 |
|
|
|||||||||
|
Вакцинация против туберкулеза. Туберкулез вакцина4.5.1. Туберкулез - Книги - Доктор КомаровскийТуберкулез — болезнь человека и некоторых животных, вызываемая туберкулезной палочкой — микобактерией туберкулеза. Чаще всего туберкулез поражает легкие, лимфатические узлы, кожу, кости, почки, кишечник. Ориентировочно 2 миллиарда жителей планеты Земля инфицированы микобактериями, из них примерно 20 миллионов больны. Ежегодно от туберкулеза умирает около 3 миллионов человек. Противотуберкулезная вакцина была создана в 1921 г. французскими учеными Альбертом Кальметтом (Calmette) и Камилем Гереном (Guerin) — отсюда и ее название: Bacille Calmette-Guerin = BCG = БЦЖ. Вакцинация БЦЖ проводится в 64 странах мира. Обратите внимание! Принципиальная особенность туберкулезной инфекции состоит в том, что антитела не в состоянии предотвратить развитие заболевания. Защиту от туберкулеза обеспечивает главным образом так называемый клеточный иммунитет — способность тканей противостоять внедрению возбудителя и развитию воспалительного процесса. Тем не менее присутствие антител выполняет исключительно важную функцию — препятствует возникновению самых тяжелых форм болезни: диссеминированного туберкулеза, милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита. Вакцинация БЦЖ — это фактически не профилактика туберкулеза, а профилактика его самых тяжелых, смертельно опасных, практически не поддающихся лечению форм. Неудивительно, что в общей политике борьбы с туберкулезом вакцинация рассматривается лишь как одно из направлений — важное, но не определяющее, поскольку социально-бытовые факторы играют в эпидемиологии туберкулеза доминирующую роль. Вакцина БЦЖ не способна предотвратить инфицирование туберкулезными микобактериями. В отношении тяжелых форм туберкулеза ее профилактическая эффективность достигает 90%, но касательно туберкулеза в целом эффективность невелика. Работы над созданием принципиально новой вакцины ведутся постоянно, тем не менее, ничего лучшего, нежели вакцина БЦЖ, человечество на сегодняшний день не имеет. *** Сам препарат — вакцина туберкулезная сухая для внутрикожного введения — содержит живые туберкулезные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ и, как правило, выпускается в ампулах, содержащих 10 или 20 доз. Первичную вакцинацию проводят здоровым детям на 3—7 день после рождения. Препарат вводят исключительно внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча (доза 0,05 мг, что составляет 0,1 мл). Тактика ревакцинации регламентируется соответствующим прививочным календарем, но в любом случае есть два момента, определяющих показания к ревакцинации. Во-первых, с помощью пробы Манту учитывается состояние противотуберкулезного иммунитета (подробно см. 4.5.1.1) и, во-вторых, берется во внимание уровень заболеваемости туберкулезом на территории, где проживает вакцинируемый. Помимо стандартной вакцины БЦЖ выпускается ее ослабленный вариант — вакцина БЦЖ-М. В этой вакцине точно такие же микобактерии, как и в обыкновенной, но их количество уменьшено в 2 раза. Во многих странах не видят никакого смысла в том, чтобы выпускать «ослабленные препараты» — просто рекомендуют в определенных ситуациях использовать половину стандартной дозы. Вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации недоношенных новорожденных с малой массой тела, для вакцинации детей, не привитых в роддоме по медицинским показаниям, а иногда — на территориях с благополучной по туберкулезу эпидемиологической ситуацией — для вакцинации всех новорожденных. В некоторых странах считают, что всех новорожденных надо прививать дозами, половинными от стандартных, от тех, что применяют у детей более старшего возраста. Эти рекомендации обосновываются тем фактом, что уменьшение дозы значительно снижает вероятность осложнений. *** Обратите внимание! На месте инъекции развивается специфическая местная реакция. В большинстве случаев она (реакция) начинается через 4—6 недель: возникает покраснение, затем уплотнение, чуть позже образуется пузырек с мутноватым содержимым, еще позже — корочка. Все эти превращения продолжаются в течение 2—6 месяцев, и как следствие остается небольшой шрам — рубчик длиной до 10 мм. Место введения вакцины на любом этапе реакции (покраснение, уплотнение, пузырек, корочка) не нуждается ни в какой обработке дезинфицирующими средствами, ни в каких повязках, компрессах, выдавливаниях и т. д. Нельзя удалять корочку и тереть место инъекции во время гигиенических процедур. *** Осложнения вакцинации БЦЖ обусловлены прежде всего тем фактом, что для прививки используется живая микобактерия. Неудивительно, что осложнения — это в большинстве случаев различные проявления вакцино-ассоциированной инфекции: местные изъязвления[1], лимфадениты, поражения костей и даже распространенная (генерализованная) БЦЖ-инфекция. Для лечения БЦЖ-инфекций используют разнообразные сочетания противотуберкулезных препаратов местного и общего действия. В очень редких случаях (0,19—1,56 на 1 миллион вакцинированных) прививка БЦЖ может привести к смерти: это происходит тогда, когда препарат вводят пациентам со своевременно не распознанными тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета. Осложнения при первичной вакцинации возникают в 10 раз чаще, чем при ревакцинации. Нарушения техники вакцинации — еще одна причина осложнений, связанных с прививкой БЦЖ. Самым частым в этой группе осложнений является развитие так называемого холодного абсцесса, причиной которого является ошибочное введение вакцины — не внутрикожно, а подкожно. *** Туберкулезные вакцины: Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения (ФГУП «НПО «Микроген», Медгамал, НПО Аллерген, Россия). Вакцина туберкулезная (БЦЖ-М) сухая (для щадящей первичной иммунизации) для внутрикожного введения (ФГУП «НПО «Микроген», Медгамал, НПО Аллерген, Россия). Вакцина БЦЖ SSI (Государственный серологический ин-т, Дания). Вакцина БЦЖ Инокулят Мерье (Пастер Мерье, Франция). БЦЖ медак (Медак ГмбХ, Германия).
[1] Изъязвления — образование в месте введения вакцины нескольких небольших язвочек различных форм и размеров.
опубликовано 21/10/2010 12:43 www.komarovskiy.net Современные подходы к вакцинации против туберкулезаСовременные подходы к вакцинации против туберкулеза В.А. АксеноваНИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава РФ Международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулезом выявление больных и вакцинацию против туберкулеза [6, 9]. Самым лучшим способом вакцинации против туберкулеза считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ, которая требует соблюдения правильной техники введения, соответствующей дозы препарата для получения достаточного уровня иммунологической активности при минимальном числе поствакцинальных осложнений [7]. Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется приблизительно через 6 недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения микобактерий из места первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителя туберкулеза снижает риск развития заболевания и реактивации процесса [8]. За последние 70 лет иммунизация против туберкулеза проведена сотням миллионов людей в большинстве стран мира. За это время накоплен огромный фактический материал, позволяющий объективно определить меру влияния данного профилактического мероприятия на туберкулезную инфекцию. Главным критерием при определении тактики массовой иммунизации является ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Общепризнано, что, с биологической точки зрения, детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. Согласно рекомендациям ВОЗ, иммунизацию вакциной БЦЖ считают одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза. В настоящее время она является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях [5]. Поскольку раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), ВОЗ считает, что усилия должны быть направлены прежде всего на высокий охват прививками детей в раннем возрасте. Глобальная консультативная группа Расширенной программы иммунизации ВОЗ [4] также рекомендует вводить БЦЖ новорожденным в качестве средства защиты от наиболее тяжелых форм детского туберкулеза. Считают, что иммунизацию вакциной БЦЖ необходимо проводить также во всех группах населения с повышенным риском туберкулезной инфекции. При этом лучше выдерживать интервал не менее одного месяца между иммунизацией вакциной БЦЖ и введением противокоревой и других аналогичных вакцин, которые могут временно угнетать клеточный иммунитет. В отечественном здравоохранении на протяжении ряда десятилетий противотуберкулезная иммунизация остается одним из самых массовых мероприятий. Однако в последние годы в России отмечен целый ряд недостатков в организации первичной иммунизации детей раннего возраста, заметно снижающих качество данного мероприятия и резко сокративших охват вакцинацией новорожденных с 95% в 1988 г. до 82% в 1994 г. (данные официальной статистики МЗ РФ). В большинстве регионов России было отмечено увеличение числа медицинских отводов от вакцинации новорожденных. Это связано не столько с объективными причинами, сколько с субъективным подходом врачей-неонатологов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате около 10% детей первого года жизни не иммунизированы вакциной БЦЖ, что приводит к развитию у них тяжелых форм туберкулеза. Среди этого контингента детей регистрировалось до 70-80% случаев смерти от туберкулеза (рис. 1). С целью улучшения сложившейся ситуации в 1995 году были пересмотрены инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, в которых предусмотрено сокращение перечня противопоказаний к иммунизации против туберкулеза новорожденных и сроков временных медицинских отводов, а также рекомендовано более широко применять для вакцинации новорожденных вакцину БЦЖ-М. Результаты проведенных мероприятий привели к увеличению охвата прививками против туберкулеза до 95%.
Наиболее дискуссионными остаются проблемы ревакцинации БЦЖ. Для их решения нами был подведен итог длительного эксперимента (1981-96 гг.), обосновывающего необходимость изменения календаря повторных прививок (ревакцинации) против туберкулеза. Доказано, что отмена повторных прививок у детей до 14 лет за счет удлиннения интервала между прививками не увеличивает заболеваемость туберкулезом в детском и подростковом возрасте. Контингент исследования составил 1,2 млн. детей, проживавших в Московской области. Все районы Московской области были разделены на 3 группы: в 1 группе отменена ревакцинация против туберкулеза детей до 15-летнего возраста, во 2 - сохранена ревакцинация в 7-летнем возрасте, а в 3 - (контрольной) ревакцинацию школьников проводили по старой схеме (в 7, 12 и 17 лет). Следует особо подчеркнуть, что за всю историю использования вакцины БЦЖ для массовой противотуберкулезной иммунизации столь широкомасштабный эксперимент по изучению эффективности различных схем ревакцинации проводился впервые [1]. Материалы нашего исследования подтвердили мнение зарубежных авторов, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать (даже с общебиологических позиций) инфицированию туберкулезом. Увеличение интервалов между прививками привело к нарастанию числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении числа детей с сомнительной и положительной чувствительностью. Наиболее наглядно это подтверждается при изучении динамики результатов пробы Манту с 2 ТЕ у школьников 14-летнего возраста в условиях полной отмены повторных иммунизаций. Так, к 7-летнему возрасту 53,3% обследованных имели отрицательные реакции на туберкулин и 9,1% - сомнительные. К 14 годам у детей эти показатели оставались на прежнем уровне (52,0 и 7,0% соответственно). Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации против туберкулеза является гиперсенсибилизация организма. Результаты эпидемиологического опыта показали, что степень гиперсенсибилизирующего воздействия частых ревакцинаций до настоящего времени явно недооценивалась. Полная отмена ревакцинаций привела к снижению уровня гиперергических реакций на туберкулин к 1991 г. в 7 раз и осталась стабильной до настоящего времени. Анализ структуры заболеваемости туберкулезом детей и подростков показал, что у школьников все эти годы преобладали (80%) малые и не осложненные формы болезни, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом в России. Следовательно, проведение ревакцинации в этом возрасте не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости туберкулезом. Осложненное течение болезни со склонностью к прогрессированию процесса отмечали преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте. Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического полевого опыта получено достаточно данных, свидетельствующих о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности 3-х кратной ревакцинации против туберкулеза. Основными причинами, способствующими развитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя диагностика первичного инфицирования микобактериями туберкулеза и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета, что подтверждается наличием поствакцинальной кожной реакции или инфрааллергии к туберкулину. Ревакцинации способствуют усилению кожной реакции с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину. По результатам исследований были внесены изменения в календари прививок и инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, принципиально изменившие подход к вакцинации против туберкулеза. Сделан акцент на достижении большего охвата новорожденных первичной вакцинацией и уменьшении числа противопоказаний. Кроме того, с учетом роста внутрибольничной инфекции в родильных домах и необходимостью ранней выписки новорожденных, разрешено проводить вакцинацию ребенка на 3-и сутки после рождения. Чтобы избежать контаминации инструментария, запрещены все парентеральные манипуляции и прививки в день иммунизации против туберкулеза. Следующей проблемой современной вакцинопрофилактики туберкулеза является возможность возникновения поствакцинальных реакций и осложнений в результате введения БЦЖ. Вакцина БЦЖ содержит живые аттенуированные бактерии и в результате ее использования могут развиться побочные реакции и осложнения. Частота регистрируемых поствакцинальных реакций и осложнений в России намного ниже, чем в других европейских странах. По данным Л.А. Митинской [3], поствакцинальные осложнения встречаются нечасто - в 0,02% случаев после вакцинации и в 0,001% случаев после ревакцинации. Причину различий автор видит в том, что в некоторых странах применяют очень высокие дозы вакцины (0,1-0,15 мг) и с большим числом жизнеспособных бактерий в препарате. Наши исследования подтвердили это заключение. С 1995 г. сведения обо всех реакциях и осложнениях после прививки против туберкулеза анализируются в Республиканском центре осложнений при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. В проведенном нами исследовании на 50 территориях 12 регионов России (численность детского населения от 0 до 14 лет составила в 1995 г. - 19 901 300, в 1996 г. - 19 401 901) за 2 года зарегистрировано 938 случаев поствакцинальных реакций и осложнений [2]. В 1995 году на этих территориях был привит 1 749 641 ребенок 0-14 лет. Показатель частоты поствакцинальных реакций составил 21,1 на 100 тыс. привитых (0,021%). Большую группу составили дети с реакциями после вакцинации - 30,7 (0,031%), и почти в 3 раза меньшую группу - после ревакцинации - 10,9 (0,011%). Все реакции в основном носили местный характер. Структура частоты осложнений выглядела следующим образом:
У детей с осложнениями после вакцинации в родильном доме лимфадениты зарегистрированы в 71,4% случаев, а холодные абсцессы - в 17,8%. У детей же с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы наблюдали в 50,8% случаях, а лимфадениты - в 38,1%. У детей с осложнениями после ревакцинации холодные абсцессы отмечали в 35,5% случаях, лимфадениты - в 26,8%. Выявлено резкое различие этих показателей между территориями России как среди вакцинированных и ревакцинированных, так и по видам осложнений. Это объясняется, прежде всего, различиями уровня организации вакцинопрофилактики (подготовка кадров, проводящих прививку против туберкулеза, контроль за ее проведением). Кроме того, число фиксируемых осложнений растет по мере улучшения их регистрации. Причинами поствакцинальных реакций являются: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микробных клеток в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения вакцины, неправильный отбор детей, подлежащих вакцинации, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей и др. Нами проанализированы все факторы риска поствакцинальных осложнений, при этом мы также учитывали характеристику использованного для прививки препарата. Для изучения влияния качества вакцины БЦЖ на развитие побочных реакций совместно с ГИСК им. Л.А. Тарасевича проведен контроль 146 серий вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, использованных в 1995 году. В результате применения данных серий вакцин зарегистрировано 286 случаев побочных реакций. Из 146 серий 20 - вакцина БЦЖ-М и 126 - вакцина БЦЖ. Вакцина БЦЖ туберкулезная выпускается в ампулах по 1,0 мг (20 доз по 0,05 мг) или 0,5 мг ( 10 доз по 0,05 мг) препарата. В прививочной дозе вакцины БЦЖ содержится 500 000 - 1 500 000 жизнеспособных клеток. Для щадящей иммунизации используется вакцина БЦЖ-М - препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий, в основном за счет преобладания убитых клеток. Выпускается в ампулах по 0,5 мг (20 доз по 0,025 мг). В прививочной дозе вакцины БЦЖ-М содержится 500 000 - 750 000 жизнеспособных клеток, т.е. нижний лимит живых бактерий такой же, как и прививочной дозе вакцины БЦЖ. В соответствии с нормативной документацией на вакцину БЦЖ в 1 мг препарата должно находиться не менее 10 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток, а в 1 мг препарата БЦЖ-М не менее 20 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток; содержание бактерий по показателю оптической плотности должно быть в пределах 0,32-0,38 (БЦЖ) и 0,16-0,18 (БЦЖ-М), при этом показатель дисперсности препарата - не ниже 1,5. Частота поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной вакцины не должна превышать 0,06%, этот показатель также регламентирован ФСП42 на вакцину. Выявлено, что побочные реакции, зарегистрированные после применения серий вакцины БЦЖ, встречались в 2 раза чаще, чем в результате использования серий вакцины БЦЖ-М. Отсюда можно предположить, что риск возникновения у детей поствакцинальных осложнений возрастет при использовании вакцины БЦЖ. Все проверенные серии вакцины БЦЖ соответствовали требованиям ФСП42. Показатель частоты поствакцинальных лимфаденитов составил 0,012%, т.е. был в пять раз ниже регламентированного лимита. Наибольшая группа детей (42,3%) с поствакцинальными реакциями состояла из лиц с сопутствующей патологией до прививки и в момент развития местной прививочной реакции. Это дети с патологией в постнатальном периоде, которые не вакцинировались в родильном доме в связи с медицинскими противопоказаниями (недоношенность, перинатальная энцефалопатия, гнойно-септическая инфекция), а также дети с неспецифическими заболеваниями, перенесенными до прививки или в момент развития местной прививочной реакции (острые инфекционные заболевания, анемия, рахит, экссудативно-катаральный диатез и другие аллергические проявления, поражения центральной нервной системы и т.д.). Эти группы детей отнесены нами к группе риска развития осложнений после прививки против туберкулеза, в связи с этим их необходимо вакцинировать БЦЖ-М препаратом, предназначенным для щадящей иммунизации. Однако 87,6% детей этой группы привито вакциной БЦЖ. Среди детей с поствакцинальными реакциями после прививок в поликлинике сопутствующую патологию выявляли в 2 раза чаще, чем среди детей с реакциями после вакцинации в родильном доме и ревакцинации. Принимая во внимание, что реакция на введение "живой" вакцины является своего рода "малой болезнью", нельзя исключить, что сопутствующая патология способствует возникновению осложнений, нарушая тем самым состояние общего иммунитета в этот период. Поствакцинальные реакции у другой большой группы детей (37,8%) обусловлены нарушением техники внутрикожного введения вакцины. Нарушений техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ у детей с поствакцинальными реакциями после ревакцинации зарегистрировано в 2 раза больше, чем у детей с осложнениями после вакцинации. Квалификация медицинского персонала также оказывает значительное влияние на частоту и характер поствакцинальных осложнений. Все нарушения техники внутрикожного введения вакцины могут быть устранены при повышении требований к персоналу, проводящему прививку. Поэтому мы считаем, что для повышения качества противотуберкулезной иммунизации учреждения родовспоможения необходимо обеспечить в достаточном количестве вакциной БЦЖ-М для вакцинации новорожденных. Важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза. Ревакцинацию вакциной БЦЖ следует проводить строго в декретированном возрасте согласно календарю прививок. В заключение можно констатировать, что специфическая профилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к уменьшению числа смертей детей от данной инфекции в России. Первичная вакцинация показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения. Это связано как с введением вакцины и развитием иммунного ответа до того, как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общесоматической патологии. Более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины БЦЖ-М. В основном все поствакцинальные реакции развиваются в виде воспалительных изменений в месте введения вакцины или в регионарных лимфатических узлах. Уменьшение частоты поствакцинальных реакций в значительной степени связано с повышением техники внутрикожного введения вакцины и контролем за проведением вакцинопрофилактики. Приказом Минздрава РФ от 27.06.01 г. № 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" с 01.01.02 г. регламентирована организация проведения прививок. Новым национальным календарем профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу МЗ России от 27.06.01 г. № 229) предусмотрена вакцинация против туберкулеза новорожденных на 3-7 день, первая ревакцинация в 7 лет и вторая в 14 лет. В перспективе при удовлетворительной эпидемиологической ситуации возможно исключение ревакцинации в 7 лет и проведение первой ревакцинации в 14-летнем возрасте. ЛИТЕРАТУРА
© В.А. Аксенова, 2002 medi.ru Вакцинация против туберкулеза - БиблиотекаАвторы: Ольга Васильева Почему в Америке не прививают, а в Украине прививают? Почему, не смотря на поголовную вакцинацию, в Украине такой высокий уровень туберкулеза? Чем грозит нехватка вакцин в Украине? Есть ли какая-нибудь альтернатива БЦЖ? В общем, вся теория и история, которая все объясняет. В 20х годах Кох открыл туберкулезную палочку путем случайного использования красителя с истекш…им сроком годности, - старый раствор метиленового синего изменил pH, и Кох долго не мог повторить эксперимент с новым раствором, до тех пор, пока не понял в чем дело. Как только возбудитель стал известен, сразу же начались работы над вакциной, а именно - самим Кохом. Для начала он собрал стерильные продукты жизнедеятельности туберкулезных бактерий и попробовал использовать это как вакцину. Продукты жизнедеятельности стали называться Туберкулином. Но из этого ничего не вышло, потому что у людей с туберкулезом Туберкулин вызывал аллергическую реакцию. Так мы потеряли первого претендента на вакцину против туберкулеза, но зато приобрели пробу Манту, потому что в пробе Манту используется именно тот самый изобретенный Кохом Туберкулин. Потом, снова Кох, определил, что бактерии туберкулеза бываю нескольких видов: есть бактерии туберкулеза людей и есть бактерии бычьего туберкулеза. Это как есть разные грибы, и они все вместе – грибы, но среди них есть смертельные поганки, съедобные маслята и мутные сморчки, так и группа туберкулезных бактерий – они все вместе называются Микобактериями, но среди них есть как опасные – туберкулез человека, так и мутные – бычий туберкулез. Таким образом в Италии решили попробовать использовать мутные бактерии бычьего туберкулеза в качестве вакцины против опасного туберкулеза человека. Сокрушительное и ужасное фиаско ожидало это предприятие. Бактерии пересекли видовой барьер и стали вызывать болезнь у людей. Наконец, на сцену вышли французские ученые из Лилля Кальметт и Герен, они решили поработать над бактериями бычьего туберкулеза таким образом, чтобы ослабить их вирулентность (способность заражать). То есть бактерии как генетический материал будут провоцировать в человеке иммунитет, но этот генетический материал не будет ничего делать, кроме как просто быть. Благодаря очередной случайности, а именно: колонии бычьего туберкулеза не растворялись хорошо, единственно для того чтобы развести взвесь, ученые добавляли препарат из бычьей желчи и, - внезапно, - получились слабовирулентные бактерии. Потом ученые начали целенаправленно их выращивать и пересаживать из одной среды на другую, много-много раз и лет, ослабляя их еще больше. Потом началась первая мировая война, перебои с реактивами, немецкая оккупация Лилля, но вопреки всему, - они сделали это. И таким образом у нас есть вакцина БЦЖ, от русифицированного бацилла Кальметт-Герена. Вакцину опробовали на животных, потом на людях, потом на очень большом количестве людей, и она доказала в общем свою безопасность. Между тем шел 1928 год. Потом шли 30-ые, 40-ые, Вторая мировая война, ну и люди уже как бы хотели знать, а как насчет эффективности, действительно ли вообще работает эта вакцина? И вот тут произошли два события, которые в значительной степени определили, почему в Америке не прививают, а в Украине прививают. В 50-ых годах провели 2 огромных исследования, одно сделано в Великобритании, а второе – в США. И вот первое показало, что вакцина – эффективна, а второе – что она не эффективна. И именно поэтому Англия сказала – прививать обязательно, а США сказали – прививать не обязательно.Вот где в общем-то «порылась собака». Теперь всем безумно интересно, почему возникло такое противоречие. Во-первых, Великобритания и США использовали разные виды одних и тех же бацилл. Вам, наверно, будет приятно узнать, что все существующие в настоящий момент прививки от туберкулеза состоят из бактерий – прямых потомков тех самых бактерий над которыми экспериментировали Кальметт и Герен в Лилле в начале 20 века. Мы все братья по БЦЖ. В наших легких частичка Лилльской лаборатории. Наверно, вам совсем не приятно... Но суть в том, что несмотря на то, что это все те же Лилльские бактерии, они все-таки в чем-то отличаются. Причина в том числе в разных методах выращивания, которые стали использоваться в разных лабораториях. В Англии – использовали бактерии из Копенгагена, в США – из Чикаго. Есть предположение, что они могут обладать разной эффективностью. В настоящее время БЦЖ выпускается, например, в Дании, Японии, Болгарии (это «Российская БЦЖ») и еще в нескольких лабораториях. У этих бактерий чуть-чуть разный генетический материал, то есть ясно, что он все такой же невирулентный (не заразный), но не ясно, одинаково ли он эффективный, чтобы предотвратить туберкулез. На сегодняшний день не известно, действительно ли вакцина из одной лаборатории сильнее другой. Они все используются в мире в разных странах, но мы реально не знаем, если какая-то вообще разница. Во-вторых, разные вакцины могут содержат разное количество бацилл в одном миллилитре. Во-третьих, Великобритания использовала вакцину только для подростков 13 лет, а США - для людей разного возраста. Предполагают, что это тоже могло повлиять на результат: а вдруг вакцина эффективна для детей, но не эффективна для людей старшего возраста и именно поэтому результат в двух исследованиях разный?Это одна из лучших иллюстраций того, что происходит с людьми разного возраста, в зависимости от того, прививать или не прививать их от туберкулеза. Красная линия – это не привитые люди. Синяя – привитые. На осе х – распределен возраст, от 0 до 5 лет, от 5 до 30 лет, и старше 30 лет. На оси у – тяжесть заболевания туберкулезом, пунктир отделяет латентную болезнь (когда нет симптомов) от откровенного туберкулеза. Чем выше по оси у, тем тяжелее болезнь. Таким образом сразу всем видно, что в области 0-5 лет есть большой и жирный пик красной линии, – это не привитые дети, которые заболели тяжелой формой туберкулеза. С научной точки зрения у графика масса недостатков, таких как шкала и отсутствие ссылок, но он очень демонстративный и на него можно ссылаться, если очень надо – вот чем грозит нехватка вакцин. Однако на графике есть еще один пик, в разделе старше 30 лет. Причем там пик и красной, и синей линий. Это значит, что для взрослого человека уже без разницы, был ли он вакцинирован в детстве или нет. Вакцинация помогает только маленьким детям, взрослым уже не помогает. Именно поэтому, несмотря на поголовную вакцинацию, в Украине высокий уровень туберкулеза. Потому что вакцинация на взрослых уже не действует. Более конкретно, - существуют надежные исследования, которые показывают, что несмотря на всю неопределенность с эффективностью вакцины, с вопросами, предотвращает ли она вообще легочной туберкулез, совершенно четко доказано, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития туберкулезного менингита, когда туберкулез заражает оболочки мозга, и милиарного (распространенного) туберкулеза у детей. (Int J Epidemiol. 1993 Dec;22(6):1154-8. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: a meta-analysis. Rodrigues LC, Diwan VK, Wheeler JG.)Это, если хотите, – единственное доказанное показание вакцины. Поэтому в местностях с высоким уровням туберкулеза имеет смысл вакцинировать новорожденных, чтобы уберечь их от туберкулезного менингита и от тяжелого распространенного туберкулеза. Какие альтернативы у БЦЖ? Вернее речь уже даже не про альтернативы, потому что для взрослых, можно сказать, БЦЖ не существует. Все альтернативы в стадии разработки, на сегодняшний день БЦЖ – единственная вакцина от туберкулеза в мире. Если вы любитель науки и техники, то вам будет интересно узнать, что работа ведется в двух направлениях. Во-первых, это создание рекомбинантной вакцины: в Лилле ученые провели практически десять лет, выращивая незаразные бациллы, а при современном раскладе генной инженерии, их можно теперь сконструировать просто в лаборатории. Второе направление –это создать специальное вещество, которое дополнит и усилит существующую БЦЖ, так чтобы она подольше вызывала иммунитет. В некоторых странах боролись с туберкулезом другими способами, без БЦЖ. В Америке, например, возле Нью-Йорка - остров Эллис, бывший огромный перевалочный пункт эмигрантов, неспроста известен как «Остров Слез», на нем после медицинского осмотра отсеивали людей с туберкулезом. К счастью, сейчас есть рентген-исследования, Манту и, если надо, лекарства. Напоследок, для вдохновения, можно упомянуть устройство, которое изобрели в Южной Африке, чтобы снизить уровень туберкулеза среди детей, например, в школах. Оцените простоту и изящность идеи: туберкулез передается, среди прочего, воздушно-капельным путем, а значит, в толпе, в давке, в забитом до отказа помещении риск получить ту самую зараженную «воздушную каплю» увеличивается. Линда-Гэил Беккер с сотрудниками придумали переносной можно сказать GPS, который измеряет количество углекислого газа в воздухе (то есть сколько там надышали), и благодаря специальной формуле выводит риск заражения туберкулезом или сигналит, что пора проветрить помещение. Такие основные теоретические вопросы по вакцинации. Источник опубликовано 07/11/2014 14:22обновлено 07/11/2014— Публицистика, Вакцинация lib.komarovskiy.net |
 г.Самара, ул. Димитрова 131 [email protected] |
 |