Забыли пароль?
Регистрация

О компании
Доставка
Каталог товаров
Контакты

Задать вопрос
Как сделать заказ
Рекомендации
Партнёрам

Получить консультацию

Добровольное информированное согласие на проведение прививок образец детям. Информированное согласие на прививку

Форма информированного отказа/согласия на прививки

Добровольное информированное согласие

на проведение профилактических прививок детям или

отказа от них

1 . Я, нижеподписавшийся(-аяся)

____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"*(2)).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

___________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

____________________________________________________________________ (название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

___________________________________________________________________, (название прививки)

несовершеннолетнему ____________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)

Дата__________________________ Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата__________________________ Подпись

Информация для врачей и родителей о проведении профилактических прививок

____________________ *(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

dgkb1.ru

Информированное добровольное согласие на проведение прививок | Советы врачей

Добровольное информированное согласие на проведение

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26.01.2009 № 19н

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией

в возрасте до 16 лет)

в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

в возрасте старше 16 лет)

(фамилия, имя, отчество)

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. I), ст. 25; 2006, № 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. II), ст. 361; № 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766.

3 Нужное подчеркнуть.

4 Заполняется для несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача.

Аллах уже ниспослал вам в Писании, чтобы вы не садились вместе с теми, кто отвергает знамения Аллаха, и надсмехается над ними, пока.

Настоящим даем свое согласие на выезд нашего несовершеннолетнего сына, Иванова Андрея Николаевича, 12 декабря 1999 года рождения.

Войдя в помещение, вы подтверждаете согласие с Правилами и обязуетесь их исполнять

Охватывает как осуществление учета налогоплательщиков, так и проведение всех мероприятий налогового контроля. В узком смысле под.

Российской Федерации и за рубежом; организация и проведение творческих мероприятий; совместное проведение мероприятий с иными организациями.

Русский вектор добровольное объединение студентов, аспирантов и студенческих организаций, представляющее собой единую профсоюзную.

Цель – организация системной работы и проведение мероприятий по приоритетным функциональным направлениям общественной жизни

http://userdocs.ru/medicina/60493/index.html

Добровольное информированное согласие на проведение

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26.01.2009 № 19н

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией

в возрасте до 16 лет)

в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

в возрасте старше 16 лет)

(фамилия, имя, отчество)

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766.

3 Нужное подчеркнуть.

Войдя в помещение, вы подтверждаете согласие с Правилами и обязуетесь их исполнять

http://userdocs.ru/medicina/60493/index.html

Информированное добровольное согласие на проведение прививок

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» *(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения прививки

добровольно соглашаюсь на проведение прививки * (3)________________________________________________________

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ___________________________________________________________)

несовершеннолетнему _________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся (аяся) *(4)___________________________________________________________________________

http://voeto.ru/nuda/dobrovolenoe-informirovannoe-soglasie-na-provedenie-profilakti/main.html

Комментариев пока нет!

slovovracha.ru

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на прививку

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕНА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________________________________________________,(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)___________________________________________________________________________________ года рождения,(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного нарко- манией в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок").

filesclub.net

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них приказ минздравсоцразвития РФ от 26-01-2009 19н о рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (2018). Актуально в 2018 году

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26-01-2009 19н О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ... Актуально в 2018 году

Рекомендуемый образец ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________, (фамилия, имя, отчество родителя__________________________________________________________________ (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ___________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактическихпрививок, включающей обязательный медицинский осмотрнесовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Обиммунопрофилактике инфекционных болезней" <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовыхинфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" <2>). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросыполучил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> ____________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки _____________) (название прививки) несовершеннолетнему _____________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> ___________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата __________________ __________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата _____________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) <1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. <2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. <3> Нужное подчеркнуть. <4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

www.zakonprost.ru

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на прививку (4)

filesclub.net

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРИВИВ..

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

Я, (мать)_______________________________________________________________________(отец)_______________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

проинформирован(а) врачом:а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;г) о выполнении предписаний медицинских работников.2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболеванияинфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросыполучил исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о прививке от энцефалитавозможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки от энцефалита _______________________________________________________________(добровольно отказываюсь от проведения прививок) ________________________________________(название прививки)несовершеннолетнему ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет)

Дата __________________ (мать)__________________(отец)__________________(подпись)

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕНА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

Дата __________________ (мать)__________________(отец)__________________(подпись)

www.freedocs.xyz

Добровольное информированное согласие на проведение прививок образец детям | Здоровый ребенок

Мама #8212; доктор. Для любого ребенка #8212; лучший доктор #8212; мама.

Сайт для любящих мам.

Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Согласие/отказ от прививок образец заполнения

В пункте 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

В пункте 2

В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.

http://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html

Мама #8212; доктор. Для любого ребенка #8212; лучший доктор #8212; мама.

Сайт для любящих мам.

Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения

Добровольное информированное согласие на прививку

Согласие/отказ от прививок образец заполнения

В пункте 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

В пункте 2

В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.

http://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html