/ Лекция.PDF / Лекция № 16 АНТИБИОТИКИ. Антибиотики лекция
Лекция 10 ”Антибиотики.”
Вопросы: Определение. Краткая история открытия. Общая характеристика антибиотиков. Принципы антибиотикотерапии. Побочное действие антибиотиков. Классификация антибиотиков. Пенициллины. Цефалоспорины. Тетрациклины. Аминогликозиды. Макролиды. Левомицетины. Полипептиды. Противогрибковые антибиотики. Антибиотики разных групп.
Антибиотики - стимуляторы роста. Комбинированные препараты с антибиотиками. Фитонциды.
Литература: Субботин В.М., Субботина С.Г., Александров И.Д. Современные лекарственные средства в ветеринарии. / Серия “Ветеринария и животноводство”, Ростов-на-Дону: “Феникс” , 2000. - 592 с. Фармакология / В.Д. Соколов, М.И. Рабинович, Г.И. Горшков и др. Под. ред. В.Д. Соколова. - М. : Колос, 1997. - 543 с. И.Е. Мозгов. Фармакология. - М. : Агропромиздат, 1985. - 445 с. Д.К. Червяков, П.Д. Евдокимов, А.С. Вишкер. Лекарственные средства в ветеринарии. - М. : Колос, 1977. - 496 с.
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентиов по общей и частной фармакологии / Толкач Н.Г., Арестов И.Г. Голубицкая А.В., Жолнерович З.М. и др. - Витебск, 2000. -37 с.
Современные фармакологические средства и способы их применения: учебно-методическое пособие по частной фармакологии. /Толкач Н.Г., Арестов И.Г., Голубицкая А.В. и др. - Витебск 2001 г.- 64 с.
В.Ф. Ковалев, И.Б. Волков, Б.В. Виолин и др. Антибиотики, сульфаниламиды и нитрофураны в ветеринарии. - М. : Агропромиздат, 1988. - 223 с.
8. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М.: «Новая волна», 2005 – 1015 с. 9. Лекарственные средства в ветеринарии. Справочник. Ятусевич А.И., Толкач Н.Г., Ятусевич И.А. и др. Минск, 2006. – Антибиотики (лекция 1) Вопросы: Определение. Краткая история открытия. Общая характеристика антибиотиков. Принципы антибиотикотерапии. Побочное действие антибиотиков. Классификация антибиотиков.
Определение. Краткая история открытия.
Антибиотики (от греч. anti- против, bios - жизнь) - биологически активные вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности различных организмов (грибов, бактерий, животных, растений) и обладающие способностью в чрезвычайно малых концентрациях избирательно подавлять (убивать) микро- паразитоорганизмы in vitro (в питательной среде) и in vivo (в организме больного).
Антибиотики - это химиотерапевтические вещества, образуемые микроорганизмами или полученные из иных природных источников, а также их производные и синтетические продукты, обладающие способностью избирательно подавлять в организме возбудителей заболевания или задерживать развитие злокачественных новообразований (Навашин, Фомина, 1982). Явление “антибиоза” - антогонизма между микроорганизмами описано Л. Пастером в 1877 году. Понятие “антибиотик” впервые высказал в прошлом веке Вильемен, но термин “антибиотик” в современном понимании ввел Ваксман в 1943 г. История целенаправленного поиска и использования антибиотических средств уходит в глубокую древность. Еще 3500 лет назад в Китае пользовались заплесневелым творогом, а позднее и хлебом для лечения различных гнойных ран. Вплотную к открытию антибиотиков подошел Полотебнов, сообщивший в 1872 г о лечении гнойных ран порошком из плесени спор гриба пенициллиум. Однако эра антибиотиков и антибиотикотерапии связана с именем Флеминга, который в 1929 г. сообщил об антимикробном действии вещества, полученного им из плесени пенициллиум. Тем не менее потребовалось еще десятилетие, прежде чем пенициллин был внедрен в практику. С этим успешно справились Флори и Чейн, получившие впервые в 1940 г химически чистый пенициллин.
В бывшем СССР эту миссию выполнила Ермольева, которая выделила отечественные штаммы пенициллина и в 1942 г получила химически чистый пенициллин. Начало применения в медицинской практике пенициллина открыло новую эру в лечении инфекционных болезней. Вслед за пенициллином быстро стали появляться другие антибиотики. Оказалось, что продуцентами антибиотиков являются не только плесневые грибы. В 1943 г из лучистого гриба Streptomyces globisporus был выделен стрептомицин. Из Streptomyces Aureofaciens был выделен первый тетрациклиновый антибиотик ауреомицин (хлортетрациклин) и т. д. В дальнейшем стали получать не только природные, но и полусинтетические антибиотики, меняя структуру природных антибиотиков, а отдельные антибиотики получать путем полного химического синтеза.
Непрерывно продолжается поиск и изучение новых антибиотиков, как продолжается совершенствование технологии их получения с использованием генной инженерии. В практике ветеринарной медицины изучением антибиотиков занимались ,,,,,,,,.. Евдокимов, Мозгов, Вильчинская, Субботин и др. studfiles.net Антибиотики.
Количество просмотров публикации Антибиотики. - 505 БИОТЕХНОЛОГИЯ Лекция №11 Нет такого экспериментального подхода или исследовательского направления в биотехнологии, которые бы не получили применения в медицине. Вот почему столь многообразны связи между биотехнологией и самой гуманной из всех наук. Здесь мы остановимся лишь на базовых моментах. Антибиотики — это специфические продукты жизнедеятельности, обладающие высокой физиологической активностью по отношению к определенным группам микроорганизмов и к злокачественным опухолям, избирательно задерживающих их рост или полностью подавляющих развитие (Н. С. Егоров, 1979). Далеко не все из этих соединений, число которых приближается к 5000, допущены для применения в медицине. К важнейшим антибиотикам терапевтического назначения принадлежат следующие их классы (табл. 2).
Приведенные классы антибиотиков не исчерпывают их многообразия, список их пополняется с каждым годом. Причины неослабевающего внимания к поиску новых антибиотиков, как видно из табл. 10, связаны с токсичностью существующих антибиотиков, аллергическими реакциями, вызываемыми ими, нарастанием устойчивости патогенных микроорганизмов к применяемым препаратам и, помимо этого, с крайне важно стью изыскания средств борьбы с возбудителями, против которых недостаточно эффективны известные ныне антибиотики. Основные пути поиска включают: 1. Испытание новых продуцентов. Так, с начала 80-х годов исследуют миксобактерии, продуцирующие большое количество антимикробных агентов (Н. Thierbach, N. Reichenbach, 1981). 2. Химическая модификация антибиотиков. Противомикроб-ные макролиды токсичны для человека. К примеру, гептаен амфо-терицин В, используемый по жизненным показаниям при тяжелых микозах, вызывает необратимые поражения почек. Получены метиловые эфиры амфотерицина, менее токсичные и сохраняющие противогрибковую активность. При модификации пенициллинов и цефалоспоринов используют иммобилизованные ферменты.
Таблица 2. Важнейшие классы антибиотиков терапевтического назначения(по И Г.. Егорову, 1979; Д.Ланчини, Ф Паренти, 1985) Класс
| Типичные антибиотики
| Продуценты
| На кого действует
| Механизм действии
| Трудности терапевтического применения
| b-Лактамные
| Пенициллины, це-фалоспорины
| Грибы родов Реnicillium, Cephalosporum
| Грамположитель-ные и грамотрицательные бактерии
| Нарушение синтеза клеточной стенки
| Аллергические реакции
| Аминогликозидные
| Стрептомицин, гентамицин, канамицин, тобрамицин, амикацин
| Актиномицеты рода Streptomyces, бактерии родов Micromonospora. Bacillus
|
В основном грамотрицательные бактерии
| Необратимое подавление синтеза белка
| Токсическое действие на слуховой нерв и почки
| Тетрациклины
| Одноименные антибиотики
| Актиномицеты рода Streptomyces
| Грамположительные и грамотрицательные бактерии, риккетсии, хламидии, простейшие
| Обратимое подавление синтеза белка
| Распространение устойчивых штаммов
| Макролиды
| Антибактериальные: эритромицин Противогрибковые и антипротозойные: полиены
| Актиномицеты рода Streptomyces То же
| Грамположительные бактерии Грибы, некоторые простейшие
| То же
Нарушение плазматической мембраны
| Токсичность
| Полипептидные и депсипептидные
| Полимиксины, грамицидины, бацитрацины
| Различные микро-организмы
|
В основном грамотрицательные бактерии
| Механизм действия различен
| Высокая токсичность
|
3. Мутасинтез. Применяют мутантные штаммы, у которых блокирован синтез отдельных фрагментов молекулы антибиотика. В среду культивирования вносят аналоги этих фрагментов. Микроорганизм использует эти аналоги для биосинтеза, благодаря чему получают модифицированный антибиотик. 4. Клеточная инженерия. Получают гибридные антибиотики, к примеру, с новыми комбинациями агликона и Сахаров. 5. Генетическая инженерия — введение в геном микроорганизма информации о ферменте, крайне важно м для модификации продуцируемого антибиотика, к примеру его метилирования при помощи метилаз. Важной задачей является повышение эффективности биосинтеза известных антибиотиков. Значительных результатов удалось добиться за десятилетия селекции штаммов-продуцентов с применением индуцированного мутагенеза и ступенчатого отбора. Например, продуктивность штаммов Penicillium по синтезу пенициллина увеличена в 300—350 раз. Определенные перспективы открываются в связи с возможностью клонирования генов ʼʼузких местʼʼ биосинтеза антибиотика или в случае, в случае если все биосинтетические ферменты кодируются единым опероном.
Многообещающим подходом служит инкапсулирование антибиотиков, в частности их включение в лигюсомы, что позволяет прицельно доставлять препарат только к определенным органам и тканям, повышает его эффективность и снижает побочное действие. Этот подход применим и для других лекарственных препаратов. К примеру, кала-азар, болезнь, вызываемая лейгшма-нией, поддается лечению препаратами сурьмы. При этом лечебная доза этих препаратов токсична для человека. В составе липосом препараты сурьмы избирательно доставляются к органам, пораженным лейшманией, — селезенке и печени. Вместо антибиотика в организм человека может вводиться его продуцент, антагонист возбудителя заболевания. Этот подход берет начало с работ И. И.Мечникова о подавлении гнилостной микрофлоры в толстом кишечнике человека посредством молочнокислых бактерий. Важную роль в возникновении кариеса зубов, по-видимому, играет обитающая во рту бактерия Streptococcus mutans, которая выделяет кислоты, разрушающие зубную эмаль и дентин. Получен мутант Strept. mutans, который при введении в ротовую полость почти не образует коррозивных кислот, вытесняет дикий патогенный штамм и выделяет летальный для него белковый продукт.
Читайте также - Тема 4.1.2. Антибиотики Антибиотики представляют собой низкомолекулярные вещества микробного, животного или синтетического происхождения, которые могут подавлять жизнедеятельность микроорганизмов (бактериостатическое действие) или убивать их (бактерицидное действие). Существуют... [читать подробнее]. - Вопрос 18. Антибиотики Вопрос 17. Классификация химиопрепаратов по химическому строению
Вопрос 16. Понятие о химиотерапии
Вопрос 15. Лечение дисбактериозов
Вопрос 14. Дисбаланс микрофлоры
Вопрос 13. Микробиоценоз мочеполовой системы
Вопрос 12.... [читать подробнее]. - Вопрос 18. Антибиотики 1. Понятие антибиотиков
2. Основные классификации антибиотиков
3. Классификация по химическому строению
4. Механизм антимикробного действия антибиотиков
1. Антибиотики — группа соединений природного происхождения или их полусинтетических и синтетических аналогов,... [читать подробнее].
- Антибиотики, нарушающие молекулярную организацию, функции клеточных мембран Группа линкозамидов
В группу линкозамидов входят природный АМП линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин, обладающие узким спектром антимикробной активности. Используются при инфекциях, вызванных грамположительными кокками (преимущественно в... [читать подробнее]. - АНТИБИОТИКИ . МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИМИОТЕРАПИИ Лекция №3
Химиотерапией называют лечение инфекционных, паразитарных заболеваний или опухолей химиотерапевтическими средствами /химиопрепаратами/. Химиотерапевтические препараты /ХТП/ - это химические вещества природного или синтетического происхождения, которые в... [читать подробнее]. - Антибиотики. Принципы классификации антибиотиков. Механизмы антимикробного действия. Антибиотики – высокоактивные метаболические продукты микроорганизмов, избирательно подавляющие рост различных бактерий. По механизму антимикробного действия антибиотики в значительной мере отличаются друг от друга. «Мишенью» для их ингибирующего действия служит... [читать подробнее].
- Биологические препараты—антибиотики. Антибактериальные препараты природного происхождения.
1. Лизоцим. Фермент белковой природы. Оказывает бактериолитическое действие, подавляет рост (гр+) микробов, обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма. Применяют местно в виде 0,05%... [читать подробнее]. - Антибиотики полиеновой структуры. ЛС, действующие на условно-патогенные грибы (кандидомикозы).
Классификация.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА.
В настоящее время микозы достаточно распространены.
Поверхностные – вызывают дерматомицеты, дрожжевые грибы вызывают... [читать подробнее]. - Антибиотики Для лечения заболеваний инфекционно-воспалительного генеза
Клиническая фармакология лекарственных средств
К заболеваниям инфекционно-воспалительного генеза относятся такие заболевания, причинами которых являются микробные инфекции: бронхиты,... [читать подробнее]. - Противогрибковые антибиотики. АНТИБИОТИКИ (лекция 4)
Вопросы:
Противогрибковые антибиотики.
Антибиотики разных групп.
Антибиотики стимуляторы роста.
Комбинированные препараты с антибиотиком.
Фитонциды.
Различают две группы противогрибковых антибиотиков:
1. Амфотерные полиены (нистатин,... [читать подробнее]. referatwork.ru Лекция 28 - Антибиотики (продолжение). Антибактериальные средства
Лекции по Фармакологии на весенний семестр Лекция № 28: Антибактериальные средства цефалоспорины первого поколения
|
широкий спектр действия – действуют практически на все м/о бактерицидное действие препараты: цефалоридин, цефалексин (цепорекс)
| второго поколения
|
| третьего поколения
| | четвёртого поколения
| действуют в основном на Г+-цефепим цефуроксим, цефамандол, цефокситин, цефотаксим, моксалактам цефалексин и цефаклор эффективны при приеме внутрь цефокситин действует на Bacteroides
|
карбапенемы
Имипинем
Меропенем (меронем) монобактамы
Азтреонам Отрицательные черты β-лактамов: аллергия (перекрестная) бактерицидное действие – эндотоксический шок, реакция обострения (повышение температуры до 39-39,5 в течение суток – эффективность ЛВ) нефротоксичность (максимальна у цефалоспоринов первого поколения) ШСД пропорцианльна возможности развития суперинфекции: дисбактериоза, кандидомикоза, кандидосепсиса, аспергиллёза
Макролиды: Эритромицин действует на Г+, некоторые Г- кокки, Chlamydia,Rikketsia,Treponema,Borrelia аб резерва угнетает поздние этапы внутриклеточного синтеза белка накапливается в ФЦ действует 6 ч.
Отрицательные черты: Кларитромицин Рокситромицин Азалиды: Азитромицин (сумамед) высокая эффективность в отношении Г- кокков, возбудителей атипичных пневмоний (mycoplasma) x100 сильнее эритромицина накапливается в фагоцитах – повышение их активности применяется 1 раз в 1-2 дня (более активен)
Линкозамиды: Отрицательные черты: быстрое развитие резистентности и микроорганизма действует на Bacteroidesи другие анаэробы накапливается в костной ткани (хорошо применять при остеомиелите)
Клиндамицин: накапливается в костной ткани бактериостатическое действие внутрь и парентерально более активен, чем предшественник медленнее развивается резистентность
Отрицательные черты: Аминогликозиды Механизм действия стрептомицина. Таким образом, аминогликозиды: Первое поколение
| Стрептомицин Канамицин Неомицин B | Второе поколение
| Гентамицин Тобрамицин Изомицин | Третье поколение (полусинтетические)
| Амикацин Метилмицин |
Тетрациклины короткого действия – на 20-45% связываются с белками плазмы
|
| длительного действия – на 80-90% связываются с белками плазмы
|
|
Отрицательные черты: Левомицетин вводится внутрь, парентерально широкий спектр действия (кромк анаэробных) лечение тяжелых кишечных инфекций (препарат резерва)
Отрицательные черты: Полимиксин Отрицательные черты: Гликопептиды Ванкомицин Лейкоплакин Фузидиевая кислота Побочные эффекты антибиотиков влияние на иммунитет химиотерапевтическое действие токсические эффекты на органы и ткани смешанного характера
Влияние на иммунитет
аллергия (ГНТ) – перекрестная в пределах одной группы препаратов подавление клеточного иммунитета (иммунодепрессанты) (бактерициидное действие меньше бактериостатического при нерациональном использовании)
Химиотерапевтическое действие Токсические органотропный эффект:
Гепатотоксичское действие | | Нефротоксичность | | Ототоксичность | аминогликозиды обратимо действуют на волосковые клетки (также действуют их метаболиты)→образуются в результате действия аминогликозидов NO,O2→окислительный стресс→снижение выделения глутамата (первичного медиатора) корковая глухота (неправильное восприятие звуков)→отмена аминогликозидов Могут также вызывать: |
Профилактика отрицательных черт - рациональная антибактериальная терапия: назначать антибиотики ШСД, бактерицидные подбирать оптимальную длительность использования комбинировать препараты (но не бактерицидные+бактеристатические) studfiles.net Классификация антибиотиков.
По химическому строению. β – лактамные антибиотики:
аминогликозиды; тетрациклины; макролиды; полимиксины; рифампицины; полиены; линкосамиды; гликопептиды; хлорамфониколы.
По механизму действия. Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов:
Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов:
Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов:
макролиды; аминогликозиды; тетрациклины; хлорамфениколы; линкосамиды.
Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы: По типу действия на микроорганизм. Бактерицидные антибиотики:
пенициллины; цефалоспорины; аминогликозиды; рифампицины; гликопептиды; полимиксины; полиены; карбапенемы; монобактамы.
Бактериостатические антибиотики:
тетрациклины; макролиды; левомицетины; линкосамиды; хлорамфениколы.
Основные принципы применения антибиотиков. Точно поставленный диагноз в плане:
выяснения локализации очага инфекции; установления типа возбудителя; прогнозирования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения антибиотика. Выбор оптимального препарата с учетом:
особенностей фармакокинетики; особенностей состояния и возраста больного; специфичности антибактериального эффекта (предпочтительнее антибиотики с узким спектром действия).
Установление необходимой продолжительности курса лечения с учетом:
динамики, клинических симптомов инфекционного заболевания; результатов бактериологических исследований эффективности лечения.
Эффективность лечения следует оценивать в течение первых 3-4 дней, применения препарата. При отсутствии лечебного эффекта следует решить следующие вопросы:
есть ли у больного бактериальная инфекция; правильно ли выбран препарат; нет ли у больного суперинфекции; нет ли аллергической реакции на данный антибиотик; нет ли у больного абсцесса.
Основные антибиотики или антибиотики выбора – это те антибиотики, которые наиболее эффективны и безопасны при данной инфекции. Антибиотики резерва или резервные антибиотики – это антибиотики, которые применяют в случаях, когда основные антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые побочные эффекты. Профилактика развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Использование максимальных доз антибиотиков, предпочтительно парентерально и до полного выздоровления; периодическая замена широко применяемых антибиотиков на новые или резервные; рациональное комбинирование антибиотиков различных химических групп; нельзя назначать антибиотики поочередно с перекрестной устойчивостью; чаще использовать в лечении больных антибиотики с узким спектром противомикробного действия; избегать назначения антибиотиков, используемых в ветеринарии, а также препаратов, применяемых в промышленном производстве птицы и говядины. studfiles.net Лекция № 16 АНТИБИОТИКИ
АНТИБИОТИКИ АНТИБИОТИКИ (аnti – против, bios – жизнь) - это препараты микробного, растительного и животного происхождения, имеющие высокую противомикробную активность. Немного истории Источники – актиномицеты и плесневые грибки 1929 г. – А. Флеминг (Англия) → пенициллин (Нобелевская премия) До этого Полотебнов и Манасеин (Россия) грибковой плесенью лечили трудно заживающие раны. 1940 г. - Э.Чейни и Х. Флори создали первый антибиотик из грибка Penicillum notatum 1942 г. - З.В. Ермольева → из Penicillum crustosum Классификация по механизму действия 1. Ингибиторы синтеза микробной стенки: пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, карбапенемы (тиенам, меронем), монобактамы (азтреонам) 2.Нарушают синтез белка на уровне рибосом: -взаимодействуют с большими субчастицами рибосом 50S: макролиды, левомицетин, линкомицин, фузидин -взаимодействуют с малыми субчастицами 30S: аминогликозиды, тетрациклины 3.Ингибиторы синтеза РНК: –рифампицин, противоопухолевые антибиотики. 4.Нарушают функцию клеточных мембран: –противогрибковые (клотримазол, кетоконазол, нистатин), полимиксин, грамицидин ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ 1.β-лактамы:пенициллины цефалоспорины (цефалексин, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон) цефамицины (цефокситин, цефметазол) карбапенемы (имипенем, тиенам, меронем) монобактамы (азтреонам) 2. Аминогликозиды неомицин, стрептомицин, гентамицин, сизомицин 3. Тетрациклины окситетрациклина дигидрат, доксициклин, метациклин. 4. Макролиды – эритромицин, азитромицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ 5. Линкомицины – линкомицина гидрохлорид, клиндамицин 6. Левомицетины – левомицетин (основа), левомицетина стеарат, левомицетина сукцинат 7. Полимиксины – полимиксина М- сульфат. 8. Антибиотики разных групп – ристомицин, фузидин, грамицидин. 9. Противогрибковые антибиотики – нистатин, леворин, клотримазол, кетоконазол β-ЛАКТАМНЫЕАНТИБИОТИКИ ПЕНИЦИЛЛИНЫ Природные: -бензилпенициллин К, Na и новокаиновая соль -бициллин-1ибициллин-5 -феноксиметилпенициллин Полусинтетические: -оксациллин Na -ампициллин -ампиокс -карбенициллин -амоксициллин -азлоцилин Комбинированные пенициллины: -ампиокс (ампициллин + оксациллин) -уназин (ампициллин + сульбактам) -митимокс (ампициллин + клоксациллин) -амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота) ПЕНИЦИЛЛИНЫ Спектр действия: кокки, возбудители газовой гангрены, столбняка, сибирской язвы, дифтерии, спирохеты. Способны вырабатывать пенициллиназу, которая разрушает пенициллин → вырабатывается устойчивость. -мутації молекули-мішені -викид антибіотика з клітини -ферменти, які мoдифікують антибіотик -ферменти, які руйнують антибіотик Penicillinum – K,Na + новокаиновая соли Бактерицидное действие!!! Продуцируется разными видами плесневого грибка Пути введения в организм – в/м, в/в, эндолюмбально (Na соль), в полости, электрофорез, местно (присыпка) Фармакокинетика - в/м – через 15 мин в кровотоке максимальная концентрация. 70% выводится почками в неизменном виде. Эффективная концентрация – до 8 часов в зависимости от дозы в/м – 3-6раз, в/в до 8 раз в сутки. Растворители – 0,25% - 0,5% новокаин (пролонгирует действие до 3-4часов) –3-4р/д; 0,9% NaCl Penicillinum – K,Na + новокаиновая соли Побочные эффекты – аллергические реакции, - анафилактический шок Противопоказания – повышенная чувствительность (анамнез), аллергические реакции, в т.ч. бронхиальная астма Проба на чувствительность + аллергогенный анамнез !!! Анафилактический шок – адреналин + преднизолон + антигистаминные препараты + стабилизаторы АД + сердечные гликозиды studfiles.net
|