 |
|
|
|||||||||
|
Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике 2013. Антибиотики клинические рекомендацииКлинические рекомендации | Раздел Главного внештатного специалиста Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности
действующая версия, зарегистрированная в Федеральной медицинской библиотеке в 2016 году Скачать PDF, 4,63 Мб Подробнее… Рекомендации утверждены:
Рекомендации подготовлены:
Клинические рекомендации обсуждены и одобрены на экспертном совещании профильной комиссии по специальности «Клиническая микробиология и антимикробная резистентность» (г. Саратов, 17.10.2015 г.)
зарегистрировано в Федеральной медицинской библиотеке в 2014 году Скачать PDF, 4,70 Мб Подробнее… Рекомендации утверждены:
Рекомендации подготовлены:
Скачать PDF, 512 Кб Подробнее… Настоящие клинические рекомендации определяют алгоритмы микробиологической диагностики геликобактерной инфекции и определения чувствительности Helicobacter pylori к антимикробным препаратам. Версия: октябрь 2017 www.antibiotic.ru Рациональная антибактериальная терапия инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике (клинические рекомендации) | Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В., Спичак Т.В., Таточенко В.К., Довгань Е.В., ЗаплатниковДля цитирования: Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В., Спичак Т.В., Таточенко В.К., Довгань Е.В., Заплатников Рациональная антибактериальная терапия инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике (клинические рекомендации) // РМЖ. 2015. №3. С. 115 Антимикробные средства относятся клекарственным препаратам, эффективность которых является наиболее очевидной. Внедрение антибиотиков вмедицинскую практику привело кснижению летальности при наиболее тяжелых ишироко распространенных инфекционных болезнях (пневмония, менингит, эндокардит, туберкулез идр.), атакже уменьшению заболеваемости некоторыми социально значимыми болезнями (ревматическая лихорадка). Первоначальные успехи применения антибиотиков и связанные с этим фактом оптимизм и дальнейшие перспективы разработки новых антимикробных средств позволили ученым и клиницистам в 1950-е и 1960-е гг. высказать мнение о победе медицины над микробами и реальном устранении инфекционных болезней как значительного фактора общественной жизни человечества. Однако вскоре ситуация осложнилась появлением устойчивых к антибиотикам стафилококков и пневмококков, а впоследствии и грамотрицательных бактерий, причем особую остроту проблема приобрела в последние 5–10 лет, когда в лечебных учреждениях стали распространяться микроорганизмы, устойчивые ко многим, а иногда и ко всем антибиотикам. Такая ситуация заставила специалистов высказать опасение о приближении «постантибиотической эры». Основное ограничение эффективности антимикробных препаратов — это способность микроорганизмов вырабатывать устойчивость (резистентность) к их действию. Этот естественный процесс многократно ускоряется при необоснованном и избыточном применении антимикробных препаратов в качестве средств профилактики в медицине, средств самолечения широкими кругами населения, средств стимуляции роста животных и птиц в сельском хозяйстве. Угроза формирования и распространения антибактериальной резистентности была осознана научным сообществом практически сразу после появления первых антибиотиков, однако в течение многих лет проблема решалась за счет разработки и внедрения новых препаратов, преодолевающих устойчивость. Ситуация стала меняться к худшему с середины 1990-х гг., когда в силу ряда экономических причин и фундаментальных биологических препятствий процесс разработки и внедрения в практическую медицину новых антимикробных препаратов замедлился, а процесс распространения резистентности ускорился за счет роста потребления этих препаратов, прежде всего за счет их доступности. Осознание угрозы резистентности нашло отражение в принятом ВОЗ в 2001 г. документе «Глобальная стратегия по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам». В этом документе были предложены конкретные меры по сдерживанию антибактериальной резистентности на государственном уровне, а их реализацию было рекомендовано рассматривать как приоритет в деятельности национальных систем здравоохранения [1]. Однако в глобальном плане эти меры оказались недостаточными. Результаты различных эпидемиологических исследований документируют рост и распространение антибиотикорезистентных микроорганизмов как в стационарах, так и вне их [2–6]. Это объясняется тем, что формирование устойчивости микробов к антибиотикам — процесс многофакторный, причем многие его составляющие взаимосвязаны. Известно, что использование антибиотиков сопровождается селективным давлением на возбудителей заболевания, что ведет к росту их устойчивости к используемым антибиотикам и снижению их эффективности. Другим, гораздо более глобальным по последствиям феноменом, является формирование устойчивости не только у микробов — возбудителей инфекции, но и среди представителей сапрофитной микрофлоры, не являющихся этиологически значимыми. Этот феномен получил название «сопутствующий ущерб» (collateral damage) антибиотикотерапии. Таким образом, распространение антибиотикорезистентных возбудителей инфекций находится в прямой зависимости от количества назначаемых антибиотиков и широты их антимикробного спектра. В глобальном плане наибольшее количество антимикробных препаратов назначается врачами первичного звена, прежде всего для лечения острых респираторных инфекций. Поэтому определяющими составляющими сдерживания антибиотикорезистентности являются ограничение потребления антибиотиков в амбулаторной практике и рационализация их использования. Комплекс мероприятий по рационализации применения антимикробных препаратов с целью повышения их эффективности и сдерживания антибиотикорезистентности был разработан экспертами Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и опубликован в 2014 г. в виде рекомендаций по стратегии и тактике применения антимикробных препаратов в лечебных учреждениях первичного звена России [7, 8]. Ключевые положения по рациональному использованию антибиотиков у детей при инфекциях респираторного тракта, изложенные в указанных выше рекомендациях, представлены в настоящей публикации. При этом особое внимание обращается на общие положения, которые обозначены как 10 принципов рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике (табл. 1).
Данные об основных бактериальных возбудителях заболеваний органов дыхания у детей, а также тактика стартовой антибиотикотерапии приведены в таблице 2. Как видно из представленных данных, основным бактериальным возбудителем острого тонзиллофарингита является β-гемолитический стрептококк группы, А (БГСА) [7–10]. Однако провести дифференциальный диагноз между тонзиллофарингитами вирусной и бактериальной этиологии на основании исключительно клинических данных — весьма трудная задача. В связи с этим возрастает роль экспресс-методов верификации. Подтверждение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита считается обоснованием незамедлительного назначения антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что БГСА продолжает сохранять высокую чувствительность к пенициллину и амоксициллину, что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора. При использовании пенициллинов в предшествующие месяцы или при рецидивирующем стрептококковом тонзиллофарингите показана альтернативная терапия амоксициллином / клавулановой кислотой или пероральными цефалоспоринами (цефалексин, цефиксим). Макролиды могут быть рекомендованы только при аллергии на β-лактамные антибиотики. Продолжительность антибактериальной терапии не должна быть меньше 10 дней (исключение — азитромицин), что является непременным условием для эрадикации возбудителя и предупреждения осложнений (табл. 2). Основными бактериальными возбудителями острого среднего отита и синусита являются Streptococcus (S.) pneumoniaе, Haemophilus (Н.) influenzae и реже — Moraxella (М.) catarrhalis. Большинство штаммов указанных возбудителей по-прежнему сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам (амоксициллин, амоксициллин / клавулановая кислота) и цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксон, цефиксим и др.), что и определяет их выбор в качестве препаратов выбора. Макролиды могут быть использованы только в том случае, если имеются указания на аллергию к β-лактамным антибиотикам (табл. 2). Особо следует отметить, что абсолютными показаниями для назначения антибиотиков при остром среднем отите являются гноетечение из уха и двустороннее поражение у детей в возрасте до 2 лет [7–10]. Среди бактериальных поражений респираторного тракта особое место занимают пневмонии. У детей дошкольного возраста наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumoniaе, реже заболевание вызывается H. influenzaе [11–16]. Учитывая этиологические особенности пневмонии, препаратом первого ряда является амоксициллин. В том случае, когда в регионе регистрируется высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллинам, дозу амоксициллина необходимо повысить до 60–90 мг/кг/сут. Аналогичную тактику используют и тогда, когда заболевший ребенок находится в коллективе закрытого типа (табл. 2). У детей школьного возраста основным возбудителем внебольничных пневмоний также является S. рneumoniaе. Однако нередко этиологическими факторами пневмонии у детей указанной возрастной группы становятся Mycoplasma (М.) рneumoniae и Chlamydia (С.) рneumoniaе [11–16]. В связи с особенностями этиологии внебольничных пневмоний у детей школьного возраста стартовая антибиотикотерапия может проводиться не только аминопенициллинами или цефалоспоринами, но и макролидами — в случае подозрения на атипичную этиологию пневмонии (табл. 2).
Активное внедрение в педиатрическую практику принципов антибактериальной терапии, изложенных в представленных рекомендациях, позволит не только добиться положительного результата лечения и уменьшения частоты осложнений, но и существенно снизит риск селекции антибиотикоустойчивых штаммов. Литература
Поделитесь статьей в социальных сетях Порекомендуйте статью вашим коллегам Предыдущая статья Следующая статья www.rmj.ru Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике 2013ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 2013 Содержание
ПриложенияРисунок 1. Общий вид теста на стрептококк А Приложение 1. Алгоритм назначения антибиотиков на амбулаторном приёме ТаблицыТаблица № 1 Шкала CURB/CRB-65 Таблица № 2 Шкала CRB-65 Список сокращенийАБ антибиотик АМП антимикробный препарат АБТ антибактериальный препарат БГСА (бета - гемолитический стрептококк серологической группы А) ВП внебольничная пневмония ДН – дыхательная недостаточность ИДП - инфекции дыхательных путей ИВДП - инфекции верхних дыхательных путей ИВНП - инфекции нижних дыхательных путей МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра ОВП – общая врачебная практика ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции ОСО - острый средний отит ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОФВ1/ФЖЕЛ – отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПРП пенициллинорезистентный S.pneumoniae ПЧП пенициллиночувствительный S.pneumoniae PaO2 – напряжение кислорода в крови SatO2 – сатурация кислорода в крови РФ – Российская Федерация СН – сердечная недостаточность СОЭ скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХДН – хроническая дыхательная недостаточность ХЛС – хроническое легочное сердце ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких Уровни доказательств
Методы, использованные для анализа доказательств:
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Методы аудитаВ клинических рекомендациях был использован метод внутреннего медицинского аудита для мониторинга общей врачебной практики по осуществлению диагностики инфекций дыхательных путей и рациональной антибиотикотерапии. Аудит является важным инструментом осуществления контроля по правильному пониманию и выполнению клинических рекомендаций и, следовательно, должен быть ясным и понятным для использования организациями и специалистами.ВведениеИнфекции дыхательных путей (ИДП) на сегодняшний день в структуре общей заболеваемости населения крупных городов стабильно занимают второе (19%) место (А.П. Сельцовский, 2002). Эти показатели заболеваемости имеют тенденцию к неуклонному росту в последнее десятилетие. Обусловлено это, главным образом, изменением видового состава патогенной микрофлоры, вызывающей острую воспалительную патологию верхних дыхательных путей, а также снижением чувствительности последней к антимикробным ЛС. Так, по данным Л.С. Страчунского и соавт. (2002) и мн. др.,[4] основными возбудителями бактериального воспаления верхних дыхательных путей (98,2%) на сегодняшний день являются S.рпеитопiае, М. catarrhlis, продуцирующие бета-лактамазу в 35—85% случаев, а также анаэробы. Приблизительно 90 % всех антибиотиков назначаются в общей врачебной практике, и 60 % из них - пациентам с острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ). Приблизительно половина всех консультаций пациентов с ОРВИ сопровождается назначением антибиотиков, но частота и класс используемого антибиотика значительно отличаются в разных странах. [21,22] ОРВИ - это группа вирусных заболеваний дыхательных путей, причиной которых могут быть более 200 вирусов, относящихся преимущественно к 6 семействам: ортомиксовирусы (например, вирус гриппа) и парамиксовирусы (например, вирус парагриппа и РСВ), коронавирусы, пикорнавирусы (род риновирусы и род энтеровирусы), реовирусы, аденовирус. [4] При неосложненных ОРВИ, включая большинство случаев острого бронхита, необходима только симптоматическая терапия (анальгетики и атипиретики, деконгестанты, противокашлевые препараты). В некоторых случаях используют специфические противовирусные препараты: блокаторы M2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир) - при гриппе, рибавирин - при РСВ-инфекции. [4] ИДП - часто безобидны и излечиваются самостоятельно, и в большинстве случаев пациенты выздоравливают без какого-либо специального лечения. Большинство (90%) ИДП вызвано вирусом, и поэтому антибиотики вряд ли будут иметь какую-то клиническую пользу. Средняя продолжительность инфекций дыхательных путей:
Гемолитический стрептококк и пневмококк - самые значимые бактерии при ИДП, и они часто связаны с серьезным заболеванием. Гемолитический стрептококк (БГСА) - всегда абсолютно чувствителен к пенициллинам, в частности к феноксиметилпенициллину, и в скандинавских странах большинство пневмококков - чувствительны к феноксиметилпенициллину. [21,22]Инфекции дыхательных путей (ИДП), коды по МКБ-10Инфекции дыхательных путей (ИДП) объединяют инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают:
Резистентность к антибиотикамВысокое потребление антибиотиков приводит к росту числу инфекций, вызванных устойчивыми бактериями, сопровождается увеличением смертности, удлинением стационарного лечения и ростом затрат. История учит нас, что эта проблема не будет решена путём обеспечения более мощными антибиотиками фармацевтической промышленностью – как раз наоборот. Увеличенное потребление мощных антибиотиков неизбежно приводит к увеличенному числу устойчивых бактерий. [21, 22] Контроль резистентности к антибиотикам должен быть решен другими способами. Краеугольным камнем усилий по контролю резистентности к антибиотикам должно быть улучшение качества назначения антибиотиков в первичном здравоохранении, поскольку больше чем 90 % антибиотиков назначаются участковыми врачами (врачами общей практики). [21, 22] Важным критерием для обоснованности назначения антибиотиков является надёжные клинические рекомендации, выработанные на основе доказательной медицины и современные диагностические тесты, позволяющие своевременно диагностировать и идентифицировать бактериальную инфекцию. Цель этих рекомендаций состоит в том, чтобы помочь участковым врачам (врачам общей практики) улучшить качество диагностики и антибиотикотерапии пациентов с инфекциями дыхательных путей. Использование антибиотиков для лечения пациентов с инфекциями дыхательных путей:
J03 Острый тонзиллит, ангинаОпределение: инфекция миндалин, вызванная вирусом или бактериями. Стрептококковый тонзиллит (ангина) - тонзиллит или фарингит, вызванный БГСА (S.pyogenes). Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни. Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции на 8-10-й день от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 недели после купирования симптомов (ревматическая лихорадка). [4] rykovodstvo.ru Клинические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей | Яковлев С.В., Деревянко И.И.Для цитирования: Яковлев С.В., Деревянко И.И. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей // РМЖ. 2003. №2. С. 94 ММА имени И.М. Сеченова, НИИ урологии МЗ РФ, Москва Инфекции мочевыводящих путей Верхние отделы Пиелонефрит острый и хронический Пиелонефрит острый и хроническийНижние отделы Цистит острый и рецидивирующий Простатит острый и хронический Уретрит негонококковый Симптомы инфекций мочевыводящих путей
Симптомы простатита:
Острый цистит Этиология: В 90% – кишечная палочка, в остальных случаях – другие грамотрицательные бактерии Симптомы:
Диагностика:
Лечение:
Антибактериальная терапия Внутрь в течение 3 дней:
Альтернатива:
Внутрь в течение 5 дней:
Альтернатива:
Эффективен в однократной дозе:
Факторы риска:
Острый цистит у беременных Микробиологическая диагностика обязательна:
Антибактериальная терапия Внутрь в течение 7 дней:
Альтернатива:
Рецидивирующий цистит Диагностика: см. острый цистит Дополнительное обследование:
Антибактериальная терапия Внутрь в течение 7–дней:
Альтернатива:
Профилактика рецидивов При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:
Острый простатит Симптомы:
Диагностика:
Лечение:
Антибактериальная терапия (в течение 3–4 недель) При тяжелом течении антибиотики внутривенно (Через 3-5 дней после улучшения симптоматики возможен перевод на пероральную терапию.) :
При нетяжелом течении антибиотики внутрь:
Хронический бактериальный простатит Симптомы:
Диагностика:
Лечение:
Антибактериальная терапия Внутрь в течение 30 дней:
Альтернатива:
Микробиологический контроль через 1–2 недели после окончания лечения. При необходимости – повторный курс в течение 2–4 недель. Бессимптомная бактериурия Критерии диагноза: Бактериурия 105 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей. Показания к антибактериальной терапии:
Антибактериальная терапия Внутрь в течение 3 дней (У больных сахарным диабетом целесообразен 5-7-дневный курс терапии.) :
Пиелонефрит Симптомы:
Диагностика:
Лечение:
Антибактериальная терапия пиелонефрита Острый или обострение хронического (вне стационара) Острый или обострение хронического (вне стационара)Антибиотики внутрь в течение 10–14 дней (Контрольное бактериологическое исследование мочи проводится после окончания антибактериальной терапии. При персистировании возбудителя показано проведение дополнительного 2-3-недельного курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры.) :
Обострение хронического (в стационаре) Антибиотики парентерально (Внутривенное введение антибиотиков осуществляется в течение 3-5 дней до нормализации температуры, после чего больной переводится на пероральный препарат до окончания полного срока терапии. При применении парентеральных цефалоспоринов больной может быть переведен на пероральный фторхинолон, например, офлоксацин в дозе 200 мг с интервалом 12 ч, левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч, или пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч.) . Длительность терапии – 2–3 недели1:
Поделитесь статьей в социальных сетях Порекомендуйте статью вашим коллегам Предыдущая статья Следующая статья www.rmj.ru |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 г.Самара, ул. Димитрова 131 [email protected] |
 |