Анаэробные инфекции: лечение, симптомы, причины, признаки, профилактика. Анаэробы антибиотики

лечение, симптомы, причины, признаки, профилактика

Симптомы зависят от места локализации инфекции. Анаэробы часто сопровождаются наличием аэробных организмов. Диагноз клинический, вместе с Грамокрашиванием и посевами для выявления анаэробных культур. Лечение антибиотиками и хирургическим дренированием и санацией.

Сотни разновидностей неспорообразующих анаэробов - часть нормальной флоры кожи, ротовой полости, ЖКТ и влагалища. Если эти соотношения разрушаются (например, при хирургическом вмешательстве, другой травме, нарушенном кровоснабжении или некрозе ткани), некоторые из этих разновидностей могут вызвать инфекции с высокой заболеваемостью и смертностью. После внедрения в основном месте организмы могут гематогенно достичь отдаленных мест. Поскольку аэробные и анаэробные бактерии часто присутствуют в одном и том же зараженном месте, необходимы соответствующие процедуры по выявлению и посеву, чтобы не просмотреть анаэробы.Анаэробы могут быть главной причиной инфекции в плевральных полостях и легких; в интрабдоминальной области, гинекологической сфере, ЦНС, верхних дыхательных путях и кожных заболеваниях, и при бактериемии.

Причины анаэробных инфекций

Основные анаэробные грамотрицательные бациллы включают бактероиды fragilis, Prevotella melaninogenica и Fusobacterium spp.

Патогенез анаэробных инфекций

Анаэробные инфекции могут обычно характеризоваться следующим образом: 

• Они имеют тенденцию проявляться как локализованные скопления гноя (абсцессы и флегмоны).
• Уменьшение O2 и низкий потенциал сокращения окисления, которые преобладают в бессосудистых и некротических тканях - критичны для их выживания,
• В случае бактериемии она обычно не приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС).

Некоторые анаэробные бактерии обладают явными вирулентными факторами. Факторы вирулентности В. fragilis, вероятно, несколько преувеличены благодаря их частому выявлению в клинических образцах, несмотря на их относительную редкость в нормальной флоре. У этого организма есть капсула полисахаридная, которая, очевидно, стимулирует формирование гнойного очага. Экспериментальная модель интрабдоминального сепсиса показала, что В. fragilis может вызвать абсцесс самостоятельно, тогда как другим Bactericides spp. требуется синергистическое воздействие другого организма. Другой фактор вирулентности, мощный эндотоксин, задействован при септическом шоке, связанном с тяжелым фарингитом Fusobacterium.

Заболеваемость и смертность при анаэробном и смешанном бактериальном сепсисе столь же высоки, как и при сепсисе, вызванном отдельным аэробным микроорганизмом. Анаэробные инфекции часто осложняются глубоким некрозом ткани. Общий уровень смертности при тяжелом интрабдоминальном сепсисе и смешанных анаэробных пневмониях является высоким. Бактериемия В. fragilis имеет высокую смертность, особенно среди пожилых людей и пациентов с раком.

Симптомы и признаки анаэробных инфекций

Для пациентов обычными являются лихорадка, озноб и развитие тяжелых критических состояний; в т.ч. инфекционно-токсического шока. ДВС может развиться при сепсисе Fusobacterium.

По определенным инфекциям (и симптомам), вызванным смешанными анаэробными организмами, см. РУКОВОДСТВО и табл. 189-3. Анаэробы редки при инфекции мочевых путей, септическом артрите и инфекционном эндокардите.

Диагноз анаэробных инфекций

• Клиническое подозрение.
• Окрашивание по Граму и посев.

Клинические критерии наличия анаэробных инфекций включают:

• Инфекция, смежная с поверхностями слизистой оболочки, которые имеют анаэробную флору.
• Ишемия, опухоль, проникающая травма, инородное тело или перфорированный внутренний орган.
• Распространяющаяся гангрена, поражающая кожу, подкожную ткань, фасции и мышцы.
• Неприятный запах гноя или зараженных тканей.
• Формирование абсцесса.
• Газ в тканях.
• Септический тромбофлебит.
• Отсутствие реакции на антибиотики, у которых нет существенной анаэробной активности.

Анаэробную инфекцию следует подозревать, когда рана имеет неприятный запах или когда окрашивание по Граму гноя зараженного места выявляет смешанные плеоморфные бактерии. Только образцы, взятые в обычно стерильных местах, используют для посева, потому что другие присутствующие организмы могут легко быть приняты за болезнетворные микроорганизмы.

Окрашивание по Граму и аэробные культуры должны быть получены для всех образцов. Окрашивание по Граму, особенно в случае бактероидной инфекции, и культуры для всех анаэробов могут быть ложно отрицательными. Проверка анаэробов на чувствительность к антибиотику сложна, и данные могут быть недоступны >1 нед после начального посева. Однако, если разновидность известна, модель чувствительности обычно можно спрогнозировать. Поэтому многие лаборатории обычно не проверяют анаэробный организмы на чувствительность.

Лечение анаэробных инфекций

• Дренаж и санация
• Антибиотик выбирается в зависимости от локализации инфекции

При установленной инфекции гной дренируется, и лишенная жизнеспособности ткань, инородные тела и некротическая ткань удаляются. Перфорации органа нужно лечить закрытием раны или дренированием. По возможности, кровоснабжение должно быть восстановлено. Септический тромбофлебит может потребовать лигатуры вены наряду с антибиотиками.

Поскольку результаты исследований на анаэробную флору могут быть недоступны в течение 3-5 дней, начинают прием антибиотиков. Антибиотики иногда срабатывают даже тогда, когда несколько бактериальных разновидностей при смешанной инфекции являются устойчивыми к антибиотику, особенно если хирургическая санация и дренирование адекватны.

Орофарингеальные анаэробные инфекции могут не реагировать на пенициллин и, таким образом, требуется препарат, эффективный против стойких к пенициллину анаэробов (см. далее). Орофарингеальные инфекции и абсцессы легкого нужно лечить клиндамицином или β-лактамными антибиотиками с ингибиторами β-лактамаз, таких как амоксициллин/клавуланат. Для пациентов с аллергией на пенициллин хорошо применять клиндамицин или метронидазол (плюс препарат, активный против аэробов).

Инфекции желудочно-кишечного тракта или женские тазовые анаэробные инфекции, вероятно, обязательно будут содержать анаэробные грамотрицательные бациллы, такие как В.fragilis плюс факультативные грамотрицательные бациллы, такие как Escherichia coir, антибиотик должен быть активным против обеих разновидностей. Отличается резистентность В. fragilis и других облигаторных грамотрицательных бацилл к пенициллину и цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений. Однако следующие препараты обладают превосходной активностью против В. fragilis и эффективностью in vitro: метронидазол, карбапенемы (например, имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем), комбинация ингибитор, тигециклин и моксифлокацин. Никакому отдельному препарату нельзя отдать предпочтение. Препараты, которые очевидно являются несколько менее активными против В. fragilis in vitro, обычно эффективны, включая клиндамицин, цефокситин и цефотетан. Все, кроме клиндамицина и метронидазола, могут использоваться в качестве монотерапии, потому что у этих препаратов также хорошая активность против факультативных анаэробных грамотрицательных бацилл.

Метронидазол активен против стойкого к клиндамицину В. fragilis, имеет уникальную анаэробную бактерицидную способность и обычно не назначается в связи с псевдомембранозным колитом, иногда связываемым с клиндамицином. Беспокойство по поводу потенциальной мутагенности метронидазола не имеет клинического подтверждения.

Поскольку многие варианты доступны для лечения желудочно-кишечных или женских тазовых анаэробных инфекций, на использовании комбинации потенциально нефротоксического аминогликозида (чтобы воздействовать на кишечные грамотрицательные бациллы) и антибиотика, активного против В. fragilis, уже не настаивают.

Профилактика анаэробных инфекций

• Метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин.

Перед выбираемой колоректальной операцией у пациентов должен быть подготовлен к процедуре кишечник, что достигается следующим:

• Слабительное.
• Клизма,
• Антибиотик.

Большинство хирургов дают и пероральные, и парентеральные антибиотики. При неотложной колоректальной операции используются только парентеральные антибиотики. Примеры пероральных - неомицин плюс эритромицин или неомицин плюс метронидазол; эти препараты даются не более, чем за 18-24 ч перед процедурой. Примеры дооперационных парентеральных - цефотетан, цефокситин или цефазолин плюс метронидазол. Дооперационные парентеральные антибиотики контролируют бактериемию, снижают вторичные или метастатические гнойные осложнения и предотвращают распространение инфекции вокруг места операции.

Для пациентов с подтвержденной аллергией или неблагоприятной реакцией на β-лактамы, рекомендуются: клиндамицин плюс гентамицин, азтреонам, или ципрофлоксацин; или метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин.

Анаэробные инфекции: лечение

Анаэробные инфекции: лечение

При анаэробной инфекции антибактериальная терапия должна сочетаться с хирургическим вмешательством. Удаляют нежизнеспособные ткани, дренируют очаги инфекции, ушивают перфорационные отверстия в полых органах, проводят хирургическую декомпрессию, восстанавливают кровообращение. Абсцессы дренируют, как только произошло их отграничение или появилась флюктуация. Если раньше для дренирования абсцессов требовалось хирургическое вмешательство, то с появлением КТ, МРТ и УЗИ стало возможно чрескожное дренирование.

Определение чувствительности анаэробов к антибиотикам трудоемко и дает противоречивые результаты. Многие анаэробы растут медленно, а стандартизированных методов определения их чувствительности in vitro и оценки ее клинической значимости нет; в то же время эмпирическая антибактериальная терапия обычно эффективна. Поэтому к подобным исследованиям обычно прибегают лишь для оценки эффективности новых антибиотиков и изучения спектра чувствительности распространенных в данной местности штаммов. Для выбора индивидуальной схемы лечения чувствительность возбудителя определяют редко. Как правило, сначала антибиотик выбирают эмпирически, основываясь на клинической картине и морфологии бактерий в окрашенном по Граму мазке. Поскольку анаэробы нередко бывают возбудителями смешанной инфекции, лучше всего использовать препараты, активные в отношении как анаэробов, так и аэробов. Чувствительность анаэробов к антибактериальным препаратам достаточно хорошо изучена, поэтому эмпирическая терапия вполне надежна ( табл. 169.1 ).

Анаэробные грамотрицательные палочки , которые часто обнаруживают устойчивость к бензилпенициллину , перечислены в табл. 169.2 . Она присуща всем Bacteroides spp. , обитающим в кишечнике. Поэтому при анаэробных инфекциях, очаги которых находятся ниже диафрагмы, должны применяться препараты, активные в отношении Bacteroides fragilis .

В последнее время штаммы, образующие бета-лактамазы , выделяют и при инфекциях, очаги которых локализуются выше диафрагмы. Бета-лактамазы вырабатывают 40-60% выделенных у больных штаммов Prevotella spp. , Porphyromonas spp. , Fusobacterium spp. и не входящих в состав нормальной микрофлоры кишечника Васteroides spp. Пока не ясно, какую роль это играет в клинической практике. Известно, однако, что при абсцессе легкого клиндамицин явно эффективнее бензилпенициллина . Анаэробные инфекции полости рта , а также пневмония в большинстве случаев поддаются лечению бензилпенициллином . В отсутствие эффекта рекомендуется использовать другие препараты. При угрожающих жизни инфекциях, вызванных анаэробами полости рта, например при флегмонах челюстно-лицевой области , эмпирически назначают препараты, активные в отношении устойчивых к бензилпенициллину анаэробов. Менее тяжелые инфекции, вызванные анаэробами полости рта, лечат бензилпенициллином , добавляя к нему при необходимости метронидазол или клиндамицин . При смешанных инфекциях, вызванных анаэробами и аэробами, метронидазол необходимо сочетать с другим подходящим препаратом. На аэробных бактерий , Actinomyces spp. и Propionibacterium spp. метронидазол не действует. Чувствительность к нему пептострептококков непредсказуема. В антибактериальной терапии перитонита метронидазол сочетают с препаратами, активными в отношении аэробных представителей кишечной микрофлоры. При лечении смешанных инфекций, вызванных микрофлорой полости рта, добавляют препараты, действующие на ее аэробных представителей.

При инфекциях, вызванных микрофлорой толстой кишки, обычно обнаруживают Bacteroides fragilis . Такие инфекции часто не поддаются лечению бензилпенициллином и цефалоспоринами первого поколения. Использование при перитоните препаратов, активных в отношении устойчивых к бензилпенициллину анаэробов, явно улучшило результаты лечения. Число препаратов, активных в отношении Bacteroides fragilis , в последнее время увеличилось, сейчас существует возможность выбора. При грамотной антибактериальной терапии и хирургическом дренировании вызванные Bacteroides fragilis инфекции излечиваются более чем в 80% случаев.

Антибактериальные препараты, активные в отношении устойчивых к бензилпенициллину Bacteroides spp. , Prevotella spp. , Porphyromonas spp. и Fusobacterium spp. , делятся на четыре группы ( табл. 169.1 ).

Устойчивые к метронидазолу штаммы Bacteroides spp. встречаются редко. Препарат хорошо переносится и достигает высоких концентраций в сыворотке и в содержимом абсцессов. При вызванных Bacteroides spp. инфекциях он применяется наиболее широко. Если какой-либо препарат первой или второй группы неэффективен, его заменяют на другой и определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам. Хотя устойчивость Bacteroides spp. к хлорамфениколу in vitro не описана, этот препарат менее эффективен, чем остальные препараты первой группы. При вызванных Bacteroides spp. инфекциях эффективны ампициллин/сульбактам , тикарциллин/клавуланат , пиперациллин/тазобактам , имипенем/циластатин и меропенем . Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны недостаточно действенны. При инфекциях, вызванных пептострептоокками , препаратом выбора остается бензилпенициллин .

Схема антибактериальной терапии зависит от локализации очага инфекции. При перитоните используют препараты первой группы, обладающие широким спектром действия (гл. " Инфекции брюшной полости ". Если предполагается участие грамположительных бактерий , к препарату первой группы добавляют один из пенициллинов . При инфекциях ЦНС с успехом применяют хлорамфеникол в дозе 30-60 мг/кг/сут (в зависимости от тяжести состояния). Метронидазол и бензилпенициллин тоже хорошо преодолевают гематоэнцефалический барьер и оказывают бактерицидное действие на многих анаэробов. Побочные эффекты упомянутых антибиотиков подробно описаны в " Бактериальные инфекции: профилактика и лечение ".

При неэффективности лечения и при возникновении рецидива терапевтическую тактику необходимо пересмотреть. Возможно, требуется дополнительное дренирование или повторная хирургическая обработка. Необходимо исключить устойчивость возбудителя к применяемым препаратам и суперинфекцию, вызванную устойчивыми грамотрицательными факультативными анаэробами или аэробами. Для этого повторяют посев.

Важное значение имеют также поддержание водно-электролитного баланса (выраженный отек пораженных тканей чреват гипоальбуминемией ), стабилизация гемодинамики (при септическом шоке ), иммобилизация пораженной конечности, парентеральное питание (при затяжном течении), обезболивание, назначение гепарина (при тромбофлебите ). Многие рекомендуют гипербарическую оксигенацию, но ее эффективность не доказана.

Ссылки:

medbiol.ru

анаэробная инфекция

Консервативное лечение. Эффективность лечения при анаэробных инфекциях достигается при сочета­нии хирургической операции и соответ­ствующих антибиотиков. Несмотря на то, что

само по себе хирургическое лечение может оказывать решающее воздействие, только оно может быть недостаточным.

Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной антибактериальной теарпии считается выделение возбудителя, оценка его чувствительности к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти­ческой концентрации пре­парата под лабораторным контролем. Однако в экстренной ситуации это практически невозможно. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на имеющиеся литературные данные об оценке чувствительности микроорганизмов и спектре возбудителей при инфекциях различной локализации. При этом необходимо помнить, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробны­ми. Эмпирический выбор антибиотиков должен проводиться с учетом клинической картины заболева­ния, данных о наиболее типичных возбудителях инфекции, антибиотикорези­стентности в соответ­ствующем медицинском учреждении и, наконец, возможных измене­ний микрофлоры пациента, вызванных предшествующей терапией или непосредственно инфекцией. Антибактериальные препараты назначают внутривенно.

Существует необходимость начать лечение антибиотиками на основании только подозрения на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов бактериологи­ческого исследования и определения чувствительности микроорга­низма. Выбор антибиотика для первоначального лечения должен основываться на знании возбудителя, который вызы­вает опреде­ленные клинические проявления, а также на данных бактерио­скопического ис­следования мазков, окрашенных по Граму, позволяющих предположить участие в процес­се определенных видов ми­кроорганизмов. В связи с тем, что в развитии многих анаэроб­ных инфекций активно участвует сме­шанная микрофлора, в частности ки­шечные бактерии и другие факуль­тативные микроорганизмы, желательно использовать препараты, действую­щие как на анаэробные, так и на аэробные возбуди­тели. В общем, при подозре­нии на ана­эробную инфекцию выбор антибиотика может быть обосно­ван совер­шенно до­стоверно, так как чувствительность некоторых видов анаэробов к препаратам уже извест­на, поэтому эмпирическая терапия вполне надежна.

Для лечения клостидиальной инфекции препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 20 млн ЕД/сут. Потенциально активными в отношении Г (-) аэробов являются цефалоспорины 3-4 поколения и фторхинолоны. Монотерапия препаратом с широким спектром действия, включающим энтеробактерии и анаэро­бы, не уступает по эффективности комбинации антибактериальных средств. Для монотерапии мо­гут быть использованы карбапе­немы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем), ИЗП, фторхи­нолоны (моксифлокса­цин).

В общих чертах В. fragilis не играет значительной роли при инфекциях, локали­зующихся выше уровня диафрагмы, включая инфекции головы и шеи, плевры и легких и центральной

нервной си­стемы. При развитии воспалительного процесса в брюшной полости В. fragilis часто принимает активное участие, в связи с чем требуется лечение антибиотиками, активными в отношении этогот микроорганизма.

Устойчивые к метронидазолу баутероиды встречаются редко. Препарат хо­рошо пере­носится и достигает высоких концентраций в сыворотке и в содержимом аб­сцессов, поэтому он применяется наиболее широко. При этих инфекцияйх эф­фективны ампициллин\сульбактам, тикарциллин\клавуланат, пиперациллин\тазобактам. Из фторхинолонов может использоваться моксифлоксацин.

Поскольку при инфекциях, при которых первичный очаг локализуется выше уровня диафрагмы, В. fragilis выделяют редко или она принимает в них сомнитель­ное участие, может быть успользован пенициллин G в дозах 12-20 млн ЕД/сут не менее 4 недель. Инфекции, вызванные микроорганизмами, вегетирующими в ротовой полости, неред­ко оказываются нечувствительными к пеницил­лину. В таких случаях следует при­менять препараты, эффективные в отношении устойчи­вых к пенициллину анаэробов, в частности клиндамицин и хло­рамфеникол, (левомицетин).

Инфекции, исходящие из толстого кишечника, вероятно, обусловливаются В. fragilis. При проведении основных исследований при септических процессах в брюшной полости показано, что антибиотики, эффективные при инфекции анаэробными бактерия­ми, существенно снижали частоту послеоперацион­ных инфекционных осложнений, в том числе тяжелых. Для лечения данных инфекций могут использоваться клин­дамицин, метронидазол и цефокситин. Хлорамфениколом (левомицетин) можно лечить больных с инфекциями орга­нов брюш­ной полости или центральной нервной системы в дозе 30—60 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести инфек­ции. Препарат эффективен при инфекции централь­ной нервной системы, вызванной анаэробными бактериями. Метронидазол также легко прони­кает через сосудистую стенку и спинномозговой барьер и обладают бактерицидными свойствами в отношении бактерий, вызываю­щих развитие абсцессов мозга. Больных с ме­нингитом или эндокардитом, обусловлен­ным анаэроб­ными бактериями, также предпочти­тельно лечить бактерицидными препаратами. Другие полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины неактив­ны в отношении анаэробов и не рекомендуются при анаэробных инфекциях.

Почти все упомянутые антибиотики вызывают определенные токсические ре­акции. Хлорамфе­никол (левомицетин) вызывает заканчивающуюся смертью апластическую ане­мию, у одного из 40000—100000 больных. Клиндамицин, цефалоспорины и иногда метронидазол имеют отношение к развитию псевдомембранозного колита, вызывае­мого клостридиями. Посколь­ку диарея может предшествовать развитию псевдо­мембран, при­менение этих препаратов при ней следует немедленно прекратить. Из-за широкого распространения лекарственной устойчивости тетрациклин и доксицик­лин нельзя использовать при анаэробных инфекциях.

При инфекциях, вызванных анаэробами, при которых лечение оказывается неэффектив­ным или после первичного лечения наступает рецидив, обязательно пов­торное бактерио­логическое иссле­дование. Следует также пересмотреть вопрос о необходимости хирурги­ческого дренирования и ис­сечения омертвевших тканей. При повторном бактериологическом исследовании необходимо выделить возбуди­теля инфекции. 

Резистентность анаэробов к антибактериальным препаратам. В по­следние годы сообщалось об увеличении резистентности анаэробов к различным антибактериаль­ным препаратам. Появление устойчивости к антибиотикам у анаэробных бактерий имеет огромное значение при выборе эмпирической терапии. Под­тверждена устойчивость анаэробов к бета-лакта­мам, клиндамицину, макролидам, тетрацик­линам и нитроимидазолам.

Род Bacteroides и другие роды, выделенные из него (Prevotella и Porphyromonas), отлича­ются по­вышенной устойчивостью к различным антибиотикам. Из них наиболее устой­чивыми к анти­бактериальным препаратам являются представители группы B. fragilis. Часто встречаются Fusobacterium spp., устойчивые к бета-лактамам. Обнаружены резистентные к метронидазолу штаммы C. perfringens и Propionibacterium spp. Список устойчивых к антибиотикам бактерий, часто встречающихся при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях, включает пред­ставителей группы B.fragilis и такие аэроб­ные микроорганизмы, как E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus.

Выделяют следующие механизмы устойчиво­сти анаэробных бактерий:

1) гидролиз антибиотика различными ферментами до проникновения его к мишени дей­ствия;

2) снижение проницаемости бактериальной клетки;

3) модификация (изменение) мишени действия антибиотика;

4) механизмы активного выведения антибиотика из бактериальной клетки.

Продукция бета-лактамаз сравнительно часто на­блюдается в группе Bacteroides. Первая бета-лактамаза B.fragilis описана в 1973 г. J.D. Anderson и R.B. Sykes. Наряду с бета-лакта­мазопродуцирующими штаммами группы Bacteroides другие анаэробные грамотрицательные па­лочки родов Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium все чаще вырабатывают бета-лактамазы.

Частота продукции данных ферментов у штаммов родов Prevotella и Porphyromonas составляет 40–60%, у фузобактерий – 5–10%, преимущественно у F.nucleatum, а также у штаммов Fusobacterium mortiferum. Среди клостридий синтез бета-лактамаз выявлен у C. butyricum, C. clostridiiforme и C. ramosum.

Большинство бета-лактамаз, продуцируемых бакте­риями группы B.fragilis, относятся к цефалоспориназам, то есть они разрушают цефало­спорины более интенсивно, чем пенициллины. Большинство бета-лактамаз бактерий группы B.fragilis чув­ствительны к клоксациллину, клавулановой кислоте, сульбактаму, тазобактаму и р-хлорр­тутьбензоату. Ферменты фузобактерий ингибируются клавулановой кислотой, сульбакта­мом и тазобактамом. В отношении бета-лактамаз C.butyricum эффективны клавулановая кис­лота, сульбактам, тазобактам и р-хлорртуть­бензоат.

Бета-Лактамные антибиотики. Бензилпенициллин остается препаратом выбора при ле­чении ана­эробных инфекций, вызванных бета-лактамазонегативными бактериями. К ним от­носятся пепто­стрептококки, большинство клостридий, неспорообразующие анаэробные грамположительные и некоторые грамотрицательные палочки. Бактерии группы B.fragilis устойчивы к пенициллинам, а большинство других анаэробных грамотрицательных пало­чек все чаще приобретают устойчивость к пенициллинам. К числу последних относятся Fusobacterium spp., пигментообразующие предста­вители рода Prevotella и Porphyromonas spp., Prevotella bivia и Prevotella disiens, Bilophila wadsworthia и Bacteroides splanchnicus. Некоторые клостридии также вырабатывают бета-лактамазы.

Комбинации ингибиторов (клавулановая кислота, сульбактам или тазобак­там) и бета-лак­тамного антибиотика (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин или пиперацил­лин) активны в от­ношении большинства бета-лактамазопродуцирующих штам­мов. Карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем) отличаются очень высокой активно­стью против широкого спектра аэробов и анаэробов.

Клиндамицин является представителем группы линкосамидов, которые по химической структуре близки к макролидным антибиотикам. В отношении чувствительных микроор­ганизмов, таких, как B.fragilis, клиндамицин in vitro проявляет бактерицидную активность.

Метронидазол принадлежит к классу нитроимидазолов, к которому также относятся ти­нидазол и орнидазол. Метронидазол рассматривается как "золотой стандарт" при лечении большинства ана­эробных инфекций, с которым сравнивают другие антибиотики, прояв­ляющие антианаэробную ак­тивность. В первую очередь это связано с быстрым уничтоже­нием Bacteroides spp. и низкой часто­той устойчивости.

Механизм действия данного препарата включает 4 фазы: проникновение в бактериальную клетку; освобождение нитрогруппы; цитотоксическое действие редуцированного вещества; освобождение конечных неактивных продуктов.

Ключевой компонент бактерицидного действия метронидазола – образование окисли­тельно-восстановительных промежуточных внутриклеточных метаболитов. Внутрикле­точными мишеня­ми для этих веществ могут быть РНК, ДНК или клеточные белки бакте­рий.

Значение имеют также поддержание водно-электролитного баланса стабилизация гемодинамики, иммобилизация пораженной конечности, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание, назначение антикоагулянтов (гепарина) при тромбофлебитах. Некоторые спе­циалисты рекомендуют применять для лечения поливалентный антитоксин против газовой гангрены. В США в настоя­щее время он не производится, и в большинстве лечебных учре­ждений его прекра­тили применять из-за сомнительной эффектив­ности и значительного риска гиперергической реакции на лошадиную сыворотку. Эффетивность гипербариче­ской оксигенации и других методов эфферентной терапии не доказана.

Список литературы:

Хирургические болезни: учебник / под ред. М.И. Кузина. − М.: Медицина, 2006. − 784 с.

Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Хирургические болезни: учебник. ‒ В 2-х тт. ‒ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 1014 с

studfiles.net

Характеристика основных антибактериальных препаратов при лечении больных с гнойными заболеваниями и осложнениями

Н.Н. Бурденко (1946) писал: «Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей — сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства в тот и другой период играли большую роль».

Бактериостатические антибиотики приостанавливают размножение бактерий, бактерицидные — убивают микробную клетку. К бактериостатическим антибиотикам относят тетрациклины, левомицетин, некоторые макролиды и линкозамины, к бактерицидным — пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, современные макролиды, рифампицин, ванкомицин. При назначении комбинированной антибиотикотерапии сочетание средств с бактерицидной и бактериостатической активностью считается нецелесообразным.

Нежелательно применение бактериостатиков, приостанавливающих размножение бактерий, у больных со сниженным иммунитетом (при тяжелых инфекциях, иммунодепрессивной терапии, сепсисе), от состояния которого зависит окончательное разрушение микробной клетки.

Бета-лактамные антибиотики (содержащие бета-лактамное кольцо) оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез клеточной стенки бактерий.

Природные пенициллины являются препаратами выбора при пиогенной стрептококковой и клостридиальной инфекции (а также при лечении актиномикоза и сифилиса) и сохраняют активность против анаэробных и грамотрицательных аэробных кокков, фузобактерий и бактероидов (за исключением В. fragilis). В средних и высоких дозах в комбинации с аминогликозидами они эффективны при энтерококковой инфекции. Природные пенициллины утратили активность против стафилококков, в большинстве случаев (60-90 %) продуцирующих ферменты (бета-лактамазы), разрушающие антибиотики пенициллинового ряда.

Пенициллины выводятся в основном с мочой через почечные канальцы (80-90 %) и путем клубочковой фильтрации (10-20 %) как в биологически активной форме (50—70 %), так и в виде метаболитов. В зависимости от тяжести инфекции средние суточные дозы бензилпенициллина могут колебаться от 8—12 млн до 18—24 млн ЕД, достигая 30—60 млн ЕД при лечении газовой гангрены. Феноксиметилпенициллин, предназначенный для приема внутрь, применяют при легкой инфекции (как правило, в амбулаторной практике) и поддерживающей терапии после курса лечения бензилпенициллином.

Пенициллины, устойчивые к пенициллиназам (полусинтетические пенициллины), по праву считаются наиболее результативными антибиотиками при лечении стафилококковой инфекции у больных, не имеющих аллергии к пенициллинам. Они достаточно эффективны против стрептококков и несколько уступают бензилпенициллину в активности против анаэробов; экскретируются с мочой и желчью. Метициллин имеет ограниченное применение, так как может вызывать интерстицильный нефрит. При инфекциях средней тяжести рекомендуется оксациллин в дозе 1 г внутривенно через каждые 4 ч, при тяжелых инфекциях назначают 9—12 г/сут. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) относятся к полусинтетическим пенициллинам второй генерации. Спектр их действия охватывает многие (но не все) штаммы Е. Coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, H. Influenzae, Moraxella spp. Препараты активны против пенициллиназопродуцирующих стафилококков, но в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам) комплексные препараты лишены этого недостатка; накапливаются в моче и желчи и не дают нефротоксического эффекта.

Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пипераииллин) относятся к третьей и четвертой генерациям полусинтетических пенициллинов, активны против грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против синегнойной палочки и бактероидов. При синегнойной инфекции целесообразно сочетание этих антибиотиков с гента-мицином (синергизм действия), но растворы двух препаратов нельзя смешивать, так как возможна их инактивация.

Комбинированные полусинтетические пенициллины: ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин) устойчивы к бета-лактамазам и активны против продуцирующих бета-лактамазы штаммов стафилококка, энтеробактерий и других грамотрицательных возбудителей. Для лечения тяжелых инфекций не рекомендуется использовать полусинтетические пенициллины в качестве монотерапии. Выводятся почками (80-85 %) и печенью (15-20 %). Монобактамы занимают особое место среди бета-лактамных антибиотиков, так как их активность распространяется только на грамотрицательные бактерии кроме Acinetobacter, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltopillia, включая продуцирующие бета-лактамазу штаммы. Азтреонам неэффективен при анаэробной инфекции и почти не действует на грамположительные аэробы. Его можно использовать при инфекциях мягких тканей, костей и суставов, перитоните, сепсисе. Ввиду малой токсичности этот антибиотик часто применяют вместо аминогликозидов у больных с нарушением функции почек и у пожилых пациентов. Карбапенемы — имепенем (тиенам), мелопинем (меронем) тоже относятся к группе новых бета-лактамных антибиотиков, устойчивых к бета-лактамазам, и имеют самый широкий спектр антибактериальной активности, подавляя до 90 % всех аэробных и анаэрорбных микроорганизмов. Они неэффективны против метициллинрезистентных стафилококков, но являются препаратами выбора при лечении перитонита, панкреонекроза и других тяжелых госпитальных инфекций, вызванных Acinetobacter spp. и P. aeruginosa. Цефалоспорины имеют широкий спектр действия и выраженную активность против пенициллиназопродуцирующих стафилококков. Цефалоспорины первой генерации (цефазолин, цефалогин, цефалексин и др.) более активны против грамположительных бактерий. Цефалоспорины второй генерации (цефуроксим, цефоксигин, цефамандол, цефакмор, цефметазол и др.) дополнительно воздействуют на грамотрицательные возбудители (за исключением Prseudomonas spp. Acinetobacter spp.), а цефотетам, цефметазол эффективны и против анаэробов (особенно Bacteroidesfragilis), что расширяет их применение при смешанных аэробо-анаэробных инфекциях.

Цефалоспорины третьей генерации (цефотаксим, цефтазим, цефоперазон, цефтриаксон и др.) отличаются еще более выраженной активностью против грамотрицательной флоры, включая P. aeruginosa (цефтазидим, цефоперазон), и в 2— 4 раза менее эффективны при стафилококковой моноинфекции. Цефалоспорины четвертой генерации (цефепим, цефпиром) пока не нашли достойного применения в отечественной практике, хотя спектр их активности против грамотрицательной флоры сопоставим с карбапенемами.

Аминогликозины также относятся к антибиотикам широкого спектра действия с бактерицидной активностью против грамположительных кокков (хотя неправильно начинать с них лечение стафилококковой инфекции) и многих грамотрицательных бактерий (Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), что позволяет использовать их, в частности, в комбинации с бета-лактамными антибиотиками для лечения тяжелых госпитальных инфекций. Разделяют аминогликозиды первого поколения (стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин), второго (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), третьего (амикацин, сизомицин).

Аминогликозиды первого поколения практически утратили свое значение в лечебной практике (за исключением стрептомицина во фтизиопульмонологии и при лечении энтерококкового эндокардита в комбинации с бензилпенициллином, а также неомицина внутрь при предоперационной подготовке кишечника). Аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в желчь, костную ткань; в плевральной, перикардиальной, асцитической жидкости, бронхиальном секрете, мокроте создаются недостаточные концентрации, аминогликозиды выводятся с мочой.

Наблюдения последних лет свидетельстувуют, что однократное введение аминогликозидов в суточной дозе предпочтительнее многократных инъекций в связи с более выраженным бактрицидным действием на возбудитель и меньшей частотой побочных эффектов. Макролиды [эритромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), мидакамицин (макропен) и др.] относят к бактериостатическим препаратам, но в высоких дозах и малой осемененности микроорганизмами действуют бактерицидно. К ним чувствительны стрептококки, стафилококки и грамотрицательные анаэробы (кроме В. fragilis), а при легком и среднетяжелом течении стафилококковой инфекции они являются препаратами выбора у больных с аллергией к пенициллинам и цефалоспоринам. К эритромицину быстро развивается устойчивость микрофлоры. Тетрациклины действуют бактериостатически на многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, но в результате быстро развивающейся устойчивости и плохой переносимости при лечении стационарных больных их практически не используют. К этой группе относятся тетрациклин, окситетрациклин и полусинтетические тетрациклины — доксициклин (вибрамицин), миноциклин. Фторхинолоны [ципрофлоксацин, ломофлоксацин, олоксацин (таривид), пефлоксацин, сларфлоксацин и др.] разрушают клетки многих штаммов грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa), стафилококков и избирательно — стрептококков, не действуют на анаэробы, фекальный энтерококк и отдельные виды псевдомонад. Они хорошо всасываются при приеме внутрь, что обеспечивает достижение терапевтических концентраций в биологических жидкостях и тканях, но при тяжелой инфекции инфузионное введение препарата предпочтительнее. Экскретируются с мочой, где достигаются высокие уровни антибиотиков. К фторхинолону высокочувствительны стафилококк и внутриклеточные бактерии, микобактерия туберкулеза

Химические антибактериальные препараты

Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь по схеме, курс лечения 5—7 дней. Сульфапиридазин-натрий в виде 3—10 % раствора применяют для промывания ран; 10 % раствор препарата на поливиниловом спирте используют местно для санации гнойных очагов. Сульфален назначают внутрь, внутривенно вводят в тех же дозах (специальные ампулы по 0,5 г).

Активное антибактериальное действие оказывают препараты сульфаниламидов в комбинации с производными диаминопиримидина (бактрим, бисептол).

Из производных нитрофуранов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний применяют фурагин калия внутривенно 300—500 мл (0,3-0,5 г) 0,1 % раствора, используют на курс 3— 7 вливаний. Местно используют для санации гнойных полостей. Химические антисептики применяют местно, они позволяют создать высокую концентрацию непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышают физические факторы — дренирование, ультразвук, энергия лазера, плазмы; некротические — протеолитические ферменты, гипохлорит натрия; биологические средства (бактериофаги) и др. Антисептики имеют широкий антибактериальный спектр действия, дают бактерицидный или бактериостатический эффект. Устойчивость микроорганизмов к ним относительно низкая, распространение этих форм небольшое. Препараты плохо всасываются, но стабильны при длительном хранении и редко проявляют побочные действия (раздражающее или аллергическое). Наиболее эффективные антисептики, применяемые в хирургической практике, — поверхностноактивные вещества (ПАВ): • хлоргексидин биглюконат. Рабочие концентрации 0,02—0,5 %; • катапол, рабочая концентрация 0,1-0,4 %; • мирамистин — в концентрации 0,01 %; Спектр действия ПАВ — аэробы, анаэробы, грибы. Йодистые препараты: • повидон-йод (йодопирон, бетадин). Рабочая концентрация — 0,1— 1,0%; • йодинол — готовый раствор. Спектр действия йодных препаратов — аэробы, анаэробы, грибы. Производные хинолина и хиноксалина: • риванол (этакридалактат) — 0,05—0,2 %; • диоксидин — 0,5—1,0 %. Препараты действуют на аэробную и анаэробную флору. Нитрофурановые производные: • фурацилин 1:5000; • фурагин К (фуразидим) — 1:13 000. Спектр действия — аэробы и анаэробы. Электрохимические растворы: • рипохлорит натрия 0,03—0,12 %. Спектр действия — аэробы, анаэробы, грибы.

Перечисленные препараты дают выраженный антибактериальный, в основном бактерицидный эффект при местном применении в лечении ран (промывание, смачивание тампонов), санации слизистых оболочек. Подобные препараты используют для обработки рук хирурга. Препараты применяют для внутриполостного введения, при эмпиемах, но для санации гнойных полостей больших размеров, серозная оболочка которых обладает выраженной сорбционной способностью (брюшина), возможно использование лишь препаратов, пригодных для внутривенного введения (фурагин калия, диоксидин, гипохлорит натрия). Проточное, проточно-промывное дренирование, перитонеальный диализ позволяют избежать общетоксического действия препаратов из-за всасывания их в кровь.

Гноеродная флора не обладает абсолютной чувствительностью к антисептикам, хотя она достаточно высока к некоторым из них. Так, по Г.Е. Афиногенову и М.В. Краснову (2003), к хлоргексидину, диоксидину, катаполу, йодопирину S. aureus чувствителен в 69—97 % штаммов. Наибольшая чувствительность отмечена к катаполу (97 %). E. coli наиболее чувствительна к диоксидину и катаполу (78 %), а к хлоргексидину и йодопирону в 55—58 %. Proteus spp. наиболее чувствителен к хлоргексидину и диоксидину (90 и 84 %), а к йодопирону — лишь в 35 %, к катаполу — в 40 %. Ps. aeruginosa наиболее чувствительна к диоксидину (92 %), к хлоргексидину, йодопирону (52-62 %).

Эффективность антисептиков повышается при их совместном применении или при сочетании со средствами физической антисептики.

Распределение в организме, органотропность антибиотиков

В идеальном случае концентрация пепарата в очаге поражения должна обеспечивать бактерицидный эффект. Между концентрациями антибиотиков в крови и тканях, как правило, существует определенная зависимость, которая определяется общей диффузионной способностью препарата. Высокую диффузионную способность имеют такие препараты, как левомицетин, эритромицин, олеандомицин. Для тетрациклина она составляет 50 %, для аминогликозидов — около 30 %, для пенициллинов — 10-30 %.

Так, при концентрации в крови эритромицина, равной 1—3 мкг/мл, его содержание в легких составляет 30 %, в костях — до 15 %. При концентрации пенициллина в крови 0,5-3 ЕД в брюшной полости она достигает 30-50 %, в плевральной — 20-30 %, в костях — 30—50 %. Накопление препарата в очаге воспаления определяется также тропностью антибиотиков к органам и тканям.

Высокой тропностью к легочной ткани обладают пенициллины, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, монобактамы, фторхинолоны. Среднюю степень тропности отмечают у линкозаминов, фузидина.

Высокую тропность к плевре, способность накапливаться в плевральном экссудате проявляют рифампицин, монобактамы, среднюю тропность имеют фторхинолоны, тетрациклины, фузидин, макролиды, низкая тропность у полимиксинов, линкозаминов.

Средней тропностью к клетчатке средостения обладают фторхинолоны.

Высокую тропность к костной ткани проявляют линкозамины, цефалоспорины, фузидин, фторхинолоны; среднюю — тетрациклины (монобактамы обладают тропностью к костной ткани грудины, фузидин — к хрящевой ткани), низкую — пенициллины, макролиды.

Высокая тропность к мышечной ткани у цефалоспоринов, макролидов, монобактамов, фторхинолонов; средняя — у линкозаминов, рифампицина, низкая — у макролидов.

К лимфоидной ткани, лимфатическим узлам высокую тропность проявляют макролиды, фторхинолоны.

Среднюю тропность к ткани молочной железы проявляют фузидин, который выделяется с молоком.

Высокой тропностью к ткани печени, желчи обладают пенициллины. фторхинолоны, макролиды, средней — аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды. К ткани поджелудочной железы высокую тропность проявляют карбопенемы, среднюю — аминогликозиды, фторхинолоны, рифампицин.

В.К. Гостищев

medbe.ru

5. Антибактериальная терапия анаэробной инфекции

Антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов возникли и стали распространяться сразу после широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику. Механизмы формирования резистентности мик­роорганизмов к антибиотикам сложны и разнообразны. Они классифи­цируются на первичные и приобретенные. Приобретенная устойчивость формируется под действием лекарственных препаратов. Основными путями ее формирования являются следующие: а) инактивация и моди­фикация препарата ферментными системами бактерий и перевод его в неактивную форму; б) снижение проницаемости поверхностных струк­тур бактериальной клетки; в) нарушение механизмов транспорта в клет­ку; г) изменение функциональной значимости мишени для препарата. Механизмы приобретенной резистентности микроорганизмов связаны с изменениями на генетическом уровне: 1) мутациями; 2) генетическими рекомбинациями. Чрезвычайно важное значение играют механизмы внутри и межвидовой передачи внехромосомных факторов наследственности - плазмид и транспозонов, контролирующих устойчивость микроорганизмов к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам (13, 20, 23, 33, 39). Сведения об антибиотикорезистентности анаэробных микроорганизмов получены как из эпидемиологических, так и из генетических/ молекулярных исследований. Эпидемиологические данные указывают, что примерно с 1977 года отмечается повышение устойчивости анаэробных бактерий к нескольким антибиотикам: тетра­циклину, эритромицину, пенициллину, ампициллину, амоксициллину, тикарциллину, имипенему, метронидазолу, хлорамфениколу и др. При­мерно 50% бактероидов устойчивы к пенициллину G и тетрациклину.

При назначении антибактериальной терапии смешанной аэробно-анаэробной инфекции необходимо ответить на ряд вопросов: а) где локализуется инфекция?; б) какие микроорганизмы наиболее часто вызы­вают инфекции данной области?; в) какова тяжесть заболевания?; г) какие имеются клинические показания для применения антибиотиков?; д) какова безопасность применения данного антибиотика?; е) какова его стоимость?; ж) какова его антибактериальная характеристика?; з) какова средняя длительность применения препарата для достижения излеченности?; и) проникает ли он через гематоэнцефалический барьер?; к) как он влияет на нормальную микрофлору?; л) нужны ли дополнительные антимикробные препараты для лечения данного процесса?

5.1. Характеристика основных антимикробных препаратов, используемых при лечении анаэробной инфекции

П е н и ц и л л и н ы. Исторически пенициллин G широко использо­вался для лечения смешанных инфекций. Однако анаэробы, особенно бактерии группы Bacteroides fragilis, обладают способностью продуци­ровать бэта-лактамазу и разрушать пенициллин, что снижает его терапевтическую эффективность. Он обладает низкой или средней токсично­стью, незначительным эффектом на нормальную микрофлору, но имеет слабую активность в отношении анаэробов, продуцирующих бэта-лактамазу, кроме того, он имеет ограничения в отношении аэробных микроорганизмов. Полусинтетические пенициллины (нафлацин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин) менее активны и являются неадекватными для лечения анаэробной инфекции. Сравнительное рондомизированное исследование клинической эффективности пеницилли­на и клиндамицина для лечения легочных абсцессов показало, что при использовании клиндамицина у больных сокращался период лихорадки и выделения мокроты до 4.4 против 7.6 дней и до 4.2 против 8 дней соответственно. В среднем 8 (53%) из 15 больных, леченных пеницил­лином, были вылечены, тогда как при лечении клиндамицином все 13 больных (100%) были излечены. Клиндамицин эффективнее, чем пени­циллин, при лечении больных с анаэробным легочным абсцессом. В среднем эффективность применения пенициллина составила около 50-55%, а клиндамицина - 94-95%. Одновременно отмечено присутствие в материале микроорганизмов устойчивых к пенициллину, что обусловило частую причину неэффективности пенициллина и одновременно показа­ло, что клиндамицин является препаратом выбора для терапии в начале лечения.

Т е т р а ц и к л и н ы. Тетрациклины также характеризуются низ-

кой токсичностью и минимальным эффектом на нормальную микро­флору. Тетрациклины ранее также были препаратами выбора, так как практически все анаэробы были чувствительны к ним, но начиная с 1955 года отмечается нарастание устойчивости к ним. Доксициклин и моноциклин являются более активными из них, однако значительное число анаэробов также являются устойчивыми к ним.

Х л о р а м ф е н и к о л. Хлорамфеникол оказывает значительное действие на нормальную микрофлору. Этот препарат исключительно эффективен в отношении бактерий группы В. fragilis, хорошо проника­ет в жидкости и ткани организма, обладает средней активностью в от­ношении других анаэробов. В связи с этим он использовался как препарат выбора для лечения угрожающих жизни заболеваний, особенно с вовлечением центральной нервной системы, так как легко проникают через гематоэнцефалический барьер. К сожалению, у хлорамфеникола имеется ряд недостатков (дозозависимое угнетение кроветворения). Кроме того, он может вызывать идиосенкратическую дозонезависимую апластическую анемию. Некоторые штаммы С. perfringens и В. fragilis способны редуцировать p-нитро группу хлорамфеникола и избирательно инактивировать его. Некоторые штаммы В. fragilis обладают высокой устойчивостью к хлорамфениколу, так как продуцируют ацетилтрансферазу. В настоящее время применение хлорамфеникола для лечения анаэробной инфекции существенно снизилось в силу как боязни развития побочных гематологических эффектов, так и появления многих новых, эффективных препаратов.

К л и н д а м и ц и н. Клиндамицин является 7(S)-хлор-7-дезоксипроизводным линкомицина. Химическая модификация молекулы линкомицина привела к появлению нескольких преимуществ: лучшее вса­сывание из желудочно-кишечного тракта, восьмикратное повышение активности против аэробных грамположительных кокков, расширение спектра активности в отношении многих грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий, а также простейших (токсоплазм и плазмодиев). Терапевтические показания к применению клиндамицина достаточно широки (Табл. 10).

Грамположительные бактерии. Рост более 90% штаммов S. aureus ингибируется в присутствии клиндамицина в концентрации 0.1 мкг/мл. В концентрациях, которые легко могут быть достигнуты в сыворотке, клиндамицин активен в отношении Str. pyogenes, Str. pneumonie, Str. viridans. К клиндамицину чувствительно и большинство штаммов дифтерийной палочки. В отношении грамотрицательных аэробных бактерий клебсиелл, кишечной палочки, протея, энтеробактера, шигелл, серрации, псевдомонас этот антибиотик неактивен. Грамположительные анаэроб­ные кокки, в том числе все виды пептококков, пептострептококков, а также пропионобактерии, бифидумбактерии и лактобациллы, в целом высокочувствительны к клиндамицину. Чувствительны к нему и клини­чески значимые клостридии- С. perfringens, С. tetani, а также другие клостридии, часто обнаруживаемые при внутрибрюшинных и тазовых инфекциях.

Т а б л и ц а 10. Показания к применению клиндамицина

Грамотрицательные анаэробы - бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы - являются высокочувствительными к клиндамицину. Он хорошо распределяется во многих тканях и биологических жидкостях, так что в большинстве из них достигаются существенные терапевтические кон­центрации, однако через гематоэнцефалический барьер не проникает. Особый интерес представляют концентрации препарата в миндалинах, легочной ткани, аппендиксе, фаллопиевых трубах, мышцах, коже, кос­тях, синовиальной жидкости. Клиндамицин концентрируется в нейтрофилах и макрофагах. Альвеолярные макрофаги концентрируют клиндамицин внутриклеточно (через 30 минут после введения концентрация превышает внеклеточную в 50 раз). Он повышает фагоцитарную актив­ность нейтрофилов и макрофагов, стимулирует хемотаксис, подавляет продукцию некоторых бактериальных токсинов.

М е т р о н и д а з о л. Это химиотерапевтический препарат харак­теризуется очень низкой токсичностью, является бактерицидным в от­ношении анаэробов, не инактивируется бэта-лактамазами бактероидов. Высокочувствительными к нему являются бактероиды, однако опреде­ленные анаэробные кокки и анаэробные грамположительные бациллы могут быть устойчивыми. Метронидазол неактивен в отношении аэроб­ной микрофлоры и при лечении интраабдоминального сепсиса его необ­ходимо комбинировать с гентамицином или некоторыми аминогликозидами. Может вызывать транзиторную нейтропению. Комбинации метронидазол-гентамицин и клиндамицин-гентамицин не различаются по эффективности в терапии серьезных интраабдоминальных инфекций.

Ц е ф о к с и т и н. Этот антибиотик относится к цефалоспоринам, имеет низкую и среднюю токсичность и, как правило, не инактивируется бэта-лактамазой бактероидов. Хотя имеются сведения о случаях вы­деления устойчивых штаммов анаэробных бактерий, обусловленных наличием антибиотикосвязывающих белков, снижающих транспорт препарата в бактериальную клетку. Устойчивость бактерий группы В. fragilis к цефокситину колеблется от 2 до 13%. Он рекомендуется для лечения абдоминальной инфекции средней тяжести.

Ц е ф о т е т а н. Этот препарат более активен в отношении грамотрицательных анаэробных микроорганизмов в сравнении с цефокситином. Однако установлено, что примерно от 8% до 25% штаммов В. fragilis являются устойчивыми к нему. Он эффективен в лечении гинекологических и абдоминальных инфекций (абсцессы, аппендициты).

Ц е ф м е т а з о л. Он подобен по спектру действия на цефокситин и цефотетан (более активен, чем цефокситин, но менее активен, чем цефотетан). Может быть использован для лечения легких и средней тяжести инфекций.

Ц е ф а п е р а з о н. Характеризуется низкой токсичностью, более высокой активностью в сравнении с тремя вышеприведенными препаратами, но к нему выявлено от 15 до 28% устойчивых штаммов анаэробных бактерий. Ясно, что он не относится к препаратам выбора для лечения анаэробной инфекции.

Ц е ф т и з о к с и м. Является безопасным и эффективным препара­том при лечении инфекций ног у больных диабетом, травматического перитонита, аппендицита.

М е р о п е н е м. Меропенем - новый карбапенем, который метили­рован в положении 1, характеризуется устойчивостью к действию по­чечной дегидрогеназы 1, которая разрушает его. Он примерно в 2-4 раза активнее имипенема в отношении аэробных грамотрицательных организмов, включая представителей энтеробактерий, гемофилюс, псевдомонас, нейссерий, но имеет несколько меньшую активность против ста­филококков, некоторых стрептококков и энтерококков. Его активность в отношении грамположительных анаэробных бактерий подобна активно­сти имипенема.

studfiles.net

Анаэробные инфекции - Инфекции

Очаг анаэробной инфекции, как правило, на­ходится вблизи слизистых оболочек, микрофлора которых содержит анаэробные бактерии.

Опти­мальные условия для размножения анаэробов соз­даются при низком содержании кислорода. Таким образом, идеальными местами для анаэробной ин­фекции служат ткани, лишенные сосудов или раз­давленные. Часто в рану попадают как анаэробные, так и аэробные микроорганизмы, но за местное рас­пространение инфекции и бактериемию, как пра­вило, отвечают более вирулентные аэробы. Форми­рование абсцесса занимает от нескольких дней до нескольких недель; обычно в его образовании уча­ствуют и аэробы, и анаэробы. В качестве примеров таких анаэробных инфекций можно привести аппендицит и аб­сцессы (аппендикулярный, параректальный, перитонзиллярный, заглоточный, окологлоточный, абс­цесс легкого и периодонтит). Септический тромбо­флебит, которым может осложняться аппендицит, хронические синусит, фарингит или средний отит, предоставляет инфекции путь к жизненно важным органам — печени, легким и мозгу.

Анаэробная инфекция вызывается эндогенной флорой. Для развития инфекции необходимо со­четание нарушенных анатомических барьеров, сниженной жизнеспособности тканей, изменений эндогенной флоры, снижения иммунитета и факто­ров вирулентности анаэробных бактерий.

Факторы вирулентности включают капсулу, токсины, ферменты и жирные кислоты.

Клинические проявления анаэробных инфекций

Локализация ана­эробных инфекций может быть самой различной. Анаэробы проявляют синергизм с аэробами. Анаэробные инфекции почти всегда вы­зываются полимикробной флорой, в которую вхо­дят и аэробы.

Анаэробные инфекции ЦНС. Менингит редко вызывается анаэробной флорой. Такой менингит развивается у новорожденных или как осложнение инфекций уха и шеи, вызванных Fusobacterium spp. (синдро­ма Лемьера). При абсцессе мозга и субдуральной эмпиеме флора обычно полимикробная, однако анаэробы обнаруживаются в большинстве случаев.

Как правило, абсцесс мозга возникает вследствие распространения инфекции из синусов, среднего уха или легких.

Верхние дыхательные пути. Дыхательные пути колонизированы как аэробами, так и анаэро­бами. Анаэробные бактерии вовлечены в развитие хронических синуситов, хронического среднего от­ита, перитонзиллярных инфекций, окологлоточ­ных и заглоточных абсцессов, а также инфекций пародонта. Анаэробные инфекции пародонта, как правило, поражают больных, не соблюдающих ги­гиену рта, больных с гиперплази­ей десен, вызванной лекарственными средствами. Ангина Венсана — молниеносная некротизирующая инфекция десен и дна полости рта, проявля­ется болью, гнилостным запахом изо рта и обра­зованием псевдомембран. Ангина Людвига — это угрожающая жизни флегмона подъязычного и под­челюстного клетчаточных пространств, которая быстро распространяется на шею и может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Синдром Лемьера, или возникший после ангины сепсис, — это гнойная инфекция латерального гло­точного пространства с септическим тромбофлеби­том яремной вены, которая приводит к появлению гнойных очагов в легких или ЦНС. Синдром Ле­мьера проявляется отеком шеи, болью, тризмом, дисфагией и тяжелой интоксикацией. Наиболее частый возбудитель — Fusobacterium necrophorunr, флора обычно полимикробная.

Инфекции нижних дыхательных путей. Анаэробные абсцессы легкого, эмпиема и пневмо­ния, как правило, возникают у детей с нарушени­ями глотания (у них повышена частота или объем аспирации) либо с инородными телами, вызываю­щими окклюзию дыхательных путей. У всех детей и взрослых аспирация происходит во сне или в бес­сознательном состоянии. Чаще реснитчатому эпителию и фагоцитам удается удалить попавшие в дыхательные пути частицы и ми­кробов. При большом объеме или частоте аспира­ции, а также при наличии инородного тела, бло­кирующего удаление секрета, механизмы очистки легких не справляются и возникает инфекция.

Анаэробные инфекции брюшной полости. ЖКТ на всем протяжении колонизирован анаэробами. Плотность микроорганизмов наивысшая в толстой кишке, где соотношение анаэробов и аэробов близко к 1000:1. Повреждение кишечной стенки ведет к попаданию кишечной флоры в полость брюшины, перитониту (в его развитии участвуют как анаэробы, так и аэробы). Бактериемия, вызванная аэробами, воз­никает рано. Поскольку брюшина создает барьер вокруг очага инфекции, формируется абсцесс, со­держащий анаэробную и аэробную флору. Абсцес­сы печени у детей наблюдаются редко. К предрас­полагающим заболеваниям относятся аппендицит, воспалительные заболевания кишечника и болезни желчных путей. У детей со злокачественными опу­холями, которым проводится химиотерапия, часто повреждается слизистая оболочка кишечника. В ре­зультате бактерии проникают в ткани. Тифлит или некротизирующий колит вызывается смешанной кишечной флорой и обычно начинается с ободоч­ной кишки. Типичные проявления: боль в живо­те, диарея, лихорадка и вздутие живота. Средства, применяющиеся для эмпирического лечения при лихорадке и нейтропении, могут не действовать на анаэробов, вызвавших тифлит.

Анаэробные инфекции половых органов. В развитии ин­фекций женских половых органов обычно участву­ют анаэробы. При воспалительных заболеваниях органов таза, в частности при формировании тубоовариальных абсцессов, нередко обнаруживается смешанная аэробная и анаэробная микрофлора. Вагинит может быть проявлением чрезмерной про­лиферации анаэробов. Анаэробы часто становятся причиной хориоамнионита и преждевременных ро­дов, а также могут вызывать бактериемию у ново­рожденного. В большинстве случаев бактериемия новорожденных преходящая, но может осложнять­ся инвазивной инфекцией.

Анаэробные инфекции кожи, мягких тканей. Инфекции кожи развиваются в местах укусов, пролежней, внедрения инородных тел или недо­статочного кровоснабжения. При укусах животных и человека микрофлора полости рта и кожи прони­кает в подкожку. В состав микрофлоры полости рта входят анаэробы, однако большинство клинически значимых инфекций вызывается более вирулентными аэробами. Распро­страненность инфекции зависит от размера укуса и наличия раздавливания тканей.

Некротический миозит (газовая гангрена) — это быстропрогрессирующая анаэробная инфекция, возбудителем которой служит Clostridium perfringens. Некротиче­ский фасцит вызывается полимикробной флорой. Он характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием, а также высокой частотой осложнений, летальностью. Стрептококки груп­пы А и Staphylococcus aureus редко становятся единственными возбудителями. Симбиотическая гангрена Милана обусловлена синергизмом меж­ду S. Aureus или грамотрицательными палочками и анаэробными стрептококками. Все перечислен­ные инфекции нехарактерны для здоровых детей. Чтобы снизить частоту осложнений, летальность, необходима ранняя диагностика, агрессивная хи­рургическая обработка раны и массивная антибак­териальная терапия.

Прочие инфекции. Иногда кости, прилежащие к очагу анаэробной инфекции, тоже инфициру­ются контактным путем; прямое инфицирование возможно в момент травмы. Изредка встречают­ся анаэробные инфекции почек (абсцесс почки и паранефрит) и сердца (перикардит). Некротиче­ский энтерит — мало распространенная, но часто приводящая к смерти инфекция ЖКТ. Обычно некротический энтерит развивается вслед за по­глощением большого количества еды голодающим ребенком или взрослым. Недавно у американских детей с декомпенсированным сахарным диабетом был описан геморрагический некроз тощей киш­ки, вызванный С. perfringens. Некроз возник после употребления в пищу свиной требухи (кишок).

Диагностика анаэробных инфекций требует высокой настороженности врача, а также правиль­ного получения материала для посева. Материал необходимо брать таким способом, кото­рый предотвращал бы загрязнение микрофлорой слизистых оболочек, а также контакт с кислоро­дом воздуха. Следовательно, для посева на анаэ­робные бактерии непригодны мазки со слизистых оболочек, отделяемое из носа или дыхательных путей, а также кал, поскольку во всех них в норме содержатся анаэробы. Идеальный материал для посева — аспират из абсцесса и биоптат. Матери­ал необходимо защищать от воздействия воздуха и немедленно доставить в лабораторию. Чтобы по­высить высеваемость облигатных анаэробов, ис­пользуется транспортная среда. Информативно окрашивание мазков по Граму, однако надо пом­нить, что анаэробные инфекции обычно вызыва­ются полимикробной флорой. Чувствительность анаэробов к антимикробным средствам нередко не исследуют, поскольку это трудоемко и занима­ет много времени. Существует несколько методов исследования чувствительности, однако наиболее быстрый и простой из них — определение продукции лактамазы.

Лечение анаэробных инфекций

Лечение заключается в дренировании и адекватной антибактериальной терапии. Выбор препаратов зависит от того, подозревается ли участие анаэробов в инфекции или оно доказано. Некото­рые представители анаэробной микрофлоры поло­сти рта чувствительны к пенициллинам, но боль­шинство анаэробов выделяет ß-лактамазу. Против последних активны метронидазол, пенициллины с ингибиторами ß-лактамазы (ампи- циллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), карбапенемы (имипенем и меропенем), клиндамицин, цефокситин и хлорамфеникол. Пенициллин и ванкомицин действуют только на грамположительные анаэробы.

Обычно анаэробы сосуществуют с аэробами, по­этому для эмпирической терапии следует исполь­зовать комбинации антибактериальных средств с широким спектром действия. Специфическая те­рапия основывается на исследовании чувствитель­ности возбудителя и клинических особенностях инфекции.

При анаэробных инфекциях мягких тканей ключом к успеху служит восстановление кровотока (благодаря это­му в очаг инфекции начинают поступать антибак­териальные средства, питательные вещества), для чего порой требуется пересадка мышечного или кожного лоскута. Не менее важно дренирование очага инфекции. Бактерии выживают в абсцессе за счет высокой инфицирущей дозы, недостаточ­ной бактерицидной активности, а также местных условий, благоприятствующих их размножению. При мелких абсцессах бывает достаточно аспира­ции, но крупные абсцессы нуждаются во вскрытии и дренировании. При некротизирующем фасците и газовой гангрене необходимо широкое раскрытие раны и обширное иссечение пораженных тканей.

Полезно:

surgeryzone.net

Антибиотик 4.indd

%PDF-1.3 % 1 0 obj >]/Pages 3 0 R/Type/Catalog/ViewerPreferences>>> endobj 2 0 obj >stream 2017-04-02T17:21:50+03:002017-04-02T17:21:56+03:002017-04-02T17:21:56+03:00Adobe InDesign CS5 (7.0)

mspolyak.narod.ru

Смотрите также

• 
  Вульвит антибиотики
• 
  Клюква антибиотик
• 
  Антибиотики энцефалит
• 
  Антибиотики глухота
• 
  Сульфат антибиотик
• 
  Белорусские антибиотики
• 
  Антибиотик галавит
• 
  Цервицит антибиотики
• 
  Антибиотики демодекоз
• 
  Антибиотики пролонгированные
• 
  Антибиотик беродуал