Забыли пароль?
Регистрация

О компании
Доставка
Каталог товаров
Контакты

Задать вопрос
Как сделать заказ
Рекомендации
Партнёрам

Получить консультацию

Добровольное согласие прививки детям. Согласие отказ на проведение профилактической прививки против гриппа

как грамотно написать отказ от прививки против гриппа ребенку

В соответствие с рекомендуемым образцом добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н) ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся (аяся) , (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) года рождения, настоящим подтверждаю то, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) что проинформирован (а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование) , который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок” ). Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки , (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ) (название прививки) несовершеннолетнему . (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся (аяся) (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. ВрачДата (фамилия, имя, отчество) (подпись)

У врачей должен быть бланк заявления.

В произвольной. Просто пишите что отказываетесь под свою ответственность.

Скажите, что просто не хотите

там есть строки для ответа куда пишется на пример я Ф, И, О отказываюсь от прививки против гриппа для моего ребёнка. и потом подпись в нужном месте.

Уважаемые эскулапы, руководствуясь внутренним убеждением, о том, что мой ребенок должен перебалеть гриппом в этом году, в связи с тем, что мне будет положен дополнительный отпуск в виде больничного, прошу вас, не вводить ему свою омерзительную вакцину Матушка ехидна, Светлана Осиповская

touch.otvet.mail.ru

Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРИМРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ ДЕТЯМ против гриппа ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)\несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка-это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию- гриппу;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё:

А именно: грипп- это тяжело протекающее острое вирусное заболевание, которое может поражать верхние и нижние дыхательные пути, сопровождается выраженной интоксикацией и может приводить к серьёзным осложнениям и летальным исходам(показатель летальности среди детей составляет 2,7 на 100 тысяч человек).

Вирусные осложнения при гриппе:

Первичная вирусная пневмония
Инфекционно-токсичный шок- крайняя степень интоксикации с нарушением функционирования жизненно-важных органов: в частности сердечно-сосудистой системы
Миокардит и перикардит.

Бактериальные осложнения при гриппе

При гриппе значительно снижается естественная сопротивляемость другим инфекциям. Все резервы организм тратит на борьбу с вирусом, поэтому бактериальные инфекции присоединяются к клинической картине очень часто. Особенно при наличии каких-либо хронических бактериальных заболеваний- все они после перенесенного гриппа имеют обыкновение обострятся.

Бактериальная пневмония

Отит, гайморит, фронтит.
Гломерулонефрит
Менингит, энцефалит
Сепсис- тяжелое состояние, часто заканчивающиеся летальным исходам.

Осложнения на вакцину «гриппол плюс» у детей наблюдаются только 0,003 % случаев в виде местных аллергических реакций;

г) о выполнении предписаний муниципальных работников .

2. Я информирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

Запрет для граждан на выезд из страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

Временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

Отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связанно с высоким риском заболевания инфекционными болезнями(постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение который связанно с высоким риском заболевания инфекционными болезнями требует обязательного проведения профилактических прививок» ).

Я имел(а) возможность задать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки_______________________________________________,

(название прививки)

Возможных прививочных реакций и постакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

Добровольно соглашаюсь на проведение прививки _________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного предсавителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)\несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата____________________ Подпись__________________________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач________________________ ______________ Дата_____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

4>3>2>1>

sov.opredelim.com

Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________ года рождения,

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

Вирусные осложнения при гриппе:

Первичная вирусная пневмония
Инфекционно-токсичный шок- крайняя степень интоксикации с нарушением функционирования жизненно-важных органов: в частности сердечно-сосудистой системы
Миокардит и перикардит.

Бактериальные осложнения при гриппе

Бактериальная пневмония
Отит, гайморит, фронтит.
Гломерулонефрит
Менингит, энцефалит
Сепсис- тяжелое состояние, часто заканчивающиеся летальным исходам.

г) о выполнении предписаний муниципальных работников .

Я имел(а) возможность задать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки_______________________________________________,

(название прививки)

Добровольно соглашаюсь на проведение прививки _________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________

Дата____________________ Подпись__________________________

Врач________________________ ______________ Дата_____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

4>3>2>1>

www.uzluga.ru

Добровольное согласие прививки детям

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

_____________________________________________________________________________________________ фамилия, имя ребенка, год рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок". Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки (добровольно отказываюсь от проведения прививки)

Прививка против гриппа ____________________________

Прививка против клещевого энцефалита ____________________________

R. Манту ____________________________

Дата __________________ ____________________________

Врач _________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________________________

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 01.01.01 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 01.01.01 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок". Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки (добровольно отказываюсь от проведения прививки)

Прививка против гриппа ____________________________

Прививка против клещевого энцефалита ____________________________

R. Манту ____________________________

Дата __________________ ____________________________

Врач _________________________________________________ __________________

Источник: http://pandia.ru/text/80/417/61042.php

Прививка — дело добровольное. Отказаться или согласиться?

С недавних пор законом в Российской Федерации установлено, что иммунизация ребёнка и взрослого от различных инфекционных заболеваний происходит только в добровольном порядке. А значит, вы можете отказаться от прививок вашему ребёнку в любой момент. Так, уже в роддоме можно написать заявление на отказ от прививок и сделать их позже.

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям. При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме. Поэтому вакцинация – это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

С этой статьей также читают:

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе. Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату. Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок. В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа. Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Если вы ищете бланк, как написать согласие на прививку Манту, используйте бланк отказа, заменив слово «отказываюсь» на «соглашаюсь».

Вам будет интересно обсудить:

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное – ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

Источник: http://detstrana.ru/article/deti-3-7/zdorove/kak-napisat-soglasie-ili-otkaz-ot-privivok/

Согласие и отказ от прививок у детей. Что нужно знать родителям

Вакцинация в нашей стране дело добровольное. Поэтому отказаться от прививки ребёнку любого возраста может каждый родитель. Причём это может быть абсолютно любая прививка. Та же самая ситуация складывается и с согласием на прививку. Для того, чтобы вакцинация была проведена либо не проведена следует заполнить некоторые документы.

Что говорит закон

Законодательство Российской Федерации заявляет, что любая прививка, причём не только для детей, но и для взрослых, проводится только на добровольной основе.

Поэтому за некоторое время до прививки либо мама и папа ребёнка любого возраста обязательно оформляют согласие или отказ. Выполнить это можно как в поликлинике, так и в школе или в детском саду.

Без наличия этого документа медицинский работник прививочного кабинета не имеет права проводить вакцинацию.

Если родители либо законные представители по каким-либо причинам отказываются от проведения прививки, значит вся ответственность за здоровье малыша ложится на них. Поэтому в случае, если ребёнок заболеет гриппом и у него появятся осложнения, а к тому же окажется, что он ещё и не привит от этого инфекционного заболевания, то доказать в суде ошибку врачей не получится, так как вы сами отказались от прививки, которая могла бы не допустить развития данных осложнений.

Именно по этой причине в обращении на отказ от вакцинации пишется, что вы сознаёте ответственность, которую берёте на себя, а к медицинскому персоналу не имеете никаких жалоб.

Как выглядит форма отказа и согласия на прививку

Форма отказа или согласия на проведение прививки написана в произвольной форме на обычном листочке. Самое главное в таком документе обязательно укажите:

Фамилию, имя и отчество мамы или папы (полностью)
Фамилию, имя отчество ребёнка (полностью).
Соглашаетесь или отказываетесь вы от прививок.
Какие прививки вы соглашаетесь или отказываетесь делать своему ребёнку.
Дату.
Подпись с расшифровкой (указанием фамилии, имени и отчества).

Один экземпляр вы оставляете в медицинском учреждении, либо в садике или в школе, а второй экземпляр обязательно оставляете себе.

Также в поликлинике, в детском саду или в школе родители чаще всего получают специальный бланк, который заполняется либо в учреждении, либо дома, а затем возвращается обратно. После этого заполненный листок вклеивается в карту ребёнка.

Согласие или отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа выполняется в школах и садиках каждый год осенью. Это точно такая же прививка, как и все остальные, поэтому вам также придётся написать отказ или согласие на её проведение.

Составить как отказ, так и согласие вы можете в произвольной форме, главное, не забудьте указать, от какой прививки вы отказываетесь или на какую соглашаетесь.

Также необходимый бланк можно получить как в поликлинике, так и в садике либо в школе. Если будете писать отказ, то делайте это в двух экземплярах.

Согласие или отказ на пробу Манту

Проба Манту, которую многие родители ещё называют «прививкой Манту», что в корне неправильно, также делается добровольно. Как правило детский сад или школа имеют свои бланки, а в поликлинике он немного отличается. Следует помнить, что данная проба ставится деткам начиная с 1 года и заканчивая 18 годами.

При согласии на пробу Манту слово «отказываюсь» заменяется словом «соглашаюсь».

Что будет, если от прививок отказаться

Прежде, чем отмахиваться от проведения прививок своему ребёнку, обязательно уточните, чем это вам может грозить.

Самое серьёзное – это возможность заболеть той инфекцией, прививку от которой вы отказались делать.

При этом заболевание будет протекать намного тяжелее, могут появиться осложнения, а также наступить смерть. Родители каждого ребёнка, которые отказываются от прививок, разумеется должны знать данную информацию.

Второе, о чём следует помнить – это получение отказа в посещении детского сада. И хотя наше законодательство обязует принимать в детские учреждения деток без прививок, на самом деле никто их не берёт в группы и в классы. Чтобы это случилось, вам придётся не раз посетить районную администрацию и даже отдел образования.

Третье важное замечание – при развитии эпидемии, например, гриппа, всех не привитых детей отстраняют от посещения учебного и детского заведения.

В-четвёртых, можно получить отказ в поездки во многие государства, так как без прививок вас туда просто не пустят.

И, наконец, человек без прививок может быть отстранён от работы.

Конечно, делать или не делать прививку определять только вам. Однако помните, что у отказа у прививок есть свои недостатки и из обязательно следует учитывать.

Источник: http://secret-w.ru/soglasie-i-otkaz-ot-privivok-u-detej-chto-nuzhno-znat-roditelyam/

sajtzdorovya.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

_________________года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезнями

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» *(1) отсутствие профилактических прививок влечет: - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; - отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» *(2). Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения прививки _______________________________________________________________(название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки * (3)________________________________________________________ (название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ___________________________________________________________)

(название прививки) несовершеннолетнему _________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся (аяся) *(4)___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

Дата ___________________________________________________________________

(подпись)

Врач_____________________________________ ______________ Дата______________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

voeto.ru

г.Самара, ул. Димитрова 131
[email protected]