Заявление на прививку: Бланки для заполнения на вакцинацию от Covid-19

Вакцинация подростков от COVID-19 — СПб ГБУЗ ‘Городская поликлиника №76’

Внимание учащимся в возрасте 12 — 17 лет!

С 28.01.2022 года в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №76»

начинается вакцинация против новой коронавирусной инфекции COVID-19

несовершеннолетним в возрасте 12-17 лет вакциной «Гам-КОВИД-Вак -М»

Профилактическая прививка Гам-КОВИД-Вак-М («Спутник М») разработана для детей      12-17 лет для профилактики новой короновирусной инфекции Covid-19, вызванной вирусом SARS-CoV2, и включена в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям на основании Приказа Минздрава Российской Федерации от 06.12.2021 г. № 1122н.

Вакцинация будет проходить в два этапа (I и II компонент). II компонент вакцинации вводят через 21 день после I компонента.

Перед проведением вакцинации медицинскому работнику должна быть предоставлена вся подробная информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего, наличии жалоб, аллергии и хронических заболеваний, наименовании принимаемых лекарственных препаратов, а также данные о наличии контактов с инфекционными заболеваниями по месту жительства и учебы, заполняется анкета о состоянии здоровья.

Для допуска на прививку проводится обязательный медицинский осмотр врачом педиатром с измерением температуры, измерением уровня сатурации, а при необходимости – направление на медицинское обследования к врачам-специалистам.

Вакцинация проводится добровольно при наличии следующих документов:

  1. письменное заявления одного из родителей (или иного законного представителя),
  2. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

— подростку в возрасте до 15 лет необходимо присутствие одного из родителей (либо иного законного представителя) для подписания добровольного согласия на прививку,

— подросток в возрасте 15 лет и старше вправе давать согласие самостоятельно.

  1. Свидетельство о рождении (или паспорт) несовершеннолетнего
  2. Полис ОМС
  3. СНИЛС

Рекомендуется при себе иметь также:

  • Сведения о ранее проведенных профилактических прививках (форма 063/у)
  • Справка об отсутствии карантина по месту жительства и учебы
  • При наличии хронических заболеваний – сведения о проведенных ранее обследованиях, заключения врачей-специалистов.

Вакцинация проводится по предварительной записи через:

  • Виртуальный контакт центр поликлиники (ВКЦ) – 246-73-13
  • Портал «Здоровье петербуржца» (gorzdrav.spb.ru) и Единый портал государственных услуг (ЕПГУ) при наличии вакцины в поликлинике

 

Пункт вакцинации работает по адресу: Санкт-Петербург, ул.Хлопина д.11 к.1

Время проведения  вакцинации несовершеннолетним: Пн-Пт с 10.00-15.00

 

По всем вопросам обращаться по телефону  ВКЦ  246-73-13

Приглашаем пройти вакцинацию в нашей поликлинике!

 

Необходимые для заполнения документы:

Анкета для вакцинации детей от COVID-19

ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРИВИВКУ детей от COVID-19

Заявление о вакцинации детей от COVID-19

Памятка по вакцинации детей от COVID-19

 

 

 

Карта сайта — Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мончегорская центральная районная больница»

Версия для слабовидящих

  • Главная


  • Об учреждении
    • История


    • Информация о больнице


    • Лицензии


    • Режим работы


    • Структура больницы


    • Вакансии


    • Охрана труда


    • Персональные данные


    • Объявления


    • Контролирующие органы


    • Медицинские новости


    • Проект «Новая поликлиника»


    • Хирургическое отделение


    • Централизованная клинико-диагностическая лаборатория


    • Центр здоровья


    • Реализация национальных проектов

  • Специалисты
    • Главный врач


    • Заместители главного врача


    • Запись на приём


    • Кодекс профессиональной этики врача


    • Медицинский персонал


    • Списочный состав

  • Услуги


  • Для пациента
    • Правила записи


    • Врачебная комиссия


    • Доступность


    • Заявление на прикрепление


    • Лекарственное обеспечение


    • Медицинская помощь детям


    • Порядки и стандарты


    • Создать обращение


    • Электронный лист проблем и предложений


    • Утрата трудоспособности


    • Covid 19


    • График работы медицинской мобильной бригады


    • О внеочередном оказании медицинской помощи


    • Рекомендации для родственников и ухаживающих


    • Справки для получения путевок (взрослые)

  • Контакты


  • Главная








  • Об учреждении
    • История








    • Информация о больнице








    • Лицензии








    • Режим работы








    • Структура больницы








    • Вакансии








    • Охрана труда








    • Персональные данные








    • Объявления








    • Контролирующие органы








    • Медицинские новости








    • Проект «Новая поликлиника»








    • Хирургическое отделение








    • Централизованная клинико-диагностическая лаборатория








    • Реализация национальных проектов







  • Специалисты
    • Главный врач








    • Заместители главного врача








    • Запись на приём








    • Кодекс профессиональной этики врача








    • Медицинский персонал








    • Списочный состав





  • Услуги








  • Для пациента
    • Правила записи








    • Врачебная комиссия








    • Доступность








    • Заявление на прикрепление








    • Лекарственное обеспечение








    • Медицинская помощь детям








    • Порядки и стандарты








    • Создать обращение








    • Электронный лист проблем и предложений








    • Утрата трудоспособности








    • Covid 19







  • Контакты






V-safe Проверка состояния здоровья после вакцинации для вакцины против COVID-19

Загрузите и распечатайте информационные листы и постер, чтобы узнать больше о v-safe, включая инструкции о том, как зарегистрироваться и пройти проверку здоровья.

V-safe  – это система мониторинга безопасности, которая позволяет вам сообщить CDC о том, как вы или ваш иждивенец чувствуете себя после вакцинации против COVID-19. После того, как вы зарегистрируетесь, v-safe будет отправлять вам персонализированные и конфиденциальные проверки состояния здоровья с помощью текстовых сообщений и веб-опросов, чтобы спросить, как вы себя чувствуете, в том числе испытываете ли вы какие-либо побочные эффекты после вакцинации. Прохождение медицинских осмотров и сообщение о том, как вы себя чувствуете, даже если вы не испытываете побочных эффектов после вакцинации, помогает CDC контролировать безопасность COVID-19.вакцина.

Характеристики V-safe :

  • Зарегистрируйтесь в течение периода ожидания после получения любой дозы вакцины против COVID-19 или вскоре после вакцинации
  • Добавить зависимого и пройти проверку состояния здоровья от его имени
  • Введите и сообщите, как вы или ваш иждивенец чувствуете себя после первой, второй, дополнительной и обновленной ревакцинации
  • Доступно на нескольких языках включая английский, испанский, китайский, корейский и вьетнамский

Зарегистрироваться в программе V-safe

Вы можете зарегистрироваться в программе v-safe после введения любой дозы вакцины против COVID-19, включая обновленные бустеры, с помощью своего смартфона и зайдя на сайт vsafe. cdc.gov. Имейте при себе карточку прививок, чтобы помнить, какую вакцину вы получили и когда.

Добавить иждивенца в V-safe

Вы можете добавить любого иждивенца (члена семьи, друга или человека, который рассчитывает на вашу поддержку), который вакцинирован в v-сейф.

Дети в возрасте до 16 лет должны быть добавлены в учетную запись v-safe родителя или опекуна. Вы можете добавить иждивенца в существующую учетную запись или создать новую учетную запись, если у вас ее еще нет. Все сообщения v-safe будут отправляться на смартфон родителя или опекуна.

Создание учетной записи для добавления иждивенца не требует от вас ввода собственной информации о прививках или прохождения медицинских проверок для себя.

Что произойдет после регистрации?

В течение первой недели после каждой вакцинации v-safe каждый день будет отправлять вам текстовое сообщение с вопросом о вашем самочувствии. После этого вы будете получать периодические медицинские осмотры. В зависимости от ваших ответов, кто-то из CDC может позвонить, чтобы получить дополнительную информацию.

Вы можете отказаться в любое время.

Ваша личная информация в v-safe надежно защищена и конфиденциальна.

Свяжется ли со мной когда-нибудь персонал

V-safe ?

Если вы зарегистрируетесь в программе v-safe и сообщите, что вы беременны во время вакцинации или после вакцинации, сотрудники регистра беременных CDC COVID-19* могут связаться с вами.

Если у вас есть симптомы или проблемы со здоровьем, которые беспокоят вас в любое время после вакцинации против COVID-19, обратитесь к своему лечащему врачу.

* CDC заключила с Abt Associates контракт на контакт с участниками реестра CDC v-safe  COVID-19 вакцины для беременных.

Регистрация вакцинации против COVID-19

Регистрация прививки от COVID-19

________________________________________________________________________________

Чтобы записаться на прием, заполните необходимую анкету, чтобы мы могли собрать информацию о вашей готовности к вакцинации против COVID-19 или оспы обезьян, а также дать рекомендации и инструкции для обеспечения вашей безопасности. Вам нужно будет предоставить следующие данные:

Демографические данные

Например, раса, этническая принадлежность, пол, возраст

История болезни

Текущие/прошлые заболевания и информация об аллергии

Право на вакцинацию

Квалификационные вопросы для подтверждения права на вакцинацию

3

Контактная/информационная информация Детали, раса, этническая принадлежность, пол и возраст

Это моя первая доза, мне 18 лет или больше, и я хотел бы получить Janssen (J&J)Это моя первая доза, мне 12 лет или больше, и я хотел бы получить NovavaxЭто моя первая доза, мне 12 лет или старше, и я хотел бы PfizerЭто моя первая доза, мне 12 лет или старше, и я хотел бы ModernaЭто моя первая доза, мне от 6 месяцев до 11 лет и мне нужна Pfizer (детская доза)Это моя первая доза, мне от в возрасте от 6 месяцев до 11 лет и нуждаются в Moderna (детская доза) Это моя вторая доза (первой была Pfizer) Это моя вторая доза (первой была Moderna) Это моя вторая доза (первой была Novavax) Это моя вторая доза ( Неизвестно Первая доза/разрешенная ВОЗ первая доза) Это моя вторая доза, мне от 6 месяцев до 11 лет, и мне нужна Pfizer (детская доза) Это моя вторая доза, мне от 6 месяцев до 11 лет, и мне нужна Moderna (детская доза) Это моя третья доза / дополнительная доза (только для иммунодефицитов) Это моя третья доза, мне от 6 до 4 месяцев, и мне нужен Pfizer (педиатрический три дозы) Это мой бустер, мне от 5 до 11 лет, и мне нужен Bivalent Pfizer (детская доза) Это мой бустер, мне от 6 до 11 лет, и мне нужен Bivalent Moderna (детская доза) Это мой бустер, и я хотел бы Bivalent Pfizer (возраст 12 лет и старше) Это мой бустер, и я хотел бы Bivalent Moderna (возраст 12 лет и старше) это мой бустер, и я хотел бы Novavax (возраст 18 лет и старше)

Продолжить

Обратите внимание, что на этом веб-сайте требуется адрес электронной почты, чтобы предоставить информацию о вакцине против COVID-19 или обезьяньей оспе относительно права на участие и записи на прием. Если у вас нет адреса электронной почты, позвоните на линию ресурсов по планированию вакцинации по телефону (888) 457-0186 или в местное управление здравоохранения, чтобы записаться на прием. Нажмите, чтобы найти контактную информацию местного отдела здравоохранения в вашем округе.

Я понимаю, что информация, которую я предоставляю, является добровольной. Я ознакомился с политикой конфиденциальности DPH здесь:  Уведомление о политике конфиденциальности  и   Уведомление о политике конфиденциальности DPH и отказ от ответственности  Я даю свое согласие DPH на использование моей личной медицинской информации для предотвращения и контроля распространения COVID-19 или оспы обезьян, как указано в политике конфиденциальности DPH.

Я разрешаю DPH присылать мне напоминания о визитах и ​​уведомлять меня о вакцине против COVID-19 или обезьяньей оспы на указанный мной адрес электронной почты.
 

Примечание:  

Если вы не согласны делиться информацией с DPH, перейдите по следующей ссылке, чтобы узнать больше о COVID-19.

About admin