Принципы выбора антибиотиков в клинике внутренних болезней. Антибиотик центрам

Особенности лечения антибиотиками

Использовать антибактериальные лекарства нужно только в тех случаях, когда без них нельзя обойтись. При этом к выбору подходящего препарата нужно подойти серьезно.

Когда без антибиотиков не обойтись

Антибактериальными препаратами лечат инфекционные заболевания — пневмонии, гаймориты, отиты, абсцессы и многие другие болезни, которые вызваны бактериями. Но нужно знать, что антибиотики абсолютно бессильны, если болезнь спровоцирована вирусами. Бессмысленно принимать антибиотики, если у человека явные симптомы ОРВИ, гриппа или кишечной инфекции.

Нельзя принимать антибиотики для профилактики осложнений после болезни. Оправдано их назначение, если на лицо бактериальная инфекция. Свидетельствовать о ней может повышение температуры после лечения вирусной инфекции, усиление кашля, шум и боль в ушах, горле, появление отдышки.

Правила приема антибиотиков

1. Курс лечения антибиотиками нужно пройти полностью. Нельзя прекращать прием препаратов даже если видимых симптомов болезни уже нет.

2. Не стоит уменьшать дозу препарата, если кажется, что врач назначил слишком много лекарства. Антибиотики в слишком низких дозах опасны тем, что могут спровоцировать появление в организме штаммов антибиотикоустойчивых бактерий.

3. Для приема антибиотиков важна точность во времени приема. В крови концентрация лекарства должна быть постоянной.

4. Некоторые антибактериальные препараты нужно принимать перед приемом пищи, а некоторые — после. Этот вопрос стоит уточнить у врача или прочитать в аннотации к лекарству.

5. Антигистаминные средства нужно принимать не позже, чем за пол часа до приема антибиотика.

6. Детям лучше давать антибиотики в суспензии или сиропе.

7. Антибиотики нельзя запивать чаем, соком, молоком. Эти напитки нарушают процесс всасываемости препарата. Лучше смешивать или запивать антибиотик чистой водой.

Поколения антибиотиков. В чем разница?

Антибиотики нового поколения отличаются тем, что имеют более широкий спектр действия, то есть могут применяться против разных видов бактерий. Однако это не значит, что именно такие антибиотики самые эффективные.

При назначении антибактериального препарата врач руководствуется принципом минимальной достаточности: выбирает самый простой антибиотик узкого действия, который способен справиться с данной инфекцией. Широкий антибиотик понадобится в том случае, если болезнь сопровождается несколькими бактериальными инфекциями или выбранный антибиотик не действует.

Если изначально использовать мощный антибиотик, то в следующий раз потребуется еще более сильный препарат.

Как подбирают антибиотик?

Для правильного выбора нужно провести бактериологический анализ с выявлением возбудителя болезни. Для каждого заболевания нужно отдельное исследование: для отита — мазок из уха, для кашля — анализ мокроты, для воспаления мочеполовых органов — анализ мочи. Однако, поскольку анализ проводится несколько дней, обычно врачи назначают антибиотик, не дожидаясь результата, опираясь на свои знания и опыт.

Для назначения антибиотика врачу нужно знать:

• наличие у пациента заболеваний желудка, кишечника, печени, почек,
• наличие нарушений работы эндокринной системы,
• склонность к аллергическим реакциям,
• какие антибиотики и когда пациент принимал ранее.

Чем опасны антибиотики?

Несмотря на большой перечень побочных эффектов, обычно антибактериальные препараты не оказывают сильного токсического воздействия на организм. Конечно же, при правильном назначении и приеме этих препаратов.

У некоторых пациентов могут возникнуть индивидуальные реакции на антибиотики — тошнота, понос, рвота, а также зуд, сыпь и отеки. В таком случае обычно проблема решается заменой антибиотика.

Принимая эти препараты, стоит понимать, что все они влияют на микрофлору кишечника. Поэтому нужно принимать пребиотики и пробиотики, которые заселяют кишечник полезными микроорганизмами.

Doctor.kz

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!

doctor.kz

Принципы выбора антибиотиков в клинике внутренних болезней

В. В. Омельяновский Российский государственный медицинский университет

Назначение антибактериальных препаратов требует соответствующих знаний клинической фармакологии и изучения основ сравнительно новой дисциплины -- клинической микробиологии. Только тогда терапию инфекционных заболеваний можно будет отнести к истинно этиотропному виду лечения, в отличие от других видов фармакотерапии. Сталкиваясь с проблемой выбора антибактериального препарата, врач должен определить ряд факторов, связанных с пациентом (макроорганизм), возбудителем заболевания (микроорганизм) и с лекарственным препаратом.

В настоящее время проблема рациональной антибиотикотерапии представляет серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической фармакотерапии. Это связано во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия (только одних цефалоспоринов известно около 2 тыс. соединений), во-вторых, изменением спектра возбудителей инфекционных заболеваний, а также увеличением и распространением их резистентности.

Следует отметить, что около 30-40% госпитальных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и, по данным зарубежной статистики, 45-50% из них получают неадекватную терапию. По-видимому, это обусловлено тем, что для правильного выбора антибактериального препарата необходимо располагать не только данными анамнеза и результатами обследования конкретного пациента, но также уметь интерпретировать и применять на практике существующие представления о вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов.

Можно предположить, что в этом отношении в нашей стране ситуация еще хуже ввиду отсутствия единых подходов, руководств или стандартов по антибактериальной терапии. Микробиологическая служба практического здравоохранения слабо оснащена, а сложная экономическая ситуация в стране не всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства из-за их дороговизны. В стационарных условиях — и это ни для кого не секрет — часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а лишь те, «что есть в отделении». Это, к сожалению, не только не требует каких-то особых знаний, но и снижает мотивацию практического врача к изучению современных терапевтических подходов и новых препаратов.

Наличие инфекционного процесса. Как известно из курса инфекционных болезней, сами по себе термины «инфекция» или «инфекционный процесс» еще не говорят о признаках заболевания, а отражают лишь процесс попадания микроорганизма в организм человека и последующее взаимодействие с ним. К тому же далеко не всегда инфекционный процесс переходит в инфекционное заболевание. Вероятность его развития в данном случае определяется самыми разнообразными факторами (состоянием макроорганизма, патогенностью и вирулентностью, выраженностью бактериальной обсеминации и др.).

Из клинической практики хорошо известно, что показанием для назначения антибактериальных препаратов часто служит повышение температуры, необъяснимая слабость, утомляемость и некоторые другие, неспецифические признаки инфекционных заболеваний. В то же время причиной данной симптоматики могут быть и иные, не связанные с инфекцией заболевания, такие как ревматизм, аутоиммунные заболевания, опухоли, естественно не требующие назначения антибактериальных препаратов. Но и не редки случаи, когда в амбулаторных условиях при определении диагноза ОРВИ уже подразумевается вирусная этиология заболевания, что тем не менее не ограничивает применение антибактериальных препаратов. Их назначение при вирусной природе заболевания объясняется необходимостью профилактики присоединения бактериальной инфекции, однако это лишено каких-либо разумных обоснований. Говорить о целесообразности подобной профилактики можно лишь в случае крайне тяжелых вирусных заболеваний, в том числе гриппа, при тяжелой сопутствующей патологии, когда врач вправе ожидать у больного значительного снижения иммунитета. В случае легкого и среднетяжелого течения ОРВИ назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов может не только оказаться бесполезным, но и причинить больному вред. Таким образом, поводом для назначения антибактериальных препаратов должно служить наличие инфекционного процесса именно бактериального происхождения.

Надо ли назначать антибактериальную терапию в случае хронических заболеваний? В процессе эволюции хронических заболеваний инфекционный фактор может уже не быть ведущим в поддержании данной патологии, даже если его рассматривать в качестве «пускового механизма» возникновения заболевания. В случае хронизации процесса нарушается структура длительно воспаленной ткани, подавляется ее местная защита, патогенный возбудитель способен перейти в особую фазу жизненного цикла, что делает его менее чувствительным к проводимой антибактериальной терапии. Длительный воспалительный процесс и снижение местного и общего иммунитета приводят к повышению восприимчивости больного к инфекции. Циклический характер хронического инфекционно-воспалительного заболевания уже в большей степени будет зависеть от эндогенных факторов самого больного. В то же время стимулом к очередному обострению может послужить и экзогенная инфекция (респираторно-вирусная инфекция при обострении хронического обструктивного бронхита). В этом случае состояние больного уже следует расценивать как фазу обострения хронического заболевания. Именно подтверждение активности инфекционного процесса, т. е. обострение заболевания, является показанием для назначения антибактериальных препаратов. Только в эти периоды можно ожидать эффекта от такой терапии.

Состояние иммунитета, реактивность. Иммунодепрессия значительно повышает восприимчивость организма к инфекции, что в определенной степени может находить свое отражение в спектре возбудителей, которые являются причиной того или иного заболевания. Например, в амбулаторных условиях у пациента с нормальным состоянием иммунитета одной из наиболее вероятных причин респираторной инфекции являются Гр+ бактерии, и прежде всего пневмококк. У больных с иммунодепрессией значительно чаще приходится сталкиваться с Гр- бактериями, или со стафилококковой инфекцией, и с нетипичной для «здорового» контингента больных локализацией очагов инфекции. Оппортунистическая инфекция у этой категории больных — атипические бактерии, грибы, вирусы — также значительно чаще становятся причиной инфекционных осложнений. У больных с пониженным иммунитетом инфекционные осложнения значительно чаще являются причиной смерти — в связи с чем адекватность антибактериальной терапии приобретает особое значение.

Сопутствующие заболевания и неблагоприятный социальный профиль больного. Сопутствующие хронические заболевания можно рассматривать как фактор дополнительной иммунодепрессии, чаще всего требующей коррекции проводимой антибактериальной терапии. Такие заболевания, как сахарный диабет, недостаточность кровообращения, хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, особенно де- и субкомпенсированные формы, хронический алкоголизм, заболевания, требующие назначения стероидных препаратов, — типичные состояниями, влияющие и иногда определяющие течение инфекционного процесса. Больным с сопутствующими заболеваниями целесообразно рекомендовать антибактериальные препараты с большей активностью, особенно в отношении таких возбудителей, как E.coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, поскольку они чаще встречаются у данной категории пациентов. Асоциальный профиль больного (наркоманы, бомжи, проститутки и др.), длительный авитаминоз, угнетенный иммунитет извращают реакцию больного на инфекционный агент и значительно снижают эффективность традиционной антибактериальной терапии.

Возраст больного. Влияние возрастного фактора при выборе антибактериального препарата определяется, с одной стороны, фармакокинетикой препарата, с другой – изменяющимся с возрастом спектром вероятной микрофлоры, вызывающей те или иные заболевания (табл. 1). Назначение некоторых лекарственных препаратов противопоказано детям и новорожденным в связи с недостаточностью ферментов печени: левомицетин может вызвать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; сульфаниламиды — нарушение обмена билирубина, желтуху; тетрациклин и фторхинолоны — нарушение роста костной и хрящевой ткани. У пожилых и престарелых пациентов в связи с нарушением элиминации должно быть ограничено применение аминогликозидов и полимиксина. Возрастные изменения физиологии желудочно-кишечного тракта могут приводить к нарушению всасывания, метаболизма и других фармакокинетических процессов превращения лекарственных препаратов.

Среди свойств, характеризующих патогенный микроорганизм, следует особо отметить патогенность, чувствительность и резистентность. Под патогенностью и степенью ее выраженности — вирулентностью — подразумевают способность микроорганизма в результате инфекционного процесса вызывать развитие инфекционного заболевания. В связи с этим можно выделить две группы микроорганизмов: патогенные и условно-патогенные. К первой относятся некоторые виды Shigella, ко второй — Streptococcus группы A, E coli и ряд других. Следует отметить, что основная причина возникновения неспецифических инфекционных заболеваний в клинике внутренних болезней — именно условно-патогенная флора.

С точки зрения практикующего врача, больший интерес представляет чувствительность микроорганизмов и их резистентность к проводимой антибактериальной терапии. О чувствительных бактериях говорят тогда, когда рост возбудителя прекращается при создании терапевтических концентраций лекарственного препарата в крови. К резистентным относят те штаммы, антибактериальный эффект в отношении которых может быть достигнут лишь в условиях эксперимента при высоких концентрациях, неприемлемых для клинического применения. В случае когда группа или вид бактерий не чувствительны к антибактериальному препарату,

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей относятся к самым распространенным заболеваниям в амбулаторной практике (табл. 2). Среди бронхолегочных патогенов наибольший интерес представляют S.pneumoniae, а также другие стрептококки, H.influenzae и M.catarrhalis. Эти возбудители являются наиболее частой причиной отитов, синуситов, бронхитов, пневмоний и некоторых других бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Именно в отношении этих возбудителей прежде всего должны быть эффективны назначаемые антибактериальные препараты при эмпирическом выборе терапии. Следует отметить, что резистентность H. influenzae и M. catarrhalis к ним в основном связана со способностью этих возбудителей вырабатывать b-лактамазы. В то же время эволюция достаточно «благополучного» до сих пор в плане чувствительности к антибиотикам патогена — S. pneumoniae привела к появлению и распространению мутированных пенициллин-резистентных штаммов.

Последнее время в литературе особое внимание уделяется проблеме атипической инфекции и трудностям терапии заболеваний, вызываемых этими возбудителями. Еще 25—30 лет назад их удельный вес среди прочих патогенов был значительно ниже и не представлял серьезной проблемы. Сложности терапии такой инфекции (хламидия, микоплазма и легионелла) связаны с внутриклеточным расположением микроорганизмов, что диктует необходимость использования антибактериальных средств, проникающих внутрь клетки (например, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды, в меньшей степени ко-тримоксазол). Однако следует отметить и тот факт, что реальный вес атипической флоры в этиологической структуре респираторных заболеваний не превышает 8—12% в течение календарного года. Если говорить об атипической инфекции как причине летальных исходов, то данная цифра не превышает 2—6% в год. В то же время в период эпидемий, описываемых каждые три-четыре года, частота такой инфекции достигает 25—35%. Хотя утверждать, что эти данные отражают истинную картину, трудно, так как на амбулаторном этапе микробиологические и серологические исследования, необходимые для этиологической диагностики, проводятся крайне редко.

По-видимому, именно в периоды верифицированной эпидемии, а также в соответствующие месяцы года следует внимательнее относиться к диагностике атипических инфекций (табл. 3).

Гр- бактерии

Cемейство Enterobacteriacea

Наиболее оптимальная ситуация возникает в случае верифицированного возбудителя, когда лечащий врач имеет информацию о патогенном микроорганизме и его чувствительности к доступным антибактериальным препаратам. Однако такое возможно далеко не всегда и не сразу, поэтому наиболее часто препарат назначается эмпирически. Это отнюдь не означает выбор препарата «пальцем в небо», а подразумевает серьезный подход, поскольку основан на анализе истории данного и сопутствующих заболеваний,

Выбор конкретного антибиотика должен строиться на основании следующих данных.

1. Спектр действия препарата должен охватывать основные вероятные, но не все возможные возбудители данного заболевания. Так, при лечении «домашней» пневмонии, приведшей к госпитализации, или на амбулаторном этапе не требуется назначения, например, ампиокса поскольку стафилококк как причина такой инфекции у «здорового» больного достаточно редкое явление или цефалоспоринов III или IV поколения, так как третья группа бактерий семейства Enterobacteriacea (см. табл. 2) чаще служит причиной стационарной инфекции и не должна определять выбор антибиотика.

2. Накопление препарата в тканях призвано обеспечивать достаточную концентрацию антибиотика против конкретного возбудителя. Например, широко используемые в клинической практике пенициллин и ампициллин не создают достаточно высоких концентраций к основным респираторным патогенам в мокроте, придаточных пазухах носа и барабанной полости, что значительно ограничивает целесообразность их использования при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Таким образом, для адекватной антибиотикотерапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на верифицированного или вероятного возбудителя, с другой — накапливающийся в пораженном органе в необходимой концентрации.

3. Биодоступность препарата — параметр, позволяющий оценить возможность его перорального использования. К сожалению, в практической медицине сложилось мнение о необходимости применения парентеральных антибактериальных препаратов ввиду низкой эффективности пероральных средств. Современный менталитет таков, что лечение «без капельниц» и «без уколов» воспринимается пациентами, их родственниками, а иногда и врачами как бесполезное и недостаточное. Но если подобное мнение и имело право на существование 25 — 30 лет назад, то сегодня ситуация изменилась. Уже существует много высокоэффективных, хорошо всасываемых лекарственных препаратов для эффективного лечения и более тяжелой инфекции. Так, высокая биодоступность «новых» макролидов, фторхинолонов, оральных цефалоспоринов и ряда других препаратов позволяет в наши дни широко применять их не только в амбулаторной, но и в стационарной практике. Именно этот параметр наравне с низким проникновением в ткани определяет снижение популярности ампициллина параллельно с повышением интереса к его метаболиту — амоксициллину. Особую ценность представляют препараты, имеющие и парентеральную, и пероральную формы, что позволяет проводить ступенчатую терапию, начиная лечение с инъекционной формы и заканчивая его пероральным введением.

4. Связь с белками для практического врача, как правило, не представляет большого интереса, хотя иногда знание этого параметра может оказаться необходимым. Связь с белками учитывается при определении терапевтической дозы препарата. В то же время при назначении двух и более лекарственных препаратов с высокой связью с белками дозу препаратов необходимо уменьшать. Рассмотрим случай одновременного использования цефтриаксона (связь с белками — 99%) и нестероидного противовоспалительного препарата — бутадиона (связь с белками — 97—98%). Терапевтическая доза бутадиона рассчитывается исходя из 1—2% активной фракции. При появлении цефтриаксона с высоким сродством к альбуминам плазмы значительно большая доля бутадиона (в норме не более 1—2% от общей сывороточной концентрации) высвободится из связи с белками. Это приведет к резкому повышению концентрации его свободной активной фракции в плазме, что, в свою очередь, грозит серьезными побочными эффектами.

5. Период полувыведения препарата позволяет определить срок его нахождения в организме больного и необходимую кратность введения лекарственного средства. Последнее время данному параметру придают все большее значение. Это связано не только с удобством применения, но и с введением параметра «комплаентность», характеризующего степень исполнения больным назначений лечащего врача. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что при трех-четырехразовом назначении не более 50% амбулаторных больных полностью получают необходимую дозу препарата. При двухразовом приеме комплаентность увеличивается до 70—75%, а при однократном — до 90% и более, что лишний раз свидетельствует об удобстве и преимуществе препаратов с одно- и двукратным суточным приемом.

6. Элиминация препарата представляет интерес для практического врача с точки зрения возможного влияния других лекарственных средств на выведение антибактериального препарата и с позиции выбора препарата, элиминируемого через здоровый орган (например, при заболевании почек со сниженной функцией предпочтение следует отдавать препаратам с печеночной элиминацией).

• Оценка эффективности антибактериальной терапии

Оценка клинической эффективности антибактериальной терапии позволяет сориентироваться в отношении выбора антибиотика и рекомендовать его замену в случае недостаточного антибактериального эффекта. Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться у каждого больного не менее трех раз: вторые и третьи сутки с момента ее начала с целью убедиться в правильности выбора препарата; по окончании курса для решения вопроса об ее отмене и к 3-му месяцу — после ее окончания во избежание персистенции, рецидива инфекционного заболевания.

Для наиболее полной оценки эффективности антибактериальной терапии необходимо контролировать не только данные клинического состояния больного, но и результаты бактериологического исследования.

Смена антибактериального препарата, как указывалось выше, проводится на вторые-третьи сутки, однако при ургентной ситуации, а именно при крайне тяжелом состоянии больного, такую замену можно произвести уже к концу первых суток.

Учитывая объективные трудности при выборе антибактериальных препаратов, а также недостаточный уровень подготовки врачей в вопросах практической химиотерапии, весьма целесообразной может оказаться разработка необходимых стандартов терапии инфекционных заболеваний на первичных этапах лечения. Это позволит определить оптимальный перечень наиболее эффективных и безопасных антибактериальных препаратов, контролировать сложный процесс антибиотикотерапии и создать условия для профилактики бактериальной резистентности. В то же время процесс выбора антибактериальной терапии — это творческий процесс, несомненно предполагающий определенный уровень компетентности врачей в вопросах практической химиотерапии.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

www.nedug.ru

Антибиотики. Инфекционные болезни

В России, как и во многих других странах мира, антибиотики отпускаются без рецепта. И если с одной стороны это упрощает их применение, то с другой — в силу обычной человеческой безалаберности — только способствует выработке устойчивости к ним у различных возбудителей. Часто подобными препаратами лечат детей особо мнительные родители. Им кажется, что температура, которая держится несколько дней — уже трагедия. Антибактериальные препараты действуют только на бактерии. Поэтому использовать их, например, при гриппе, ОРВИ и других вирусных инфекциях нецелесообразно.

Тем не менее врачи предупреждают — нужно быть особенно осторожными в выборе терапии, так как бесконтрольное употребление антибиотиков может пагубно сказаться как на самом организме, так и на заболевании, которое пытались вылечить. Например, если не пропить курс антибактериальной терапии до конца, то некоторые микроорганизмы могут выжить, приобретя устойчивость к использовавшемуся антибиотику. И теперь мало того, что лечение надо начинать заново (а это плюс ко всему еще и токсическое действие как на сам организм в целом, так и на те бактерии, которые в норме должны жить вместе с нами), так еще и менять антибактериальный препарат на более мощный или более новый, к которому у большинство микроорганизмов еще не успели выработать устойчивость. Так что антибиотики нужно принимать только по рекомендации врача.

Против чего действуют антибиотики?

Микроорганизмы существенно различаются по выраженности своих болезнетворных свойств. Одни из них способны преодолевать защитные силы организма человека и вызывать крайне тяжелые и даже смертельные заболевания (возбудители чумы, менингитов), с другими организм справляется без посторонней помощи (например, возбудители простудных заболеваний).

В зависимости от внутренней организации микроорганизмы делят на 4 группы: бактерии, вирусы, грибки и простейшие (амебы, лямблии и т.д.).

Бактерии, грибки и простейшие имеют клеточную структуру, содержат ДНК и РНК, ситемы синтеза белка и АТФ («топливо» для биохимических реакций), и потому способны к самостоятельному размножению.

Вирусы лишены клеточной организации. Они представляют собой молекулу ДНК или РНК, окруженную белковой капсулой и являются абсолютными паразитами, то есть способны проявлять признаки жизни (прежде всего, размножаться), лишь после проникновения в клетки «хозяина» (растения, животного, человека), используя их клетки как биохимические «минизаводы».

Особенности медицинской терминологии

Первые вещества, губительно воздействующие на микроорганизмы, но приемлемые для человека, были обнаружены среди производных синтетических красителей, они стали применяться для лечения сифилиса и получили название «химиопрепараты», а процесс лечения был назван химиотерапией. Сегодня под химиотерапией подразумевают обычно лечение онкологических заболеваний, что не совсем верно.

Несколько позже ученые научились использовать в своих целях такое явление, как противостояние (антагонизм) бактерий. Дело в том, что бактерии распространены в природе практически повсеместно (в почве, воде и т.д.), так же как и другие живые существа, они вынуждены вести между собой борьбу за существование. И основным оружием в этой борьбе являются специальные вещества, вырабатываемые одними видами бактерий, и губительно действующие на другие виды. Именно эти вещества и называются антибиотиками.

К сожалению, до сих пор не обнаружены антибактериальные препараты, которые бы подавляли жизнедеятельность одновременно и бактерий, и вирусов, поскольку различия в строении и особенностях обмена веществ у этих микроорганизмов носят принципиальный характер. Лекарственных препаратов, способных эффективно действовать на вирусы, несмотря на значительные успехи молекулярной биологии и биохимии, еще явно недостаточно, и эффективность их не высока.

Итак, существуют антибиотики — это вещества природного происхождения — и химиопрепараты — это искусственно созданные вещества аналогичного действия, объединенные общим термином «антибактериальные препараты». Особенности терминологии могут вызвать затруднения у неспециалиста. Иногда в аптеке можно услышать, как покупатель добивается ответа у провизора: «Бисептол (или, например, ципрофлоксацин) — это антибиотик или нет»? Дело в том, что оба эти лекарства являются антибактериальными препаратами из группы химиопрепаратов. Но для лечения различия между антибиотиками и химиопрепаратами не очень важны, поэтому разделение на антибиотики и химиопрепараты медленно, но верно становится достоянием истории.

Какие бывают антибиотики?

Важно знать, что процессы жизнедеятельности клеток человека коренным образом отличаются от процессов жизнедеятельности бактериальной клетки. Антибактериальные препараты оказывают избирательное воздействие именно на процессы жизнедеятельности бактерий, подавляя их, и не затрагивают процессов, протекающих в клетках человеческого организма. Поэтому известные в настоящее время антибактериальные препараты классифицируются на основе их механизма действия и химической структуры.

Так, одни антибактериальные препараты подавляют синтез внешней оболочки (мембраны) бактериальной клетки — структуры, полностью отсутствующей в человеческой клетке. Наиболее важными среди таких препаратов являются антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов и некоторые другие препараты.

Другие же антибактериальные препараты подавляют различные этапы синтеза белка бактериальными клетками: это препараты, входящие в группу тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов.

Антибактериальные препараты существенно различаются по своему основному свойству — противобактериальной активности. В инструкции к каждому антибактериальному препарату приведен перечень чувствительных к нему бактерий — спектр его действия; одни антибиотики (широкого спектра) действуют на многие виды бактерий, другие (узкого спектра) — только на отдельные виды микробов.

Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам

Все живое, в том числе и бактерии, быстро приспосабливается к неблагоприятным условиям внешней среды. Выработка устойчивости к антибактериальным препаратам — один из наиболее ярких примеров такого приспособления. Можно утверждать, что рано или поздно любой вид бактерий станет нечувствительным к любому антибактериальному препарату. Причем в отношении каждого препарата процесс идет тем быстрее, чем в большем объеме применяется данное вещество. По мере того, как бактерии вырабатывают устойчивость к антибиотикам, человечество вынуждено изобретать все новые препараты. Поэтому можно предположить, что если сегодня мы будем бесконтрольно назначать антибактериальные препараты всем детям, то завтра внуков нам лечить будет просто нечем.

В ходе этой гонки в обществе возникают конфликты интересов. Общество в целом заинтересовано в сокращении затрат на антибактериальную терапию и соблюдении баланса между стоимостью и эффективностью лечения. Для достижения этой цели необходимо ограничить применение антибактериальных препаратов строгими показаниями, что позволит избежать лишних затрат на разработку и изготовление новых препаратов. Производители же антибактериальных препаратов, наоборот, заинтересованы в увеличении объема продаж (за счет расширения показаний), что неизбежно приведет к более быстрому распространению устойчивости микроорганизмов к лекарствам и, как следствие, необходимости разработки все новых и новых препаратов.

К сожалению, массовое и неконтролируемое применение антибактериальных препаратов уже привело к широкому распространению устойчивости микроорганизмов к ним. Причем в России неконтролируемое применение антибактериальных препаратов (в аптеках возможен их отпуск без рецепта, что по международным правилам недопустимо) сочетается с дефицитом средств на здравоохранение. На сегодняшний день в нашей стране большинство возбудителей наиболее распространенных инфекций устойчивы к таким препаратам, как бисептол, гентамицин, к препаратам группы тетрациклинов.

Казалось бы, что эта проблема легко решается при проведении лабораторных исследований. Но, увы, при применении современных методов исследований ответ может быть получен лишь через 2-3 суток. Вследствие этого в реальной жизни антибактериальные препараты назначают эмпирически, т.е. на основании имеющегося практического опыта.

Но даже самый блестящий врач не может самостоятельно накопить опыт по применению всех возможных антибактериальных препаратов и уверенно сказать, что препарат А лучше, чем препарат Б. К тому же, необходимо учитывать, насколько широко в конкретном географическом регионе среди бактерий распространена устойчивость к конкретному препарату. Врачу неизбежно приходится опираться на результаты специальных исследований, их критический анализ, мировой и национальный опыт, а также на рекомендации по стандартам лечения, разработанные экспертами.

medportal.ru

«Эволюция микробов неизбежна, и ее ускоряют передозировки антибиотиков»

— Какие из механизмов действия антибиотиков кажутся вам наиболее эффективными в лечении бактериальных инфекций? На чем ученым необходимо сконцентрироваться в поиске и разработке новых антибиотиков? В каком направлении ученым стоит двигаться, чтобы найти или разработать новые антибиотики?

— Прежде всего нам необходимо избегать применения антибиотиков [там, где это возможно] и добиваться этого за счет улучшения системы здравоохранения и уровня гигиены населения. Например, такими рутинными способами, как обязательное мытье рук медперсоналом, пациентами и посетителями в клиниках и больницах. Помимо этого, снизить употребление антибиотиков помогает и самое обыкновенное просвещение — распространение знаний среди населения и повышение квалификации фармацевтов и врачей. Иногда достаточно, например, четкого понимания того, что антибиотики не применяются против вирусных инфекций.

Кроме этого, стоит больше внимания уделять совершенствованию диагностических методов. Точная диагностика позволит наверняка использовать существующие антибиотики для лечения инфекций, вызванных бактериями, чувствительными к этим антибиотикам, а новые антибиотики использовать только в том случае, когда они действительно необходимы для борьбы с резистентными к лекарствам инфекциями.

Что касается разработки новых методов лечения. Это весьма непросто. Особенно это касается туберкулеза и инфекций, вызываемых наиболее опасными грамотрицательными бактериями. Тут нужны новые, инновационные подходы. Одни из них будут в области разработки лекарств, нацеленных на специфические виды бактерий, другие — еще более узконаправленные — в области разработки лекарств против резистентных к лекарствам штаммов бактерий. И все это будет использоваться в сочетании с диагностическими методами выявления возбудителей заболеваний. Использование таких таргетированных препаратов также поможет снизить вероятность возникновения у бактерий устойчивости к лекарствам в будущем.

Для нас жизненно необходимо разработать лекарственные средства с новыми механизмами действия (о подобных исследованиях мы недавно писали — прим. «Чердака»), а не только предлагать новые варианты известных классов антибиотиков, к которым, как можно ожидать, так же быстро возникнет резистентность.

Кроме разработки таргетированных антибиотиков, сейчас идут исследования в нескольких новых направлениях решения проблемы. Один из них — так называемые «взломщики» резистентности — это препараты, которые могут «отключать» у патогенов механизмы устойчивости к лекарствам. Их применение позволит существующим препаратам продолжать действовать. Другой подход — изменение микробиома пациента. Это позволяет остановить развитие инфекции, а также минимизирует распространение резистентности.

Чем-то из этого занимаемся мы в британском Центре антимикробной резистентности — например, помогаем нашим партнерам в разработке новых таргетированных антибиотиков для лечения инфекций, вызванных бактериями т.н. группы KAPE, которые ВОЗ оценивает как особо опасные.

Питер Джексон. Фото предоставлено посольством Великобритании в Москве

— Считаете ли вы возможным создание полностью синтетических молекул или же стоит продолжать поиск новых антибиотиков в природе?

— Почти все новые лекарства — это синтетические варианты природных веществ. Новые природные антибиотики могли бы стать ценной отправной точкой для разработки лекарственных средств. Хотя я предполагаю, что потребуется провести серьезные исследования, чтобы на выходе получить безопасные и эффективные препараты, готовые к клиническим испытаниям.

Понимание генома бактерий и возможность обрабатывать большие массивы данных также дают возможности открывать новые природные вещества. Примером может служить проект Warp Drive Bio и Roche [по поиску и разработке новых классов антибиотиков с новыми структурами].

В синтетической биологии также есть потрясающие разработки. Они могли бы привести к созданию новых молекул для создания антибиотиков.

— Говорят, что фармацевтические компании препятствуют разработке антибиотиков. Это так? Можно ли преодолеть эти препятствия?

— Многие фармацевтические компании больше не поддерживают франшизу на антибиотики, в основном из-за убыточности инвестиционных вложений в этом секторе по сравнению с другими секторами, например с онкологией.

Стратегия рационального использования антибиотиков также требует пересмотра: миру нужны инвестиции в исследования и разработки новых антибиотиков, но мы хотим использовать их как можно меньше (тут доктор Джексон вторит недавнему заявлению британских медиков, о котором мы рассказывали — прим. «Чердака»)! Зачем компаниям инвестировать в продукцию, которая будет редко использоваться и экономически невыгодна?

Поэтому правительства и международные организации, такие как ВОЗ, привлекают государственное финансирование и фонды общественных организаций для решения проблемы антимикробной резистентности.

Рано или поздно нам придется начать ценить новые антибиотики больше, чем сейчас. И это станет настоящим вызовом, с которым предстоит иметь дело системам здравоохранения и страховым компаниям. Это значит, что стоимость лечения должна будет соответствовать способности препарата помочь справиться с наиболее опасными, угрожающими жизни пациентов мультирезистентными инфекциями.

— Сколько сейчас проходит времени между обнаружением нового штамма бактерий, созданием подходящих антибиотиков и возникновением устойчивости к ним? Можно ли как-то сократить первый временной интервал и увеличить второй?

— Угроза антимикробной резистентности — это комбинация двух факторов: глобального распространения и естественной эволюции микробов. Александр Флеминг открыл пенициллин в 1928 году и уже в 1942 году предсказывал, что у микробов начнет развиваться устойчивость к пенициллину, как только этот препарат начнут широко использовать для лечения. Прошло 75 лет, и теперь более 60% инфекций, вызванных кишечной палочкой, проявляют резистентность к пенициллинам. Эволюция микробов неизбежна, и ее ускоряют передозировки антибиотиков и их неправильное применение во всем мире.

На распространение резистентности в мире во многом влияет глобализация: международные путешествия и миграция населения и животных могут способствовать быстрому переносу резистентных микроорганизмов по странам. Например, случаи возникновения у бактерий резистентности, обусловленной синтезом этими бактериями ферментов бета-лактамаз, в Великобритании выросли с двух в 2003 году до 577 в 2015-м. В 2008 году был зафиксирован первый случай специфической резистентности, обусловленной продуцированием Нью-Дели металло-бета-лактамаз (NDM-1), у пациента в Швеции, который вернулся из Индии. Ген, кодирующий фермент металло-бета-лактамазу NDM-1, является эндемичным для бактерий в Индии и Китае, широко распространен в России, Европе, Северной и Южной Америках.

Разработка новых антибиотиков стоит больших денег. Путь от исследований до коммерциализации занимает 10—20 лет. Поэтому многие правительства предпринимают действия для стимуляции новых исследований и разработок и координируют международные усилия в этой области.

Я, собственно, приехал в Россию для этого. Мы стремимся укрепить связи между британскими и российскими организациями, чтобы исследователи обеих стран могли вместе работать над решением глобальной проблемы антимикробной резистентности.

Думаю, есть большой потенциал для работы с фондом «Сколково», для координации наших действий, направленных на развитие новых стартапов в области антимикробной резистентности. Я уже успел познакомиться с несколькими интересными компаниями и вижу прекрасную возможность для нашего центра, как и других британских организаций, работать вместе с профессором Романом Козловым, и.о. ректора Смоленского государственного медицинского университета, над стратегическими аспектами проведения совместных российско-британских исследований и разработок в области антимикробной резистентности.

chrdk.ru

Антибиотик Ципролет: показания и побочные эффекты

Антибиотик Ципролет представляет собой антимикробный препарат широкого диапазона действия, производимый известнейшей индийской фармкомпанией «Д-р Редди´с Лабораторис Лтд». Препарат принадлежит к группе антибиотиков фторхинолонов. Действующим компонентом медикамента является Ципрофлоксацин. Ципролет обладает бактерицидным эффектом. Механизм его действия обусловлен способностью влиять на передачу генетического материала в процессе деления микроба и последующего его роста, а также вызывать морфологические превращения клеточной оболочки, что ведет к скорейшей гибели бактерии.

Рис. 1. Упаковка таблетированной формы Ципролета.

На грамположительную флору антибиотик воздействует только в период деления, а на грамотрицательную – и в период деления, и в период покоя. Среди грамположительной флоры к Ципролету умеренно чувствительны пневмококк, энтерококк. Для подавления их патогенного действия требуется высокая концентрация антибиотика в крови и тканях.

Спектр грамотрицательной флоры значительно обширнее:

• Энтеробактерии – кишечная палочка (рис. 2), сальмонелла, шигелла, цитобактер, клебсиелла, протей, провиденция, морганелла и прочие бактерии;

Рис. 2. Микроскопический вид кишечной палочки.

• Внутриклеточные возбудители – легионелла (рис. 3), бруцелла, листерия, коринобактерии дифтерии, микобактерии туберкулеза;

Рис. 3. Микроскопический вид легионеллы.

• Прочие грамотрицательные возбудители – гемофильная палочка, синегнойная палочка (рис. 4), нейсерии и иные бактерии;

Рис. 4. Микроскопический вид синегнойной палочки.

• Препарат не активен в отношении большинства стафилококков (рис. 5), устойчивых к метициллину, бактероидов, уреаплазмы, клостридий, бледной трепонемы.

Рис. 5. Микроскопический вид золотистого стафилококка.

Форма выпуска антибиотика Ципролет

У Ципролета три формы выпуска – таблетированная по 250 мг и 500 мг, в виде раствора для инфузий с содержанием действующего вещества 2 мг в 1 мл (рис. 6) и в форме глазных капель – 15 мг в одном флаконе-капельнице (рис. 7).

Рис. 6. Ципролет раствор.

Сведения о резистентности к Ципролету

Отличительной особенностью антибиотика является медленное развитие к нему резистентности. Согласно крупнейшим российским исследованиям ПЕГАС I, ПЕГАС II и ПЕГАС III, проводимым на протяжении 10 лет в 20 научных центрах России, резистентность к Ципрофлоксацину среди возбудителей внебольничных инфекций такова:

• Гемофильная палочка сохраняет свою чувствительность к антибиотику полностью;
• Нейсерия гонорея устойчива к действию антибиотика на 7%, но необходимо отметить, что ввиду отсутствия специальных питательных сред в микробиологических лабораториях страны, достоверные сведения о чувствительности возбудителя к Ципролету практически отсутствуют;
• Кишечная палочка, наиболее частый возбудитель внебольничных инфекций мочевыводящих путей, не столь высокочувствительна к фторхинолону сегодня;
• Клеблиелла, второй по частоте возбудитель внебольничных инфекций мочевыводящих путей, также полностью чувствительна к Ципролету;
• Все штаммы шигелл не резистентны к обсуждаемому антибиотику, резистентность не превышает 5%;
• Все исследованные штаммы сальмонелл не активны в отношении Ципролета;
• Чувствительность пневмококка, стрептококка к фторхинолону Ципролету в данном исследовании не изучалась.

Рис. 7. Капли глазные Ципролет.

Что касается возбудителей внутрибольничных инфекций, то здесь данные по резистентности к антибиотику таковы:

• Резистентность бактерий семейства энтеробактер широко варьирует между отдельными стационарами и составляет от 6% для энтеробактера и до 13% для клебсиеллы, получены практически одинаковые данные по нечувствительности кишечной палочки и протея — 8,4% и 8,7% соответственно;
• Синегнойная палочка (рис. 4) отличается очень высоким уровнем устойчивости к антибиотику – порядка 30% штаммов не чувствительны к действию Ципрофлоксацина;
• Устойчивость штаммов ацинетобактер составляет 31,5%, а это означает, что каждому третьему пациенту назначение Ципрофлоксацина при высеве ацинетобактера бесполезно.

Данные о резистентности анаэробных бактерий к Ципролету отсутствуют.

Особенности взаимодействия с другими группами антимикробных средств

Сочетание Ципролета с другими группами антимикробных средств при тяжелых инфекциях с успехом применяется в клинической практике. Так, усиление положительного противомикробного действия наблюдается при комбинации Ципролета с бета-лактамными антибиотиками – пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами, а также с аминогликозидами, антибиотиками группы линкомицина и рядом других антибактериальных синтетических средств, среди которых наиболее широко распространенным является метронидазол (рис. 8).

Рис. 8. Метронидазол.

Обоснованность применения антибиотика Ципролет

Антибиотик Ципролет является препаратом резерва, лекарственным средством второй линии при заболеваниях воспалительного характера, вызванных чувствительными к медикаменту микробами, когда средства первого ряда неэффективны в данной клинической ситуации или состояние пациента крайне тяжелое:

Рис. 9. Бронхит.

Рис. 10. Синусит.

Рис. 11. Воспаление в костях (Остеомиелит).

Рис. 12. Бактериальный простатит.

Ципролет с успехом используется в профилактических целях:

Рис. 13. Поражение шеи человека сибирской язвой.

В педиатрии единственным показанием для назначения антибиотика Ципролета с лечебной целью является инфицированность синегнойной палочкой при муковисцидозе, дозволенный возрастной диапазон применения – 5-17 лет, с профилактической — подтвержденная легочная форма сибирской язвы.

microbak.ru

Принципы выбора антибиотиков в клинике внутренних болезней | #02/98

Назначение антибактериальных препаратов требует соответствующих знаний клинической фармакологии и изучения основ сравнительно новой дисциплины -- клинической микробиологии. Только тогда терапию инфекционных заболеваний можно будет отнести к истинно этиотропному виду лечения, в отличие от других видов фармакотерапии. Сталкиваясь с проблемой выбора антибактериального препарата, врач должен определить ряд факторов, связанных с пациентом (макроорганизм), возбудителем заболевания (микроорганизм) и с лекарственным препаратом.

В настоящее время проблема рациональной антибиотикотерапии представляет серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической фармакотерапии. Это связано во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия (только одних цефалоспоринов известно около 2 тыс. соединений), во-вторых, изменением спектра возбудителей инфекционных заболеваний, а также увеличением и распространением их резистентности.

Следует отметить, что около 30-40% госпитальных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и, по данным зарубежной статистики, 45-50% из них получают неадекватную терапию. По-видимому, это обусловлено тем, что для правильного выбора антибактериального препарата необходимо располагать не только данными анамнеза и результатами обследования конкретного пациента, но также уметь интерпретировать и применять на практике существующие представления о вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов.

Можно предположить, что в этом отношении в нашей стране ситуация еще хуже ввиду отсутствия единых подходов, руководств или стандартов по антибактериальной терапии. Микробиологическая служба практического здравоохранения слабо оснащена, а сложная экономическая ситуация в стране не всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства из-за их дороговизны. В стационарных условиях — и это ни для кого не секрет — часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а лишь те, «что есть в отделении». Это, к сожалению, не только не требует каких-то особых знаний, но и снижает мотивацию практического врача к изучению современных терапевтических подходов и новых препаратов.

Наличие инфекционного процесса. Как известно из курса инфекционных болезней, сами по себе термины «инфекция» или «инфекционный процесс» еще не говорят о признаках заболевания, а отражают лишь процесс попадания микроорганизма в организм человека и последующее взаимодействие с ним. К тому же далеко не всегда инфекционный процесс переходит в инфекционное заболевание. Вероятность его развития в данном случае определяется самыми разнообразными факторами (состоянием макроорганизма, патогенностью и вирулентностью, выраженностью бактериальной обсеминации и др.).

Из клинической практики хорошо известно, что показанием для назначения антибактериальных препаратов часто служит повышение температуры, необъяснимая слабость, утомляемость и некоторые другие, неспецифические признаки инфекционных заболеваний. В то же время причиной данной симптоматики могут быть и иные, не связанные с инфекцией заболевания, такие как ревматизм, аутоиммунные заболевания, опухоли, естественно не требующие назначения антибактериальных препаратов. Но и не редки случаи, когда в амбулаторных условиях при определении диагноза ОРВИ уже подразумевается вирусная этиология заболевания, что тем не менее не ограничивает применение антибактериальных препаратов. Их назначение при вирусной природе заболевания объясняется необходимостью профилактики присоединения бактериальной инфекции, однако это лишено каких-либо разумных обоснований. Говорить о целесообразности подобной профилактики можно лишь в случае крайне тяжелых вирусных заболеваний, в том числе гриппа, при тяжелой сопутствующей патологии, когда врач вправе ожидать у больного значительного снижения иммунитета. В случае легкого и среднетяжелого течения ОРВИ назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов может не только оказаться бесполезным, но и причинить больному вред. Таким образом, поводом для назначения антибактериальных препаратов должно служить наличие инфекционного процесса именно бактериального происхождения.

Надо ли назначать антибактериальную терапию в случае хронических заболеваний? В процессе эволюции хронических заболеваний инфекционный фактор может уже не быть ведущим в поддержании данной патологии, даже если его рассматривать в качестве «пускового механизма» возникновения заболевания. В случае хронизации процесса нарушается структура длительно воспаленной ткани, подавляется ее местная защита, патогенный возбудитель способен перейти в особую фазу жизненного цикла, что делает его менее чувствительным к проводимой антибактериальной терапии. Длительный воспалительный процесс и снижение местного и общего иммунитета приводят к повышению восприимчивости больного к инфекции. Циклический характер хронического инфекционно-воспалительного заболевания уже в большей степени будет зависеть от эндогенных факторов самого больного. В то же время стимулом к очередному обострению может послужить и экзогенная инфекция (респираторно-вирусная инфекция при обострении хронического обструктивного бронхита). В этом случае состояние больного уже следует расценивать как фазу обострения хронического заболевания. Именно подтверждение активности инфекционного процесса, т. е. обострение заболевания, является показанием для назначения антибактериальных препаратов. Только в эти периоды можно ожидать эффекта от такой терапии.

Состояние иммунитета, реактивность. Иммунодепрессия значительно повышает восприимчивость организма к инфекции, что в определенной степени может находить свое отражение в спектре возбудителей, которые являются причиной того или иного заболевания. Например, в амбулаторных условиях у пациента с нормальным состоянием иммунитета одной из наиболее вероятных причин респираторной инфекции являются Гр+ бактерии, и прежде всего пневмококк. У больных с иммунодепрессией значительно чаще приходится сталкиваться с Гр- бактериями, или со стафилококковой инфекцией, и с нетипичной для «здорового» контингента больных локализацией очагов инфекции. Оппортунистическая инфекция у этой категории больных — атипические бактерии, грибы, вирусы — также значительно чаще становятся причиной инфекционных осложнений. У больных с пониженным иммунитетом инфекционные осложнения значительно чаще являются причиной смерти — в связи с чем адекватность антибактериальной терапии приобретает особое значение.

Сопутствующие заболевания и неблагоприятный социальный профиль больного. Сопутствующие хронические заболевания можно рассматривать как фактор дополнительной иммунодепрессии, чаще всего требующей коррекции проводимой антибактериальной терапии. Такие заболевания, как сахарный диабет, недостаточность кровообращения, хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, особенно де- и субкомпенсированные формы, хронический алкоголизм, заболевания, требующие назначения стероидных препаратов, — типичные состояниями, влияющие и иногда определяющие течение инфекционного процесса. Больным с сопутствующими заболеваниями целесообразно рекомендовать антибактериальные препараты с большей активностью, особенно в отношении таких возбудителей, как E.coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, поскольку они чаще встречаются у данной категории пациентов. Асоциальный профиль больного (наркоманы, бомжи, проститутки и др.), длительный авитаминоз, угнетенный иммунитет извращают реакцию больного на инфекционный агент и значительно снижают эффективность традиционной антибактериальной терапии.

Таблица 1. Частота встречаемости возбудителей пневмонии у детей в зависимости от возраста.

Возраст больного. Влияние возрастного фактора при выборе антибактериального препарата определяется, с одной стороны, фармакокинетикой препарата, с другой – изменяющимся с возрастом спектром вероятной микрофлоры, вызывающей те или иные заболевания (табл. 1). Назначение некоторых лекарственных препаратов противопоказано детям и новорожденным в связи с недостаточностью ферментов печени: левомицетин может вызвать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; сульфаниламиды — нарушение обмена билирубина, желтуху; тетрациклин и фторхинолоны — нарушение роста костной и хрящевой ткани. У пожилых и престарелых пациентов в связи с нарушением элиминации должно быть ограничено применение аминогликозидов и полимиксина. Возрастные изменения физиологии желудочно-кишечного тракта могут приводить к нарушению всасывания, метаболизма и других фармакокинетических процессов превращения лекарственных препаратов.

Среди свойств, характеризующих патогенный микроорганизм, следует особо отметить патогенность, чувствительность и резистентность. Под патогенностью и степенью ее выраженности — вирулентностью — подразумевают способность микроорганизма в результате инфекционного процесса вызывать развитие инфекционного заболевания. В связи с этим можно выделить две группы микроорганизмов: патогенные и условно-патогенные. К первой относятся некоторые виды Shigella, ко второй — Streptococcus группы A, E coli и ряд других. Следует отметить, что основная причина возникновения неспецифических инфекционных заболеваний в клинике внутренних болезней — именно условно-патогенная флора.

С точки зрения практикующего врача, больший интерес представляет чувствительность микроорганизмов и их резистентность к проводимой антибактериальной терапии. О чувствительных бактериях говорят тогда, когда рост возбудителя прекращается при создании терапевтических концентраций лекарственного препарата в крови. К резистентным относят те штаммы, антибактериальный эффект в отношении которых может быть достигнут лишь в условиях эксперимента при высоких концентрациях, неприемлемых для клинического применения. В случае когда группа или вид бактерий не чувствительны к антибактериальному препарату, говорят о так называемой природной резистентности (устойчивость кишечной палочки к пенициллину, грибов к антибиотикам, атипических бактерий к цефалоспоринам). Все другие случаи развития устойчивости, связанные с мутацией и селекцией таких микроорганизмов, относят к приобретенной резистентности. О первичной резистентности в этом случае говорят, когда она возникает до начала проведения антибактериальной терапии у конкретного больного (нарастающая резистентность пневмококка к пенициллину, гонококка к ампициллину, гемофильной палочки к цефаклору). Вторичная развивается непосредственно в процессе конкретного курса проводимой антибактериальной терапии (устойчивость респираторных патогенов к макролидам). Именно проблема резистентности требует ограничения необоснованно широкого использования антибактериальных препаратов, разработки стандартов и алгоритмов проведения антибактериальной терапии.

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся возбудители неспецифической инфекции в клинике внутренних болезней.

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей относятся к самым распространенным заболеваниям в амбулаторной практике (табл. 2). Среди бронхолегочных патогенов наибольший интерес представляют S.pneumoniae, а также другие стрептококки, H.influenzae и M.catarrhalis. Эти возбудители являются наиболее частой причиной отитов, синуситов, бронхитов, пневмоний и некоторых других бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Именно в отношении этих возбудителей прежде всего должны быть эффективны назначаемые антибактериальные препараты при эмпирическом выборе терапии. Следует отметить, что резистентность H. influenzae и M. catarrhalis к ним в основном связана со способностью этих возбудителей вырабатывать b-лактамазы. В то же время эволюция достаточно «благополучного» до сих пор в плане чувствительности к антибиотикам патогена — S. pneumoniae привела к появлению и распространению мутированных пенициллин-резистентных штаммов.

Последнее время в литературе особое внимание уделяется проблеме атипической инфекции и трудностям терапии заболеваний, вызываемых этими возбудителями. Еще 25—30 лет назад их удельный вес среди прочих патогенов был значительно ниже и не представлял серьезной проблемы. Сложности терапии такой инфекции (хламидия, микоплазма и легионелла) связаны с внутриклеточным расположением микроорганизмов, что диктует необходимость использования антибактериальных средств, проникающих внутрь клетки (например, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды, в меньшей степени ко-тримоксазол). Однако следует отметить и тот факт, что реальный вес атипической флоры в этиологической структуре респираторных заболеваний не превышает 8—12% в течение календарного года. Если говорить об атипической инфекции как причине летальных исходов, то данная цифра не превышает 2—6% в год. В то же время в период эпидемий, описываемых каждые три-четыре года, частота такой инфекции достигает 25—35%. Хотя утверждать, что эти данные отражают истинную картину, трудно, так как на амбулаторном этапе микробиологические и серологические исследования, необходимые для этиологической диагностики, проводятся крайне редко.

По-видимому, именно в периоды верифицированной эпидемии, а также в соответствующие месяцы года следует внимательнее относиться к диагностике атипических инфекций (табл. 3).

Гр- бактерии

Наиболее оптимальная ситуация возникает в случае верифицированного возбудителя, когда лечащий врач имеет информацию о патогенном микроорганизме и его чувствительности к доступным антибактериальным препаратам. Однако такое возможно далеко не всегда и не сразу, поэтому наиболее часто препарат назначается эмпирически. Это отнюдь не означает выбор препарата «пальцем в небо», а подразумевает серьезный подход, поскольку основан на анализе истории данного и сопутствующих заболеваний, вероятных патогенов, а также эпидемиологической ситуации в регионе, городе, больнице и отделении.

Выбор конкретного антибиотика должен строиться на основании следующих данных.

1. Спектр действия препарата должен охватывать основные вероятные, но не все возможные возбудители данного заболевания. Так, при лечении «домашней» пневмонии, приведшей к госпитализации, или на амбулаторном этапе не требуется назначения, например, ампиокса поскольку стафилококк как причина такой инфекции у «здорового» больного достаточно редкое явление или цефалоспоринов III или IV поколения, так как третья группа бактерий семейства Enterobacteriacea (см. табл. 2) чаще служит причиной стационарной инфекции и не должна определять выбор антибиотика.

Таблица 3. Частота встречаемости наиболее вероятных респираторных патогенов в зависимости от времени года.

2. Накопление препарата в тканях призвано обеспечивать достаточную концентрацию антибиотика против конкретного возбудителя. Например, широко используемые в клинической практике пенициллин и ампициллин не создают достаточно высоких концентраций к основным респираторным патогенам в мокроте, придаточных пазухах носа и барабанной полости, что значительно ограничивает целесообразность их использования при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Таким образом, для адекватной антибиотикотерапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на верифицированного или вероятного возбудителя, с другой — накапливающийся в пораженном органе в необходимой концентрации.

3. Биодоступность препарата — параметр, позволяющий оценить возможность его перорального использования. К сожалению, в практической медицине сложилось мнение о необходимости применения парентеральных антибактериальных препаратов ввиду низкой эффективности пероральных средств. Современный менталитет таков, что лечение «без капельниц» и «без уколов» воспринимается пациентами, их родственниками, а иногда и врачами как бесполезное и недостаточное. Но если подобное мнение и имело право на существование 25 — 30 лет назад, то сегодня ситуация изменилась. Уже существует много высокоэффективных, хорошо всасываемых лекарственных препаратов для эффективного лечения и более тяжелой инфекции. Так, высокая биодоступность «новых» макролидов, фторхинолонов, оральных цефалоспоринов и ряда других препаратов позволяет в наши дни широко применять их не только в амбулаторной, но и в стационарной практике. Именно этот параметр наравне с низким проникновением в ткани определяет снижение популярности ампициллина параллельно с повышением интереса к его метаболиту — амоксициллину. Особую ценность представляют препараты, имеющие и парентеральную, и пероральную формы, что позволяет проводить ступенчатую терапию, начиная лечение с инъекционной формы и заканчивая его пероральным введением. Так, в стационарной и некоторых случаях амбулаторной практики возникает необходимость в парентеральной антибактериальной терапии, которая в результате оказывается значительно дороже. При достижении определенного клинического эффекта больного можно перевести на пероральный путь введения, что снизит затраты и степень риска постинъекционных осложнений. Однако проведение ступенчатой терапии выдвигает ряд условий, предъявляемых к пероральному препарату: это должно быть то же лекарственное вещество, обладающее достаточной биодоступностью, невысокой стоимостью и низкой кратностью введения. Только тогда мы вправе рассчитывать на высокий эффект от проводимой терапии. Показательным примером ступенчатой терапии может служить успешное применение парентерального цефуроксима с переводом на пероральный цефуроксим аксетил, что вызвало немалый интерес и популярность этих препаратов в клинической практике зарубежных стран.

4. Связь с белками для практического врача, как правило, не представляет большого интереса, хотя иногда знание этого параметра может оказаться необходимым. Связь с белками учитывается при определении терапевтической дозы препарата. В то же время при назначении двух и более лекарственных препаратов с высокой связью с белками дозу препаратов необходимо уменьшать. Рассмотрим случай одновременного использования цефтриаксона (связь с белками — 99%) и нестероидного противовоспалительного препарата — бутадиона (связь с белками — 97—98%). Терапевтическая доза бутадиона рассчитывается исходя из 1—2% активной фракции. При появлении цефтриаксона с высоким сродством к альбуминам плазмы значительно большая доля бутадиона (в норме не более 1—2% от общей сывороточной концентрации) высвободится из связи с белками. Это приведет к резкому повышению концентрации его свободной активной фракции в плазме, что, в свою очередь, грозит серьезными побочными эффектами.

5. Период полувыведения препарата позволяет определить срок его нахождения в организме больного и необходимую кратность введения лекарственного средства. Последнее время данному параметру придают все большее значение. Это связано не только с удобством применения, но и с введением параметра «комплаентность», характеризующего степень исполнения больным назначений лечащего врача. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что при трех-четырехразовом назначении не более 50% амбулаторных больных полностью получают необходимую дозу препарата. При двухразовом приеме комплаентность увеличивается до 70—75%, а при однократном — до 90% и более, что лишний раз свидетельствует об удобстве и преимуществе препаратов с одно- и двукратным суточным приемом.

6. Элиминация препарата представляет интерес для практического врача с точки зрения возможного влияния других лекарственных средств на выведение антибактериального препарата и с позиции выбора препарата, элиминируемого через здоровый орган (например, при заболевании почек со сниженной функцией предпочтение следует отдавать препаратам с печеночной элиминацией).

• Оценка эффективности антибактериальной терапии

Оценка клинической эффективности антибактериальной терапии позволяет сориентироваться в отношении выбора антибиотика и рекомендовать его замену в случае недостаточного антибактериального эффекта. Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться у каждого больного не менее трех раз: вторые и третьи сутки с момента ее начала с целью убедиться в правильности выбора препарата; по окончании курса для решения вопроса об ее отмене и к 3-му месяцу — после ее окончания во избежание персистенции, рецидива инфекционного заболевания.

Для наиболее полной оценки эффективности антибактериальной терапии необходимо контролировать не только данные клинического состояния больного, но и результаты бактериологического исследования.

Смена антибактериального препарата, как указывалось выше, проводится на вторые-третьи сутки, однако при ургентной ситуации, а именно при крайне тяжелом состоянии больного, такую замену можно произвести уже к концу первых суток.

Учитывая объективные трудности при выборе антибактериальных препаратов, а также недостаточный уровень подготовки врачей в вопросах практической химиотерапии, весьма целесообразной может оказаться разработка необходимых стандартов терапии инфекционных заболеваний на первичных этапах лечения. Это позволит определить оптимальный перечень наиболее эффективных и безопасных антибактериальных препаратов, контролировать сложный процесс антибиотикотерапии и создать условия для профилактики бактериальной резистентности. В то же время процесс выбора антибактериальной терапии — это творческий процесс, несомненно предполагающий определенный уровень компетентности врачей в вопросах практической химиотерапии.

www.lvrach.ru

Смотрите также

• 
  Анаэробы антибиотики
• 
  Вульвит антибиотики
• 
  Клюква антибиотик
• 
  Антибиотики энцефалит
• 
  Антибиотики глухота
• 
  Сульфат антибиотик
• 
  Белорусские антибиотики
• 
  Антибиотик галавит
• 
  Цервицит антибиотики
• 
  Антибиотики демодекоз
• 
  Антибиотики пролонгированные