Раздел 15. Вакцина против клещевого энцефалита. Вакцина против клещевого энцефалита

Раздел 15. Вакцина против клещевого энцефалита

Вакцина против клещевого энцефалита

Вирус клещевого энцефалита является важной причиной возникновения вирусной инфекции центральной нервной системы в восточных, центральных и северных странах Европы, в северном Китае, Монголии и Российской Федерации. Клещевой энцефалит эндемичен в южной части нетропического лесного пояса Евразии,  распространяется с северо-восточной Франции до острова Хоккайдо в Японии. Приблизительно 10 000 – 12 000 клинических случаев клещевого энцефалита регистрируется ежегодно, но эти цифры, как считается, значительно занижены по сравнению с реальными. Даже в наиболее пораженных территориях болезнь обычно ограничена определенными местными очагами. В некоторых странах, например в Германии, определяются территории риска на районном уровне на основе числа зарегистрированных клинических случаев. Однако нет стандартных диагностических критериев для клещевого энцефалита и определения территорий, рассматриваемых как территории риска. 

В настоящее время наибольшая заболеваемость отмечается в странах Балтии, Словении и Российской Федерации. Например, в 2009 г. заболеваемость на национальном уровне в Эстонии была 10.40 на 100 000 населения, в Латвии – 7.50, в Литве – 6.89 и в Словении – 9.90 В 2006 г. средняя заболеваемость в Российской Федерации была 2.44, но в Сибири – более чем в 5 раз выше, в том числе в некоторых территориях она превышала средний национальный уровень в 10 раз. Высокая заболеваемость клещевым энцефалитом отмечалась в северо-западной части Российской Федерации. Другими странами, на территории которых регистрировались случаи заболевания, или которые считаются странами риска из-за высокой пораженности клещей вирусом, являются Албания, Австрия, Белоруссия, Болгария, Босния, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Италия, Китай, Монголия, Норвегия, Польша, Республика Корея, Румыния, Сербия, Словакия, Словения, Турция, Украина, Финляндия, Хорватия, Швейцария и Швеция.

Изменения климата и условий проживания, а также условий проведения отдыха меняют эпидемиологию клещевого энцефалита. Болезнь может представлять собой возрастающую проблему, так как в настоящее время регистрируется в районах, ранее известных, как не эндемичные, - например, в некоторых районах Германии, Литве, Скандинавский странах, нескольких областях Российской Федерации и Швейцарии. Кроме того, эндемичные зоны, вероятно, расширяются по «высоте», от менее 800 метров над уровнем моря до приблизительно 1500 метров, как недавно сообщалось из Австрии и Словакии. 

Три подтипа вируса клещевого энцефалита вызывают заболевание человека: 

• Европейский подтип преобладает в западной, северной, центральной и восточной частях Европы; 

• Дальневосточный подтип наблюдается в восточной части Российской Федерации, в Китае и Японии; 

• Сибирский подтип встречается во всех районах Российской Федерации (но преимущественно в азиатской части страны). 

Все три подтипа циркулируют в странах Балтии, европейской части Российской Федерации и Сибири. 

Большинство случаев инфицирования вирусом происходит при укусе клещом во время какой-либо деятельности в лесной зоне, хотя около трети всех подтвержденных случаев не связывается пациентами с нападением клещей в период, предшествующий заболеванию. Сезонная заболеваемость совпадает с возрастающим контактом с клещами в течение весны, лета и осени. 

Европейский подтип передается преимуществаенно Ixodes ricinus, а дальневосточный и сибирский, в основном, Ixodes persulcatus. Пропорция инфицированных вирусом клещей значительно колеблется в зависимости от времени и места; в эндемичных районах Австрии и Южной Германии 1-3% клещей, при исследовании, содержали вирус, в то время как в высоко пораженных территориях Литвы, Российской Федерации и Швейцарии пораженность вирусом клещей может достигать 10-30%. Однако заболеваемость среди лиц, проживающих в этих территориях, зависит от различных факторов и непосредственно не связана с пораженностью вирусом популяции клещей в этих местах. 

Личинки, нимфы и взрослые особи клещей становятся инфицированными, когда они питаются кровью животных в период вирусемии, особенно мелких грызунов; впоследствии клещи могут инфицировать виды позвоночных, включая человека, во время очередного кормления. Кроме того, клещи могут приобретать вирус трансовариально или при совместном одновременном кровососании. Более 100 разных видов животных могут быть инфицированы, и некоторые из них являются резервуаром инфекции. Изредка инфицированные коровы, козы или овцы могут передавать вирус через непастеризованное молоко или молочные продукты и, таким образом, заражать человека алиментарным путем. Передача вируса от человека человеку не описана. 

Попытки элиминации болезни путем химического истребления популяции клещей не привели к успеху; использование одежды, обработанной инсектицидами, или репеллентов имеет, в лучшем случае, непродолжительное защитное воздействие. Однако использование индивидуальных мер защиты в период нахождения на природе в эндемичных районах может снизить риск контакта с вирусом; эти меры включают использование соответствующей одежды и ежедневный осмотр кожных покровов на предмет обнаружения клещей. 

Риск инфицирования ничтожный для лиц, проживающих в городах и нелесных районах, и для тех, кто не употребляет непастеризованных молочных продуктов. 

Вирус, патогенез и этиологический диагноз

Вирус клещевого энцефалита относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae, в которое входит около 70 вирусов, включая вирусы лихорадки денге, желтой лихорадки, японского энцефалита и лихорадки Западного Нила. Вирион состоит из однонитчатой РНК, окружен основной мембраной и протеиновой оболочкой (Е). Протеиновая оболочка содержит антигенные детерминанты, ответственные за гемагглютинацию и нейтрализацию, и индуцирует защитный иммунитет у хозяина. Три генетически и антигенно тесно связанные серотипы вируса клещевого энцефалита (западный, сибирский и дальневосточный) не являются предметом для значительных антигенных отклонений. После инфицирования человека вирус сначала размножается в клетках кожи в месте укуса, затем, в последующем, в региональных лимфатических узлах и ретикулоэндотелиальной системе. После поражения эндотелия капилляров вирус проникает через кровеносный барьер в мозговые ткани. В фатальных случаях характерными нейропатологическими изменениями является полиоэнцефаломиелит, который особенно проявляется в спинном мозге, стволе головного мозга и мозжечке. 

Этиологическая диагностика клещевого энцефалита требует лабораторного подтверждения, так как клинические признаки относительно не специфичны. В течение фазы первичной вирусемии вирус может быть выявлен с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или путем его выделения на соответствующей культуре клеток, или при заражении мышей-сосунков. В течение второй, неврологической, стадии заболевания вирус в редких случаях может быть выявлен в цереброспинальной жидкости и мозговых клетках. Антитела к вирусу обычно становятся выявляемыми в период развития неврологических симптомов. Серодиагностика использует разные методы, включая иммуноферментный твердофазный анализ (ИФА), реакцию нейтрализации антител (РН) и реакцию  торможения гемагглютинации (РТГА). В случае предварительного воздействия других флавивирусов, включая вакцинацию против желтой лихорадки или японского энцефалита, тесты на специфический для вируса иммуноглобулин G могут дать ложнопозитивные результаты из-за перекрестной реакции антител. 

Заболевание

Инкубационный период продолжается от 2 до 28 дней (обычно 7-14 дней) и сменяется неспецифическими проявлениями и симптомами, такими как усталость, головная боль, общее недомогание, обычно сопровождаемые повышением температуры до 38°С и выше; это продолжается 1-8 дней. После бессимптомного интервала продолжительностью 1-20 дней у почти одной трети инфицированных наступает вторая фаза заболевания, характеризующаяся лихорадкой, часто превышающей 40°С, и признаками поражения центральной нервной системы, такими как менингит, энцефалит (особенно мозжечковая атаксия), миелит или радикулит. У больных с энцефалитом могут развиваться ступор или дисфункция пирамидального пути, а также параличи, которые часто  захватывают мышцы плечевого пояса. Приблизительно в 40% случаев энцефалита заболевание приводит к стойким  осложнениям со стороны центральной нервной системы, включая различные нейропсихиатрические и конгитивные  жалобы, характерные для постэнцефалитического синдрома. 

Специфического лечения клещевого энцефалита нет. 

Клинические наблюдения дают право предполагать взаимосвязь между тяжестью заболевания и субтипом вируса; так, дальневосточный вариант, похоже, вызывает более тяжелое заболевание, чем европейский, а сибирский подтип занимает промежуточное положение. Летальность при дальневосточном субтипе достигает 20% и выше, тогда как при сибирском подтипе – 6-8%, а при европейском – 1-2%. Фатальная геморрагическая лихорадка ассоциируется с дальневосточным субтипом. Редкие случаи хронического заболевания, характеризующиеся медленным развитием до 6 месяцев и более, в основном, ассоциируются с сибирским субтипом; они включают случаи и среди детей. Однако различные критерии для выявления заболевших и разнообразия в доступности медицинских служб, а также возрастные различия лиц в отношении экспозиции, могут отчасти влиять на эти различия, ассоциируемые с подтипами вируса. 

Вакцины против клещевого энцефалита

Первая вакцина против клещевого энцефалита была разработана в бывшем Советском Союзе в 1937 г., где вспышки инфекции (тогда называемой «русский весенний» или «летний энцефалит») представляли значительную проблему для общественного здравоохранения. Первое поколение вакцины, полученной на мозговых клетках мышей, была эффективной, но часто вызывала побочные проявления. Современные, менее реактогенные, вакцины основаны на инактивированных формалином штаммах вируса, полученного на культуре клеток. В настоящее время существуют 4 широко используемые вакцины гарантированного качества: 

• FSME-Immun и Encepur, выпускаемые в Австрии и Германии соответственно и основанные на европейских штаммах вируса; 

• вакцина против клещевого энцефалита (Москва) и Энцевир, производимые в Российской Федерации и основанные на дальневосточных штаммах. 

• Есть также китайская вакцина, которая используется в приграничных северных районах Китая. Детали состава вакцины, данные о ее безопасности, эффективности и действенности пока не опубликованы в международных журналах.

Австрийская и германская вакцины

Австрийская и германская вакцины известны на рынке, как FSME-Immun (новый состав внедрен после 2001 г.) и Encepur – для взрослых; их соответствующие педиатрические формы - FSME-Immun Junior для детей в возрасте 1-15 лет и Encepur для детей в возрасте 1-11 лет. FSME-Immun и Encepur были лицензированы в 1976 и 1994 гг. соответственно. 

Обе вакцины имеют срок годности до 30 месяцев при хранении при температуре 2-8°С. Они предоставляются в виде готовых к использованию шприцев с вакциной для внутримышечного введения, в каждом шприце содержится 0,5 мл препарата для взрослых и 0,25 мл – для детей. 

В соответствии с рекомендациями производителей первичный полный курс прививок в случае применения и FSMEImmun, и Encepur должен включать 3 дозы вакцины. В традиционных календарях прививок интервалы между дозами предусматриваются следующие: между 1-й и 2-й дозами – 1-3 месяца и между 2-й и 3-й дозами – 5-12 месяцев, а в случае применения Encepur интервал между 2-й и 3-й дозами предусматривается в пределах 9-12 месяцев. В рамках ускоренного календаря для вакцины FSME-Immun рекомендуются прививки в дни 0 и 14, а затем 3-я доза через 5-12 месяцев после 2-й. При применении вакцины Encepur – в дни 0 и 14, а затем 3-я доза через 9-12 месяцев, в случае этой вакцины может использоваться и такая ускоренная схема – 0, 7 и 21 дни, а затем 4-я доза вводится через 12-18 месяцев. Для обеих вакцин производители рекомендуют бустерную дозу через 3 года после получения полного курса первичной вакцинации с последующими бустерными прививками через каждые 5 лет (или через 3 года для лиц в возрасте старше 50 лет, в Австрии такой интервал в 3 года рекомендуется для лиц в возрасте старше 60 лет). 

Безопасность вакцин Encepur и FSME-Immun 

Побочные проявления наблюдались относительно часто, когда применялись вакцины старого состава до 2001 года. Существующие в настоящее время составы FSME-Immun и Encepur значительно усовершенствованы, и эти вакцины считаются безопасными. 

Российские вакцины

В Российской Федерации производятся две вакцины. 

Вакцина против клещевого энцефалита (Москва), далее КЭ-Москва, была одобрена в 1982 г. для применения среди взрослых и далее с 1999 г., после дальнейшего усовершенствования процесса очистки, была разрешена для применения среди детей в возрасте 3 лет и старше. С 1982 г. более 25 млн. населения Российской Федерации и соседних стран получили эту вакцину. Вакцина КЭ-Москва основана на штамме Софьин дальневосточного подтипа вируса. 

Вакцина Энцевир была лицензирована в Российской Федерации в 2001 г., и она также лицензирована для применения среди детей в возрасте 3 лет и старше. 

При хранении при температуре 2-8°С продолжительность срока годности для вакцины Энцевир составляет 2 года, а для КЭ-Москва – 3 года. Обе вакцины сохраняют активность в течение 2 дней при температуре 9-25°С. 

Российские вакцины не лицензированы для применения среди детей в возрасте младше 3 лет. Всем лицам старше этого возраста та или иная вакцина вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл. Производитель вакцины КЭ-Москва рекомендует стандартный календарь курса иммунизации, состоящего из 2 доз, вводимых с интервалом в 1-7 месяцев, в то время как производитель вакцины Энцевир рекомендует 2 дозы, которые необходимо вводить синтервалом 5-7 месяцев. Для вакцины Энцевир существует ускоренный календарь прививок для чрезвычайных обстоятельств: интервал 1-2 месяца между двумя первыми дозами. Оба календаря предусматривают бустерную дозу, которую необходимо ввести через 12 месяцев после 2-й дозы, а дальнейшие бустерные дозы рекомендуется вводить с интервалом в 3 года. 

Результаты широкомасштабных рандомизированных контролируемых испытаний в отношении безопасности этих вакцин не опубликованы. 

Постэкспозиционная профилактика

Основываясь на предположении, что вакцинация после укуса клеща вряд ли индуцирует иммунитет до возможного начала заболевания, и имея в виду теоретический риск усиления зависимости от антител, постэкспозиционная профилактика не рекомендуется невакцинированным лицам после укуса клеща. 

В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется. В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства. 

Поскольку заболеваемость клещевым энцефалитом может значительно варьировать между и даже внутри географических регионов, стратегии иммунизации населения должны базироваться на оценках риска, проведенных в странах, областях или районах, и они должны соответствовать местным эпидемиологическим ситуациям.

В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), подразумевая наличие высокого индивидуального риска быть инфицированным, ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Включение вакцинации против клещевого энцефалита в программы иммунизации на областном или национальном уровнях должно рассматриваться в зависимости от эпидемиологической ситуации. 

Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период <5/100 000) или ограничена определенной географической зоной и определенными видами деятельности на открытом воздухе, иммунизация должна быть нацелена на когорты населения, наиболее активно пострадавшие. 

Лица, путешествующие из неэндемичные территории в эндемичных, должны быть вакцинированы, если их посещения включают интенсивную деятельность на открытом воздухе. 

Полная вакцинация предусматривает первичный курс из 3 доз; для лиц, которые будут оставаться в группе риска, потребуются одна или более бустерных доз. В рамках значительного диапазона приемлемых интервалов между дозами соответствующие национальные органы должна выбрать наиболее рациональный календарь первичной вакцинации для национальной, областной или районной программ иммунизации. 

В случае применения вакцин, производимых в Австрии и Германии, рекомендованный интервал между первыми двумя дозами должен быть 1-3 месяца и 5-12 месяцев – между второй и третьей дозами. Когда требуется ускоренная профилактика, например, для лиц, выезжающих в эндемичные районы, интервал между первыми двумя дозами может быть сокращен до 1-2 недель. 

Для российских вакцин рекомендуются интервалы 1-7 месяцев между первыми двумя дозами и 12 месяцев между второй и третьей дозами.Бустерные дозы рекомендуется вводить каждые 3 года тем, кто продолжает оставаться в группе риска. Существующих рекомендованных интервалов для бустерных доз следует придерживаться, пока не появится больше данных о продолжительности защиты, вызываемой российскими вакцинами. 

studfiles.net

Прививка от клещевого энцефалита: схема вакцинации, осложнения

Клещевой энцефалит – серьезнейшее заболевание нейроинфекционной природы. Последствия недуга могут привести человека к инвалидности или смерти. Болезнь прогрессирует в результате заражения вирусом, попадающим в организм после присасывания к коже человека лесного клеща. 80% всех заболевших являются городскими жителями.

• Перед выходом на природу надевать закрытую одежду, обработанную репеллентными составами.
• Заблаговременно ставить профилактическую прививку. Особенно это касается тех людей, которые собираются на отдых в лесопарковую зону или выезжают в регионы с высоким риском заражения.

Решение о необходимости прививки человек принимает самостоятельно, исходя из своего образа жизни, ведь процедуру не обязательно проходить каждому.

Показания к прививке

Прививка от рассматриваемого недуга рекомендована:

• лицам, отправляющимся в поездку в регионы с лесным массивом и влажным климатом;
• охотникам;
• людям, работающим в природоохранной сфере, отрасли лесозаготовок;
• фермерам.

Риск заражения клещевым энцефалитом возрастает во время активности носителя вируса – в теплое время года. Желательно, чтобы вакцинация прошла за месяц до повышения активности клещей. Только так успеет выработаться иммунитет против заболевания.

Прививка детям «за» и «против»

Прежде чем решить — делать ребенку прививку от клещевого энцефалита или нет, родители должны знать о всех плюсах и минусах процедуры. Вакцинация имеет множество положительных сторон, о которых взрослые не подозревают:

1. Если клещ укусит привитого ребенка, то он не заболеет энцефалитом или перенесет недуг в легкой форме. При этом угроза для его дальнейшей жизни и здоровья будет минимальной.
2. Побочные эффекты от вакцинации отмечаются в редких случаях. Большинство детей переносят прививку легко.
3. Ребенка, прошедшего вакцинацию, можно без опасений выводить на прогулку по лесу или парк.
4. Действие прививки продолжается на протяжении 3 лет.

Следует учесть все плюсы вакцины от клещевого энцефалита, прежде чем отказаться от ее введения ребенку. Противники прививки аргументируют свое мнение побочными реакциями детского организма на ввод препарата: повышение температуры тела, аллергические реакции и т.д. На самом деле последствия возникают лишь в тех случаях, когда не учитываются противопоказания к процедуре.

О последствиях клещевого энцефалита изложено в видео:

Противопоказания

Запрет к вакцине может носить постоянный и временный характер. Прививку нельзя делать человеку, который был укушен насекомым. Даже доза со слабой вирусной активностью может усилить негативный эффект укуса. К непостоянным запретам относятся:

• период беременности;
• возраст детей до 1 года;
• заболевание менингитом или гепатитом;
• ОРВИ в острой стадии.

В таких случаях вакцинация от клещевого энцефалита переносится на время полного восстановления. Если имеется высокий шанс заражения, прививку ставят малышам до года и беременным женщинам.

Абсолютные противопоказания для вакцинации:

• сильная аллергическая реакция на яичный белок;
• аллергия на компоненты препарата от заболевания;
• тяжелое перенесение предыдущей процедуры.

Нельзя вакцинировать людей, имеющих хронические заболевания. Среди них выделяют:

• сахарный диабет;
• поражение печени;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• туберкулез;
• эпилепсия;
• злокачественные опухоли;
• заболевания эндокринной системы.

Запрещен прием лекарственных препаратов во время проведения профилактической прививки от клещевого энцефалита (несколько дней до нее и после).

Препараты для вакцинации

Для прививания от недуга используются 4 типа препаратов, как импортного, так и отечественного производства:

• «ФГУП ИПВЭ им. М.П. Чумакова» — вакцина российского производства для детей, достигших 3 лет;
• «Энцевир» отечественного производства для взрослых с 18 лет;
• «Энцепур» (производитель Германия) для людей, старше 16 лет;
• «FSME-Immun» (производитель Австрия) для лиц старше 16 лет.

Существуют импортные вакцины, разработанные специально для детей – детский «Энцепур» и «FSME-Immun Junior». В препаратах содержится меньшее количество доз антигенов, поэтому их разрешено вводить детям 1-16 лет.

Особенности зарубежных вакцин

При производстве зарубежной продукции вирус возбудителя заболевания помещают в эмбрион яйца для дальнейшего размножения. Затем клетки вируса высушивают путем их обработки формалином. Формалин добавляют в препарат в минимальных количествах, что обеспечивает его полную безопасность для человека. В роли закрепителя в зарубежных продуктах выступает альбумин человеческой крови.

При вакцинации зарубежной продукцией в 40% случаев наблюдалась легкая отечность в месте инъекции, а в 5 % случаев у пациентов повышалась температура до 39 градусов. Осложнений, приводящих в летальному исходу, после процедуры не наблюдалось.

Особенности отечественных вакцин

Технология производства отечественных препаратов схожа с зарубежными. Вакцина «ФГУП ИПВЭ им. М.П. Чумакова» также высушивается и закрепляется альбумином. «Энцевир» не проходит процедуры высушивания, а дополнительно обрабатывается канамицином. Отечественные препараты отличаются друг от друга по количеству антигенов – в «Энцевире» их в 2 раза больше. Российские вакцины рекомендуется вводить детям, достигшим 3 летнего возраста.

Глобальных исследований для российских вакцин не проводилось, и не известен процент осложнений после процедуры. Опираясь на качество продуктов и вероятность побочных действий, врачи рекомендуют зарубежные вакцины. Но по эффективности препараты ничем не отличаются: они действуют на все штаммы заболевания и способствуют сознанию устойчивой иммунной защиты.

Схема вакцинации

Курс прививания для взрослых и детей может быть ускоренным и стандартным. Первая инъекция выполняется в сроки, установленные врачом. График повторных инъекций зависит от вида вакцины и типа курса. Он представлен в таблице:

Побочные эффекты после вакцинации

Процедура может стать причиной следующих негативных явлений:

• появления шишки и опухоли на месте укола;
• мигрени;
• нарушения сна;
• сбоя в работе пищеварительной системы;
• тахикардии;
• аллергических высыпаний;
• увеличения лимфатических узлов.

Наиболее частый негативный эффект после прививки – аллергические реакции на коже и появление уплотнения на месте укола. Эти явления проходят в течение нескольких дней. Иногда пациенты отмечают незначительное повышение температуры. В редких случаях поствакционные симптомы проявляются рвотой, диареей и снижением остроты зрения.

Частота возникновения осложнений зависит от некоторых факторов:

• вида препарата;
• объема введенной вакцины;
• наличия запретов;
• индивидуальной чувствительности к компонентам вакцины.

Подготовка к процедуре и особенности ее проведения

Чтобы прививка после клещевого энцефалита прошла без осложнений, важно выполнять некоторые рекомендации:

1. Делать укол лишь в дельтовидную мышцу плеча.
2. Подбирать дозировку с учетом возраста и состояния здоровья пациента.
3. Перед каждой процедурой использовать новый шприц.
4. Внимательно осматривать вакцину перед применением на наличие внешних дефектов.
5. Соблюдать антисептические правила.
6. Встряхивать ампулу с препаратом перед применением.

Нужно знать не только правила постановки вакцины, но и технику безопасности. Ампулы должны храниться при температуре 2-8 градусов. Процедура выполняется человеком с медицинским образованием. После вакцинации пациенту не рекомендуется чесать и мочить место инъекции.

Благодаря графику вакцинации от клещевого энцефалита, одобренному Министерством Здравоохранения, удалось снизить негативные последствия заболевания на 95%. Эксперты рекомендуют проводить прививку препаратами импортного производства, поскольку информации о них и их влиянии на организм человека больше. Зарубежные вакцины предназначены для прививания детей с 1 года, отечественные – с 3 лет.

naprivivki.ru

ВАКЦИНА ПРОТИВ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (ИНАКТИВИРОВАННАЯ) | Активные вещества в препаратах | Vidal.ru