 |
|
|
|||||||||
|
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям. Согласие на проведение прививкиСогласие информированное добровольное на проведение профилактических прививокЯ, Ф.И.О., дата года рождения даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 на проведение мне профилактических прививок. Я в доступной и понятной форме проинформирован(а):
Я в доступной и понятной форме проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. II ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998г № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
Перечень работ связанных с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требующих обязательного проведения профилактических прививок, утверждено Постановлением Правительства РФ от 15.06.1999г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок». Мне в доступной и понятной форме разъяснены вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, гематома в области пункции вены, аллергические реакции после лейкопластыря, обморок). Утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы, смысл терминов и разъяснения мною поняты, возможный риск от предстоящей профилактической прививки мною осознан. Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата. Если пациент не может подписать документ вследствие тяжелого физического состояния или является несовершеннолетним ставится подпись законного представителя пациента, ближайшего родственника. Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата. Информацию получил(а): Ф.И.О., дата medikal.com.ru Добровольное согласие на проведение профилактических прививок бланк | Советы врачейОфициальная форма отказа от прививок Минздрава РФ добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от нихОфициальная форма отказа от прививок Минздрава РФ Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Я, нижеподписавшийся (аяся) (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. (фамилия, имя, отчество) *(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. *(3) Нужное подчеркнуть. *(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. http://gigabaza.ru/doc/169859.html Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от нихОфициальная форма отказа от прививок Минздрава РФ Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Я, нижеподписавшийся (аяся) (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. (фамилия, имя, отчество) *(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. *(3) Нужное подчеркнуть. *(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. http://gigabaza.ru/doc/169859.html Памятка для родителей. Информированное добровольное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них - файл n1.docДоступные файлы (1):
Данная процедура будет обоснована утвержденным календарем прививок или эпидемическими показаниями; У моего ребенка в день прививки в ходе осмотра врачом перед процедурой не будет выявлено признаков острого заболевания, либо других противопоказаний; Используемые препараты будут сертифицированы, годны по сроку и внешним признакам; Медицинский персонал, проводящий процедуру введения препарата, будет обучен правилам ее проведения и оказанию неотложной помощи; Помещение предназначенное для проведения туберкулиновой диагностики и профилактической вакцинации будет соответствовать условиям СанПиН, а также оснащен средствами неотложной помощи. Информированный добровольный отказ. к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н (редактированное для прививок) ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХЗарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г. N 13846 к Приказу Минздравсоцразвития России http://nashaucheba.ru/v11476/%D0%BF%D0%B0%D0%BC%D1%8F%D1%82%D0%BA%D0%B0_%D0%B4%D0%BB%D1%8F_%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B9._%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D0%B4%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D1%81%D0%B8%D0%B5_%D0%BD%D0%B0_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85_%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D0%BA_%D0%B4%D0%B5%D1%82%D1%8F%D0%BC_%D0%B8%D0%BB%D0%B8_%D0%BE%D1%82%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0_%D0%BE%D1%82_%D0%BD%D0%B8%D1%85 Комментариев пока нет! slovovracha.ru Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец) из отказ; подготовлен в 2018 году для онлайн редактирования
Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н Рекомендуемый образец ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕНА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,(фамилия, имя, отчество родителя (иного___________________________________________________________________________законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнегобольного наркоманией в возрасте старше 16 лет)____________________________________________________________ года рождения,(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрастестарше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманиейв возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организмчеловека медицинского иммунобиологического препарата для созданияспецифической невосприимчивости к инфекционным болезням;б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможныхпоствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрастедо 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинскоеобследование), который входит в Программу государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи ипредоставляется в государственных и муниципальных учрежденияхздравоохранения бесплатно;г) о выполнении предписаний медицинских работников.2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактикеинфекционных болезней" 1 отсутствие профилактических прививок влечет:запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либомеждународными договорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок;временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или приугрозе возникновения эпидемий;отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционнымиболезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано свысоким риском заболевания инфекционными болезнями и требуетобязательного проведения профилактических прививок" 2 ).Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получилисчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактическойпрививки _________________________________________________________________,(название прививки)возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всехтерминов, и:добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________(название прививки)(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)(название прививки)несовершеннолетнему ______________________________________________________.(указывается фамилия, имя, отчество и год рождениянесовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрастедо 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________(фамилия, имя, отчество родителя(иного законного представителя)несовершеннолетнего в возрасте до 15лет, несовершеннолетнего больногонаркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше15 лет, несовершеннолетнего больногонаркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата _____________________ __________________(подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведениемпрофилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата ______________(фамилия, имя, отчество) (подпись) 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.3 Нужное подчеркнуть.4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н
ajdocs.ru Как заполнить добровольное информированное согласие на проведение прививок» Все о прививках Согласие прививку ребенку образецВ январе 2009 года Минздравсоцразвития приказом от 26 января 2009 г. N 19н г. Москва О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них утвердил форму для отказа от прививок . Форма отказа от прививокДобровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Я, нижеподписавшийся Иванов Иван Петрович 07 августа 2008 года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет: - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; - временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки Эбербиовак (добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак) несовершеннолетнему Евгении Ивановне Ивановой. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) Иванов Иван Петрович Дата _____________________ ___________________(подпись) Я свидетельстую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач______________________ Дата _________________ (Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись) 1. Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст.167; 2004, № 35, ст.3607; 2005, № 1 (ч.1), ст.25; 2006, № 27, ст 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч.1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21. 2. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст.3766 4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от нихПриказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению . Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г. Регистрационный N 13846 Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них *(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. *(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. *(3) Нужное подчеркнуть. *(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями). Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г. Регистрационный N 13846 Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Текст приказа опубликован в Российской газете от 13 мая 2009 г. N 84 Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня! наименование медицинской организации ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ) Я, гр. _________________________________________________________________, являясь законным представителем (Ф.И.О. законного представителя ребенка полностью ) (Ф.И.О. ребенка полностью. пол, дата рождения ) Я в полной мере проинформирован (а) о: целях. методах. возможном риске. вариантах. последствиях. результатах данного медицинского вмешательства . До меня доведена информация : - о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням ; - о необходимости проведения профилактической прививки ; - о возможных поствакцинальных осложнениях. в том числе. ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ и др .; - о необходимости выполнения предписаний медицинских работников . До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению. возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я также проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет : - запрет для граждан на выезд в страны. пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок ; - временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий ; Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы . Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве. я подтверждаю. что мне понятен смысл всех терминов и в отношении своего ребенка я добровольно соглашаюсь на проведение указанной вакцинации ( прививки ) Подпись законного представителя ребенка :____________________________________________ Фамилия и подпись медицинского работника: ___________________________________________________ Дата: ____ _______________ г. Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ ______________ Источники: http://klol.ru/health/41-inoculation/88-vaccinationdenial, http://base.garant.ru/12167029/, http://xn--l1afb2a.xn--p1ai/index.php?option=com_contentview=articleid=81:soglasie-privivki-detam-formacatid=8:pmpcItemid=11 Комментариев пока нет! Избранные статьиПри приеме антибиотиков поднялась температура у ребенкаПоднятие температуры при лечении антибиотиков Хронические заболевания: Эпилепсия Здравствуйте! У ребенка далее. Рвота при приеме антибиотиков у ребенка• Арсюша Петряков. Левосторонний гемипарез.Реабилитационное лечение. ЯК410012854085695.• Ирадочка Асланова. далее. http://zdorovyj-rebenok.ru/privivki-rebenku/soglasie-privivku-rebenku-obrazec.html Согласие прививку ребенку образецВ январе 2009 года Минздравсоцразвития приказом от 26 января 2009 г. N 19н г. Москва О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них утвердил форму для отказа от прививок . Форма отказа от прививокДобровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Я, нижеподписавшийся Иванов Иван Петрович 07 августа 2008 года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет: - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; - временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки Эбербиовак (добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак) несовершеннолетнему Евгении Ивановне Ивановой. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) Иванов Иван Петрович Дата _____________________ ___________________(подпись) Я свидетельстую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач______________________ Дата _________________ (Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись) 1. Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст.167; 2004, № 35, ст.3607; 2005, № 1 (ч.1), ст.25; 2006, № 27, ст 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч.1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21. 2. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст.3766 4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от нихПриказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению . Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г. Регистрационный N 13846 Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них *(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. *(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. *(3) Нужное подчеркнуть. *(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями). Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г. Регистрационный N 13846 Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Текст приказа опубликован в Российской газете от 13 мая 2009 г. N 84 Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня! наименование медицинской организации ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ) Я, гр. _________________________________________________________________, являясь законным представителем (Ф.И.О. законного представителя ребенка полностью ) (Ф.И.О. ребенка полностью. пол, дата рождения ) Я в полной мере проинформирован (а) о: целях. методах. возможном риске. вариантах. последствиях. результатах данного медицинского вмешательства . До меня доведена информация : - о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням ; - о необходимости проведения профилактической прививки ; - о возможных поствакцинальных осложнениях. в том числе. ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ и др .; - о необходимости выполнения предписаний медицинских работников . До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению. возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я также проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет : - запрет для граждан на выезд в страны. пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок ; - временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий ; Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы . Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве. я подтверждаю. что мне понятен смысл всех терминов и в отношении своего ребенка я добровольно соглашаюсь на проведение указанной вакцинации ( прививки ) Подпись законного представителя ребенка :____________________________________________ Фамилия и подпись медицинского работника: ___________________________________________________ Дата: ____ _______________ г. Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ ______________ Источники: http://klol.ru/health/41-inoculation/88-vaccinationdenial, http://base.garant.ru/12167029/, http://xn--l1afb2a.xn--p1ai/index.php?option=com_contentview=articleid=81:soglasie-privivki-detam-formacatid=8:pmpcItemid=11 Комментариев пока нет! Избранные статьиКакие прививки необходимо сделать ребенку годаСайт о развитии детей Нужно ли вакцинировать ребенка? Сегодня далее. У ребенка сухой лающий кашель что делатьЛающий кашель у ребенка Большинство тревог молодых мамочек связано далее. Фильм про глистов для детейГлисты у детей: лечение Куда бы ребенок не пошел: в далее. http://zdorovyj-rebenok.ru/privivki-rebenku/soglasie-privivku-rebenku-obrazec.html Как заполнить добровольное информированное согласие на проведение прививок#171;О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них#187; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению. к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. №19н ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________, __________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка #8212; это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; г) о выполнении предписаний медицинских работников. временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 #171;Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок#187; 2 ). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________ (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________ Дата _____________________ __________________ Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. 2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. 3 Нужное подчеркнуть. 4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. #171;О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них#187; http://mpraktik.ru/tag/kak-podpisat-soglasie-na-privivku/ Комментариев пока нет! lechimverno.ru Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям» Все о прививкахДобровольное информированное согласие проведение прививок детямнаименование медицинской организации ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ) Я, гр. _________________________________________________________________, являясь законным представителем (Ф.И.О. законного представителя ребенка полностью ) (Ф.И.О. ребенка полностью. пол, дата рождения ) Я в полной мере проинформирован (а) о: целях. методах. возможном риске. вариантах. последствиях. результатах данного медицинского вмешательства . До меня доведена информация : - о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням ; - о необходимости проведения профилактической прививки ; - о возможных поствакцинальных осложнениях. в том числе. ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ и др .; - о необходимости выполнения предписаний медицинских работников . До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению. возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена. Я также проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет : - запрет для граждан на выезд в страны. пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок ; - временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий ; Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы . Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве. я подтверждаю. что мне понятен смысл всех терминов и в отношении своего ребенка я добровольно соглашаюсь на проведение указанной вакцинации ( прививки ) Подпись законного представителя ребенка :____________________________________________ Фамилия и подпись медицинского работника: ___________________________________________________ Дата: ____ _______________ г. Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ ______________ Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезнями б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» *(1) отсутствие профилактических прививок влечет: - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения прививки возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки * (3)________________________________________________________ (добровольно отказываюсь от проведения прививки ___________________________________________________________) несовершеннолетнему _________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся (аяся) *(4)___________________________________________________________________________ Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач_____________________________________ ______________ Дата______________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполненияОпубликовано 29 июня | Автор: mamadoktor |
Добровольное информированное согласие на прививку
Добровольное информированное согласие на прививку
 г.Самара, ул. Димитрова 131 [email protected] |
 |