Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Добровольное согласие на проведение профилактических прививок

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них:

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

__________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в

возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм

человека медицинского иммунобиологического препарата для создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и

предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2

статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N  157-ФЗ "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических

прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в

соответствии с международными медико-санитарными правилами либо

международными договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или

при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля

1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с

высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует

обязательного проведения профилактических прививок.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения

профилактической прививки ______________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

_________________________________________________________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)_____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

Дата ___________________ ______________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все

вопросы.

Врач ________________________ ___________ Дата _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

studfiles.net

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

_________________года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезнями

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» *(1) отсутствие профилактических прививок влечет: - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; - отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями  (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с риском заболевания инфекционными болезнями и требует  обязательного проведения профилактических прививок» *(2). Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения прививки _______________________________________________________________(название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки * (3)________________________________________________________ (название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ___________________________________________________________)

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

Дата ___________________________________________________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач_____________________________________              ______________                             Дата______________________

                (фамилия, имя, отчество)                                                   (подпись)

nenuda.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009г. №19н

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

__________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в

возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм

человека медицинского иммунобиологического препарата для создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и

предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2

статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических

прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в

соответствии с международными медико-санитарными правилами либо

международными договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или

при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля

1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с

высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует

обязательного проведения профилактических прививок"*(2)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения

профилактической прививки ______________________________________________,

(название прививки)возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

_________________________________________________________________________

(название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

Дата ___________________ ______________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все

вопросы. Врач ________________________ ___________ Дата _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

shkolnie.ru

• 
  Делают ли в детском саду прививки
• 
  Можно делать прививку ребенку при насморке
• 
  Смотреть семейка зет едем делать прививку
• 
  Прививка от полиомиелита в украине форум
• 
  Можно ли делать прививку кормящей суке
• 
  Заготовка черенков винограда для прививки осенью
• 
  Прививки щенкам ротвейлера до года таблица
• 
  Заготовка черенков винограда осенью для прививки
• 
  Делают ли прививки акдс в европе
• 
  Прививки в кению для граждан россии
• 
  Какие прививки делают детям за границей