 |
|
|
|||||||||
|
Боевые повреждения - микробное загрязнение ран, лечение огнестрельных ран. Антибиотики при огнестрельном раненииЛекция. Огнестрельные раненияЛекция. Огнестрельные ранения Лекция для студентов лечебного факультета д.м.н., доцент Федоров В.Г. 2014 г. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений Разрушающее действие огнестрельного снаряда зависит от скорости полета, т.е от кинетической энергии. Скорость пуль 700-990 м/с, осколков - от 1500 до 4000 м/с, шарики и стрелки – 1000 м/с В момент ранения за 0,1 - 1 мс ткани поглощают огромную кинетическую энергию, составляющую 100 кгс/см. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений Повреждения от взрыва, взрывчатого вещества (ВВ). ВВ превращаются в газообразные продукты. Скорость детонации может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду, что может вызвать значительные разрушения. Расширяясь взрывные газы образуют ударную волну, создавая давление до 200-300 тыс. атм. По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной волны увеличивается, а скорость ее движения и давление убывают. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений- взрывная травма Вследствие взрыва тело человека подвергается действию повреждающих факторов: - продукты детонации и ударная волна - раскаленные взрывные газы, частицы. Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые оболочки и одежду на значительном расстоянии. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких тканей. Разрывы и ушибы кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10-20 радиусов ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды пострадавшего. - Огненный шар взрыва обуславливает термическое действие взрывных газов и выражается в виде опаления волос и редко — поверхностных ожогов кожи. В замкнутых пространствах, могут формироваться тяжёлые ожоги и токсические поражения за счёт вдыхания взрывных газов - осколки и части взрывного устройства, - специальные поражающие средства и вторичные снаряды. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений Повреждение ткани зависит не только от физических свойств снарядов, но и от самой ткани Чем ткань более эластична, тем легче она переносит удар снаряда. Хуже реагируют твердые и ломкие ткани, а также содержащие много жидкости, т.к. твердая ткань значительно больше поглощают кинетическую энергию. Большое значение на величину и род повреждений тканей имеет действие вторичных снарядов - тел биологической и небиологической природы, возникающих при взаимодействии огнестрельного снаряда с преградой и обладающие повреждающими свойствами - это фрагменты тканей, разных предметов и частиц распавшегося снаряда. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений При соприкосновении ранящего снаряда образуется временная пульсирующая полость (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии; размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более, чем в 30 раз. Образование временной полости вызывают снаряды, обладающие ударной скоростью больше 300 м/с, и оно напоминает картину внутритканевого взрыва. ВПП после 2-5 пульсаций исчезает. Перепад давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений Кожа эластичная - повреждается меньше. Подкожная клетчатка гидрофильная - подвергается большим повреждением, расслоению с последующей ишемизацией. Фасции и апоневрозы прочны и эластичны - ВПП распространяется в межфасциальные пространства. Мышцы прочны, однако в них находится большое количество капиллярных сосудов, сеть которых подвергается повреждению, что приводит к вторичным нарушениям, связанным с ишемией. Диафизы трубчатых костей твердые - подвержены большим повреждениям. Временная плотность может вызывать косвенные (непрямые) трещины, вызванные снарядом, проходящим около кости. ВПП может сместить и растянуть большие кровеносные сосуды, что приводит к разрывам внутренней оболочки и эластичных волокон, к образованию гематом в средней оболочке и в наружной стенке сосудов. Иногда происходит разрыв сосуда. В таких сосудах очень быстро образуются протяженные тромбы. Кровеносные сосуды часто разрываются в непосредственной близости от раневого канала образуя дефект тканей с нарушением кровоснабжения до 10 см в глубину ее краев. Нервные стволы мало поддаются воздействию временной полости. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – АК -74 смещенный центр тяжести в сторону донной части, что заставляет пулю менять положение в начальной стадии пути в тканях человека. Кроме того, в момент удара, имеющийся внутри пули, свинец перемещается вперед, в свободное пространство. Перемещение свинца происходит не симметрично, и это служит одной из причин резкого искривления траектории пули при прохождении через ткани. Хотя пуля изменяет положение уже через 7 см после проникновения в тело, значительный разрыв возникает лишь на конечном участке. Все малокалиберные остроконечные пули, которые не подвергаются деформации, заканчивают свой путь через ткани донной частью вперед, так как там расположен центр тяжести. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Американская пуля 5,56х45 мм Проходит в тканях расстояние около 12 см головной частью вперед. Затем она разворачивается на 90 градусов, сплющивается и разламывается в районе кольцевой канавки, предназначенной для соединения пули с гильзой. Головная часть пули составляет около 60% от ее первоначального веса. Тыльная часть распадается на множество осколков, которые разлетаются в стороны и проникают в ткани на глубину до 7 см. При попадании в мягкие ткани возникает такой же эффект временной полости, наблюдается значительный разрыв тканей т.к.сначала они пробиваются осколками, а затем подвергаются воздействию временной полости. Поэтому отверстия в полых органах, например, в кишках, могут достигать диаметра 7 см. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 5,56х45 мм Американская пуля М855 имеет несколько большие вес и длину, чем пуля М193... Однако, это не соответствует действительности. Практика показывает, что характер ранений по существу такой же, как и от пули М193. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 7,62х51 мм Профиль раны от пули показывает, что при прохождении через ткани она быстро разворачивается на 90 градусов, а затем движется донной частью вперед. Обычно ранение сопровождается незначительным разрывом тканей. В то же время создается обширная временная полость на глубине 20-35 см. При этом наблюдается значительный разрыв тканей. Если пуля проходит через сплошные внутренние органы, например, печень, то она их полностью разрушает. Три зоны огнестрельного ранения
Четыре фазы раневого процесса
1-2 час после ранения - спазм сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системная реакция «централизации кровообращения»; через 4—10 час после ранения происходит повышение давления внутри костно-фасциальных футляров (появляется отек). Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента и обезболивания Четыре фазы раневого процесса
из разрушенных тканей происходит выделение медиаторов воспалительного процесса (гастамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока; лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал вокруг очага повреждения; происходит фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков, лизис мертвых тканей ферментами; появляется грануляционная ткань. Четыре фазы раневого процесса
Классификация ран По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные раны; раны, нанесенные шариками, стреловидными элементами, раны от вторичных осколков; повреждения от ударной волны, миновзрывные раны; раны от холодного оружия, раны от случайных причин (травматические), хирургические раны. По морфологическим признакам: Точечная; Рваная; Размозженная; Ушибленная; Резаная, Рубленая; Колотая По числу повреждений: Одиночная; Множественная, Сочетанная, Комбинированная. По протяженности и отношению к полости: Слепая, Касательная, Сквозная, Непроникающая, Проникающая. По виду повреждения тканей: мягкие ткани; мягкие ткани + кость; мягкие ткани + сосуды; мягкие ткани + нервы; с повреждением внутренних органов. По анатомической локализации: часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности), сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный…) «поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя). Общие принципы лечения ран: - остановка кровотечения; - обезболивание; - наложение повязок; - иммобилизация поврежденного участка; - использование антибиотиков; - АС 0,5 профилактика столбняка; - первичная хирургическая обработка. Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка - ПХО- первое по счету у данного раненого вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения тканей. Появление признаков нагноения не препятствует данному оперативному вмешательству. Операция в этом случае не предупреждает нагноения, но остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений. Цель ПХО - предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучшение результата лечения Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка ранняя хирургическая обработкапроизводится в течение первых 24 часов. Считается, что ПХО, выполненная в течение первых 6 часов позволяет полностью предупредить инфекционное осложнение. поздняя хирургическая обработкапроизводится позже 48 часов с момента ранения, если вводились антибиотики и после 24 час, если не вводились антибиотики, когда имеются общие и местные признаки воспаления. Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка ПХО не проводят: при сквозных пулевых ранений с точечными входными и выходными отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения; при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими осколками; при шоке (временно) до выведения из шока, если шок не вызван кровотечением; у агонирующих раненых. Хирургическая обработка огнестрельной раны Вторичная хирургическая обработка- вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране: инфекционных осложнений. Приемы: - рассечение, - иссечение, - дренирование. Вторичную хирургическую обработку ран не путать с повторной! Повторная хирургическая обработка ранпроводится по первичным показаниям в случае, если первая была неполной. Хирургическая обработка огнестрельной раны Туалет окружности раны. Обработка кожи бензином, 0,5% раствором нашатырного спирта, эфиром. Подготовка операционного поля (обработка спиртом и йодом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом). Обезболивание (местное, проводниковое или общее). Одно из важнейших условий проведения качественной хирургической обработки огнестрельных ран - адекватное обезболивание, которое достигается методами общего обезболивания, инфильтрационной анестезией, применением новокаиновых блокад. Отсутствие условий и возможностей проведения общего обезболивания не может служить причиной отказа от хирургической обработки ран. Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения). Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка) 1 этап. Рассечение -без него: невозможно осуществить ревизию глубжележащих тканей, рассечение улучшает кровообращения в мышцах и тканях, находящихся в сдавленном состоянии в результате травматического отека, т.о. одно рассечение может существенно уменьшить величину вторичного некроза, повысить сопротивляемость тканей к развитию инфекционных осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности. недостаточно полное рассечение раны приводит к тому, что ПХО оказывается неэффективной, не создается должной декомпрессии подлежащих тканей, не улучшается микроциркуляция, нарастают отрицательные трофические изменения. 2 этап. Удаление свободно лежащих инородных тел Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка) 3 этап. Иссечение нежизнеспособных тканей с одновременным сохранением тканей в зоне молекулярного сотрясения, находящихся в состоянии возможной не видимой на глаз жизнеспособности. экономно иссекать кожу подкожная клетчатка иссекается в широких пределах для исключения мест образования гнойных затеков. мышцы; жизнеспособность мышечной ткани определяется по: розовой окраске, сокращению волокон, кровоточивости. в процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов. кровотечение должно быть самым тщательным образом оставлено. операция удаления инородного тела не должна быть для раненого более опасной, чем само ранение свободнолежащие костные отломки удаляются, костные шипы должны быть подравнены кусачками
Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка) Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка) Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка) Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка) 5 этап. Дренирование раны -создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры. Каждый карман должен дренироваться отдельной трубкой. пассивное и активное дренирование через толстую однопросветную трубку пассивное и активное дренирование через двухпросветную трубку - по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение раны. приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм) 6 этап. Закрытие раны. первичный шов после ПХО огнестрельной раны не накладывают, чаще она заканчивается наложением провизорного или первично-отсроченного шва ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ провизорные – редкие швы первичный хирургический шовнакладывают сразу же после ПХО, до появления общих и местных признаков воспаления; первичный отсроченный хирургический шов - накладываются при ПХО, но завязывают их через 2-6 дней, т.е. до появления грануляций. вторичные - после появления грануляций: а) вторичный ранний хирургический шов накладывают на 8-15 сутки на гранулирующую рану; б) вторичный поздний хирургический шов накладывают на 20-30 сутки на вялогранулирующую рану, края которой не мобильны (при наличии рубцовой ткани). Показания и противопоказания к первичному шву НЕДОПУСТИМО: - раны стопы, промежности, ягодицы; - раны, загрязненные землей; - раны с большой отслойкой кожи; - укушенные раны; - отравление БОВ. ОБЯЗАТЕЛЬНО:- лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; - проникающие ранения черепа; - открытый пневмоторакс; - проникающие ранения суставов; - грудная железа, - раны мошонки, полового члена, вульвы. В остальных случаях решение производится индивидуально при соблюдении следующих условий (для наложения первичного шва): -отсутствие видимого загрязнения раны до момента хирургической обработки; -отсутствие воспалительных изменений в области ПХО; -достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране; -целостность магистральных сосудов и нервных стволов; -возможность сближения краев раны без натяжения; -возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ. Первая медицинская помощь. На поле боя в порядке само- и взаимопомощи
Доврачебная помощь. В МПб, МВб (медицинский пункт/взвод батальона)
ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ. Первая врачебная помощь. В МПп, МРп (медицинский пункт/рота полка)
Квалифицированная помощь. В ОМедБ (отдельный медицинский батальон)
Специализированная помощь. В профильных госпиталях Спасибо за внимание! studfiles.net Огнестрельная рана - причины, симптомы, диагностика и лечениеОгнестрельная рана – рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются: тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию. Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. Является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям. При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты. Классификация огнестрельных ранВ современной травматологии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:
Особенности и патогенез огнестрельных ранДля огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза). Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления. С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц). В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками. В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза. Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков. Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения. Первая помощь при огнестрельных ранахВ первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств. Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны. Диагностика и лечение огнестрельных ранДиагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока. Объем и очередность лечебных мероприятий определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение. При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д. www.krasotaimedicina.ru Антибиотикотерапия при огнестрельной боевой травме: ретроспективное обсервационное исследование Боевая травма — особая разновидность травмы, которую отличают от бытовой или производственной не только поражающий фактор, а и условия получения травмы, сроки оказания помощи пострадавшему, массовость поражений. Данные о лечении этой патологии мало освещены в литературе, к тому же, они быстро устаревают в связи с непрерывным совершенствованием видов вооружения, а также медицинских технологий. В настоящее время разработка и внедрение современных принципов лечения боевой травмы в Украине является актуальной задачей. К боевой травме относят огнестрельные и неогнестрельные травмы, а также повреждения вследствие воздействия различных видов оружия массового поражения. Огнестрельное ранение следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма, напрямую зависящее от характера полученных повреждений и общих расстройств регуляции. Обязательным компонентом огнестрельной раны является ее микробное загрязнение [3]. Поэтому при огнестрельных ранениях целесообразно говорить не об антибиотикопрофилактике, а об антибиотикотерапии заведомо существующей инфекции. По данным Центра передового опыта в ликвидации последствий стихийных бедствий и гуманитарной помощи США летальность от отсроченных последствий травм, таких как инфекция, достигает 12% от общей летальности при боевой травме, уступая только тяжелым повреждениям центральной нервно системы (ЦНС) и несовместимым с жизнью торакальным травмам, смерть от которых наступает непосредственно на поле боя [4]. Это еще раз подчеркивает, что борьба с раневой инфекцией является одной из приоритетных задач при лечении огнестрельных ранений. В Украине на данный момент существует два нормативных документа относительно лечения огнестрельных ранений мирного времени: приказ МЗ Украины от 13.06.2008 г. №317 (позвоночно-спинномозговые ранения) и приказ МЗ Украины от 25.04.2006 г. №245 (ранения мягких тканей головы и черепно-мозговые ранения). Однако ни один из этих документов не дает рекомендаций по выбору антибактериальных препаратов, дозировкам и длительности терапии. Протоколы лечения других огнестрельных ранений в Украине отсутствуют. Во многих руководствах, выпущенных в последние годы, карбапенемы рекомендуются в качестве препаратов выбора для лечения раневой инфекции при боевой травме; это обусловлено их ультрашироким спектром активности, который не требует дополнительного назначения антибиотиков, активных в отношении грамотрицательных аэробов и анаэробов [1, 6]. Общепризнана следующая тактика: огнестрельные и прочие ранения, полученные на поле боя, нуждаются в значительно более агрессивных лечебных мероприятиях, чем ранения, полученные в гражданских условиях [7]. Другие рекомендации изложены в американском руководстве четвертого пересмотра «Emergency War Surgery» 2013 года. Эмпирическая антибиотикотерапия при невозможности проведения бактериологического исследования должна продолжаться 7-10 дней. Карбапенемы (в частности, эртапенем в дозе 1 г в сутки) рекомендуются только при ранениях органов брюшной полости и исключительно как альтернатива цефалоспоринам при невозможности их применения (или как основной препарат при задержке транспортировки в стационар). В качестве основного препарата в большинстве случаев рекомендуется цефазолин в дозе 2 г каждые 6-8 часов. При непроникающих ранениях глаз и ожогах системная антибактериальная терапия не рекомендуется. При значительном загрязнении раны или присоединении ранения органов брюшной полости в терапию добавляют антипротозойные препараты (метронидазол 1500 мг в сутки). Второе показание для назначения карбапенемов — сепсис (имипенем 500-1000 мг каждые 6 часов или меропенем 1000 мг каждые 8 часов) [5]. Таким образом, по последним рекомендациям рутинное применение карбапенемов при огнестрельных ранениях не рекомендуется. Их использование рекомендуют обосновывать результатами микробиологического исследования [2]. Целью данного исследования было сравнение рекомендуемых в различных руководствах тактик эмпирической антибактериальной терапии при тяжелой боевой травме. Для исследования эффективности эмпирической антибиотикотерапии авторами проанализировано 20 историй болезни пациентов с боевой травмой, находившихся на лечении в нашем стационаре. Все пациенты — лица мужского пола с ранениями различной локализации и тяжестью повреждения от 15 до 35 баллов по шкале ISS. Всем пациентам проводилась первичная хирургическая обработка, этапные некрэктомии. Пациенты были распределены на две группы: первая группа (13 человек) получала в качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии карбапенемы (имипенем, меропенем), вторая (7 человек) — защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам). Обе группы также получали метронидазол в течение 5-7 дней. В обеих группах изучались критерии синдрома системного воспалительного ответа (ЧСС, температура тела, лейкоцитоз), SOFA, ISS, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), данные бактериологических исследований. Все параметры изучались в момент поступления, а также на 3-и, 7-е и 10-е сутки наблюдения. Исходные данные представлены в таблице 1. Таблица 1. Исходные данные пациентов в исследовании
Исходно группы однородны, за исключением ЛИИ и баллов SOFA, которые в группе карбапенемов были достоверно выше (p=0,04 и p=0,02 соответственно). Бактериологические исследования раневого отделяемого или отделяемого трахеобронхиального дерева при торакальных ранениях и длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) производили на 3-и, 7-е и 10 сутки. В обеих группах на третьи сутки в культуре обнаруживали E. сoli, St. Haemolyticus, Pr. Mirabilis. На 7-е сутки у некоторых больных результаты бактериологического исследования не выявили возбудителя, у большинства же выявляли Ac. Baumanii, Ps. Aeruginosa, C. Xerosis, в некоторых случаях — S. Haemolyticus. На 10-е сутки у подавляющего большинства больных в культуре выявляли Ac. Baumanii и Ps. Aeruginosa. Таким образом, бактериологическая характеристика огнестрельных ран у наших пациентов соответствует литературным данным: в первые дни госпитализации в ране выявляется условно-патогенная микрофлора. Начиная с 7-х суток происходит контаминация госпитальной флорой на фоне успешной элиминации исходной флоры антибактериальными препаратами, к 10-м суткам ситуация усугубляется, несмотря на продолжающееся применение антибиотиков. Авторами также было проанализировано 47 положительных результатов бактериологического исследования для выявления характера чувствительности возбудителей к исследуемым антибиотикам. 21,3% возбудителей были чувствительны к цефоперазону/сульбактаму, 19,1% — слабочувствительны, 59,6% — устойчивы. К карбапенемам были чувствительны лишь 10,6%, а 89,4% оказались устойчивы. Ac. Baumanii ни в одном случае не продемонстрировал чувствительности к карбапенемам, Ps. Aeruginosa — в 10% случаев. К цефоперазону/сульбактаму были чувствительны 41% и 70% соответственно. St. Haemolyticus оказался устойчив как к цефоперазону/сульбактаму, так и к карбапенемам. Таким образом, за исключением St. Haemolyticus, цефаперазон/сульбактам показал большую эффективность in vitro против нозокомиальной флоры, чем карбапенемы. Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению чувствительности к карбапенемам по мере наблюдения, что объясняется отмечавшейся тенденцией к рутинному применению карбапенемов при боевой травме с первых дней лечения пострадавших. Динамика основных показателей в обеих группах представлена в таблице 2. Таблица 2. Динамика показателей ССВО у пациентов в исследовании
Как видно из данной таблицы, в обеих группах наблюдалась сходная динамика: на 3-и сутки отмечалось снижение признаков ССВО, а с 7-х суток — повторное их повышение. Единственным исключением является температура тела, которая на 3-и сутки в обеих группах повысилась по сравнению с исходной, однако это может быть обусловлено тем, что многие раненые при поступлении находились в состоянии шока с сопутствующей ему гипотермией. Следовательно, повышение средней температуры тела в обеих группах на третьи сутки может быть связано в большей степени с успешными противошоковыми мероприятиями, чем с развитием инфекционного процесса. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе цефоперазона/сульбактама на 3-и сутки снижение ЧСС и ЛИИ было более существенным. На 7-е сутки у пациентов этой группы в большей степени, чем в группе карбапенемов, возрастал лейкоцитоз, однако тенденция к более существенному снижению ЛИИ сохранялась. На 10-е сутки в группе карбапенемов продолжалась тенденция к возрастанию признаков ССВО с незначительным снижением средней температуры тела, в то время как в группе цефалоспоринов снова отмечалось снижение показателей воспаления, хотя и несущественное. Эти данные коррелируют с данными бакпосевов (описанные выше). Очевидно, к 7-м суткам раненые инфицируются госпитальной флорой, что и вызывает новый подъем показателей воспалительного процесса после первоначального их снижения. Более наглядно динамика отражена на рисунках 1-4.
Рис. 1. Динамика количества лейкоцитовПримечание (рис. 1–4): К – группа карбапенемов, Ц – группа цефоперазона/сульбактама.
Обращает внимание положительная динамика течения заболевания при оценке по шкале SOFA с 3-х по 10-е сутки в обеих группах, более выраженная в группе цефоперазона/сульбактама. ВыводыВ первые 7 суток после получения боевой травмы в инфицировании раны принимает участие условно-патогенная флора, которую успешно элиминируют как карбапенемы, так и цефоперазон/сульбактам. Рутинное применение карбапенемов для антибиотикотерапии раневой инфекции при боевой травме приводит к постепенному снижению чувствительности патогенов к этой группе антибиотиков. Защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) эффективны для эмпирической антибиотикотерапии огнестрельных ран. Присоединение с 7-х суток после получения боевой травмы нозокомиальной флоры, обусловливающей развитие тяжелых инфекционных осложнений вплоть до сепсиса, требует увеличения внимания к соблюдению принципов бактериального контроля в ОРИТ и ЛПУ в целом. Список литературы1. Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е изд., изм. и доп. 2008. – С. 121-123, 292-294. 2. ICU Antimicrobial Guidelines. – University College London, 2012. 3. Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М., 1984. – С. 14-16. 4. Battlefield Trauma : Lessons from Afghanistan / Jim Holliman. – Bethesda, Maryland, U.S.A., 2009. – Слайд 4. 5. Emergency War Surgery / Fourth United States Revision. – San-Antonio, 2013. 6. Новые подходы к антибиотикопрофилактике и терапии инфекционных осложнений при проникающих ранениях / Научно-информационный центр фармацевтической компании «АБОЛмед». – Новосибирск, 2011. 7. Hamouda H.M. et al. // Disaster Med. – 2007. – Vol. 22 (2). – P. 106-108. Статья в формате PDF. Журнал «Острые и неотложные состояния в практике врача» № 2 ‘ 2015 health-ua.com Боевые повреждения - микробное загрязнение ран, лечение огнестрельных ранМикробное загрязнение ранКак уже сказано выше, особое значение в течении раневого процесса принадлежит микробному загрязнению раны.Нужно твердо помнить, что неизбежное при каждом ранении загрязнение ран микробами еще не означает, что при этом всегда и во всех случаях обязательно развиваются инфекционные процессы. Если микробное загрязнение ран является неизбежным следствием ранения, закономерностью, то развитие инфекции в ране отнюдь не закономерность, и раны могут заживать без возникновения ее, несмотря на наличие микробов. Попадание микробов в рану — закономерность, а развитие инфекции в рапе — это событие в течении раневого процесса (И. В. Давыдовский). Присутствие микробов в ране это еще не инфекция — это только загрязнение, об инфекции следует говорить только тогда, когда в ране возникнут инфекционные процессы. Инфекция раны — это болезненный процесс, а микробное загрязнение — это только присутствие микробов, которые могут вызвать инфекцию, но не обязательно ее вызывают. Таким образом, термин, которым каждая огнестрельная рана обозначается как инфицированная, следует теперь считать устаревшим, и взамен его каждую огнестрельную рану следует считать микробнозагрязненной. Самое главное, что должно всегда учитываться при лечении огнестрельных ран, заключается в том, что микробы подвергаются ряду воздействий со стороны рапы, ибо последняя является живой средой, обладающей рядом активных механизмов, направленных иа подавление жизнедеятельности проникших в рану микробов. Не все проникшие в рану микробы находят в ней условия для своего существования. Так, анаэробы плохо развиваются в широко открытой рапе, которая хорошо аэрируется; некоторые микробы не могут развиваться в условиях возникающего в ране ацидоза, часть из них механически вымывается из раны кровью и отечной жидкостью. Кроме того, микробы подвергаются фагоцитозу и воздействию гуморальных иммунобиологических факторов. Однако, учитывая все факторы, способствующие очищению раны от микробов, всегда следует помнить о том, что в огнестрельной райе имеются также и условия, тормозящие воздействие перечисленных положительных факторов. Так, в ране могут встречаться замкнутые участки, куда не проникает воздух, и там создадутся условия для развития анаэробов. Мертвые ткани стенок раневого канала препятствуют непосредственному контакту микробов с живыми, активными тканями и могут служить питательной средой для их развития. Следовательно, не всегда можно рассчитывать на подавление микробного загрязнения силами организма, в ряде случаев необходимо активное воздействие извне. Такими средствами воздействия являются первичная хирургическая обработка раны и применение различных антимикробных средств, в первую очередь антибиотиков. Лечение огнестрельных ранЛечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые нужно проводить с учетом всех особенностей данного ранения, в том числе его локализации, вида и характера.Так, лечение проникающего ранения живота проводится иначе, нежели проникающего ранения груди; раны конечностей, сопровождающиеся повреждением костей, требуют применения лечебных методов, которые не показаны при ранениях мягких тканей конечностей, и т. д. Однако ряд мер является обязательным при всех ранениях. Каждая рана должна быть закрыта повязкой. Первая повязка, которая накладывается на рану, обычно называется защитной, так как ее главное назначение заключается в том, чтобы защитить от загрязнения. Необходимым элементом лечения ран является остановка кровотечения, которое может осуществляться различным образом. В ряде случаев кровотечение останавливается самостоятельно, в других — требуется наложение давящей повязки, а при повреждении крупного артериального сосуда приходится прибегать к наложению кровоостанавливающего жгута. Важным фактором лечения ран является создание для поврежденного участка максимально возможного покоя. Это особенно важно при ранении конечности, сопровождающемся повреждением кости, так как движение концов сломанной кости постоянно раздражает и повреждает ткани в глубине огнестрельной раны. Покои поврежденого участка достигается наложением различного рода иммобилизирующих повязок. При ранениях других областей тела, когда нельзя применять иммобилизирующую повязку, раненого укладывают на носилки или на жесткий щит. В полевых условиях раненый не может быть немедленно доставлен на тот этап, где ему будет произведена первичная хирургическая обработка раны. Поэтому па более близко расположенных этапах (ПМП) применяются меры, предупреждающие развитие инфекции в ране. Наиболее эффективным средством являются антибиотики или другие препараты типа сульфамилона. Профилактическое действие антибиотиков проявляется более отчетливо в тех случаях, когда их вводят в ближайшее время после ранения. Установлено, что чем выше концентрация антибиотиков в ране или в тканях, непосредственно примыкающих к ране, тем более выражено их антимикробное (бактериостатическое или бактерицидное) действие. Поэтому в тех случаях, когда это возможно по условиям обстановки, следует производить инъекции антибиотиков вблизи от раны. При ранениях с узким и длинным раневым каналом антибиотик можно вводить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтрировать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости. Применяя профилактическое введение антибиотиков в полевых условиях, надо всегда считаться с тем, что следующая инъекция может быть сделана спустя много часов, в то время как введенные антибиотики удерживаются в организме не более 4—6 часов. Чтобы замедлить их выделение из организма, применяют различные способы, удерживающие антибиотики в организме и в ране более длительное время. С этой целью препараты растворяют в различных сыворотках. Можно растворять их в противостолбнячной или противогангренозной сыворотках, однако таким способом срок задержки антибиотиков в организме удлиняется очень незначительно. Более значительная задержка достигается путем применения специальных пролонгаторов. Наиболее эффективным из них в настоящее время является дибензилэтилендиамид, который прибавляется к раствору пенициллина, в результате чего образуются труднорастворимые соли пенициллина, так называемый «бициллин». Такой препарат выпускается промышленностью в готовом виде. Введение «бициллина» в окружность раны или в раневой канал создает в них высокую концентрацию препарата, сохраняющуюся в течение 5—6 суток. Таким образом, первичная повязка, иммобилизация, введение сывороток и антибиотиков — являются приемами, предупреждающими развитие инфекции. В ряде случаев с помощью перечисленных методов и защитных приспособлений организма удается достичь заживления раны без инфекционных осложнений. Чаще всего это удается при лечении пулевых ран, в которых мало разрушенных, некротизированных тканей, а загрязнение незначительно. В тех же случаях, когда в ране имеется большое количество разрушенных, ушибленных и размозженных тканей, что чаще всего бывает при осколочных ранениях, перечисленных выше мероприятий недостаточно для того, чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений. Неосложненное заживление таких ран может быть достигнуто только после проведения первичной хирургической обработки, при которой из них удаляются разрушенные и некротизированные ткани. Однако далеко не всегда огнестрельные раны нуждаются в первичной хирургической обработке. По данным опыта Великой Отечественной войны, около 30% ран не подвергались хирургической обработке и заживали без осложнений. В настоящее время в связи с применением антибиотиков этот процент, по-видимому, может быть увеличен. Первичная хирургическая обработка раны преследует цель — путем иссечения поврежденных тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность с помощью фагоцитоза и защитных гуморальных факторов. Разумеется, что во время первичной хирургической обработки устраняется и механическое загрязнение раны, что несколько уменьшает размеры микробного загрязнения, но никогда не ликвидирует его полностью. Окончательное подавление оставшихся в ране микробов происходит в результате влияния защитных механизмов организма, которое дополняется антимикробным действием антибиотиков. А.Н. Беркутов medbe.ru |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рис. 2. Динамика ЛИИ 
Рис. 3. Динамика температуры тела 
Рис. 4. Динамика SOFA 
 г.Самара, ул. Димитрова 131 [email protected] |
 |