www.scientificmedicine.ru

Макролиды в лечении бронхо-легочных инфекций | Ноников В.Е., Константинова Т.Д.

Для цитирования: Ноников В.Е., Константинова Т.Д. Макролиды в лечении бронхо-легочных инфекций // РМЖ. 2002. №16. С. 713

Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента России, Москва

Родоначальником макролидов является эритромицин, который был получен в 1952 г. и широко применяется до настоящего времени. Помимо эритромицина созданы более современные макролиды, обладающие рядом преимуществ [3,8] и, в частности, более полным всасыванием при приеме внутрь, более длительным периодом полувыведения, меньшей частотой побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта, длительным постантибиотическим эффектом. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики позволяют назначать некоторые препараты 1–2 раза в сутки и использовать некоторые из них короткими курсами.

Макролиды активно подавляют пневмококки, стрептококки, спирохеты, легионеллы, микоплазмы, хламидии. Спектр действия новых полусинтетических макролидов (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличается еще и более высокой активностью в отношении гемофильных палочек и моракселлы [4], причем наиболее предпочтительным считается азитромицин.

Интерес к макролидам возрос в 1970–80-е годы в связи с установленной этиологической значимостью внутриклеточных агентов (легионелла, микоплазма, хламидия) и возможностью использования антибиотиков этой группы в качестве альтернативных средств при пневмококковой и стрептококковой инфекциях в случае аллергии к b–лактамным антибиотикам.

Данные о пероральных макролидах, разрешенных к применению в Российской Федерации, приведены в таблице 1. Эритромицин назначают по 400–500 мг 4 раза в день, джозамицин по 500 мг 3 раза в день, мидекамицин по 400 мг 3 раза в день, спирамицин по 1,5–3,0 млн МЕ 3 раза в день. С интервалами в 12 часов принимают кларитромицин (разовая доза 250–500 мг) и рокситромицин (разовая доза 150 мг). Азитромицин назначают 1 раз в сутки и используют в двух вариантах дозирования. Одна схема лечения предусматривает прием 500 мг препарата в первые сутки и в последующие четверо суток по 250 мг каждые 24 часа. По второй схеме антибиотик принимают по 500 мг ежедневно, в этом случае общая продолжительность лечения может быть сокращена на 3 дня.

Отечественная фарминдустрия производит эритромицин и азитромицин, стоимость которых, естественно, значительно ниже зарубежных антибиотиков.

Макролиды обычно хорошо переносятся и считаются одними из самых безопасных антибиотиков. Аллергические реакции редки. Из побочных эффектов чаще бывают нежелательные проявления со стороны желудочно–кишечного тракта. Эритромицин нежелательно использовать при патологии печени. Азитромицин отличается крайне редкой частотой биохимических сдвигов. Взаимодействие всех макролидов (кроме эритромицина) с другими лекарствами не выражено [7]. Допускается применение азитромицина и спирамицина при беременности.

Наиболее широко макролиды применяют при инфекциях дыхательных путей. Показаниями для их назначения являются тонзиллит и фарингит, острый средний отит, острый бронхит (за исключением случаев, вызванных вирусной инфекцией), обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония. Весьма существенно, что азитромицин и ровамицин в отличие от многих антибактериальных средств могут применяться у беременных.

Применение макролидов может быть показано не только при лечении доказанных эпизодов бронхо–легочной инфекции, но и при таких заболеваниях, как бронхиальная астма и саркоидоз легких, в генезе которых в последние годы стали обоснованно подозревать хламидийную инфекцию [3].

В клинической практике начальную антибактериальную терапию всегда назначают эмпирически [2]. Диагноз пневмонии устанавливается раньше, чем определяется этиологический агент, и врач при выборе антибиотика ориентируется на клинические проявления, эпидемиологическую ситуацию, свой опыт и знание антибактериальных средств. Существенное значение имеет и анализ эффективности предшествующей антибактериальной терапии. При лечении в амбулаторных условиях распространенных бронхо–легочных инфекций (пневмонии, обострения хронического бронхита) микробиологические и серологические исследования, как правило, не проводятся.

Ежегодно публикуются данные о клинических исследованиях и предлагаются различные подходы к лечению внебольничных пневмоний. Большинство этих работ объективизированы микробиологическими данными обследования госпитализированных больных и обычно это пожилые пациенты, отягощенные сопутствующими заболеваниями. Напротив, крайне редко проводятся работы по этиологической расшифровке более легких по течению пневмоний, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. По итогам трех исследований, проведенных в Великобритании, было показано, что среди госпитализированных пациентов внебольничные пневмонии чаще всего вызваны пневмококками и гемофильными палочками. В отношении этих агентов преимущественно ориентированы рекомендации по лечению пневмоний (аминопенициллины, цефалоспорины). При терапии пневмоний тяжелого течения эти антибиотики используются в сочетании макролидами, что имеет целью подавление возможной легионеллезной инфекции, которая может оказаться фатальной.

На протяжении последних 15 лет заметно возросла этиологическая значимость внутриклеточных возбудителей – микоплазм и хламидий. Данные о частоте пневмоний, вызванных этими агентами, противоречивы, что обусловлено эпидемическими колебаниями заболеваемости и необязательностью или невозможностью амбулаторного серологического обследования.

Весьма показательны данные [6], свидетельствующие о высокой частоте пневмоний, вызванных атипичными внутриклеточными агентами, лечение которых осуществляется амбулаторно и не требует госпитализации. Среди больных пневмонией, не нуждающихся в госпитализации (легкое течение, молодой возраст, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии), преобладает микоплазменная и хламидийная инфекция (табл. 2). Весьма наглядно, что все наиболее часто устанавливаемые этиологические агенты внебольничных пневмоний биологически чувствительны к макролидам.

При госпитализации больных с внебольничными пневмониями тяжелого течения эмпирическая терапия должна предусматривать сочетание b–лактамных антибиотиков с макролидами или другими препаратами, подавляющими внутриклеточные агенты.

При госпитальных пневмониях макролиды не показаны, за исключением случаев внутрибольничных вспышек легионеллеза или микоплазмоза.

При пневмониях тяжелого течения, естественно, предпочтительно внутривенное введение антибиотиков. Эритромицина фосфат назначается в дозе до 1,0–2,0 г в сутки в 2–3 введения (максимально по 1,0 г каждые 6 часов). Спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки, кларитромицин – по 500 мг 2 раза в сутки, а азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки.

Стоимость внутривенного лечения антибиотиками, в частности, макролидами, весьма значительна как за счет более высокой (в 6–10 раз) цены парентеральных форм, так и вследствие использования шприцев, капельниц, стерильных растворов. Поэтому получила распространение так называемая ступенчатая терапия, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по мере достижения клинического эффекта (обычно через 2–3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом [1]. Ступенчатая терапия возможна только при заведомо хорошей всасываемости препарата, при правильном проведении ее эффективность сравнима с парентеральным лечением. Частота побочных эффектов, в первую очередь флебитов, обычно уменьшается. Стоимость ступенчатой терапии значительно ниже, чем полного курса парентерального лечения.

Ступенчатая терапия макролидами может проводиться азитромицином, кларитромицином, спирамицином, эритромицином, которые выпускаются в двух лекарственных формах: для внутривенного введения и для приема внутрь. Наш собственный опыт ступенчатой антибактериальной терапии с использованием азитромицина и спирамицина показал высокую эффективность и экономическую рентабельность подобной схемы лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагностируется более чем у 16 млн. взрослых жителей США. Считается, что этим заболеванием в развитых странах страдает 4–6% населения. У подавляющего числа (90%) больных ХОБЛ определяется наличием хронического бронхита. Обострение хронического бронхита устанавливается при наличии одного или более из следующих симптомов: усиление одышки, кашля, изменение характера мокроты (увеличение ее объема, степени гнойности или вязкости).

Диагноз обострения хронического бронхита обычно устанавливается клинически. Микробиологическая идентификация возбудителя необходима только в определенных клинических ситуациях. Выделить культуру патогена из мокроты удается только у половины больных. При обострениях хронического бронхита наиболее часто из мокроты выделяются гемофильные палочки, моракселла и пневмококки. Характерны ассоциации различных микроорганизмов. При хроническом бронхите существует определенный порочный круг инфекции, обусловленный персистенцией возбудителей, длительным выделением медиаторов воспаления и, как следствие этого – повторные рецидивы обострений. У трети пациентов серологически определяются маркеры вирусной инфекции, однако этиологическая роль собственно вирусов оценивается неоднозначно. Допускается, что вторичная бактериальная инфекция легче поражает слизистую дыхательных путей, поврежденную вирусами.

При обсуждении частоты обострений ХОБЛ, вызванных микоплазмой и хламидией, приводятся разноречивые сведения, что, вероятно, обусловлено различиями эпидемиологической обстановки в разные годы. В среднем до 10% обострений ХОБЛ обусловлено каждым из этих внутриклеточных агентов.

При лечении обострений ХОБЛ наиболее распространено назначение аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин), тетрациклинов (доксициклин) и ко–тримоксазола (бисептол). Потенциально эти препараты подавляют флору, наиболее часто вызывающую обострения. Однако их многолетнее и широкое использование во многом породило проблемы резистентности к антибиотикам. В последние годы эти препараты первой линии обеспечивают успех лишь у 60% больных [5].

Эффективное (90%) подавление инфекционных агентов при обострениях ХОБЛ достигается при использовании антибактериальных препаратов второй линии, которая включает аминопенициллины с ингибиторами b–лактамаз, цефалоспорины и создающие особенно высокие концентрации в легочной паренхиме макролиды (особенно азитромицин) и фторхинолоны (особенно ципрофлоксацин). В последнее время рекомендуется и применение новейших антибактериальных средств широкого спектра действия, однако их стоимость значительно выше, чем макролидов и ципрофлоксацина.

Продолжительность терапии макролидами при заболеваниях дыхательных путей обычно составляет 7–10 дней. Доказано, что лечение азитромицином неосложненных пневмоний может быть ограничено 5 и даже 3 днями (при условии, что используется суточная доза 500 мг). Короткие сроки применения азитромицина обусловлены весьма продолжительным постантибиотическим эффектом, характерным для этого антибиотика. Для лечения пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, рекомендуются более продолжительные сроки лечения. При микоплазменных и хламидийных пневмониях длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, а при легионеллезных – 31 день. Собственный многолетний опыт применения азитромицина при пневмониях, вызванных этими атипичными агентами, показывает, что высокая эффективность терапии обеспечивается и после 7–10 дней лечения при дозировках 500 мг/сутки.

1. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал, 1995; 1: 5–7.

2. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии // Антибиотики и химиотерапия, 2001; 6: 32–37.

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 1998. 303 с.

4. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М, 1997. 147 с.

5. Akalin H.E. The place of antibiotic therapy in the management of chronic acute exacerbations of chronic bronchitis // Int. J. Antimicrobial Agents; 18 (Suppl): 49–55.

6. Honeyborne D. Community–acquired pneumonia in ambulatory patients: relative importance of atypical agents// Int. J. Antimicrobial Agents; 18.(Suppl.): 57–61.

7. Rubinstein E. Comharative safety of the different macrolides // Int. J. Antimicrobial Agents; 18.(Suppl.): 71–6.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Macrolides: pharmacokinetics and pharmacodynamics // Int. J. Antimicrobial Agents; 18.(Suppl.): 17–23.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Какие существуют антибиотики при бронхитах?

Бронхит представляет собой заболевание слизистой бронхов воспалительного типа. При этой патологии отмечается затруднение дыхания, развитие кашля с мокротой. Это не простое заболевание, и избавиться от него за несколько дней самолечения нельзя. Правильно построенная схема терапии должна включать в себя не только обильное и постоянное питье, постельный режим, но и эффективные противовоспалительные и жаропонижающие препараты.

Антибактериальные медикаменты рекомендованы взрослым и детям при температуре выше 38 градусов, затруднении дыхания (одышке), выраженной общей интоксикации. Показанием является и ускорение СОЭ больше 200 мм/ч, лейкоцитоз по результатам общего анализа крови свыше 12 000 на микролитр.

Эффективные антибиотики при бронхите

Современные препараты этой группы имеют природное (растительное) или полусинтетическое происхождение. Их действие в целом направлено на устранение возбудителей – подавление их роста и размножения.  Безусловно, у каждого препарата есть как показания, так и противопоказания, а сильные средства, применяемые при остром тяжелом течении патологии могут вызвать серьезные побочные эффекты. Конечно, лекарств на сегодняшний день существует огромное множество. Мы рассмотрим лишь некоторые из них, наиболее популярные.

Лекарство «Амоксициллин»

Это полусинтетическое средство группы пенициллинов обладает широким спектром противомикробной активности. Применяется лекарство при различных заболеваниях, в том числе, при патологиях дыхательной системы. Средство «Амоксициллин» назначается лечащим врачом индивидуально. Взрослым рекомендуется принимать по 500 мг трижды в сутки. При тяжелом течении болезни дозу увеличивают вдвое. Детям старше 2-х лет назначают по 125-250 мг. Для пациентов младше указанного возраста доза рассчитывается в соответствии с весом. Среди частых побочных эффектов медикамента следует отметить аллергические реакции. В частности, на почве терапии возникает отек Квинке, кожная сыпь, конъюнктивит, лихорадочное состояние. У пациентов отмечается ухудшение аппетита, расстройство деятельности системы пищеварения, дисбактериоз. В списке препаратов, имеющих аналогичное действие, следует назвать еще некоторые антибиотики. При бронхитах также назначают лекарства «Левофлоксацин», «Доксициллин», «Азитромицин» и прочие. Все они применяются достаточно давно и известны многим.

Средство «Цефотаксим»

Этот медикамент рекомендован при тяжелом течении патологии. Лекарство выпускается в виде раствора для введения в вену или в мышцу. Применение препарата позволяет в сравнительно короткие сроки устранить острые симптомы бронхита. Для пациентов с 12-ти лет рекомендуемая доза – 1 грамм дважды в сутки. При тяжелом течении болезни частоту введения медикамента увеличивают до 3-4 раз в день, в некоторых случаях препарат применяют каждые 2 часа. Лекарство «Цефотаксим» допускается к назначению новорожденным. В этом случае дозировка рассчитывается в соответствии с массой тела. Терапию грудных детей проводят под строгим контролем врача. Следует сказать, что лечение хронического бронхита антибиотиками весьма эффективно при обострении патологии.

Препарат «Доксициклин»

Это лекарство рекомендовано в тех случаях, когда необходимо быстро создать высокую концентрацию антибиотика в крови, и затруднен пероральный прием. Средство «Доксициклин» вводят внутривенно. Продолжительность такого лечения – от трех до пяти суток, в случае удовлетворительной переносимости – неделя. При необходимости - после облегчения состояния - пациента переводят на пероральный прием.

Альтернативные средства

Сегодня фармакологическая промышленность выпускает различные антибиотики. При бронхитах, возникающих у детей, достаточно популярны средства в суспендированной форме. В частности, такой препарат, как «Сумамед». Этот медикамент обладает приятным вкусом, дети с удовольствием его принимают. Кроме того, лекарство медленно выводится из организма, что позволяет пить его через день. В виде порошка для приготовления суспензии выпускается такое средство, как «Аугументин». Существует оно и в таблетированный форме. Это лекарство обладает достаточно широким спектром противомикробной активности. В составе средства присутствует клавулановая кислота и амоксициллин. Такое сочетание придает медикаменту особую эффективность. Фитопрепарат «Умкалор» является антибиотиком, в основе которого присутствуют натуральные растительные компоненты. Лекарство не только обладает противомикробным действием, но и способствует повышению неспецифической устойчивости организма к различным инфекциям. Препарат назначается пациентам с года жизни. В среднем длительность терапии составляет десять суток. С 12-ти лет рекомендовано по 20-30 капель, до шести лет – по 5-10 капель трижды в день. Специалисты рекомендуют после устранения симптомов патологии продолжить лечение еще в течение нескольких суток - для предупреждения рецидива. Лекарство принимают за полчаса до еды. Допускается запивать средство жидкостью.

Средство «Эреспал»

Этот медикамент заслуживает отдельного внимания. Препарат обладает, как и многие средства рассматриваемой группы, широким спектром действия, направленным на подавление активности возбудителей бронхолегочных заболеваний и патологий ЛОР-органов. Активным его компонентом является фенспирида гидрохлорид. Лекарственное средство предотвращает обширное распространение воспаления, блокирует высвобождение гистамина. Кроме того, оно оказывает бронхоконстрикторное воздействие. Сироп «Эреспал» допускается смешивать с детским питанием. Дозировка медикамента рассчитывается в соответствии с весом ребенка. Препарат имеет минимум противопоказаний, основным из которых является индивидуальная непереносимость компонентов. Назначение лекарства маленьким детям осуществляет специалист индивидуально. Отзывы многих родителей свидетельствуют о высокой эффективности медикамента «Эреспал». При соблюдении предписаний педиатра препарат переносится детьми хорошо. В таблетированной форме средство рекомендовано только взрослым. Медикамент не требует особенных условий хранения. С момента изготовления сироп допускается к применению в течение трех, а таблетки – на протяжении двух лет.

Предупреждение патологий органов дыхания

Профилактические мероприятия направлены главным образом на предотвращение развития заболеваний. Немаловажное значение имеет также своевременное выявление и лечение таких патологий, как ОРВИ, синусит, грипп, пневмония. А также аллергии, часто являющейся одной из основных причин возникновения бронхоспазма. При сезонных эпидемиологических вспышках простудных заболеваний часто назначают иммуностимулирующие и противовирусные средства. Антибиотические препараты для профилактики не рекомендованы. Эти медикаменты оказывают серьезное воздействие на организм пациентов, особенно детей. Препараты для профилактики допускается применять в течение продолжительного периода.

Как снизить вероятность развития побочных эффектов?

Длительный прием антибиотиков может вызвать серьезные нарушения в деятельности системы пищеварения, снизить иммунитет, повысив восприимчивость организма к разного рода вирусам и прочим инфекциям. Среди нежелательных последствий отмечается ухудшение аппетита, рвота, тошнота, вздутие живота, отрыжка, метеоризм. К негативным проявлениям относят аллергические реакции, обусловленные интоксикацией. В связи с расстройством всасываемости минералов и полезных веществ довольно часто наблюдаются авитаминозы. Для снижения вероятности развития побочных эффектов, предотвращения дисбактериоза кишечника (при терапии детей в частности), врачи часто рекомендуют препараты, способствующие нормализации баланса микрофлоры. К ним относят пробиотики и пребиотики. Первые содержат в себе живые лакто- и бифидобактерии. Пребиотики – препараты, стимулирующие рост естественной микрофлоры кишечника. Средства для устранения дисбактериоза рекомендованы к приему в среднем в течение месяца. Часто эти препараты назначают одновременно с антибиотиками. Следует заметить, что средства от дисбактериоза продолжают принимать после окончания терапевтического курса до полного восстановления баланса микрофлоры. Особенно необходимы эти препараты, если назначены антибиотики при бронхитах у детей. В этих случаях не следует пренебрегать рекомендациями врача.

fb.ru

Антибиотики при бронхите: польза и вред антибиотиков

Антибиотические лекарственные препараты – одно из основных современных средств борьбы с болезнями бронхолегочной системы инфекционно-воспалительного характера, и антибиотики при бронхите и детям, и взрослым врачи назначают в зависимости от причин его возникновения. При этом необходимо максимально точно соблюдать рекомендации специалистов, не нарушать сроков и схем приема, непременно доводить лечение до конца и не заниматься самолечением, поскольку подобные лекарства требуют очень внимательного к себе отношения, и последствия их нерационального применения могут производить сильнейший отрицательный эффект.

Причины развития

Специалисты позиционируют воспаление бронхов как один из наиболее распространенных видов болезней дыхательных органов. К развитию бронхиальной патологии, согласно данным медицины, приводит сочетание нескольких отрицательных факторов. Она может развиваться как самостоятельное заболевание, но чаще всего бывает спровоцирована инфекционной составляющей: ОРВИ, гриппом, другими дыхательными патологиями инфекционной этиологии. Болезнетворные агенты снижают активность ресничек бронхиального эпителия, нарушая процесс воздухообмена и провоцируя углубление воспалительного процесса. Кроме того, этому во многом способствует нарушение нормального носового дыхания, вызванное отеком слизистой носа, что часто возникает при ОРВИ.

Также большую роль в возникновении болезни играет загрязнение вдыхаемого воздуха различными химическими примесями, на языке специалистов именуемых полютантами.

При развитии недуга у взрослого первое место в этом списке занимает табачный дым. Именно поэтому среди людей курящих, особенно среди курильщиков со стажем, бронхит является одним из самых распространенных недугов.

Если раньше подобные последствия употребления табака встречались в основном среди мужчин, то в наши дни с распространением этой вредной привычки среди представительниц прекрасной половины человечества курение как причина развития бронхолегочных патологий перестало быть чисто мужской привилегией.

Помимо того, что дым сигарет загрязняет дыхательную систему, он значительно снижает ее способность к отторжению других вредных веществ, повышая резистентность к ним, лишая ткани природной защитной способности и препятствуя выведению полютантов из организма. Поэтому бронхит у взрослых, злоупотребляющих курением, часто переходит в хроническую форму, и чтобы избежать этого, нужно бросить курить.

На второе место в качестве внешней причины бронхиальных патологий следует поставить полютанты промышленного происхождения: выхлопные газы автомобилей, дым заводов и фабрик, каменноугольная пыль и продукты сгорания угля, газа и других природных энергоносителей. Все эти примеси крайне негативно влияют на состояние слизистой оболочки дыхательных органов.

Так, например, сера, точнее, ее окисел, образующийся при сжигании угля, нефти, газа, соединяясь с атмосферной влагой, превращается в сернистую кислоту, обжигающую бронхи и легкие. Поэтому при возникновении неблагоприятных климатических условий (дождь, снег, туман) воспаление бронхов проявляется гораздо чаще, хотя сам по себе климат, согласно исследованиям, не оказывает заметного влияния на данный фактор.

1. Частые респираторно-вирусные инфекции.
2. Проблемы с вдыханием воздуха через нос, при котором происходит согрев и фильтрация воздушных масс, поступающих в бронхи и легкие, что предохраняет их от переохлаждения.
3. Наследственная предрасположенность.
4. Курение (у взрослых).
5. Плохое состояние окружающей атмосферы – загрязнение ее дымом, пылью, выхлопными газами и т.д.

При совокупном воздействии всех этих причин прогноз неблагоприятного развития ситуации многократно возрастает.

Специалисты выделяют несколько видов патологии в зависимости от сопутствующих признаков. Для острой формы характерно внезапное проявление и быстрое развитие симптоматики, основные признаки которой включают приступообразный кашель, сопровождающийся болью в груди, и резкое повышение температуры тела. В такой ситуации легко спутать острый бронхит с другими, более опасными патологиями, – например, началом острой пневмонии, могущей привести к отеку легких. Поэтому, если показатели термометра значительно превышают уровень 39ºС, а тем более доходят до 40 и не поддаются сбиванию, несмотря на принятие жаропонижающих, следует немедленно вызывать «скорую помощь».

Хронический вид патологии является следствием не доведенной до конца терапии острого заболевания. Он характеризуется продолжительным течением, переходящим от периодических обострений к ремиссии. Кашлевая составляющая присутствует в обязательном порядке, но гипертермия наблюдается не всегда.

Хроническая природа бронхопатологии также может быть обусловлена наличием аллергенов в окружении человека, которые можно подразделить на бытовые (домашняя пыль, шерсть и запах животных, моющие средства), пищевые (копчености, мед, цитрусовые, шоколад) и природные (пыльца  цветов, трав и деревьев).

Виды кашля при бронхите делятся на продуктивный и непродуктивный. Кашлевые спазмы могут быть как сухими (непродуктивными), так и влажными (с выделением слизистой мокроты).

• гнойную – чреватую наиболее опасными последствиями с точки зрения вероятных осложнений. При ее появлении необходимо сразу же обратиться к врачу;
• геморрагическую, когда выделяется мокрота с примесью крови, – это также требует срочной консультации специалиста, поскольку может означать развитие туберкулеза или онкопатологии;
• фибринозную – слизь густая и вязкая, бесцветная либо чуть желтоватая.

Классификация зависит и от того, какой участок бронхиального дерева (общей совокупности бронхиальной системы) в большей степени поражен недугом. Если это крупные бронхи, диагностируется проксимальная разновидность, когда в процесс включены бронхиолы (более мелкие ответвления), ставится диагноз дистальной разновидности.

Кроме того, это может быть обструктивный либо необструктивный вид. При обструкции слизистая оболочка теряет эластичность, стенки бронхов склерозируются, утолщаются, в результате чего уменьшаются их просветы, затрудняется дыхание и нарушается нормальное снабжение кислородом как легочных тканей, так и всего организма в целом.

Осложнение недуга, такое как астма иди эмфизема, также отражается на его классификации: он именуется осложненным либо неосложненным. Такие подробности очень важны, так как они имеют решающее значение для выбора верной терапевтической методики.

Польза и вред антибиотических средств

Когда антибиотические препараты были изобретены, поначалу это показалось вечной панацеей чуть ли не от всех недугов инфекционно-воспалительного характера. Но впоследствии выяснилось, что они далеко не всесильны, и у них имеются весьма значительные отрицательные стороны.

1. Резистентность. Со временем бактерии – возбудители заболеваний приспосабливаются и вырабатывают защитные механизмы, в результате преимущества применения таких средств сходят на нет.
2. Наследственный фактор – антибиотики, которыми лечились родители, уже не действуют на детей.
3. Снижение иммунного статуса – употребляя антибиотические средства, мы не даем возможности включиться в работу естественным защитным силам организма, и они постепенно слабеют.

Свою отрицательную роль играет и активное использование антибиотических средств в животноводстве – оно тоже увеличивает фактор резистентности.

Сейчас появились более сильные антибиотики нового поколения, но и они недолго будут оказывать достаточно мощное противодействие бактериям. Поэтому, повторим еще и еще раз, использовать эти препараты следует очень аккуратно и только по назначению специалиста.  

Нужно или нет употреблять антибиотики от бронхита, врач решает в зависимости от того, каков характер патологии, насколько далеко зашел воспалительный процесс и какой патологический агент является возбудителем заболевания. Если это вирус или грибок, лечение антибиотиками не принесет положительного эффекта.

1. Рентгенография – один из самых результативных методов диагностики бронхолегочных заболеваний любых форм. Рентгеновский снимок позволяет с большой степенью точности диагностировать наличие и локализацию воспалительных процессов, инородных тел и новообразований
2. При наличии каких-либо затруднений к процедуре установки диагноза подключают методику компьютерной томографии (КТ). КТ исключается при беременности, либо когда больной находится в крайне тяжелом состоянии. Проведение обследования с использованием контрастного вещества не рекомендуется людям с аллергическими реакциями на него, с почечной недостаточностью и сахарным диабетом.
3. Исследование ФВД (функции внешнего дыхания) дает возможность определить степень дисфункции респираторно-дыхательной системы.
4. Бактериальный посев мокротных масс позволяет установить патологического возбудителя и степень реакции на применение тех или иных антибиотических форм.

Кроме того, рекомендуется проведение таких процедур, как бронхоскопия и бронхография.

Эти исследования позволяют взять биопсийные пробы бронхиальной ткани с целью определения и дифференциации таких патологий, как рак или туберкулезная инфекция, – для всех этих форм кашлевый симптом является самым характерным признаком.

Все перечисленные способы диагностики необходимо применять максимально быстро. Только при точном определении причины кашля лечение может быть правильным.

Фармтерапия при воспалении бронхов

Никакой антибиотик при бронхите у взрослых и детей при вирусной этиологии обычно не назначают, поскольку вирусы в принципе невосприимчивы к такой терапии. Но именно они чаще всего являются причиной острой формы недуга. Симптомы и лечение в этом случае отличаются от хронических проявлений, и для снятия симптоматики употребляются специфические антивирусные препараты. Лишь при остром бронхите у взрослых, принявшем затяжное течение, когда появляется риск того, что болезнь превратится в хронический бронхит, антибиотики могут сыграть положительную роль, поскольку это означает, что положение осложнилось и в дело вмешались бактерии.

1. Пожилой возраст – как правило, у людей старше 60 лет уровень собственной иммунной защиты начинает стабильно снижаться, что вызвано вполне естественными причинами. В подобной ситуации высок риск осложнений, могущих привести к пневмонии, и антибиотики при остром бронхите назначают в качестве превентивной меры, позволяющей этого не допустить.
2. Длительность течения – если заболевание длится более двух-трех недель, это значит, что организму трудно самому побороть недуг, и лечение бронхита антибиотиками становится необходимым и неизбежным.
3. У курящих людей часто диагностируется обструктивный бронхит, антибиотики при котором помогают справиться с возникающими время от времени обострениями.
4. Антибиотики при обструктивном бронхите назначают не только курильщикам. Согласно наблюдениям специалистов, антибиотики при хроническом бронхите у взрослых и детей, каковы бы ни были причины болезни, способны показать хорошие результаты.
5. Инфекционно-зависимая бронхиальная астма провоцируется атакой респираторной инфекции, и во избежание провокации больным приходится пить антибиотики для лечения бронхита с первых дней болезни.
6. Появление гноя в мокротных выделениях говорит о том, что лечить бронхит нужно с применением антибактериальных препаратов.
7. Антибиотики при хроническом бронхите необходимы, если исследования показывают его грибковую, хламидийную либо микоплазменную этиологию.

Какие антибиотики принимать при бронхите у взрослых и детей, и нужны ли антибиотики в каждом конкретном случае, решает только лечащий врач, исходя из данных анализов и обследований. Самостоятельное их использование вполне способно ухудшить состояние больного.

Терапевтическая стратегия

Если врачи принимают однозначное решение о необходимости терапии бронхита антибиотиками у взрослых, то применяют антибиотики нового поколения, против которых у большинства бактерий еще нет устойчивости.

1. Аминопенициллинами, разрушающими защитную мембрану бактерий, вызывая их гибель. Бактерии не имеют никаких общих черт с клетками человеческих тканей, поэтому, уничтожая их, препараты не могут повредить человеку. Однако их способность провоцировать аллергические реакции весьма высока;
2. Макролидами, нарушающими процесс синтеза белка болезнетворными бактериями, что лишает их способности воспроизводить себе подобных. Именно макролиды рекомендуются, когда встает вопрос, какие антибиотики при бронхите употребить человеку, имеющему индивидуальную непереносимость лекарств пенициллинового ряда;
3. Фторхинолонами – это антибиотики широкого спектра действия, разрушающие дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) болезнетворных микроорганизмов, однако при условии достаточно длительного употребления они могут вызывать дисбактериоз;
4. Цефалоспоринами, снижающими уровень синтеза вещества, участвующего в формировании защитных мембран бактерий. Цефалоспориновые антибиотики при бронхите у взрослых, названия которых обязательно включают буквосочетание «цеф», также способны провоцировать аллергии, хотя и не в такой степени, как Аминопенициллины.

Какой антибиотик лучше подойдет для лечения бронхита у взрослых, зависит от множества факторов: тяжести и сроков заболевания, степени риска возможных осложнений, возраста больного, данных, полученных на основе анализов и обследований.

Лучший антибиотик при бронхите – тот, при использовании которого будет достигнут самый эффективный результат.

В каждом конкретном случае это могут быть разные препараты, и самый эффективный для одного пациента может оказаться бессильным помочь другому, поскольку человеческий организм абсолютно индивидуален. Сильный антибиотик, который пила соседка, совсем не обязательно должен поправить здоровье и вам при лечении бронхита. Также стоит помнить, что эффективный антибиотик при бронхите и антибиотики при трахеите – далеко не одно и то же, поскольку недуги эти различны.

Часто пациент не может выбрать, что лучше – колоть внутримышечно антибиотик от бронхита или пить таблетки? Право последнего слова в этом вопросе опять-таки за врачом. Только он решает, какие антибиотики пить при бронхите, а какие применить в инъекционном виде. Инъекции назначают, когда может возникнуть обострение хронического бронхита. Если  таблетированное лечение у взрослых не дает быстрого положительного эффекта и есть риск осложнений, антибиотик от бронхита также лучше употреблять в виде уколов, поскольку тогда лекарство достигает очага воспаления гораздо быстрее и в большей концентрации, чем при пероральном приеме.

Если бронхиальная инфекция не вызывает подобных угроз, у взрослых в таблетках принимаются многие антибиотические лекарства. При хронике обычно назначают Амоксиклав, Амоксициллин, Аугментин, Флемоклав. Пожилым пить антибиотики при бронхите также советуют при легком и среднем течении тяжести болезни. Это могут быть цефалоспорины: Цефиксим, Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефепим. Когда болезнь развивается по тяжелой схеме, возможно одновременное применение таблеток и инъекций.

Обструктивная форма предполагает использование антибиотических форм при возникновении бактериальной инфекции в качестве осложнения. В таких случаях необходимо употребление Амоксиклава, Кларитромицина, Эритромицина, Ципрофлоксацина.

Еще один серьезный вопрос: какие антибиотики можно употреблять при беременности и при грудном вскармливании? Специалисты говорят, что применение любых антибактериальных средств в период вынашивания плода крайне нежелательно, но если возникла необходимость, врач, как правило, останавливает выбор на Амоксициллине, Пенициллине, Флемоксине, поскольку их воздействие на организм беременной и будущего младенца не так негативно.

Когда нужда в подобных препаратах возникает у матери при лактации, на время их приема кормление ребенка грудью следует прекратить.

Помимо искусственных, известны и природные антибиотики, содержащиеся в луке, чесноке, хрене.

Антибиотические свойства имеет также калина, натуральный мед и многие травы – шалфей, календула, ромашка, крапива.

Но, конечно, все эти растения не могут полностью заменить фармацевтические средства, и если кто-то утверждает: «Я лечусь только травами и не пью таблетки», – этому человеку можно позавидовать: значит, у него хорошее здоровье, и он никогда серьезно не болел.

pulmonologi.ru

Некоторые аспекты антибиотикотерапии бронхолегочных инфекций | EUROLAB

Ноников В.Е.

Антибактериальная химиотерапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний (П) и широко применяется при лечении бронхитов и обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя. Для этого желательно установить этиологию или, по крайней мере, знать, какой микроорганизм наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии. Необходимо решить, какие антибактериальные средства предпочтительны, определить дозу и ритм применения препарата, а также путь применения (пероральный или парентеральный). Весьма существенна и стоимость предполагаемой терапии.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель до начала лечения неизвестен. Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на оценке эпидемиологической и клинической ситуации, знании спектра действия антибиотика и аллергологического анамнеза.

У лиц молодого возраста без вредных привычек П обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите возбудителем П могут быть гемофильные палочки и моракселла. Внутриклеточные агенты - легионелла, микоплазма, хламидии вызывают так называемые атипичные П, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции.

Обострения ХОБЛ, как правило, вызываются пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой, микоплазмой и хламидиями. Эти же возбудители нередки при остром бронхите, хотя чаще всего острые бронхиты вызываются вирусами.

Среди широкого спектра антибактериальных препаратов для лечения бронхолегочных инфекций широкое распространение получили макролиды и фторхинолоны [1,3]. Макролиды хорошо подавляют грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные палочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазму, легионеллу, уреаплазму). Азитромицин и кларитромицин по сравнению с другими макролидами более активны в отношении гемофильных палочек и моракселлы. Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хронической оструктивной болезни легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой (реже - микоплазмой и хламидиями), становится ясно, что макролиды нередко являются предпочтительными антибиотиками для лечения пульмонологических больных. Токсические и аллергические побочные эффекты при их использовании редки. Стоимость препаратов различается, "старые" макролиды более доступны по цене, однако к их недостаткам можно отнести сравнительно малую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы.

В настоящее время особое место в лечении внебольничных пневмоний, обострений хронического бронхита/ХОБЛ, при острых трахеобронхитах занимает азитромицин.

В многочисленных исследованиях доказано, что азитромицин создает наиболее высокие концентрации в легочной паренхиме (по сравнению с плазмой и сывороткой), что обеспечивает длительный постантибиотический эффект. Это значит, что если препарат применялся 3-4 дня, то эффективная его концентрация в легочной паренхиме после отмены препарата сохраняется еще в течение 2-3 суток.

Азитромицин в России разрешен в нескольких лекарственных формах. Для перорального приема имеются таблетки по 500 мг, капсулы по 250 мг и порошок для приготовления суспензии микросфер с замедленным высвобождением в дозе 2000 мг. Для внутривенного введения используется азитромицин во флаконах по 500 мг.

Азитромицин применяется один раз в сутки, что обеспечивает более высокую комплаентность препарата.

Международные и российские формуляры антибактериальной терапии последних лет [1,4,5,6] рекомендуют азитромицин в качестве одного из препаратов первого ряда антибиотиков для лечения внебольничных пневмоний легкого и средней тяжести течения в амбулаторных условиях и при обострениях хронического бронхита/ХОБЛ. Такой подход вполне оправдан и с учетом возросшей эпидемиологической значимости легочных микоплазмозов и хламидиозов. Для лечения больных, госпитализированных по поводу внебольничных пневмоний (более тяжелое течение, наличие серьезных сопутствующих заболеваний), рекомендуется начинать антибактериальную терапию с сочетания цефалоспоринов с азитромицином (или другими макролидами).

Существует несколько режимов применения азитромицина: перорально по 500 мг один раз в сутки, внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки, в варианте ступенчатой терапии (когда лечение начинается с внутривенного применения препарата с последующим переходом на пероральный прием при достижении отчетливого клинического эффекта). Ранее использовалась схема, при которой лечение начиналось с 500 мг/сут. с последующим переходом на дозировку 250 мг/сут. Однократное применение курсовой дозы (2000 мг в суспензии) может быть оправдано только при легких инфекциях.

С учетом свойственного азитромицину постантибиотического эффекта сроки применения этого антибиотика обычно сокращены - в большинстве рекомендаций они определены в 5 суток. По всей вероятности, это правомерно, за исключением случаев внутриклеточных инфекций, при которых продолжительность лечения должна быть не менее 14 дней (микоплазмоз и хламидиоз), или даже 21 дня (легионеллез).

Ципрофлоксацин (фторхинолон 2 поколения) эффективен в отношении стафилококков, некоторых стрептококков, широкого спектра грамотрицательных микроорганизмов (включая легионеллу) и микобактерий, но недостаточно активен в отношении пневмококков, микоплазм и хламидий.

Поэтому значительный интерес проявляется к новым генерациям препаратов - так называемым "респираторным" фторхинолонам, к которым относятся моксифлоксацин и левофлоксацин, эффективно подавляющие также пневмококки и внутриклеточные агенты. Однако фторхинолоны 2 генерации (особенно ципрофлоксацин) применяются широко и в амбулаторной, и в госпитальной практике, что вполне оправдано с позиций фармакоэкономики. В целом ципрофлоксацин применяется в 3-4 раза чаще, чем респираторные фторхинолоны.

Ципрофлоксацин зарегистрирован в РФ в двух лекарственных формах: таблетки по 250 мг для перорального применения и флаконы по 200 мг для внутривенного введения. Это позволяет назначать препарат для перорального лечения по 250 мг 2-3 раза в сутки. Внутривенно препарат вводится капельно по 200 мг каждые 12 часов, а при более тяжелом течении болезни по 400 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки. Доказано, что ципрофлоксацин в повышенной дозировке более эффективен и для подавления пневмококков и внутриклеточных агентов.

В лечении внебольничных пневмоний ципрофлоксацин не является препаратом первого ряда, его обычно относят к альтернативным средствам. Однако при лечении госпитализированных по поводу внебольничных пневмоний (более тяжелое течение, серьезные фоновые заболевания) обычным является исходное назначение сочетания антибактериальных средств: цефалоспоринов 3 генерации и ципрофлоксацина. В качестве препарата первого ряда ципрофлоксацин может применяться при лечении обострений хронического бронхита/ХОБЛ, синуситов, отитов. Спектр действия ципрофлоксацина (высокая активность в отношении стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов) определяет возможность его применения для лечения внутрибольничных пневмоний как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антибиотиками.

В отделении пульмонологии Центральной клинической больницы азитромицин и ципрофлоксацин применяются при лечении внебольничных П и обострениях ХОБЛ уже более 15 лет . Ежегодно в отделение госпитализируется 700-800 больных П и обострениями ХОБЛ. Среди больных доминировали (более 70%) лица пожилого и старческого возраста. Чаще всего применялись цефалоспорины 3 генерации, азитромицин, фторхинолоны. Частота назначения ципрофлоксацина при эпизодах бронхолегочных инфекций в последние годы составляет 13-15% от всех назначений антибиотиков (они назначаются в 4 раза чаще, чем так называемые "респираторные" фторхинолоны) [2].

Этиологически удавалось расшифровать до 60% внебольничных П. Среди установленных агентов были пневмококки, микоплазма, хламидии, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, ассоциации возбудителей. Анализ идентифицированных в 2008 г. этиологических агентов у больных П и обострениями ХОБЛ показал высокую частоту микоплазменной и хламидийной инфекций. Немаловажно, что почти в половине случаев (особенно среди лиц пожилого и старческого возраста) внутриклеточные агенты выявлялись в ассоциации с пневмококками, гемофильными и другими грамотрицательными палочками. В последние годы отмечено увеличение частоты выделения из мокроты больных ХОБЛ ацинетобактера.

Нами применяется определенная тактика антибактериальной терапии. Если на догоспитальном этапе лечения был получен эффект от применения антибиотика - продолжается лечение препаратами той же группы. Если отсутствовал эффект от b-лактамных антибиотиков - назначается азитромицин или ципрофлоксацин. Если имеется эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о респираторных инфекциях в ближнем круге (среди членов семьи, сослуживцев, соучеников) - назначается азитромицин.

В течение последних 7 лет участились случаи респираторных эпидемических вспышек в семьях и трудовых коллективах. В нескольких эпизодах П диагностировались у 2-3 членов семьи, но обычно соотношение П и трахеобронхитов было 1:3. В отделение пульмонологии из эпидемических очагов госпитализировались, как правило, больные П. При острых трахеобронхитах нередко поводом для госпитализации являлся выраженный синдром трахеобронхиальной дискинезии, когда из-за пароксизмов тяжелого "коклюшеподобного" кашля с периодическими затруднениями вдоха пациенты лишались активности и сна. Весьма показательно, что практически во всех случаях этиологически были идентифицированы маркеры микоплазменной или хламидийной инфекции. По вопросу о продолжительности антибактериальной химиотерапии можно ориентироваться на целый ряд наблюдений, когда пациенты госпитализировались из-за неэффективности амбулаторной терапии внебольничной пневмонии. Все случаи были совершенно однотипны. В поликлинике был правильно установлен диагноз пневмонии. Клинически пневмонии протекали атипично, и больным правильно назначали азитромицин. При получении клинического эффекта антибиотик отменялся (продолжительность лечения составляла 3-5 суток). При хорошем состоянии и нормальной температуре на 6-7-й день после отмены азитромицина развивался как бы рецидив пневмонии, что и являлось поводом для госпитализации. Анализ клинической ситуации приводил к заключению, что все действия врачей поликлиник были правильными, кроме продолжительности лечения. Пациентам вновь назначался азитромицин по 500 мг каждые 24 часа и проводилось серотипирование, выявившее у всех этих пациентов маркеры острой микоплазменной или хламидийной инфекции. Лечение азитромицином мы проводили 12-14 дней (с учетом постантибиотического эффекта). Результатом было выздоровление без рецидивов.

При поступлении в стационар пациентов с внебольничными П обычно назначаются парентерально цефалоспорины 3 генерации в сочетании с пероральным приемом азитромицина или доксициклина. Всем больным проводится серотипирование на маркеры внутриклеточных агентов, по результатам которого определяется второй этап антибактериального лечения (обычно монотерапия оптимальным из использованных вначале антибиотиков) и определяются ориентировочные сроки лечения.

При лечении внебольничных П ципрофлоксацин не является антибиотиком первого ряда, и предпочтение мы обычно отдаем цефотаксиму, применяемому в виде монотерапии или в сочетании с макролидами (при подозрении на внутриклеточные агенты). При П тяжелого и средней тяжести течения обычно антибактериальные средства назначаются внутривенно. Мы часто применяем сочетание двух антибактериальных средств: цефотаксим по 1,0 г/8 часов в сочетании с ципрофлоксацином по 200 мг/12 часов. В большинстве случаев эта терапия себя вполне оправдывает, и после получения отчетливого клинического эффекта решается вопрос об уменьшении объема терапии (отмене одного из антибиотиков). При П, развившихся у больных, страдающих ХОБЛ, нередко эффективной является исходная терапия ципрофлоксацином, применяемым внутривенно в описанных выше дозах.

Больные П госпитализируются круглосуточно, и выбор исходного антибиотика весьма сложен при аллергии к b-лактамным препаратам. При необходимости парентерального применения антибиотика таким пациентам нередко назначается монотерапия ципрофлоксацином внутривенно в дозе 400 мг/12 часов.

Наличие двух лекарственных форм ципрофлоксацина делает возможным его применение в режиме ступенчатой терапии, когда антибактериальный препарат применяется внутривенно в течение 1-3 дней, а затем продолжается пероральная терапия на протяжении 7-14 дней. При проведении ступенчатой терапии весьма существенно определить период, когда можно осуществить переход с внутривенного введения химиопрепарата на пероральный прием. Обычно используются следующие критерии: афебрильность (или низкий субфебрилитет) на протяжении 8-16 часов, улучшение состояния больного, уменьшение "степени гнойности" мокроты, нормализация или значительное улучшение лейкоцитарной формулы.

На 2-3-й день лечения (если ситуация не критическая) оценивается эффективность исходной антибактериальной терапии и принимается решение, следует ли продолжать терапию в прежнем объеме или проводить коррекцию лечения. Имеется в виду отмена одного из антибиотиков, если применялось сочетание препаратов, назначение антибиотиков другого спектра действия; или же при переходе с парентерального на пероральный прием препаратов - продолжать лечение тем же антибактериальным препаратом либо заменить его. Обычно, если установлены маркеры острой микоплазменной или хламидийной инфекции (обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM) - дальнейшую пероральную терапию продолжаем макролидами или доксициклином. Если исходная терапия проводилась с использованием ципрофлоксацина и была эффективна, то при бактериальных инфекциях пероральная терапия продолжается или ципрофлоксацином, или макролидами, или усиленными аминопенициллинами.

Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.

Следует отметить, что в нашей стране разрешено к применению большое количество пероральных генериков ципрофлоксацина, часть из которых недостаточно эффективна или обладает более частыми побочными эффектами. Во всяком случае, лечебная практика показывает, что при внутривенном введении ципрофлоксацина побочные эффекты крайне редки, а при пероральном приеме генериков достаточно часто (иногда после приема 1-2 таблеток) появляется диарея.

Описанная тактика антибактериальной терапии пневмоний себя вполне оправдала. За последние 15 лет летальность от пневмоний составляет 1% при среднем возрасте умерших 82 года.

При обострениях ХОБЛ ципрофлоксацин в виде монотерапии применялся нами чаще, чем при внебольничных П. Тактика применения и дозировки препарата были такими же, как это описано при лечении пневмоний.

Литература1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия // М.- "Ремедиум".- 2001.- 473 с.2. Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова С.А., Лукашова Л.Е., Колюбякина И.В. // Антибиотики в пульмонологии // "Кремлевская медицина - клинический вестник".- 2005.- № 1.- с. 20-23 3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под Ред Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова// Смоленск. МАКМАХ. 2007. 464 с.4. Bartlett J.G. 2005-6 Pocket Book of Infectious Disease Therapy // Lippincott Williams &; Wilkins.- 2004.- 349 с.5. Гилберт Д.Н., Моллеринг Р.С., Эллиопулос Д.М., Сэнд М.А. Сэнфордский спавочник: антимикробная терапия // Москва. "Эксмо". 2009. 288 с.6. Wilson J.,Estes L. Mayo Clinic Antimicrobial Therapy // Mayo Clinic Scientific Press. 2008. 324 p.

www.eurolab.ua

Ваша корзина В корзине 0 товаров Заказать Очистить Каталог товаров Масла REDLINE Масла MOTUL AVS продукция

ГлавнаяАнтибиотикиАнтибиотики бронхолегочные Антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях. Антибиотики бронхолегочные Антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях

Статьи по медицине » Педиатрия Совершенствование терапевтической тактики при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях является одной из важных и далеко не решенных проблем. Антибиотикотерапия – один из важнейших компонентов комплексного лечения заболеваний органов дыхания у детей. Выбор антибактериального препарата и пути его введения до сих пор представляют для врача сложную задачу. В настоящее время фармацевтическая промышленность располагает огромным арсеналом антибактериальных пероральных средств, которые находят широкое применение в педиатрической практике в связи с наличием детских лекарственных форм в виде суспензий, сиропов, таблеток с соответствующей дозировкой. Оценивая классические пути введения антибиотиков, а именно, парентеральный и пероральный, в ряде случаев у детей следует отдать предпочтение последнему, как наиболее щадящему, исключающему прсихотравмирующий эффект. Парентеральный путь введения препарата, зарекомендовавший себя, как основной метод лечения болезней органов дыхания, при многих безусловных его достоинствах (точность дозирования, высокие пиковые концентрации и др.), не лишен недостатков. Это, в первую очередь, связано с опасностью возможного переноса инфекции (сывороточного гепатита, ВИЧ–инфекции), вероятностью послеинъекционных осложнений, а также с психотравмирующим действием болезненных инъекций. Все это диктует необходимость разумного сужения показаний к парентеральному введению препаратов у детей. Трудно переоценить значение создания новых пролонгированных форм антибиотиков, способствующих сокращению кратности их введения, которые обладают не только широким спектром действия, но и низкой токсичностью, что особенно важно для детей. Особого внимания заслуживает внедрение в практику “ступенчатого” метода лечения, сокращающего сроки парентерального введения антибиотиков до 1–3 дней. Он заключается в переходе на прием адекватного антибиотика перорально при наметившемся положительном клиническом эффекте. Использование антибиотиков внутрь, особенно пролонгированных форм, значительно уменьшает риск распространения инфекционных заболеваний, снижает нагрузку на медицинский персонал, сокращает количественную потребность в шприцах и позволяет шире применять препараты не только в стационаре, но и в поликлинических условиях. Однако следует подчеркнуть, что оральная антибактериальная терапия, как стартовое лечение, наиболее показана при легких и среднетяжелых формах заболевания, в том числе при неосложненных острых пневмониях и обострениях хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний. Этиологическая структура заболеваний органов дыхания у детей имеет свои особенности в зависимости от формы, тяжести заболевания и возраста ребенка, что необходимо учитывать при решении вопроса о назначении антибиотиков. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии, особенно осложненных ее форм, в первые месяцы жизни ребенка являются Staphylococсus aureus (58%). Значительно реже выделяются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (10-15%). В более старшем возрасте увеличивается роль Streptococcus pneumoniae (35-60% и более). Атипические возбудители пневмонии у детей в возрасте 16 месяцев выявляются более чем у 10-20%, чаще это Chlamidia trachomatis, реже Mycoplasma hominis . Mycoplasma pneumoniae определяется у 10-15% больных в возрасте 16 лет. В школьном возрасте (7-15 лет) увеличивается частота атипичных пневмоний, особенно вызванных Mycoplasma pneumoniae (20-40%) и Chlamidia pneumoniae (724%). Многолетний клиникобактериологический мониторинг, проведенный в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН позволил установить, что микробный спектр при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей в периоде обострения представлен в основном двумя пневмотропными микроорганизмами. При этом Haemophilus influenzae является доминирующим причинным фактором инфекционного процесса, составляя 6170% , из которых в 27% случаев она находится в ассоциации с пневмококком . Пневмококк выделяется у 35% больных. Значительно реже определяется участие в этиологии хронического воспаления Branchamella catarrhalis (4-10%), Рroteus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Staphylococсus aureus (0,1%). Данные, накопленные специалистами разных стран, свидетельствуют о распространении и возрастающей роли устойчивых штаммов микроорганизмов (пневмококка, гемофильной палочки, и бранхамеллы катаралис) при различных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Однако при выборе адекватной антибиотикотерапии следует ориентироваться на региональные данные о резистентности пневмотропных микроорганизмов, полученные в России. Мониторинг определения чувствительности основных пневмотропных бактерий, проведенный нами, позволил выявить, что Streptococcus pneumoniae сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда (табл. 2), что соответствует результатам многоцентрового исследования резистентности, выполненного в России . Отмечается также высокая чувствительность Streptococcus pneumoniae к макролидам и цефалоспоринам, при их природной резистентности к аминогликозидам. Haemophilus influenzae также сохраняет высокую чувствительность к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, азитромицину, левомицетину, аминогликозидам и цефалоспоринам II-III поколений. Почти все штаммы Haemophilus influenzae обладают резистентностью к таким антибиотикам, как оксациллин (84 %), олеандомицин (97 %), линкомицин (100 %), что подтверждает нецелесообразность их применения в этих случаях. Низкой и средней активностью обладают макролиды и цефалоспорины I поколения при сохранении высокой чувствительности к азитромицину и препаратам цефалоспоринового ряда II-III поколений. Штаммы Branchamella catarrhalis обладают резистентностью к пенициллину (70-80%), но сохраняют высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, макролидам, цефалоспоринам II и III поколений. Проведенное нами изучение чувствительности выделяемых бактерий при заболеваниях органов дыхания показывает, что препараты пенициллинового ряда остаются препаратами выбора при лечении пневмонии и ряда других инфекций у детей, вызванных грамположительными кокками (пневмококками, стафилококками, стрептококками). Среди остальных антибиотиков наиболее широкое применение при лечении заболеваний органов дыхания, в частности, при внебольничной пневмонии, получили аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и амоксициллин/клавуланат). При неосложненных внебольничных пневмониях легкой и средней тяжести, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно применение этих антибиотиков с учетом чувствительности Streptococcus pneumoniae, являющегося наиболее частым возбудителем внебольничных пневмоний . Комбинированный антибиотик пенициллиновой группы амоксициллин/клавуланат привлекает особое внимание педиатров, поскольку он решает проблему беталактамазной устойчивости основных патогенных организмов, являясь при этом антибиотиком широкого спектра действия. Он удобен для применения у детей, так как наряду с парентеральной формой имеются таблетки и сироп. Это позволяет применять его в качестве эмпирической терапии как при тяжелых инфекциях органов дыхания (в том числе с использованием ступенчатого метода), так и при легких - внутрь. Наш опыт применения амоксициллина/клавуланата при обострении хронической пневмонии выявил его высокую клиническую (86%) и бактериологическую эффективность. Внедрение в лечебную практику новых макролидов позволило расширить возможности применения пероральных антибактериальных препаратов, что способствует снижению потребности в парентеральных методах введения антибиотиков. Кроме того, макролиды считаются одной из самых безопасных групп антибиотиков и обладают высокой активностью к Streptococcus pneumoniae и Branchamella catarrhalis. Новые макролиды мидекамицин (Макропен), рокситромицин, спирамицин и джозамицин по сравнению с эритромицином обладают лучшими органолептическими и фармакокинетическими свойствами, большей биодоступностью, более длительным периодом полувыведения при лучшей переносимости, что позволяет сократить число приемов препарата до 2-3 раз в сутки и повысить терапевтическую эффективность. 16-членные макролиды (мидекамицин, джозамицин и др.), в отличие от 14- и 15-членных макролидов, не выводятся из бактериальной клетки ее мембранными насосами, дольше оказывая свое действие. Будучи 16-членным макролидом, мидекамицин не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, в отличие от эритромицина и некоторых других макролидов, которые могут замедлять метаболизм теофиллина, антигистаминных (терфенадина, астемизола) и других препаратов, вызывая серьезные нежелательные эффекты. Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при атипичных пневмониях, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазменной, хламидийной инфекциями), а также при внебольничной пневмонии, вызванной пневмококком и бранхамеллой катаралис, особенно у детей с аллергическими проявлениями и повышенной чувствительностью к пенициллинам . Проведенное нами сравнительное изучение эффективности макролидов подтвердило их высокую эффективность при лечении детей раннего возраста с острой пневмонией и при обострениях хронической инфекции. При этом полное рассасывание пневмонии происходило происходило в те же сроки, что и при парентеральном применении других антибиотиков . При оральном применении эритромицина в случаях внебольничной острой пневмонии и обострении хронической пневмонии была получена клиническая эффективность 75% и 71%, соответственно. Но при этом у 16% и 19% больных наблюдались побочные реакции, потребовавшие отмены препарата. Высокая частота нежелательных реакций ограничивает применение эритромицина, особенно у детей раннего возраста. Более высокая эффективность была достигнута при применении новых макролидов: мидекамицин 82%, рокситромицин 90%, спирамицин 89%, азитромицин 93,4%. Наряду с этим отмечалась хорошая переносимость этих препаратов и редкость нежелательных реакций (35%). Подтверждаются данные литературы об эффективности и безопасности макролидных антибиотиков при лечении детей . Цефалоспориновые препараты являются в настоящее время одними из наиболее активных антибиотиков широкого спектра действия, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания у детей, однако при внебольничных пневмониях цефалоспорины могут применяться в случае неэффективности стартовых препаратов. Среди цефалоспоринов II и III поколений, доказавших свою высокую эффективность на практике, следует отметить пероральные антибиотики цефуроксим, цефаклор и цефтибутен. Если при острой пневмонии или бронхите цефалоспорины I, II и III поколений рассматриваются, как препараты резерва, то при хронической бронхолегочной патологии, особенно связанной с пороками развития легких и бронхов, а также у детей с иммунодефицитными состояниями цефалоспорины II и III поколений являются одними из основных антибиотиков с учетом их широкого спектра действия, устойчивости к беталактамазам, высокой эффективности и хорошей переносимости . При тяжелых формах заболевания пероральные препараты могут использоваться также для продолжения лечения при необходимости стартового парентерального назначения антибиотиков широкого спектра действия, их смены, комбинирования препаратов и методов введения, в том числе при ступенчатом методе лечения. Следует подчеркнуть тот факт, что детям с острыми рецидивирующими и особенно с хроническими бронхолегочными заболеваниями нередко приходится назначать повторные курсы антибактериальных препаратов. В связи с этим возникает ряд сложностей, связанных не только с развитием устойчивости возбудителей воспалительного процесса в бронхах и легких, но и продиктованных необходимостью обеспечить наиболее обоснованное, щадящее лечение. Наиболее адекватное лечение проводится с учетом антибиотикограммы. При невозможности получения этих данных и в экстренных случаях рекомендуется использование антибиотиков широкого спектра действия. В заключение следует отметить, что имеются большие резервы для повышения эффективности лечения детей с бронхолегочными заболеваниями. Создание и внедрение в педиатрическую практику эффективных пероральных антимикробных препаратов широкого спектра действия, в том числе детских лекарственных форм для приема внутрь, будет способствовать совершенствованию терапевтической тактики при заболеваниях органов дыхания у детей не только в стационарах, но и в амбулаторно поликлинических условиях. Литература: 1. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Самсыгина Г.А., Дементьева Г.М., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2000; 5: 33-40. 2. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции Антибактериальная терапия в педиатрической практике. Москва, 1999: 45-9. 3. Вербицки С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции Антибактериальная терапия в педиатрической практике. Москва, 1999: 42-4. 4. Середа Е.В., Катосова Л.К. Современные подходы к применению макролидов при заболеваниях органов дыхания у детей. Русский медицинский журнал, 2000; 1: 34-9. 5. Кречикова О.И. Состояние антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae в России. Русский медицинский журнал Пульмонология VIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство 2001: 8-10. 6. Таточенко В.К., Федоров А.М., Хайрулин Б.Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей. Педиатрия, 1992; 46: 38-41. 7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Русич, Смоленск, 1998: 302с. 8. Йерман А., Дриновец Й. Клинические аспекты применения макролидных антибиотиков. KrKa Med Farm 1996; 16(28): 26-32. 9. Кишимото К. Место макролидов в педиатрической практике. Материалы Международной конференции Антибактериальная терапия в педиатрической практике. Москва, 1999: 52-5. 10. Середа Е.В., Рачинский С.В., Волков И.К., Катосова Л.К., Лукина О.Ф. Лечение пороков развития легких и бронхов у детей. Русский медицинский журнал, 1999; 11: 5-10 4. 12.04.2010 Другие статьи в рубрике «Педиатрия»

Смотрите также

• 
  Пироплазмоз антибиотики
• 
  Биоревитализация антибиотики
• 
  Антибиотики арбуз
• 
  Антибиотики педиатрия
• 
  Антибиотик лонгидаза
• 
  Тубоотит антибиотики
• 
  Антибиотики протей
• 
  Атерома антибиотики
• 
  Антибиотики книги
• 
  Анвимакс антибиотик
• 
  Антибиотики тромбофлебит