от 16 до 26 лет свидетельствуют о высокой эффективности Гардасила против поражений низкой степени, против VIN и VaIN — 100%, CIN I — 95,9%, кондилом — 99% [11, 33].

Вакцинация взрослых женщин. Наблюдение за женщинами в возрасте от 24 до 45 лет в течение 3,8 года (n=3819) показали высокую 95,7% (ДИ 73–99,9) эффективность Гардасила против CIN, наружных поражений и персистенции вакцинных типов — 89%. Также получены данные о том, что у ПЦР-негативных, но серопозитивных женщин эффективность достаточно высока по всем показателям. Поэтому можно считать, что серопозитивность не является предиктором эффективности вакцины, как считалось ранее [10, 28].

У инфицированных ВПЧ женщин эффективность вакцины ниже, чем у не инфицированных. У женщин, инфицированных ВПЧ одного из типов, включенных в испытания квадривалентной вакцины, отмечалась выраженная защита от инфицирования другими тремя включенными в вакцину типами ВПЧ и ассоциированных с ними болезней (см. таблицу). На течение существующей инфекции первичный курс вакцинации не влиял [37].

Защита от невакцинных типов ВПЧ. По данным, опубликованным в 2007 г., квадривалентная вакцина обеспечивала перекрестный иммунитет против предраковых заболеваний, ассоциированных с 10 типами ВПЧ, не входящими в состав вакцины, коэффициент эффективности вакцины по отношению к этим типам вируса составил около 38%. В то же время по отношению к 45-му и 31-му типам вируса коэффициент эффективности составил 68% [35]. По данным D.R.Brown и соавт. [7,10], эффективность против 31-го типа была подтверждена и составила 56,9% (ДИ 28,6–74,8), против 39-го и 59-го типов — 32,6 и 22,3% соответственно, против 56-го – 27,6% [7,10]. Эффективность против болезней, ассоциированных с невакцинными типами, среди когорты ВПЧ-наивных женщин, была достаточно высока –42,9 и 43% против CIN II и III соответственно, 77,1% против VIN/VaIN II–III и 82,8% против ГК [23, 27] .

Вакцинация мужчин. Инфицированность мужчин также высока. Так, среди 2033 лиц мужского пола в возрасте от 15 до 27 лет из 14 стран инфицированность анального канала вакцинными типами ВПЧ составила 10,3 на 100 человеко-лет. Анализ образцов рака анального канала из Австралии позволил обнаружить ВПЧ у 84% больных, наиболее часто встречались ВПЧ 16-го и 6-го типов [20,25]. Эффективность гардасила против рака и AIN у мальчиков и мужчин-гомосексуалистов 16–26 лет (n=598) составила 77,5% (ДИ 89,6–93,3), против персистенции ВПЧ–94,9% (ДИ 80,4–99,4) при наблюдении 2,5 года. В другом исследовании мальчики и мужчины 16–26 лет (n=4065) были рандомизированы для назначения квадривалентной вакцины и наблюдались 2,3 года. Показана высокая эффективность против наружных ГК–89%, против PIN (перианально-перинеально-пенисной неоплазии) — 100%, против персистенции ВПЧ–86% [17, 18, 31]. Представленные данные демонстрируют высокую эффективность и перспективность квадривалентной вакцины у мужчин.

Иммуногенность

Основным фактором защиты против ВПЧ-инфекции считаются нейтрализующие антитела, минимальный защитный уровень которых не известен.

Прививка против ВПЧ вызывает сероконверсию практически у всех пациентов, получивших вакцину. Через месяц после введения третьей дозы квадривалентной вакцины (временной промежуток между первой и третьей дозой — 7 мес) не менее чем у 99% вакцинированных женщин в возрасте от 16 до 23 лет можно было определить сероконверсию к каждому генотипу вакцинного вируса; уровни антител превышали естественные значения в 10—100 раз. Через 36 мес после вакцинации Гардасилом более 94% привитых женщин оставались серопозитивными к ВПЧ 6-го типа, 96% — к ВПЧ 11-го типа, 100% — к ВПЧ 16-го типа и 76 % — к ВПЧ 18-го типа. Титр антител достигает максимума через 7 мес, до 18 мес происходит его снижение, а затем достигается плато, которое сохраняется в течение минимум 5 лет от начала вакцинации. Показано, что на фоне уже сниженного уровня антител дополнительное введение антигена вызывает всплеск их продукции, что свидетельствует о сохранении хорошей иммунной памяти и продолжающейся адекватной защите независимо от титра антител [29] и позволяет рассчитывать на длительность защиты в течение нескольких десятилетий [32].

Поствакцинальные уровни антител у подростков выше, чем у взрослых людей [11]. Однако в возрасте от 26 до 55 лет уровни антител также превышали естественные значения, при этом зависимости от расы, сопутствующего введения других вакцин или применения противозачаточных препаратов не отмечено. У женщин с инфекцией ВПЧ в анамнезе или наличием текущей инфекции также наблюдалось развитие реакции гуморального иммунитета в ответ на введение квадривалентной вакцины. Следует отметить факт повышенной выработки антител у серопозитивных женщин 24–45 лет к тем типам ВПЧ, антитела которых в крови были обнаружены, по сравнению с аналогичными ВПЧ-наивными женщинами [27,28].

Безопасность

Вакцина против ВПЧ не обладает инфекционной или онкогенной активностью. Каждый случай осложнений контролируется ВОЗ.

Неблагоприятные проявления на участке инъекции (боль, эритема и отек) наблюдались в 20 — 80% случаев. В структуре общих (системных) реакций чаще всего встречались лихорадка (13%), тошнота (7%), азофарингит (6%), головокружения (4%) и понос (4%). Более тяжелые проявления побочного действия вакцины наблюдались у 102 (0,5%) из 21 464 включенных в исследование людей. Чаще всего наблюдались головные боли: в группе привитых — в 0,03 % против 0,02% в группе получивших плацебо, гастроэнтерит (в 0,03 и 0,01 % соответственно), аппендицит (в 0,02 и 0,01% соответственно) и воспалительные заболевания малого таза (в 0,02 и 0,01% соответственно). В течение 4 лет наблюдения у 5 пациентов развился неспецифический артрит, у 2 — ревматоидный артрит, у 1 — ювенильный артрит и у 1 — реактивный артрит. В группе плацебо (n=9701) у 2 пациентов развились артриты и у 1 — системная красная волчанка [33, 37–39].

В целом дизайн рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний вакцины с участием нескольких тысяч добровольцев позволяет доказательно считать вакцинацию безопасной, так как уровень серьезных неблагоприятных событий у вакцинированных пациенток статистически значимо не превышал аналогичный показатель, наблюдаемый в контрольной группе.

Учитывая теоретическую возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чувствительных лиц, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми в течение 30 мин и иметь наготове соответствующие лекарственные средства. Данная вакцина отнесена к категории В по беременности, что говорит об отсутствии данных о негативном влиянии вакцины на фертильность, беременность или лактацию [9] .

Вакцинация ВПЧ-инфицированных и необходимость ВПЧ- теста

Вакцина не противопоказана лицам, инфицированным ВПЧ одного, двух или трех генотипов, включенных в состав вакцины, с целью предотвращения инфицирования другими типами ВПЧ и развития заболеваний, связанных с ними. При этом обследование на наличие ВПЧ-инфекции перед прививкой обычно не рекомендуется, так как вероятность инфицирования сразу всеми четырьмя типами ВПЧ (6, 11, 16, 18) очень мала. На конференции по ВПЧ в Канаде (2010 г.) были представлены эпидемиологические данные центра по ВПЧ при ВОЗ об инфицированности вакцинными типами участниц исследований в возрасте 24 — 45 лет (n=3730), один тип и более обнаружены у 32,8% женщин, все четыре — только у 0,3% [8].

Вакцинация должна быть нацелена на те когорты, которые еще не были подвержены воздействию вируса, и основные усилия направлены на внедрение массовых программ вакцинации подростков, проведение

ВПЧ-теста не рекомендовано ни в одной стране. Однако многие желающие вакцинироваться в более зрелом возрасте уже могли подвергаться контакту с вирусом. Хотя имеются данные, что вакцина может оказать защитное действие даже в тех случаях, когда у женщин уже был контакт с вирусом, необходим метод, который сориентировал бы пациенток и врачей для принятия решения в зависимости от уровня риска. Помимо Пап-теста, генотипирование обычно не обязательно, но оно помогает определить, входит ли женщина в группу высокого риска, требующую особого наблюдения и для которой польза от вакцинации будет неполной [40] .

Организация вакцинопрофилактики в других странах

В ноябре 2008 г. ВОЗ рекомендовала использование обеих вакцин для рутинной вакцинации при субсидировании программ глобальным альянсом по вакциниции и иммунизации GA YI, что базируется на признании большой важности проблемы ВПЧ-ассоциированных болезней для общества [21, 22]. На сегодня квадривалентная вакцина зарегистрирована более чем в 100 странах мира и еще более чем в 20 странах идет процесс регистрации. Данная вакцина включена в национальные календари вакцинации детей и подростков уже более 20 стран мира, основополагающим был принцип широкого охвата детей, подростков и молодых женщин. Вакцинация в зарубежных странах, как правило, оплачивается государством или страховыми медицинскими фондами только для декретированных возрастов и активно пропагандируется добровольная вакцинация лиц других возрастов за счет их собственных средств [5, 26] .

В Российской Федерации вакцина зарегистрирована и разрешена к применению в ноябре 2006 г. Граждане в соответствии с Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» имеют право на полную информацию о вакцине. Клинические испытания доказали, что вакцинировать можно не только подростков, но и женщин и мужчин всех возрастов. Необходимо адекватное информирование населения, ведущая роль в котором принадлежит акушерам-гинекологам, педиатрам, терапевтам, онкологам [5,40] .

Прививки против ВПЧ-инфекции проводят лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию на осуществление иммунопрофилактики. Хранить и транспортировать вакцину необходимо при температуре от 0 до 8°С и не замораживать.

Экономическая эффективность вакцинации для государственной системы здравоохранения была доказана на примере уже реализованных программ Швеции и Австралии. В Швеции проведен анализ 2 исследований гардасила фазы 3, включающих длительное наблюдение 17 622 женщин. В течение 4 лет наблюдения отмечено значительное снижение числа всех процедур диагностики и лечения в группе вакцинированных по сравнению с невакцинированными независимо от выявленного типа ВПЧ. Удельный вес редукции числа мазков в скриниге типа ASC-H и HSIL составил 36 и 45% cоответственно, число кольпоскопий, биопсий шейки матки и процедур терапии — 20, 22 и 42 соответственно [30, 36].

В Австралии анализ результатов государственной программы вакцинации гардасилом с 2007 по 2009 г. по посещаемости в 8 клиниках показал значимое уменьшение числа аномальных Пап-тестов и снижение заболеваемости кондиломами среди резидентов на 60% [6,13].

В США и Канаде активно проводится вакцинация декретированных групп за счет страховой медицины и разработана стратегия оценки влияния вакцины на биологические и клинические исходы за счет привлечения венерологических клиник, архивов гистологии, существующих регистров рака, веб-сайтов с информацией, системы оплачивания счетов и распространения ВПЧ-тестов для самостоятельного использования [12, 14]. Данные о снижении частоты РШМ в странах, где внедрена тотальная вакцинация против ВПЧ, ожидаются через 10–20 лет. Наблюдения продолжаются.

1. Вакцины для профилактики рака шейки матки /Под ред. П.Л. Стерна, Г.С. Китченера: Пер. с англ.: Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. ‒ М.: Медпресс, 2009.

2. Женская консультация: Руководство /Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Минкина Г.Н. , Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. ‒ М.: Аэрограф-медиа, 2001.

4. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. ‒ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Bosch Х., Gissman L., Kocken M. et al. European Consensus Statement on «HPV Vaccination and Colposcopy» Prepared on behalf of the European Federation for Colposcopy (EFC), May 2010 F.

6. Brotherton J., Fridman M., Saville M., Gertig D. First indication of a possible impact on cervical abnormalities following a national HPV vaccination program, in Victoria, Australia// Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

7. Brown D.R. et al. HPV management// J. Infect. Dis. ‒ 2009. ‒ Vol. 199. ‒ P. 926—35.

8. Castellsague X. Prevalence incidence and persistence of genital HPV infection in women between the ages of 25 and 45 // Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

9. Dana A., Buchanan K., Goss M.A. et al. Updated data from the pregnancy registry for Gardasil // Abstracts of 25 HPV conference. ‒ Sweeden, 2009.

10. Daron F. End of study efficacy of the quadrivalent HPV vaccine against HPV 6/11/16/18-related persistent infection and disease in women aged 24 to 45// Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

11. Dillner J. HPV Management // Abstracts of 25 HPV conference. ‒ Sweeden, 2009.

12. Dobson S, Dawar M., Kollmann T. et al. A two dose HPV vaccine schedule in girls: immunonogenicity at 24 months// Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

13. Donovan B., Franklin N., Guy R. et al. A national outcome for quadrivalent HPV vaccination: declining rates of genital warts in Australia// Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

14. Dunne E.F. et al Strategies to monitor HPV vaccine impact in US // Abstracts of 25 HPV conference. ‒ Sweeden, 2009.

15. Garbe E., Schink T., Schulze-Rath R. et al. Incidence rates of anogenital warts in Germany// Аbstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

16. «Genital HPV Infection - CDC Actuality Sheet». Centers for Ache Ascendancy and Prevention (CDC). April 10, 2008. Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) (2007).

17. Giuliano A., Palefsky J. Quadrivalent HPV vaccine efficacy against ana HPV infection in men having sex with men//Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

18. Goldstone S. Incidence of genital warts among men in the placebo arm of a quadrivalent HPV vaccine trial// Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

19. Harper D.M. Currently approved prophylactic HPV vaccines//Expert Rev. Vaccines. ‒ 2009. ‒ Vol. 8, № 12. ‒ P. 1663—1679.

20. Hillman R., Jones R., Kumaradevan N. et al..The detection of HPV genotypes in anal cancer biopsy specimens from Sydney, Australia // Abstracts of 25 HPV conference. ‒ Sweeden, 2009.

21. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper//Biologicals. ‒ 2009. ‒ Vol. 37, № 5. ‒ P. 338—344.

22. Irwin К.L., Нombach J., Aguado M.R. WНO recommendations: use of НPV vaccines in national immunization programmes//Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

23. Kjaer S. et al. Prueba de detección del VPH enel cribado rutinario de cáncer decuello de útero //Сancer Prev. Res. ‒ 2009. ‒ Vol. 2. ‒ P. 868.

24. Koutsky L.A., Ault K.A., Wheeler C.M. et al. Proof of Principle Study Investigators. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine// N. Engl. J. Med. ‒ 2002. ‒ Vol. 347. ‒ P. 1645–1651.

25. Liaw K.L., Giuliano A., Hillman R. et al. // Garner incidence rates of detection of HPV 6, 11, 16, or 18 in a cohort of more than 2,000 young men in 14 countries // Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

26. Michels K.B., zur Hausen H. HPV vaccine for all// Lancet. ‒ 2009. ‒ Vol. 374, № 9686. ‒ P. 268—270.

27. Munoz N. et al. Cáncer de vulva // J. Natl. Cancer Inst. ‒ 2010. ‒ Vol. 102. ‒ P. 325.

28. Munos N., Manakatos R. et al. Safety, immunogenicity abd efficacy of quadrivalent HPV 6,11,16,18 recombinant vaccine in women age 24-45 years// Lancet. ‒ 2009. ‒ Vol. 373. ‒ P. 1949—1953.

29. Olsson S.O., Рaavonen J. Impact of 6/11/16/18 vaccine on abnormal pap tests and procedures// Abstracts of 25 HPV conference. ‒ Sweeden, 2009.

30. Olsson S.E., Villa L.L., Costa R.L. et al. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine// Vaccine. ‒ 2007. ‒ Vol. 25. ‒ P. 4931–4939.

31. Palefsky J. Efficacy of the quadrivalent HPV vaccine to prevent anal intraepithelial neoplasia among young men who have sex with men // Abstracts of 26 HPV conference. ‒ Montreal, 2010.

32. Rowhani-Rahbar A., Mao C., Hughes J.P. et al. Longer term efficacy of a prophylactic monovalent human papillomavirus type 16 vaccine// Vaccine. ‒ 2009. ‒ Vol. 27, № 41. ‒ Р. 5612—5619.

33. Schiller JT. et al. An update of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine clinical trial results // Vaccine. ‒ 2008. ‒ Vol. 26. ‒ Suppl. 10. ‒ P. 53—62.

34. Sexually transmitted infections quarterly report: Anogenital warts and HSV infection in England and Wales// CDR Wkly. ‒ 2001. ‒ Vol. 11, № 35.

35. Stanley M. Prospects for new human papillomavirus vaccines//Curr. Opin. Infect. Dis. ‒ 2009.

36. SyrjänenKJ.Prophylactic HPV vaccines: the Finnish perspective//Expert Rev. Vaccines. ‒ 2010. ‒ Vol. 9, № 1. ‒Р. 45—50.

37. The Future II Study Group Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions// N. Engl. J. Med. ‒ 2007. ‒ Vol. 356. ‒ P. 1915–1927.

38. Villa L.L., Costa R.L., Petta C.A., et al. Efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6, 11, 16 and 18 L1 virus-like particle vaccine through up to 5 years of follow-up// Br. J. Cancer. ‒ 2006. ‒ Vol. 95. ‒ P. 1459–1466.

39. Villa L.L., Costa R.L., Petta C.A et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial// Lancet Oncol. ‒ 2005. ‒ Vol. 6. ‒ P. 271—278.

40. www.who.hpv-center.com

lib.medvestnik.ru

Защита от рака шейки матки стала реальной возможностью. Онкология

• Врачи
• Лечение
• Диагностика

Квадривалентная вакцина стала настоящим прорывом в борьбе со смертельно опасным заболеванием, ежегодно уносящим десятки тысяч жизней женщин.

Расшарить

Поделиться

Твитнуть

Отправить

Для кого опасен вирус папилломы человека (ВПЧ) и насколько эффективна квадривалентная вакцина, которую уже называют «прививкой от рака»?

На вопросы отвечает Лейла Намазова, доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения, заместитель директора по науке ГУ НЦЗД РАМН.

— От каких типов ВПЧ может защитить квадривалентная вакцина?

От тех, которые вызывают рак шейки матки (РШМ), кондиломы и другие болезни. Существует около 100 типов ВПЧ. Онкогенные 16 и 18 типы ответственны за 72% РШМ. Но и неонкогенные типы вирусов могут быть чрезвычайно опасными. Например, 6 и 11 типы ВПЧ вызывают около 90% всех генитальных кондилом у мужчин и женщин и рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) у детей и взрослых – заболевание хотя и не злокачественное, но опасное для жизни.

Последние данные обнадеживают: квадривалентная вакцина может защищать не от четырех, а от большего числа типов ВПЧ: 6, 11, 16, 18, а также 31 и 45 и некоторых других, против которых формируется перекрестная защита. Максимальную эффективность вакцинация от ВПЧ имеет, если проведена в подростковом возрасте до начала половой жизни. Но даже если вам 35 лет, эффективность вакцины будет высокой. Даже если вы были инфицированы одним из типов ВПЧ, она защитит вас от остальных.

— У моей 13-летней дочери рецидивирующий респираторный папилломатоз. Надо ли прививать ее 10-летнего брата?

Если у дочки с раннего детства есть РРП, то, скорее всего, она заразилась в родах, проходя через родовые пути. Каждая женщина, у которой обнаружен 6 или 11 типы ВПЧ, и у которой старший ребенок страдает РРП, в 100% случаев должна вакцинировать младших детей сразу после рождения, как это делают при гепатите В. Оптимальным для прививки считается возраст 9–26 лет, но для профилактики РРП, очень серьезного заболевания, при котором папилломы могут перекрывать голосовую щель и вызвать асфиксию, мы рекомендуем другой подход.

— Как долго действует вакцина? Если сделать прививку в 10 лет, будет ли она работать в 30 лет?

Это так же, как с гепатитом В. Пока у нас еще недостаточно времени, чтобы доказать длительность действия вакцины. После трех прививок отмечается очень хорошая иммунная память. Ее пытались проверить, искусственно моделируя атаку вируса через 5 лет после вакцинации. И был иммунный ответ, по которому поняли, что вакцина, скорее всего, позволит и через 20 лет осуществлять защиту в полном объеме.

— Вы бы согласились сделать прививку своему ребенку?

Уже сделала одному, второму тоже собираюсь. Да и мы с мужем решили привиться. Мужчинам это тоже надо – если они будут вакцинироваться, то со временем вирус исчезнет из популяции. Кроме того, ВПЧ и для мужчин может быть очень опасным.

— ВПЧ обнаружили во время беременности, 18 тип, после родов прижигали эрозию, атипии не нашли. Сейчас ничего нет. Нужна ли мне вакцина?

Нужна. Произошло инфицирование, организм справился с инфекцией. Однако иммунитет после естественного инфицирования развивается не у всех, и, не будучи сильным и стойким, не гарантирует защиты от повторного заражения. Более того, если у женщины уже есть любые проявления ВПЧ-инфекции — кондиломы, дисплазии, то можно и необходимо и вакцинироваться, и лечиться параллельно.

— Может ли вакцинация спровоцировать заболевание? Ведь были случаи, когда гриппом заболевали именно после прививки. И как насчет побочных эффектов и противопоказаний?

Квадривалентная вакцина от ВПЧ не может спровоцировать обострение существующего заболевания. Она состоит из вирусоподобных частиц, искусственно моделирующих по структуре «пустую оболочку» вируса без генетической начинки. Побочных эффектов вакцина практически не дает – разве что в первый день место инъекции может быть слегка болезненным. Противопоказаний нет (за исключением индивидуальной непереносимости компонентов), квадривалентная вакцина является единственной, имеющей категорию безопасности «В» при беременности. То есть вакцинироваться специально во время беременности не рекомендуется, но если вы забеременели во время курса прививок, это не опасно ни для матери, ни для будущего ребенка. Вакцинацию можно прервать без последствий и закончить после рождения малыша. Кормящим мамам вакцинироваться не возбраняется.

— Всегда с партнерами пользовалась презервативами, но недавно у меня выявили ВПЧ. Разве презерватив не защищает от вируса?

Нет. Как и от многих других вирусов. Относительно ВПЧ уже давно доказано, что от них не так легко защититься. Тем более что вирус передается при соприкосновении кожи с кожей, а презерватив не покрывает гениталии полностью.

— Как расписывается график прививок? На сколько жестко определяются сроки? И можно ли заниматься сексом, пока не закончилась вакцинация?

Важно выполнить несколько условий. Во-первых, все три инъекции делают в течение года. Во-вторых, между первой и второй прививками должно пройти минимум 4 недели. В-третьих, промежуток между второй и третьей инъекциями должен быть не менее 12 недель. Соблюдение минимальных промежутков – это главное. Увеличение в большую сторону не так критично, как сокращение. Что до сексуальных отношений, то уже после второй инъекции иммунитет очень высокий, можно чувствовать себя в безопасности. Третью прививку делают для того, чтобы закрепить иммунную память.

— Где можно сделать прививку от ВПЧ?

В Москве – в Центре семейной вакцинопрофилактики, в России – в ряде городов – список есть на сайте компании, производящей вакцину. Делать прививку лучше всего именно в центрах вакцинопрофилактики, где не бывает подделок и обязательно имеются противошоковые наборы. Перед вакцинацией берут кровь из пальца на анализ, дальше – осмотр у гинеколога, консультация вакцинолога. Если все в порядке, можно прививаться.

medportal.ru

Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18)

Описание действующего вещества Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18)/ Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, 18) quadrivalent recombinant Vaccine.

Формула, химическое название: смесь высокоочищенных вирусоподобных частиц рекомбинантного основного капсидного белка вируса папилломы человека типов 6, 11, 16 и 18.Фармакологическая группа: иммунотропные средства/ вакцины, сыворотки, фаги и анатоксины.Фармакологическое действие: противовирусное.

Фармакологические свойства

Препарат формирует защитный иммунитет с развитием клеточного и гуморального ответа против вируса папилломы человека. У сексуально активных людей риск инфицирования вирусом папилломы человека без вакцинации в течение жизни составляет более 50 %. Проведение курса вакцинации препаратом ведет к профилактике болезней, которые вызываются вирусом папилломы человека. Более чем у 98 % вакцинируемых ведет к появлению специфических антител к четырем типам вируса папилломы человека - 6, 11, 16, 18 полный курс вакцинации.

Показания

Для предупреждения у девочек и женщин 9 - 45 лет : рак влагалища, вульвы, шейки матки и анального канала, которые вызываются вирусом папилломы человека 16, 18 типов; аногенитальные кондиломы, которые вызываются вирусом папилломы человека 6, 11 типов; внутриэпителиальная неоплазия вульвы и влагалища 1/2/3 степени, которые вызываются вирусом папилломы человека 6, 11, 16, 18 типов; цервикальная внутриэпителиальная неоплазия 1/2/3 степени и аденокарцинома шейки матки in situ, которые вызываются вирусом папилломы человека 6, 11, 16, 18 типов; внутриэпителиальная неоплазия анального канала 1/2/3 степени, которые вызываются вирусом папилломы человека 6, 11, 16, 18 типов.Возможное обеспечение защиты у девочек и женщин 9 - 26 лет от заболеваний, которые вызываются типами вируса папилломы человека, не входящих в состав вакцины.Для предупреждения у мальчиков и мужчин 9 - 26 лет: рак анального канала, который вызван вирусом папилломы человека 16, 18 типов; аногенитальные кондиломы, которые вызываются вирусом папилломы человека 6, 11 типов; предраковые, диспластические состояния, и внутриэпителиальная неоплазия анального канала 1/2/3 степени, которые вызываются вирусом папилломы человека 6, 11, 16, 18 типов.

Способ применения вакцины против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18) и дозы

Препарат вводят только внутримышечно в верхне-наружную поверхность средней трети бедра или дельтовидную мышцу. Нельзя вводить внутривенно. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по следующей схеме: первая доза в назначенный день, вторая доза через 2 месяца после первой, третья доза через 6 месяцев после первой. Возможна ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 месяц после первой, а третья через 3 месяца после второй. При нарушении перерывов между прививками курс вакцинации считается завершенным, если три введения были проведены в течение 1 года.При решении вопроса о вакцинации нужно сопоставить потенциальный риск от предшествующего заражения вирусом папилломы человека и возможную пользу от вакцинации. Вакцина не предназначена для лечения заболеваний и является только профилактической и предназначена для профилактики инфицирования теми типами вируса папилломы человека, которых нет у пациента. Вакцина не влияет на течение активных инфекций, которые вызваны вирусом папилломы человека. Как и при использовании любой другой вакцины, защитный иммунный ответ удается получить не у всех вакцинируемых. Препарат не защищает от болезней, которые передаются половым путем, другой этиологии. Поэтому вакцинированным пациентам необходимо продолжать применять прочие профилактические средства защиты. Внутрикожное и подкожное введение вакцины не рекомендуется, так как не изучалось. Как и при введении любой другой вакцины, всегда нужно иметь наготове соответствующие препарата на случай развития анафилактической реакции и средства противошоковой и неотложной терапии. В течение получаса после введения вакцины за пациентом осуществляется медицинское наблюдение для своевременного выявления поствакцинальных осложнений и реакций и оказания неотложной медицинской помощи. При введении любой вакцины может наблюдаться обморок, в особенности у молодых женщин и подростков. Решение об отсрочке вакцинации или введении препарата в связи с недавней или текущей болезнью, которая сопровождается гипертермией, в большой степени зависит от степени тяжести и причины заболевания. У пациентов с нарушенной реактивностью иммунитета из-за использования иммунодепрессантов (цитотоксические препараты антиметаболиты, системные кортикостероиды, алкилирующие препараты), инфекции вирусом иммунодефицита человека, генетического дефекта и прочих причин защитный эффект может быть снижен. Вакцину необходимо вводить с осторожностью пациентам с тромбоцитопенией и с любыми нарушениями свертывающей системы крови, так как у таких лиц после внутримышечной инъекции может развиться кровотечение. У пациентов до 9 и старше 45 лет лет эффективность и безопасность вакцины не оценивалась.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность, введение следующей дозы вакцины при развитии симптомов гиперчувствительности; относительные противопоказания — нарушения свертываемости крови по причине тромбоцитопении, гемофилии или при приеме антикоагулянтов.

Ограничения к применению

Нет данных.

Применение при беременности и кормлении грудью

Адекватные и строго контролируемые исследования у беременных женщин не проводились. Женщин нужно предупредить о необходимости использования надежных методов контрацепции в течение курса вакцинации; при наступлении беременности вакцинацию необходимо отложить до завершения беременности. Клинические испытания, при которых проверялась эффективность, иммуногенность и безопасность препарата у кормящих матерей и младенцев, показали, что препарат можно использовать кормящим женщинам.

Побочные действия вакцины против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18)

Система опоры и движения: боль в конечностях;общие расстройства и реакции в месте введения: пирексия, покраснение, припухлость, боль, зуд, гематома;система дыхания: бронхоспазм.Пострегистрационная информация: паразитарные и инфекционные заболевания: целлюлит;кровь и лимфатическая система: идиоматическая тромбоцитопеническая пурпура, лимфаденопатия;нервная система: головокружение, синдром Гийена-Барре, головная боль, острый первичный идиоматический полирадикулоневрит, острый рассеянный энцефаломиелит, обморок, иногда сопровождаемый тонико-клоническими судорогами;система пищеварения: тошнота, рвота;система опоры и движения: миальгия, артралгия;общие расстройства и нарушения в месте введения: астения, озноб, усталость, дискомфорт;иммунная система: реакции гиперчувствительность, включая бронхоспазм, крапивницу, анафилактические и анафилактоидные реакции.

Взаимодействие вакцины против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18) с другими веществами

Препарат можно одновременно использовать (в другой участок) с рекомбинантной вакциной против гепатита В, менингококковой вакциной, конъюгированной с дифтерийным анатоксином, инактивированной вакциной против столбняка, дифтерии, полиомиелита, коклюша (бесклеточный компонент). Использование вакцины совместно с анальгетиками, противовоспалительными препаратами, антибиотиками, витаминными препаратами, гормональными контрацептивами, стероидами не влияло на иммуногенность, эффективность и безопасность вакцины.

Передозировка

Есть сообщения о случаях введения доз препарата, которые превышают рекомендованные. В целом выраженность и характер нежелательных реакций при передозировке были сопоставимы с таковыми при введении препарата в рекомендованных дозах.

Торговые названия препаратов с действующим веществом вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18)

xn-----8kceunaflgjrqyoqfbei8dxl.xn--p1ai

Квадривалентная вакцина Гардасил: практические вопросы вакцинации uMEDp

Связь между вирусом папилломы человека (ВПЧ) и цервикальным раком, а также генитальными кондиломами известна уже многие годы.  Из 40 типов ВПЧ, обнаруженных в слизистых генитального тракта, 15 ассоциированы с цервикальным раком. Не менее 70% всех цервикальных раков являются следствием инфекции ВПЧ 16-го и 18-го типов, а 90% генитальных кондилом – результат инфекции ВПЧ 6-го или 11-го типов.

В июне 2006 года Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) зарегистрировало первую в мире вакцину, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ. Профилактическая квадривалентная вак­цина Гардасил® (Co Merck Sharp & Dohme Idea Inc.) защищает от цервикального рака, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища, а также генитальных кондилом, ассоциированных с ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов. В настоящее время квадривалентная вакцина зарегистрирована и применяется более чем в 70 странах мира, в том числе и в России.

Квадривалентная вакцина Гардасил состоит из смеси высокоочищенных вирусоподобных частиц (VLP) рекомбинантного основного капсидного белка (L1) ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. Белки L1 продуцируются путем раздельной ферментации в рекомбинантных Saccaharamyces cerevisiae и образуют VLP путем самосборки. VLP адсорбированы на запатентованном (Merck) алюминий-содержащем адъюванте (аморфный гидроксифосфат-сульфат алюминия).

Клинические исследования квадривалентной вакцины показали, что женщины, наивные к вакцинным генотипам, на 100% защищены от CIN 2, CIN 3 и генитальных кондилом, вызванных этими типами. Женщины с текущей инфекцией 6-го, 11-го, 16-го или 18-го типа ВПЧ не защищены от заболеваний, вызванных генотипами, которыми они уже инфицированы. Вместе с тем они защищены от заболеваний, связанных с оставшимися вакцинными типами ВПЧ (21, 24).

Для того чтобы вакцина проявила наибольшую эффективность, ее следует назначать до встречи с ВПЧ. Если вакцина получена после начала сексуальной активности, пациенты могут быть уже инфицированы и иметь или развивать в дальнейшем цервикальную клеточную атипию, обусловленную как вакцинными, так и не вакцинными типами ВПЧ.

Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме 0-2-6 месяцев. Первая доза – в назначенный день, вторая – через 2 месяца после первой и третья доза – через 6 месяцев после первой.

Минимальный допустимый интервал между первой и второй дозами вакцины составляет 4 недели, минимальный интервал между второй и третьей дозами – 12 недель. Поэтому допускается ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 месяц после первой, а третья – через 3 месяца после второй прививки.

Нарушение расписания вакцинации. Если расписание введения вакцины прервано, нет необходимости начинать всю серию сначала. Если вакцинация прервана после первой дозы, вторая доза должна быть назначена так скоро, как только возможно, и отделена от третьей дозы интервалом по меньшей мере 12 недель. Если произошла отсрочка только третьей дозы, она должна быть введена так быстро, как только возможно. При нарушении интервала между прививками курс вакцинации считается завершенным, если три дозы введены в течение 1 года.

Возраст вакцинации. Квадривалентная вакцина показана к применению в возрасте от 9 до 26 лет: детям и подросткам обоего пола в возрасте от 9 до 17 лет и молодым женщинам в возрасте от 18 до 26 лет.

Согласно рекомендациям Американского Консультативного Совета по вопросам иммунизации, в США в рамках Национального календаря иммунизации проводится рутинная вакцинация Гардасилом девочек-подростков в возрасте 11-12 лет (2, 10). Рутинная вакцинация в этом возрасте базируется на исследованиях, доказавших безопасность вакцины у подростков, ее высокую иммуногенность у 11-12-летних, данных о ВПЧ эпидемиологии, возрасте сексуального дебюта и высокой вероятности приобретения ВПЧ в пределах нескольких лет после начала сексуальной активности.

Хотя идеальна рутинная вакцинация в возрасте 11-12 лет, женщины в возрасте 13-26 лет независимо от сексуальной активности также получают пользу от вакцинации (9, 10): не сексуально активные женщины любого возраста получают от вакцинации полную пользу, а сексуально активные женщины также должны быть вакцинированы квадривалентной вакциной. Несмотря на то, что вакцина не защищает от персистирующей инфекции, предраковых поражений и генитальных кондилом тех, кто уже был инфицирован к моменту вакцинации одним или более вакцинными типами, женщины будут защищены от заболеваний, вызванных другими вакцинными типами. Исследования в США показали, что лишь незначительный процент сексуально активных женщин был инфицирован всеми вакцинными типами. Следовательно, хотя в целом эффективность вакцины меньше в популяции взрослых сексуально активных женщин и снижается с возрастом и увеличением числа сексуальных партнеров, большинство женщин в этой возрастной группе получат выгоду от вакцинации тоже.

ВПЧ-тестирование. Перед проведением вакцинации в тестировании на ВПЧ нет необходимости, поэтому оно и не рекомендуется. Однократное ВПЧ ДНК тестирование диагностирует лишь текущую, транзиторную, но не перенесенную ВПЧ инфекцию и в настоящее время нет доступных коммерческих серологических тестов для диагностики перенесенной инфекции. Предварительное тестирование на ВПЧ значительно повысит стоимость вакцинных программ и снизит экономическую эффективность вакцинации.

Вакцинация – это не лечение. Квадривалентная вакцина не предназначена для лечения пациенток с CIN или генитальными кондиломами. Пациентки с этими состояниями должны подвергаться соответствующему обследованию и лечению, хотя могут быть вакцинированы одновременно с лечением.

Вакцинация женщин с патологическими результатами цитологического исследования и/или CIN в биоптате. Женщины с неоднозначным или анормальным Пап тестом и/или CIN в биоптате могут быть инфицированы одним и более из 40 генитальных ВПЧ типов низкого и высокого риска. Эти женщины маловероятно инфицированы всеми вакцинными типами, поэтому вакцинация будет обеспечивать защиту против вакцинных ВПЧ типов, которые еще не приобретены. С возрастанием степени тяжести цитологических и/или гистологических изменений вероятность инфекции ВПЧ 16 и 18 типами возрастает, и польза от вакцинации уменьшается. Женщины должны быть информированы, что вакцина не обладает терапевтическим эффектом против существующей ВПЧ инфекции или цервикальных поражений.

Согласно Рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов, вакцинация квадривалентной вакциной показана и при наличии дисплазий, и при наличии генитальных кондилом, лечение проводится параллельно.

Квадривалентная вакцина может быть назначена пациенткам с гистологически верифицированной CIN, но польза от вакцинации может быть ограниченной, и цервикальный цитологический скрининг и соответствующий менеджмент CIN должны продолжаться.

Вакцинация женщин с генитальными кондиломами. Генитальные кондиломы в анамнезе или их наличие в настоящее время указывают на ВПЧ инфекцию, как правило, 6-го или 11-го типа ВПЧ. Однако эти женщины могут не быть инфицированы одновременно обоими этими типами, а также 16-го и 18-го типа ВПЧ. Вакцинация обеспечит защиту от ВПЧ типов, которые еще не были приобретены.

Вакцинация беременных и кормящих женщин. Хотя в экспериментах на животных тератогенных эффектов не отмечалось, а в клинических исследованиях пропорции женщин с неблагоприятными исходами беременности среди получивших вакцину и плацебо были сопоставимы, и квадривалентная вакцина FDA была отнесена к категории «В», данные о вакцинации беременных ограничены. Хотя введение квадривалентной вакцины во время беременности не рекомендуется, нет необходимости проводить тест на беременность перед вакцинацией. Если беременность диагностирована в процессе вакцинации, необходимо отложить введение очередной дозы до завершения беременности. Если вакцина была введена во время беременности, никаких вмешательств не требуется, но случаи вакцинации во время беременности должны быть специально зарегистрированы и о них следует сообщить производителям вакцины.

Вопрос об экскреции в материнское молоко антигенов и антител, связанных с вакциной, остается открытым. Тем не менее кормящим женщинам разрешено назначать квадривалентную вакцину, поскольку инактивированные вакцины, такие, как Гардасил, не влияют на безопасность грудного вскармливания для женщин и новорожденных.

Вакцинация пациенток с иммуносупрессией. Наличие иммуносупрессии, например у ВИЧ-инфицированных, не является противопоказанием для назначения квадривалентной вакцины. Однако иммунный ответ у этих пациенток может быть меньшим, чем у иммунокомпетентных женщин (24).

Цервикальный цитологический скрининг у вакцинированных женщин. Существующие рекомендации относительно скрининга рака шейки матки остаются неизменными, и им необходимо следовать независимо от вакцинного статуса, т. е. независимо от того, была женщина вакцинирована или нет (4, 11, 15, 19). Согласно российскому руководству по профилактике рака шейки матки цитологический скрининг необходимо начинать в возрасте 25 лет и осуществлять с интервалами в 3 года до 50 лет, а затем каждые 5 лет до возраста 65 лет (1). Следует еще раз подчеркнуть, что квадривалентная вакцина защищает от цервикального рака и от генитальных кондилом, вызванных только вакцинными типами. 16 и 18 типы ВПЧ ответственны за приблизительно 70% всех случаев рака шейки матки, однако есть свидетельства перекрестной защиты от других онкогенных типов, это может добавить еще не менее 10%. 6 и 11 типы ВПЧ ответственны за около 90% всех случаев генитальных кондилом (7). Вакцина – это профилактическое оружие, для применения вместе с цервикальным скринингом для достижения наилучших результатов, не заменяющее цервикальный скрининг.

Применение с другими вакцинами. Результаты клинических исследований показывают, что вакцину Гардасил можно вводить одновременно (в другой участок) с рекомбинантной вакциной против гепатита В. Хотя данных относительно других вакцин не существует, квадривалентная ВПЧ вакцина не является живой и не имеет компонентов, которые бы неблагоприятно влияли на безопасность и эффективность других вакцин. Гардасил может быть назначен в тот же визит, что и другие, соответствующие возрасту вакцины. Это повысит вероятность того, что подросток или молодая женщина получит каждую из вакцин своевременно.

Меры предосторожности и противопоказания. Гардасил может быть назначен лицам со слабыми проявлениями острого заболевания, например диареей, респираторными инфекциями. Вакцинация лиц с умеренными проявлениями или тяжелым течением острого заболевания должна быть отложена до выздоровления (8).

Гиперчувствительность и аллергия на вакцину. Квадривалентная вакцина Гардасил противопоказана лицам с гиперчувствительностью к дрожжам или любым другим вакцинным компонентам. Данные о серьезных неблагоприятных явлениях во время клинических исследований вакцины показывают, что рекомбинантные дрожжевые вакцины дают минимальный риск для анафилактических реакций у лиц с анамнезом аллергических реакций к Saccharomyces cerevisiae (пекарским дрожжам) (14).

Профилактика обморока после вакцинации. После любой вакцинации, особенно у подростков или молодых женщин, может случиться обморок (синокаротидная или вазодепрессорная реакция), поэтому после введения вакцины необходимо в течение 15 минут наблюдать пациента.

Практические вопросы, ответы на которые будут получены в будущем. Несмотря на лицензирование и внедрение в практику, клинические исследования квадривалентной вакцины продолжаются, а медицинское сообщество ожидает ответов на некоторые нерешенные вопросы.

Продолжительность защиты. Вопрос о необходимости бустерной дозы остается открытым (24). Продолжительность защиты, доказанная на сегодняшний день, составляет по меньшей мере 5 лет (10). Долгосрочные данные о титре антител и клинической защите будут получены в результате исследований, проводимых в странах Северного региона Европы и в США (16). Наблюдение пациентов, привитых в возрасте 9-15 лет, будет продолжаться в течение 10 лет после получения 3-й дозы вакцины.

Вакцинация женщин старше 26 лет и вакцинация мужчин. Исследования в этих популяциях еще продолжаются. Имеющихся на текущий момент данных недостаточно для обоснования рекомендаций.

Необходимо определить эффективность ВПЧ вакцинации в профилактике генитальных кондилом и аногенитальной интраэпителиальной неоплазии у мужчин. Эффективность ВПЧ вакцинации мужчин в профилактике передачи вируса, как у женщин, так и у мужчин, также нуждается в подтверждении.

Влияние на заболеваемость цервикальным раком. Для того чтобы оценить влияние вакцинации на уровень заболеваемости инвазивным раком понадобятся десятилетия. Вместе с тем снижение заболеваемости предраковыми заболеваниями и генитальными кондиломами можно будет наблюдать уже в ближайшее время. В США запланированы исследования по мониторированию ВПЧ-ассоцированных заболеваний.

Вирусологические исследования. Ожидается, что результатом вакцинации будет снижение распространенности вакцинных типов ВПЧ. Поэтому планируется мониторинг ВПЧ типов в различных популяциях.

Безопасность вакцинации. Исследования безопасности Гардасила будут продолжены как производителями вакцины, так и независимыми организациями. Мониторинг будет включать наблюдение когорты недавно вакцинированных женщин и оценку исходов беременности в случае вакцинации во время беременности. Оценка долгосрочной безопасности вакцины является частью программы компании Merck, осуществляемой в странах Северного региона Европы (16).

Влияние на цервикальный скрининг. В дальнейшем необходима оценка влияния ВПЧ вакцинации на скрининг цервикального рака: режим скрининга, «скрининговое» поведение женщин, экономическая эффективность скрининга.

Внедрение ВПЧ вакцинации. Квадривалентная ВПЧ вакцина – это значительный прорыв в профилактике рака шейки матки, и согласно Рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов, именно акушеры-гинекологи будут играть ключевую роль в ее широком распространении. Хотя с младшей целевой возрастной группой должны работать педиатры, гинекологи ответственны за широкое применение вакцины в целевой группе старше 13 лет. Подростки и молодые женщины, посещающие гинеколога в плановом порядке, по вопросам контрацепции, другим гинекологическим причинам или в связи с беременностью, должны быть информированы о ВПЧ инфекции и вакцина должна быть предложена тем, кто ее еще не получил. Информацию о ВПЧ вакцинации необходимо документировать.

Для клинициста прежде всего важно обеспечить пациента знаниями относительно ВПЧ-инфекции и ее возможных тяжелых последствиях. Многочисленные исследования, проведенные в США, Канаде и Великобритании выявили у женщин слабый уровень знаний о ВПЧ, Пап-тестировании и цервикальном раке (6, 13, 23, 26). Несколько последних исследований у мужчин, включая студентов колледжа и гомо/бисексуальных мужчин, показали, что знания о ВПЧ среди молодых мужчин еще ниже (3, 22, 25).

Хотя женщины плохо образованы в отношении ВПЧ, они имеют большое желание получить информацию об этой инфекции (5, 17). В одном исследовании 85% участников считали, что информация о ВПЧ должна быть получена подростками до начала сексуальной активности и что доктора: педиатры и гинекологи – важнейший источник этой информации (17).

С развитием ВПЧ вакцин были проведены маркетинговые исследования относительно восприятия вакцины родителями, опекунами и пациентами. Исследование 880 женщин в возрасте 15-45 лет продемонстрировало, что более 80% матерей поддерживают вакцинацию их дочерей. В большинстве дополнительных исследований высокий уровень приемлемости вакцинации был связан с информированностью матерей и пациентов относительно ВПЧ заболеваний и возможности профилактики цервикального рака (12, 18, 20). Важнейшую, ключевую роль в восприятии вакцины пациентами играет рекомендация доктора (27). Успешное внедрение Гардасила, как любой новой вакцины, зависит от многих факторов, включая профессиональные рекомендации ВПЧ вакцинации, поддержку тех, кто принимает решения, организаторов здравоохранения и общества в целом.

dds-1058759-20931.host4g.ru

Профилактика рака шейки матки. Вакцины

Вакцины против папилломавируса. Вакцины против цервикального рака

Исследования показали, что большинство женщин на протяжении жизни инфицируется данным вирусом. Так, например, до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта, при этом даже при одном половом партнере 20% женщин заражены. С течением времени вирус преимущественно элиминируется из организма самостоятельно, но у части женщин отмечается его персистирующее носительство.

Особенностью инфекции считают тот факт, что в силу эпителиофильности вируса в крови инфицированных он не обнаруживается, а выработка антител иммунной системой отмечается, по оценке экспертов, приблизительно в половине случаев инфицирования. При этом уровень антител очень низок и не способен обеспечить длительную надежную защиту от развития заболевания, ВПЧ сохраняется в эпителии долгое время и при воздействии факторов риска может интегрироваться в геном клетки и привести к развитию предрака и рака шейки матки и других органов.

Поэтому вакцина против ВПЧ является вакциной против РШМ. Более того, учитывая тот факт, что онкогенные типы ВПЧ считаются в 50—80% случаев причиной рака влагалища и вульвы, а также пениса и анального рака у мужчин, вакцина может обеспечить их реальную профилактику.

Кроме злокачественной патологии, которая является наиболее опасным следствием персистенции вируса папилломы онкогенных типов, известен целый ряд заболеваний генитальной и негенитальной областей, обусловленных ВПЧ низкого онкогенного риска (чаще всего типами 6 и 11), таких как экзофитные кондиломы, субклинические формы инфекции гениталий, респираторный папилломатоз. Вакцины могут быть полезны и при этих заболеваниях.

Терапевтические вакцины

Профилактические вакцины

Квадривалентная вакцина Гардасил

Схема введения — вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную область руки в виде 3 инъекций с повторением через 2 и 6 месяцев (0-2-6).

Период наблюдения за вакциной на широких популяциях составил почти 5 лет. Иммуногенность вакцины чрезвычайно высока, и после 3 инъекций значимый титр антител определяется почти у 100% пациенток. Продолжительность иммунитета после введения 3 доз вакцины Гардасил составляет как минимум 5 лет, и, что особенно важно, введение провокационной дозы вакцины через 5 лет после завершения вакцинации вызывает резкий подъем титра антител.

Это свидетельствует о наличии иммунной памяти. Запуск процесса новой выработки нейтрализующих антител в ответ на повторный контакт с возбудителем создает основу для длительного иммунитета и свидетельствует о том, что, скорее всего, проведение ревакцинации не потребуется.

Исследования моновалентной вакцины, которая явилась исходным материалом для создания Гардасила, через 8.5 лет показали 100% эффективность против CIN2+, обусловленных ВПЧ 16 типа и выявили серопозитивность у 86% вакцинированных пациенток (Rowhani A., et al. 25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-01.03, 2009).

Вакцина Гардасил не является живой вакциной и не содержит компоненты, которые могли бы повлиять на безопасность и эффективность других вакцин. Вакцину Гардасил можно вводить одновременно с рекомбинантной вакциной против вируса гепатита В. Кроме того, введение вакцины Гардасил может быть совмещено с введением и других вакцин — столбнячно-дифтерийно-коклюшной и квадривалентной менингококковой конъюгированной. Каждая вакцина вводится отдельным шприцом в разные участки тела.

Лицензирована у нас для применения мальчикам и девочкам с 9 до 26 лет. В настоящее время завершаются клинические исследования по доказательству эффективности у женщин до 45 лет.

Бивалентная вакцина Церварикс

Вакцина содержит антиген (рекомбинантный протеин типа L1) в дозе 20 мкг HPV-16, 20 мкг HPV-18. В виде системы экспрессии антигена для этой вакцины используются клетки насекомых. Важным отличием Церварикса является новый адъювант AS04 (А1 + MPL®) производства GSK, который обеспечивает более выраженный иммунный ответ, чем стандартный адьювант (Einstein М.Н., 25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-01.02, 2009).

Церварикс вводится внутримышечно в дельтовидную область руки по схеме: 0, 1, 6 месяцев.

Сероконверсия через 7 месяцев после начала вакцинации отмечается у 100% женщин, через 5 лет наблюдения высокий титр антител отмечен у 98% пациенток. Доказано, что через 7.3 лет после вакцинации высокий уровень антител сохраняется (De Carvalho N. et al., 25th International Papillomavirus Conference, Abstract P-29.15, 2009). Недавно опубликованный окончательный анализ крупного исследования подтвердил высокую иммуногенность и эффективность вакцины Церварикс, которая составила 98% для профилактики CIN2+ и персистирующей инфекции ВПЧ 16 и 18 типов.

При этом данные SkinnerS.R. et al. (25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-29.01, 2009) свидетельствуют о 100% перекрестной эффективности вакцины против CIN2+, обусловленных вирусами двух других наиболее распространенных типов 45 и 31. Выявленная высокая иммунологическая эффективность Церварикса у женщин более старшего возраста позволила лицензировать эту вакцину в ряде стран и для женщин от 26 до 45 лет, что позволило включить в когорту вакцинированных более старших женщин репродуктивного возраста (Schwarz T.F., et al. J Clin Oncol 2006).

Результаты клинических исследований и постлицензионного наблюдения за привитыми неопровержимо свидетельствуют: профиль безопасности препарата Церварикс позволяет рекомендовать его для массовой иммунизации. Среди привитых не отмечено увеличения заболеваемости аутоиммунной патологий, нет отличий в течении беременности и родов по сравнению с теми, кто не получал прививки HPV-вакциной.

Экономическая целесообразность внедрения вакцины подтверждена в разных странах. Ряд стран использует вакцину Церварикс для реализации национальных программ универсальной иммунизации (например, Великобритания, Нидерланды). Церварикс лицензирован в России для применения девочкам и женщинам с 10 до 25 лет.

Таким образом, обе вакцины являются достаточно безопасными, хотя при проведении исследований, безусловно, отмечаются и побочные эффекты, и серьезные осложнения, частота которых в группе вакцинированных лиц практически не отличается от групп, которым вводилось плацебо. Показано, что вакцины наиболее эффективно защищают девочек и женщин, которые не инфицированы ВПЧ, однако и для инфицированных каким-либо типом вируса женщин вакцина будет обеспечивать ту или иную степень защиты, которая, вероятно, будет несколько ниже по сравнению с неинфицированными. Исследования в данном направлении продолжаются.

Вакцины следует шире внедрять в практику, рекомендовать и девочкам, и женщинам, при этом предварительное ВПЧ-тестирование не является обязательным, а выявленное наличие одного-двух типов ВПЧ не является абсолютным противопоказанием для вакцинации.

С.И. Роговская

medbe.ru

Смотрите также

• 
  Purevax вакцина
• 
  Вакцина смерти
• 
  Вакцины приготовление
• 
  Дендритная вакцина
• 
  Вакцина столбнячная
• 
  Вакциной моровой
• 
  Утилизация вакцин
• 
  Холерные вакцины
• 
  Вакцины холерные
• 
  Вакцины микроген
• 
  Вакцина ньюкасла