Зимняя прививка винограда — Страница 13

• прививка
• организация

Содержание материала

• Маточник привойных лоз
• Прививка винограда
• Влияние условий внешней среды на процессы регенерации
• Сроки прививки
• Подготовка подвоя
• Подготовка привоя
• Техника прививки
• Контроль качества прививки
• Стратификация и закалка привитых черенков
• Стратификация привитых черенков при электрообогреве
• Закалка
• Стратификация на воде
• Зимняя прививка

Страница 13 из 13

Привитые черенки хорошо приживаются в школке лишь в том случае, если их после стратификации и закалки высаживают в хорошо прогретую почву (около 12°С на глубине 25—30 см). В большинстве районов привитой культуры винограда почва прогревается так в конце апреля — начале мая. На основании этого установлены оптимальные сроки выполнения прививки с таким расчетом, чтобы к моменту посадки черенки прошли стратификацию и закалку. Продолжительность периода производства черенков более одного месяца (в большинстве районов с 15—20 марта по 25— 30 апреля). Такой непродолжительный период ограничивает возможность расширения производства привитых саженцев винограда во многих питомниках.
В виноградных питомниках даже сравнительно небольших размеров (около 1 млн. прививок) для прививки в лучшие агротехнические сроки, за 25—30 дней, нужно не менее 60 квалифицированных прививальщиков.
В период прививки (апрель) в виноградарских совхозах и колхозах выполняют такие неотложные работы, как открывание и обрезка виноградных кустов, внесение удобрений и др. В результате весной создается напряжение в работе, поэтому нередко с прививкой запаздывают. Ее часто делают в мае и получают очень низкий выход саженцев. Продление периода производства и выполнение прививки зимой имеет большое значение. Необходимо разработать такой режим стратификации, закалки и консервации виноградных прививок, при котором ткани на поверхности срезов прививаемых компонентов глубоко не отмирают.
Они не должны истощаться до посадки в школку. У черенков должен быть круговой наплыв каллюса на подвое и привое и зачатки корешков у основания подвоя.

Возможны три варианта консервации прививок:
а) законсервировать и затем высаживать в школку без стратификации; б) законсервировать на некоторое время, перед посадкой подвергнуть их стратификации и закалке и лишь после этого высадить в школку; в) простратифицировать, а затем подвергнуть закалке и консервации до высадки в школку.
В наших опытах (Одесса) зимние прививки осуществляли с 23 февраля по 31 марта; через каждые 6 дней делали по 500 прививок. Укладывали их в стратификационные ящики, пересыпали влажными опилками и в таком виде сохраняли в подвальном помещении при средней температуре за весь период 6,7°С (с колебаниями от 4,4 до 9°). Все черенки поставили на стратификацию 31 марта. Контролем служили те, которые готовили в тот же день. Наиболее высокий выход саженцев с круговым срастанием (71 %) был получен в контроле, несколько ниже (57 %) —  при консервации в течение шести дней. По всем остальным вариантам выход саженцев с круговым срастанием был на 20—25 % ниже, чем в контроле.
Основная причина снижения выхода саженцев с круговым срастанием — отмирание тканей на поверхности копуляционного среза, что затрудняет дальнейшее срастание подвоя с привоем.
Более эффективный способ консервации зимних прививок до стратификации — их бандажирование. Способ бандажирования прививок предложен кафедрой виноградарства Крымского сельскохозяйственного института (С. Ю. Дженеев). С помощью специального приспособления на прививку надевают полиэтиленовую гильзу из пленки толщиной 25—40 мкм для защиты места соединения компонентов прививки от подсыхания. При бандажировании особые требования предъявляют к качеству удаления усиков и пасынковых сучков на подвое и привое. Их необходимо тщательно срезать без оставления пеньков. Несоблюдение этого требования ведет к разрыву бандажа и в дальнейшем к снижению выхода саженцев. При вымачивании привоя необходимо добиваться полного насыщения его водой. При обычной (с влагоудерживающим субстратом) или открытой стратификации с высокой относительной влажностью воздуха привой может дополнительно увлажняться, при надевании бандажа это исключено, поэтому привой, недостаточно насыщенный влагой, плохо образует каллюс. В остальном подготовка подвоя и привоя, а также производство прививок обычные. Требования к качеству прививок общепринятые. На готовые прививки вместо парафинирования надевают гильзу из полиэтиленовой пленки, лучше всего толщиной 30 мкм и длиной 150 м. Ширина ее должна быть по возможности более близкой к диаметру прививки, чтобы уменьшить расход пленки. В этом случае расход не превышает 30 кг на 100 тыс. прививок. После надевания гильзы прививка проходит на конвейере через калорифер, создающий поток воздуха с температурой 350—400 °С, где происходит усадка гильзы. В результате пленка плотно облегает прививку. Время прохождения прививки через калорифер не должно превышать 2 с. Для бандажирования прививок Крымским СХИ совместно с конструкторским бюро НПО «Виерул» создана механизированная линия. Для надевания гильзы используют бандажер, на который с катушки подается 2-слойная полиэтиленовая пленка. Между слоями пленки помещают прививку, затем нажатием педали приводят в движение рабочий орган механизма. Он состоит из прижимной пластины, совмещающей два полотна, и разогретой нихромовой нити диаметром 0,4—0,5 мм, которая отрезает и склеивает оба полотна. В результате на прививке образуется гильза необходимых размеров. Верхняя часть ее должна выступать на 1,5—2 см за верхушку привоя. Нить бандажера нагревается электрическим током низкого напряжения. Регулируя ее накал, получают прочное без разрывов и отверстий склеивание полотен пленки между собой.
Бандажер оборудуют принудительной вытяжной вентиляцией для отвода паров, выделяющихся при изготовлении гильзы.
При помощи бандажера один рабочий за смену может надеть гильзы на 4,5 тыс. прививок. Требования к качеству работы на бандажере следующие: гильза, надетая на прививку, не должна по ширине превышать диаметр прививки более чем на 1 см; ее швы должны быть прочными, без разрывов.
Черенок с гильзой кладут на транспортер, совмещенный с усадочным калорифером. Транспортер состоит из двух движущихся параллельно на расстоянии 25 см друг от друга цепей, которые оборудованы направляющими для удержания и продвижения прививок.
В конце транспортера установлен усадочный калорифер, имеющий щелевидную рабочую зону, в которую поступает поток воздуха, разогретого до температуры 350—400 °С. Скорость движения транспортера зависит от температуры воздуха калорифера и обеспечивает плотную усадку пленки гильзы на прививке без излишнего нагрева лозы.
Все механизмы собраны в единую технологическую линию производительностью 25—30 тыс. прививок за смену. В такую линию входят пять-шесть бандажеров, транспортер и усадочный калорифер. Обслуживают ее шесть-семь человек.
После бандажирования прививки, произведенные с января до середины марта, отправляют на консервацию. Их укладывают в мешки из полиэтиленовой пленки толщиной 100—200 мкм. Мешки плотно завязывают и помещают в холодильную камеру или подвал, где сохраняют до стратификации при температуре 2—4°С. В процессе жизнедеятельности привитые черенки выделяют углекислый газ. Его накапливается в мешках 10—14 %. Углекислота замедляет окисление срезов, развитие фитопатогенной микрофлоры, а также расход пластических веществ.
Для механизации загрузки в холодильную камеру или подвал мешки с прививками помещают в деревянные контейнеры. Наиболее удобны стандартные контейнеры, применяемые для транспортировки и хранения плодов.
При более длительном хранении (4—5 месяцев) консервируют прививки в регулируемой газовой среде (РГС). При этом их помещают в полиэтиленовые мешки или в камеры промышленных холодильников с РГС.
Необходимый газовый режим в мешках создают и поддерживают подачей газовой смеси из баллонов высокого давления. Смесь содержит 6 % углекислоты и 9 % кислорода. Регулируемую газовую среду в камерах создают с помощью газогенераторов. Контролируют состав атмосферы в мешках и камерах с помощью газоанализаторов ГПХ-ЗМ или ГЗЛ-1. Температура консервации 6—7°С.

При стратификации прививок на воде не нужно регулировать относительную влажность воздуха. Из-за влагонепроницаемости полиэтиленовой пленки и создания под ней оптимальной влажности в зоне места соединения привоя и подвоя относительная влажность в камере должна быть 80—85 %.
Бандаж не только защищает от иссушения, но и задерживает развитие глазка привоя во время стратификации. Это предотвращает израстание побегов, лишний расход пластических веществ.
Тонкая полиэтиленовая пленка обеспечивает необходимый доступ кислорода для дыхания прививок и не препятствует удалению образующегося при этом углекислого газа. Поэтому процесс каллюсообразования под пленкой идет нормально. Пленка пропускает весь спектр световых лучей, что способствует образованию хлорофилла в клетках каллюса и лучшей его Дифференциации.
Стратифицировать прививки в бандаже можно любым способом. В период стратификации (до начала образования каллюса на копуляционных срезах) температуру в камере поддерживают на уровне 30—32 °С. Освещение в этот период не включают. Прививки находятся на слое воды 3—5 см, воду меняют в поддонах ежесуточно с оставлением прививок на 10—12 ч без нее. Для залива используют обыкновенную водопроводную воду температурой 19—20 °С.
При появлении каллюса и массовом прорастании побегов привоя сквозь пленку (на 10—12-й день) включают освещение. Интенсивность его должна быть 8—10 тыс. Лк, фотопериод 14—16 ч в сутки. К концу стратификации температуру в камере постепенно снижают до 23—25 °С.
Стратификацию заканчивают, когда 80 % прививок (по визуальной оценке) образуют круговой каллюс. Это обычно происходит на 18—20-й день.
При использовании для бандажа полиэтиленовой пленки толщиной 25—30 мкм глазки большинства сортов к концу стратификации прорастают сквозь пленку. Освобождение непроросших глазков привоя производят при сортировке с помощью металлической терки, прибитой к столу сортировщика.
Перед началом сортировки необходимо убедиться, что каллюс образовался на обоих компонентах. Сортируют стратифицированные прививки на два сорта:

1-й — прививки, имеющие нормальный по величине круговой наплыв каллюса и глазок, пробивший пленку бандажа или набухший под ней. После сортировки и освобождения набухших глазков из-под пленки их можно отправлять на посадку;
2-й — прививки, имеющие неполный круговой каллюс или неразвившийся глазок. Их помещают на повторную стратификацию в течение 4—5 дней при температуре 30—32 °С. После этого производят окончательную сортировку. Прививки с некруговым наплывом каллюса и неразвившимся глазком выбраковывают. Во время сортировки тщательно удаляют поросль подвоя.
Лучшие результаты дает консервация прививок после стратификации. В этом случае на срезах образуется каллюс, препятствующий глубокому отмиранию тканей черенков в местах соединения прививаемых компонентов. Но так как при ранних зимних прививках особенно отстает образование каллюса на подвое, необходимо применять предпрививочный прогрев верхушек черенков подвоя. Условия стратификации и закалки зимних прививок такие же, как и при производстве прививок в оптимальные сроки. Для консервации зимних прививок надо заранее подготовить необходимые помещения-холодильники или траншеи, в которых можно поддерживать постоянную температуру 2—6°С. После стратификации с прививок снимают верхний слой опилок до оснований проростков привоя, опрыскивают их 0,1—0,2 %-ным раствором хинозола, закрывают сухими опилками и переносят в помещение для консервации.
При выращивании саженцев в теплицах с регулируемым температурным режимом нет необходимости консервировать зимние привитые черенки.

• Назад
• Вперед

• Вы здесь:  
• Главная
• Статьи
• Книги
• Виноградный питомник
• Маточник привойных лоз

Еще почитать:

• Схема культуры верхушек для размножения в стерильных условиях
• Производство привитого посадочного материала
• Производство сертифицированного посадочного материала винограда in vitro на песках ВНИИВиВ им. Я.И. Потапенко
• Производство привитых саженцев винограда
• Способы интенсивного размножения винограда

Популярные метки: агротехника, болезни, вредители, вино, дегустация, здоровье, исследования, мороз, формировка, обрезка, зеленые операции, определить, питание, почва, полив, посадка, размножение, прививка, саженцы, продукция, созревание, селекция, сорта, техника и инструмент.

Новое на сайте

• Французы потребляют все меньшее количество красных вин
  

• Виноградники на крутых склонах являются источником биоразнообразия
  

• Саузен Сенсейшн сидлис
  

• Ламбруско Олива
  




• 
  

Поиск и метки, Контакты, Форум-виноград, Товары по виноградарству.

© Перепечатка и цитирование — только с активной гиперссылкой на сайт о винограде, в бумажных изданиях — только после согласования.

Прививка за столом

Кто из нас не мечтает об огромном саде и урожае, полученном в предельно сжатые сроки? Для этого и существует прививка. Она позволяет не только расширить количество сортов в саду на ограниченном количестве деревьев, но и ускорить получение первого урожая.

Многие садоводы отдают предпочтение зимней прививке. Не волнуйтесь, в метель и стужу вам не придется идти в сад, очищать подвои от снега… Отличие такой прививки от всех остальных в том, что она делается не в саду, а за столом. Потому–то и называется иногда еще настольной. Технология проста. И лучше всего она удается на яблоне, груше, сливе, грецком орехе и винограде. Зимнюю прививку проводят с декабря и заканчивают в марте–апреле, чтобы было хотя бы 1 — 1,5 месяца до высадки привитых растений.

По сравнению с летней окулировкой она считается более надежной: 30 — 50% заокулированных глазков нередко погибает зимой от выпревания или вымерзания. Есть у зимней прививки и другие плюсы. В холодную пору у садовода больше свободного времени. Летом же может не оказаться нужных подвоев или же они не подходят по толщине штамбика к окулировке. Сегодня наш научный консультант — Валерий Волот, научный сотрудник отдела плодовых культур РУП «Институт плодоводства».

Выходим на старт

Перед замерзанием почвы выкопайте сеянцевые подвои или отводки клоновых подвоев. Они должны иметь хорошую корневую систему и штамбик диаметром у корневой шейки не менее 7 мм. Если таких подвоев не окажется, то можно использовать отрезки корней яблони или груши длиной 15 — 20 см и толщиной хотя бы с карандаш. Свяжите их в пучки. Обязательно отметьте, где верхние концы, чтобы не перепутать при прививке. Полярность надо соблюдать, иначе постигнет неудача.

Черенки черешни, вишни, сливы, алычи и груши заготавливают поздней осенью или зимой (при температуре не более минус 5 — 8 градусов), пока не ударили серьезные морозы, и однолетние побеги (которые как раз нам и нужны) не пострадали от низких температур. К этому времени листья все опадут и дерево само почувствует смену сезонов, поймет, что зима наступила. Черенки яблони можно заготавливать вплоть до весны, пока не начнется сокодвижение. Но менее зимостойкие сорта лучше всего «нарезать» до наступления сильных морозов.

Однолетние приросты неравноценны по своей силе и будущему потенциалу из–за разного положения в кроне. Наиболее зрелые те, которые выросли в средней и верхней частях. Внутри же кроны побеги затенены, а потому слабые, невызревшие и для прививки не подходящие. Не годятся также жировые побеги. Из–за того, что они поздно вызревают, почки на них не успевают как следует сформироваться.

Срезанные черенки должны быть здоровыми, без яйцекладок вредителей, без листьев, прямыми, неподсушенными и неподмерзшими, без боковых ответвлений. Заготавливают их, как правило, длиной 50 — 60 см с хорошо развитыми ростовыми почками и толщиной на месте среза 0,7 — 0,9 см.

Концы — в песок

Заготовленные черенки до момента проведения прививки лучше всего хранить при температуре 0 — 1 градус и относительной влажности воздуха 94 — 96 процентов. Веточки можно воткнуть во влажный песок в подвале, уложить на ледник, зарыть глубоко в снег, не забыв укрыть торфокрошкой или опилками слоем 25 — 30 см. Или же просто поставить в воду, погрузив в нее корешки на 2 см. А еще лучше — воткнуть в картофелину.

Перед закладкой на хранение корни сеянцев и вегетативных подвоев обработайте светло–розовым раствором перманганата калия, чтобы предотвратить образование плесени и грибных заболеваний. И обязательно оставьте приманку для грызунов: черенки — отличное лакомство для мышей.

Язычок к язычку

За один–два дня до намеченного срока прививки внесите подвои или корни, которые заготовили, в помещение. Тщательно помойте их и осмотрите. Без сожаления выкиньте все экземпляры с подмороженной древесиной, с корневым раком, с загнившими (темными, безжизненными на вид) корнями. Реанимировать их не стоит. Ведь для прививки годны только здоровые подвои с хорошей корневой системой.

Будем считать, что подвои готовы. Теперь о привоях. Их внесите в помещение в день прививки и внимательно осмотрите. Они должны быть с нераспустившимися почками, с эластичной корой и неподмерзшей древесиной. Подготовленные подвои и однолетние ветви привоев накройте влажной мешковиной.

Выберите теплое помещение (плюс 18 — 200С) и приступайте к работе. На столе расстелите клеенку, справа разложите прививочные ножи, секатор, оселок, чистую тряпку, садовую замазку и этикетки для обозначения сортов; слева — черенки привоев и подвои, корни и надземную часть которых предварительно хорошо промойте.

Прививку лучше делать способом улучшенной копулировки или в приклад с язычком. Ведь по способу выполнения зимняя прививка — не что иное, как улучшенная копулировка. Биологический принцип прививки — срастание подвоя (корневой системы) и привоя определенного сорта.

Перед прививкой корни подвоев обрежьте секатором до длины 12 — 15 см. Примерно такой же длины возьмите и привой: на 2 — 3 почки. Прививку лучше делать на 4 — 5 см выше корневой шейки, чтобы при посадке в землю привой не перешел на собственные корни. Если вы прививаете на клоновый подвой, то место (то есть высота) прививки не имеет значения. Можно оставить и 10, и 20 см: при посадке все равно уйдет в землю.

Острым прививочным ножом сделайте на отрезке черенка и на подвое ровные косые срезы одинаковой длины — примерно 3 см. Затем на обоих срезах на расстоянии одной трети от верхнего его конца сделайте продольные надрезы и осторожно расщепите их ножом — образуются «язычки». Совместите их так, чтобы они зашли друг в друга. Если диаметр подвоя больше диаметра черенка, то не ставьте его посередине среза. Это неправильно. Постарайтесь совместить прививаемые компоненты с одной стороны, а другую сторону подвоя срежьте по границе второй стороны черенка. Срастание привоя с подвоем начинается с образованием каллюса со стороны подвоя. Поэтому очень важно, чтобы кора нижнего конца черенка совпадала с началом среза подвоя снизу. Если такого контакта не будет, ожидания напрасны.

Затем место прививки обвяжите полосками, нарезанными из пакетов из–под молока или кефира. Полиэтилен — хороший обвязочный материал. Под пленкой место прививки хорошо согревается. При росте саженца пленка растягивается, а затем и рвется, не оставляя вмятин на привое и подвое. Изоляционная лента не годится, поскольку прилипает в месте среза и мешает сращиванию. После окончания работы место прививки окуните в расплавленный парафин. Срезы на подвое и привое после обвязки смажьте садовым варом, чтобы не испарялась влага и черенок не сох.

Курорт по требованию

Уже привитые черенки–култышки поставьте на стратификацию. Но здесь она несколько иная, чем у семян. Условно говоря, мы высаживаем деревца в некий субстрат и ставим в теплую комнату (+25 — 28 градусов) на 2 — 3 недели, чтобы вызвать оживление подвоя.

В качестве тары для привитых саженцев можно использовать любые ящики глубиной 25 см. Если в них раньше хранились яблоки или овощи, хорошо промойте раствором марганцовки. Привитые и уложенные в ряд деревца переслаивают мелкими свежими опилками. Они хорошо пропускают воздух, удерживают влагу и не слеживаются. Если есть низинный, выдержанный в штабелях не менее одного–двух лет мох, можно использовать и его.

Прививки укладывают так, чтобы подвои не соприкасались со стенками ящика. Это предохраняет их от подсушивания и улучшает образование каллюса. Наиболее сложный момент зимней прививки — это определение срока стратификации. Иногда почки просыпаются раньше, чем произошло полное срастание.

Температура в опилках не должна опускаться ниже +20 градусов. Для образования хорошего каллюса в месте соединения прививочных компонентов и на верхнем срезе черенка, как правило, требуется 8 — 10 дней. При этом почки на черенке могут распускаться раньше, чем образовался хороший каллюс. Чтобы избежать этого явления, ящик с прививками переносят в помещение с температурой +10 — 12 градусов и держат здесь в течение 7 — 10 дней, пока прививочные компоненты полностью не срастутся. После этого переносят в холодный подвал или закапывают в снежный бурт.

Пробил час

Весной прививки высаживают на хорошо подготовленный участок с плодородной структурной почвой (ЭМ–технологии будут нелишними), следя за тем, чтобы место соединения привоя с подвоем находилось на уровне почвы. При заглубленной посадке обвязку из пленки трудно снимать. На тяжелой почве, кроме того, у подвоя образуется многочисленная поросль, что осложняет уход за растениями. Сразу после посадки прививку окучивают землей, оставляя открытой верхнюю почку на черенке.

От посадки до начала интенсивного роста прививок проходит 30 — 40 дней. Поскольку корневая система сразу после посадки не может обеспечить привитой саженец питательными веществами, он развивается слабо, хуже, чем саженец, полученный при летней окулировке. Поэтому для получения стандартных однолеток так важно обеспечить тщательный уход за ними: внекорневую подкормку, полив, защиту от болезней и вредителей.

Как только заметите, что обвязочный материал начал врезаться в стволик, тут же его снимайте. И дальнейший уход за прививками ничем не отличается от ухода за саженцами, полученными весенней прививкой черенком.

Сад на подоконнике

Некоторые садоводы–любители после проведения зимней прививки выращивают саженцы в зимних теплицах и даже на подоконниках, что позволяет сократить срок выращивания саженцев на год по сравнению с летней окулировкой. Делается это так. После проведения зимней прививки и парафинирования привитые растения высаживают в полиэтиленовые пакеты размером 25х30 см с отверстиями на дне, заполненные смесью почвы, песка и торфа в равных долях. При посадке над поверхностью оставляют одну почку. Над посадками натягивают полиэтилен (импровизированная мини–тепличка) и ставят в такое место, где нет прямых солнечных лучей. Когда саженцы пойдут в рост, их переставляют на свет, но первое время притеняют. Дальнейший уход состоит из поливов и подкормок. Когда минует опасность заморозков, привитые растения высаживают в открытый грунт. Прирост у них к этому времени достигает 15 — 30 см. И уже к осени можно иметь стандартные саженцы–однолетки. К примеру, яблоню на сильнорослом подвое высотой 100 — 120 см при диаметре штамба 0,9 — 1,0 см.

Время, вперед

Зимняя прививка саженцев — это прогрессивный способ размножения, дающий заметный выигрыш во времени. По сравнению с летней окулировкой срок выращивания сокращается на целый год. Пока саженец не пройдет естественную акклиматизацию, переместившись из тепличных, то есть подвальных условий в открытый грунт, расти он будет медленно. Но как только корни хорошо приживутся, разовьются и «заработают» в полную силу, он обгонит своих непривитых «товарищей».

Справка «СБ»

Преимущества зимней прививки:

высокий (90 — 95) процент приживаемости;

возможность на один–два месяца раньше начать размножение плодовых культур;

выполнение ее в комнатных условиях, то есть независимо от погодных условий и долготы дня;

короткий (12 — 24 дня) период приживаемости, в случае неудачи прививку можно повторить.

Кстати

Зимняя прививка на винограде выполняется так же, как и на яблоне или груше. У плодовых культур берется подвой с корнями, а виноград прививается на чубук филлоксероустойчивого подвоя, который при стратификации срастается с привоем и образует собственные корни.

Совет «СБ»

При работе с косточковыми культурами зимнюю прививку надо провести очень быстро, чтобы не успели окислиться срезы привоя и подвоя. Режим стратификации тоже другой — на протяжении 3 недель при температуре плюс 20 — 24 градуса.

Зима близко! Клинические, иммунологические и практические аспекты вакцинации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в период пандемии коронавирусной болезни-2019

• Список журналов
• Коллекция Elsevier для чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения
• PMC7553998

Гастроэнтерология. 2021 февраль; 160(3): 639–644.

Опубликовано в Интернете 14 октября 2020 г. doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.013

Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности особенно грипп. Однако в 2020 году мы столкнемся с новым грозным врагом: тяжелым острым респираторным синдромом, новым коронавирусом-2 (SARS-CoV-2). Хотя мы надеемся, что эффективная вакцина против SARS-CoV-2 скоро будет доступна, распространение эффективной вакцины вряд ли произойдет в ближайшее время, поэтому особенно уместно использовать другие инструменты, уже имеющиеся в нашем распоряжении, чтобы удержать наших пациентов от воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) хорошо. Это включает в себя обеспечение того, чтобы наши пациенты находились в стабильной ремиссии без стероидов, а также гарантию того, что они проинформированы о других прививках. Мы должны обеспечить информирование наших пациентов и их поощрение к вакцинации против гриппа, а также вакцинации против пневмококковой инфекции. Дискриминация коронавирусной болезни-2019(COVID-19) от гриппа или других респираторных инфекций, основанных только на симптомах, будет сложно, а сопутствующая инфекция SARS-CoV-2 и другими респираторными патогенами, вероятно, увеличит заболеваемость и смертность. В этом комментарии мы излагаем полезность и обоснование существующих практик, связанных с вакциноуправляемыми заболеваниями при ВЗК, и обсуждаем возникающие научные и этические проблемы, связанные с долгожданной вакциной против SARS-CoV-2.

Во многих исследованиях оценивалась эффективность вакцин у пациентов с ВЗК, в том числе получающих различные иммуномодулирующие схемы (
).1
^, 2 Из этих исследований следует извлечь несколько важных выводов. Во-первых, иммуномодуляторы, некоторые биологические препараты и кортикостероиды могут снизить эффективность вакцины. Однако притупленный ответ не обязательно означает неэффективность вакцины, а частичная защита лучше, чем никакой. Следовательно, от вакцинации не следует отказываться только потому, что пациент получает иммуносупрессивное лечение ВЗК.3 Во-вторых, вакцинация во время иммуносупрессивного лечения может быть связана с ускоренным снижением титров защитных антител.4
^, 5 Последствия этого явления не совсем ясны, хотя для некоторых инфекций, таких как гепатит В, может быть уместно оценить поствакцинальные титры и рассмотреть вопрос о дополнительной ревакцинации при низких или отсутствующих титрах. 4 В-третьих, предикторы эффективности, относящиеся к общей популяции также применимы к людям с ВЗК. Они могут включать возраст, пол, индекс массы тела, предшествующую инфекцию, снижение иммунитета или старение, а также генетические полиморфизмы.6 Пожилые пациенты, как правило, более уязвимы к инфекциям, и способность к формированию надежного ответа на вакцину имеет тенденцию к снижению с возрастом. Генетические полиморфизмы могут быть связаны с притупленным ответом на вакцину, хотя неясно, как это отражается на различиях в эффективности. Наконец, риск рецидива ВЗК после вакцинации ничтожен; опубликованные на сегодняшний день данные не предполагают связи между какой-либо конкретной вакциной и обострением ВЗК.

Table 1

Factors Impacting Vaccine Failure

39.

Immunogical

9000

403991010/Immunogical Interferen возраст, ожирение, сопутствующие сердечно-легочные заболевания)
Лекарства (кортикостероиды, иммуномодуляторы, анти-ФНО-терапия)
Ослабление иммунитета, наблюдаемое при применении других вакцин

Открыть в отдельном окне

ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; TNF, фактор некроза опухоли.

По материалам Рабочей группы CIOMS/ВОЗ по фармаконадзору за вакцинами. Определение и применение терминов для фармакологического надзора за вакцинами.26

В этом году из-за клинического сходства между COVID-19 и гриппом вакцинация против гриппа является критически важной рекомендацией общественного здравоохранения и очень актуальна для пациентов с ВЗК, которые оба подвержены повышенному риску заражения гриппом и с повышенным риском его осложнений.7 Вакцинация против гриппа рекомендуется ежегодно из-за антигенного дрейфа или мутаций в белках поверхностного гемагглютинина или нейраминидазы, участвующих в распознавании вирусной частицы хозяином, что делает вирусы гриппа каждого сезона достаточно отличными от прошлые вирусы, чтобы избежать предыдущего иммунитета хозяина. Несмотря на переменную эффективность вакцины, было показано, что вакцинация против гриппа уменьшает признаки и симптомы гриппа, снижает количество госпитализаций, снижает смертность среди детей и взрослых, предотвращает заболевание у лиц с хроническими заболеваниями, защищает женщин во время и после беременности, снижает тяжести гриппа среди лиц с частичным иммунитетом и обеспечить коллективный иммунитет для тех, кто восприимчив к инфекции. 8, 9, 10, 11 На сезон 2020–2021 гг. были разработаны как трехвалентные, так и четырехвалентные вакцины на основе рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (
).12 Эти вакцины доступны в виде высокодозированных вакцин (для лиц в возрасте ≥65 лет), не содержащих яиц (для лиц с аллергией на яйца) и в виде живой аттенуированной назальной вакцины. Всем лицам старше 6 месяцев рекомендуется пройти вакцинацию против гриппа любым из этих утвержденных составов. Для пациентов с ВЗК, получающих иммуносупрессивную терапию, подойдет любая инактивированная вакцина, но не живая интраназальная вакцина. Высокодозированные и четырехвалентные противогриппозные вакцины оценивались у пациентов с ВЗК, и их следует рассмотреть, особенно среди лиц старше 65 лет.13

Table 2

Considerations for SARS-CoV-2 Vaccine Distribution as it Relates to Patients with IBD

Открыть в отдельном окне

COVID-19, коронавирус заболевание 2019; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; SARS-CoV-2, тяжелый острый респираторный синдром, новый коронавирус-2.

Пневмококковая вакцинация рекомендуется для пациентов с ВЗК, особенно при иммуносупрессии или в возрасте 60 лет и старше.14 Пневмококковая вакцина доступна в виде 23-валентной полисахаридной вакцины и 13-валентной конъюгированной вакцины. Пациенты с ослабленным иммунитетом должны получать конъюгированную вакцину, а затем полисахаридную вакцину не менее чем через 8 недель и бустерную дозу полисахаридной вакцины каждые 5 лет.15

Международные усилия по внедрению безопасных и эффективных вакцин против SARS-CoV-2 беспрецедентны и сокращают время разработки вакцины с десятилетий до 1–2 лет. На момент написания этой статьи проводилось более 90 исследований доклинических вакцин на животных и около 40 исследований вакцин на людях в процессе. Эти усилия примечательны, учитывая, что последовательность генома вируса стала доступна только в январе 2020 года. Был предложен ряд различных подходов к разработке вакцин, которые стимулируют выработку нейтрализующих антител против домена, связывающего вирусный рецептор, и других эпитопов S-белка шипа. развернуто, в том числе:

• 1.

  «Генетические» вакцины, основанные на инокуляции вирусной РНК или ДНК (Moderna/NIH – мРНК, инкапсулированная в липидные наночастицы: Pfizer/BioNTech/Fosua Pharma – 3 мРНК в липидных наночастицах).

• 2.

  Нереплицирующиеся (обезьяньи или человеческие) вирусные векторные вакцины, в которых вирусы сконструированы так, чтобы нести гены коронавируса (CanSino Biologics – аденовирусный вектор типа 5: Научно-исследовательский институт Гамалеи – Вектор на основе аденовируса: Astra-Zeneca/Университет Оксфорд – обезьяний вектор ChAdOx1-S).

• 3.

  Вакцины, которые содержат целые белки или фрагменты белков коронавируса, таких как шиповидный белок, и часто вводятся вместе с адъювантом для усиления иммунных ответов (в настоящее время ни одна из них не проходит испытания фазы III, а несколько проходят испытания фазы II).

• 4.

  Инактивированные вирусные вакцины (Sinovac: Уханьский институт биологических продуктов/Sinopharm; Пекинский институт биологических продуктов/Sinopharm).

В дополнение к этим новым подходам, ряд групп стремится перепрофилировать существующие вакцины, наиболее известным из которых является противотуберкулезная вакцина Bacillus Calmette-Guerin (BCG), в настоящее время находящаяся в фазе III исследований (испытание BRACE, Мердок Детский научно-исследовательский институт, Австралия). Обоснование БЦЖ включает интригующие эпидемиологические данные, свидетельствующие о снижении смертности от COVID-19.в группах населения, ранее подвергшихся воздействию БЦЖ.16 Дополнительная обновленная информация об активных испытаниях вакцин фазы III доступна на сайте www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines.

Существующие схемы вакцинации, изучаемые в фазе III, включают как однодозовые, так и двухдозовые стратегии, которые варьируются от 28 до 56 дней между дозами. Данные о гуморальном и клеточном иммунном ответе на вакцины у человека и животных были многообещающими, и на сегодняшний день сигналы безопасности обнадеживают. 17 Даже если исследования вакцин показывают эффективность, остается много нерешенных вопросов, и некоторые из них особенно актуальны для сообщества ВЗК. Можем ли мы экстраполировать результаты эффективности и безопасности в целом здорового, в основном белого населения европейского происхождения, на группы, которые могут быть особенно уязвимы для COVID-19?, включая людей с ослабленным иммунитетом, пожилых людей и чернокожих/латиноамериканцев? Кроме того, каковы эффекты вакцин у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, такими как ВЗК? Хотя до настоящего времени сигналы безопасности были обнадеживающими, в СМИ появились сообщения о том, что исследование Astra Zeneca/Oxford временно прекратило набор участников из-за случая поперечного миелита (хотя неясно, было ли это событие связано с вакциной или нет18). Неясно, являются ли более распространенными (или менее распространенными?) у пациентов редкие иммуноопосредованные реакции, такие как явления, связанные с иммунными комплексами, или антителозависимое усиление (когда вакцины индуцируют связывающие антитела, которые облегчают проникновение вируса в клетки, вместо того, чтобы индуцировать нейтрализующие антитела). при продолжающемся системном воспалении или у лиц, получающих иммунодепрессанты. Сложные системы доставки липидов, необходимые для доставки мРНК («голая» мРНК быстро разлагается) в исследованиях Moderna и Pfizer, могут вызывать воспалительные реакции, часто проявляющиеся лихорадкой, и неясно, могут ли они также вызывать дальнейшие воспалительные реакции. Для доставки нереплицирующихся вирусных векторных вакцин требуется чрезвычайно большое количество (сотни миллионов) вирусов, и такие типы инокуляций в прошлом приводили к цитокиновым бурям.19Будут ли люди, получающие антицитокиновую терапию/с ослабленным иммунитетом, подвержены повышенному (или пониженному!) риску этих типов нежелательных явлений? Также остается неясным, повысит ли предшествующая инфекция SARS-CoV-2 вероятность нежелательных явлений, связанных с вакциной. Хотя эти явления имеют отношение к общей популяции, существуют, по крайней мере, теоретические причины, предполагающие, что популяция с ВЗК может подвергаться повышенному риску некоторых заболеваний. Таким образом, медицинским работникам с ВЗК необходимо проявлять бдительность в отношении таких типов реакций, чтобы информировать пациентов с ВЗК, получающих вакцину, о необходимости консультирования по вакцинам.

Помимо безопасности, конечно, важно оценить эффективность вакцины у пациентов с ВЗК, учитывая опыт применения других вакцин. Насколько эффективны вакцины в условиях системного воспаления или иммунотерапии? Потребуются ли более высокие дозы или дополнительные бустеры, и как долго будет сохраняться иммунитет? Вызывают ли разные модальности вакцин различия в степени и/или продолжительности иммунитета у пациентов с иммуноопосредованными заболеваниями? Также до сих пор неизвестно, какой показатель гуморального и клеточного иммунного ответа лучше всего определит иммунитет и будет ли он отличаться у пациентов с ВЗК. Чтобы ответить на эти вопросы и вопросы о безопасности, жизненно важно, чтобы пациенты с ВЗК находились под тщательным наблюдением и изучались в проспективных когортах с последовательными оценками после получения любой вакцины.

Существует ряд этических соображений, связанных с разработкой и распространением вакцин против SARS-CoV-2, которые необходимо учитывать, и они аналогичны соображениям, касающимся любого нового медицинского вмешательства и любых ограниченных ресурсов. Во-первых, как упоминалось в другом месте этой статьи и конкретно в отношении пользы и безвредности, поскольку пациенты с иммунными заболеваниями, в том числе с ВЗК, исключены из клинических испытаний эффективности и безопасности вакцины, будет необходима экстраполяция результатов таких испытаний. В таких популяциях потребуются дополнительные постмаркетинговые исследования. Хотя наше понимание существующих вакцин для пациентов с ВЗК, вероятно, будет применимо к этим новым вакцинам, еще предстоит провести важные исследования.

Во-вторых, этический вопрос справедливости и распределения ограниченных ресурсов. Нам нужно будет принять решение о том, кто должен получать вакцины, которые, вероятно, изначально будут иметь ограничения на распространение и доступность. Центры по контролю и профилактике заболеваний США предложили многоуровневый подход (высокий приоритет уровня 1 к низкому приоритету уровня 5) для распределения вакцины на основе категорий населения и тяжести пандемии (от низкой до очень высокой степени тяжести)20. В их таблице большинство медицинские работники относятся к категории 1 и получат вакцину на ранней стадии при любой степени тяжести пандемии. Среди типов пациентов беременные женщины, младенцы и дети младшего возраста также считаются уровнем 1 для всех степеней тяжести пандемии. Взрослые 19 лет– 64 года с состояниями высокого риска относятся к уровню 2 для пандемии низкой степени тяжести, но к уровню 3 или 4 для пандемии умеренной, высокой или очень высокой степени тяжести. Вполне вероятно, что пациенты с ВЗК, несмотря на имеющиеся данные, свидетельствующие об отсутствии у них высокого риска неблагоприятных исходов COVID-19, будут стратифицированы в группу высокого риска. Крайне важно, чтобы мы продолжали информировать наших пациентов с ВЗК об их реальных рисках на основе доступных и обнадеживающих данных. 21

Ожидается, что на вакцины будет большой спрос. Как поставщики медицинских услуг и руководители врачей, мы обязаны удовлетворять потребности наших пациентов, подвергающихся наибольшему риску, и справедливо распределять ограниченные ресурсы. , а также лица с другими установленными сопутствующими заболеваниями, связанными с COVID (ожирение, гипертония, диабет и т. д.), должны получать вакцины раньше других пациентов. Дополнительные факторы рассмотрения будут основаны на региональной распространенности COVID-19.а затем, отдельно, этническая принадлежность и раса, учитывая данные о повышенном риске заражения и неблагоприятных исходах среди чернокожего и латиноамериканского населения. Риск заражения и неблагоприятных исходов следует оценивать в сочетании с практическими соображениями доступа к медицинской помощи. На национальном уровне потребуются организованные обновления и национальный план эпиднадзора за распространенностью SARS-CoV-2, а при отсутствии такой организации местные и региональные должностные лица общественного здравоохранения должны руководить распространением и предоставлять регулярные обновления.

Наконец, очень важно, чтобы мы активно противодействовали дезинформации и теориям заговора о прививках в целом и о новых вакцинах против SARS-CoV-2. К сожалению, научный метод и пути регулирования медицинских методов лечения и вакцин стали политизированными и даже отвергнутыми. Мы должны продвигать надежную, научно обоснованную информацию и учитывать последствия эффективной вакцинации населения для общественного здравоохранения. Этот процесс будет включать в себя выявление ограничений наборов данных и защиту от имени наших пациентов, если информации недостаточно, чтобы делать выводы. В частности, мы должны заблаговременно напоминать нашим пациентам, что ВЗК не вызывается и не усугубляется прививками, и что вакцины против SARS-CoV-2 не будут иметь риска вызвать COVID-19..

Информация о SARS-CoV-2 и ВЗК быстро обновляется, но остается много неопределенностей и насущная потребность в постоянных исследованиях. Какова истинная распространенность антител к SARS-CoV-2 в популяции с ВЗК и как она соотносится с популяциями без ВЗК? Недавнее исследование, проведенное в Германии, продемонстрировало низкую сероконверсию SARS-CoV-2 у пациентов с иммуноопосредованными состояниями, подвергшихся воздействию антицитокинов, но причины этого вывода неизвестны. 23 Является ли это результатом лекарственной защиты от инфекции, снижения устойчивый иммунитет, результат биологии, связанной с болезнью, или из-за повышенного укрытия? Будут ли отличаться реакции на вакцины у пациентов с ВЗК и как будут влиять иммуномодулирующие препараты на сероконверсию и устойчивость иммунитета после вакцинации? Будут ли конкретный механизм и режим дозирования вакцины против SARS-CoV-2 важными соображениями для тех, кто получает иммуномодулирующую терапию? После выздоровления от COVID-19, когда пациенты с ВЗК могут возобновить прием лекарств и какие лекарства будут самыми безопасными?

Пациенты с ВЗК обращаются к своим гастроэнтерологам как к наиболее надежным источникам точной информации о профилактических прививках,24 поэтому мы сами должны быть информированы и обучены, чтобы предоставлять четкие и недвусмысленные сообщения нашим пациентам и медицинским сообществам, в которых мы практикуем. Во-первых, всем пациентам с ВЗК, независимо от иммуносупрессии, следует рекомендовать инактивированную противогриппозную вакцину и пневмококковую иммунизацию. Мы также должны быть готовы реагировать на антипрививочные стереотипы и ненаучные аргументы против профилактических прививок. Во-вторых, мы должны быть в курсе развития вакцин против SARS-CoV-2 и ожидать, что наши пациенты будут обращаться к нам за советом. На данный момент мы можем заверить наших пациентов в том, что основные механизмы вакцины-кандидата кажутся безопасными для большинства, если не для всех групп пациентов, но что может потребоваться дополнительная ясность среди тех, у кого иммуносупрессия. Хотя маловероятно, что какая-либо вакцина будет на 100% эффективна против передачи SARS-CoV-2, наиболее эффективная стратегия профилактики будет включать как вакцинацию, так и соблюдение правил гигиены, включая мытье рук, разумное ношение масок и физическое дистанцирование. В-третьих, мы должны признать, что первоначальный спрос на вакцины превысит предложение и что многоуровневый подход к приоритизации вакцин является этически обоснованным. Этот процесс будет включать в себя приоритетность работников здравоохранения, а также уязвимых групп населения с повышенным риском заражения COVID-19. осложнения. Наконец, мы должны искать возможности в сообществе ВЗК для включения пациентов в постмаркетинговые регистры, чтобы лучше понять влияние вакцин против SARS-CoV-2 на различные профили населения с ВЗК и получить доказательства для дальнейшего руководства оптимальными стратегиями вакцинации для наших пациентов с ВЗК. Зима может наступить, но может ли весна быть далеко позади?25

Имена авторов, выделенные жирным шрифтом, обозначают совместное соавторство.

Конфликт интересов Авторы раскрыли следующую информацию: Гил Ю. Мелмед является консультантом компаний Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Bristol Meyers Squibb, Celgene, Genentech/Roche, Janssen Pharmaceuticals, Merck, Medtronic, Nephroceuticals, Pfizer. , Samsung Bioepis, Takeda, Techlab. Дэвид Т. Рубин является консультантом компаний Abbvie, Abgenomics, Biomica, Bristol-Myers Squibb, Celgene Corp/Syneos, Dizal Pharmaceuticals, GalenPharma/Atlantica, Genentech/Roche, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline Services, InDex Pharmaceuticals, Iterative Scopes, Janssen Pharmaceuticals, Lilly, Pfizer, Prometheus Laboratories, Reistone, Takeda и Techlab. Дермот П. Б. Макговерн — консультант Gilead Sciences, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Bridge Biotherapys, Qu Biologics, Prometheus Biosciences и Takeda; получил грантовую поддержку от Janssen; и владеет акциями Prometheus Biosciences.

1. Мелмед Г.Ю., Агарвал Н., Френк Р.В. Иммуносупрессия ухудшает ответ на пневмококковую полисахаридную вакцинацию у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Гастроэнтерол. 2010; 105: 148–154. [PubMed] [Google Scholar]

2. Cullen G., Bader C., Korzenik J.R. Серологический ответ на вакцинацию против гриппа h2N1 2009 у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Кишка. 2012; 61: 385–391. [PubMed] [Google Scholar]

3. Мелмед Г.Ю. Прививки во время приема тиопуринов: хоть какая-то защита лучше, чем никакой. Am J Гастроэнтерол. 2012; 107: 141–142. [PubMed] [Академия Google]

4. Gisbert J.P., Villagrasa J.R., Rodriguez-Nogueiras A. Кинетика титров поверхностного антигена против гепатита B после вакцинации против гепатита B у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Воспалительные заболевания кишечника. 2013; 19: 554–558. [PubMed] [Google Scholar]

5. Кливленд Н.К., Родрикес Д., Вичман А. Многие пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника не имеют иммунитета к кори или коклюшу. Dig Dis Sci. 2016;61:2972–2976. [PubMed] [Google Scholar]

6. Польша Г.А. Неудача вакцины против гриппа: неспособность защитить или непонимание? Эксперт Rev Вакцины. 2018;17:495–502. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Тинсли А., Наваби С., Уильямс Э.Д. Повышенный риск гриппа и осложнений, связанных с гриппом, среди 140 480 пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Воспаление кишечника Dis. 2019;25:369–376. [PubMed] [Google Scholar]

8. Рид С., Ким И.К., Синглтон Дж.А. Расчетное количество случаев заболевания гриппом и госпитализаций, предотвращенных благодаря вакцинации, США, сезон гриппа 2013–2014 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014; 63:1151–1154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Ронди М., Эль Омейри Н., Томпсон М.Г. Эффективность противогриппозных вакцин в профилактике тяжелых заболеваний гриппом среди взрослых: систематический обзор и метаанализ исследований случай-контроль с отрицательным дизайном. J Заразить. 2017;75:381–394. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. Мадхи С.А., Катленд С.Л., Куванда Л. Вакцинация беременных женщин от гриппа и защита их младенцев. N Engl J Med. 2014; 371:918–931. [PubMed] [Google Scholar]

11. Томпсон М.Г., Пирс Н., Сью Хуанг К. Эффективность противогриппозной вакцины в предотвращении госпитализаций в реанимацию, связанную с гриппом, и ослаблении острого течения болезни среди взрослых в Новой Зеландии, 2012–2015 гг. вакцина. 2018;36:5916–5925. [PubMed] [Google Scholar]

12. Рекомендации ВОЗ по составу противогриппозных вакцин. Volume 2020. www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/en/ Доступно:

13. Кальдера Ф., Хиллман Л., Саха С. Иммуногенность высокодозовой противогриппозной вакцины для -Монотерапия ФНО: рандомизированное клиническое исследование. Воспаление кишечника Dis. 2020; 26: 593–602. [PubMed] [Google Scholar]

14. Farraye F.A., Melmed G.Y., Lichtenstein G.R. Клинические рекомендации ACG: профилактика воспалительных заболеваний кишечника. Am J Гастроэнтерол. 2017; 112: 241–258. [PubMed] [Академия Google]

15. Центры по контролю и профилактике заболеваний Вакцинация младенцев, детей и взрослых в возрасте 65 лет и старше. Volume 2020. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/recommendations.html Доступно:

16. Escobar L.E., Molina-Cruz A., Barillas-Mury C. Защита вакциной БЦЖ от тяжелой коронавирусной болезни 2019 (COVID -19) Proc Natl Acad Sci U S A. 2020;117:17720–17726. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Каур С.П., Гупта В. Вакцина против COVID-19: подробный отчет о состоянии. Вирус Рез. 2020;288:198114. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

18. BBC Coronavirus: испытание вакцины в Оксфордском университете приостановлено после того, как участник заболел. www.bbc.com/news/world-54082192 Телефон:

19. Логунов Д.Ю., Должикова И.В., Зубкова О.В. Безопасность и иммуногенность гетерологичной первичной буст-вакцины против COVID-19 на основе векторов rAd26 и rAd5 в двух составах: два открытых нерандомизированных исследования фазы 1/2 в России. Ланцет. 2020;396:e54–e55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20. Центры по контролю и профилактике заболеваний Распределение и выбор вакцины против пандемического гриппа. Volume 2020. www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/national-strategy/planning-guidance/index.html Доступно:

21. Brenner E.J., Ungaro R.C., Gearry R.B. Кортикостероиды, но не антагонисты TNF, связаны с неблагоприятные исходы COVID-19 у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: результаты международного регистра. Гастроэнтерология. 2020;159:481–491 e3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

22. Персад Г., Пик М.Е., Эмануэль Э.Дж. Справедливый приоритет групп для доступа к вакцинам против COVID-19. ДЖАМА. 2020;324:1572. [PubMed] [Google Scholar]

23. Саймон Д., Тасчилар К., Кронке Г. У пациентов с иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями, получающих ингибиторы цитокинов, сероконверсия SARS-CoV-2 встречается редко. Нац коммун. 2020;11:3774. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Yeung J.H., Goodman K.J., Fedorak R.N. Недостаточное знание руководств по иммунизации: упущенная возможность предотвращения инфекции у пациентов с ВЗК с ослабленным иммунитетом. Воспалительные заболевания кишечника. 2012;18:34–40. [PubMed] [Академия Google]

25. Шелли П.Б. С и Дж. Оллиер; Лондон, Англия: 1820. Ода западному ветру. Прометей на свободе. [Google Scholar]

26. Всемирная организация здравоохранения. Определение и применение терминов к фармаконадзору за вакцинами. www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/CIOMS_report_WG_vaccine.pdf Доступно:

Осенняя кампания по усилению COVID-19 спасает тысячи жизней, миллиарды долларов

Мы адаптировали нашу стратифицированную по возрасту модель COVID-19 на основе агентов для учета ослабления приобретенного естественным путем или вызванного вакциной иммунитета. Модель была откалибрована путем подгонки к зарегистрированной заболеваемости COVID-19 для конкретных вариантов.в период с октября 2020 г. по 31 августа 2022 г. Подобранная модель была проверена с использованием тенденций госпитализаций и смертей за тот же период. Затем мы смоделировали нашу модель с 1 сентября 2022 г. по 31 марта 2023 г. в соответствии с базовым и контрфактическим сценариями кампаний бустерной вакцинации. В базовом сценарии ежедневная норма вакцинации была установлена ​​равной среднему суточному количеству доз вакцины 28 на 100 000 человек, введенных в течение августа 2022 г., и продолжалась до 31 марта 2023 г. В гипотетических сценариях эта средняя скорость сохранялась до 30 сентября 2022 г. до начала кампаний ускоренной осенней вакцинации.

Кампании ускоренной вакцинации проводились в период с 1 октября по 31 декабря 2022 г. Мы рассмотрели два сценария кампаний, которые отличались достигнутым охватом. В первом сценарии мы реализовали показатели вакцинации по возрасту, чтобы охват ревакцинацией по возрасту подходящего населения был таким же, как охват вакцинацией, достигнутый в сезоне гриппа 2020–2021 гг. В соответствии со вторым, более амбициозным сценарием, мы рассмотрели 80-процентный бустерный охват соответствующих критериям лиц в возрасте 5 лет и старше. В соответствии с оперативными рекомендациями (по состоянию на 20 августа 2022 г.) Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и в свете заявки Pfizer в отношении педиатрических бивалентных бустеров мы посчитали, что дети в возрасте 5 лет и старше имеют право на участие, если они получили последнюю дозу их основной серии или бустерную дозу не менее чем за четыре месяца до этого. Мы спрогнозировали количество инфекций, госпитализаций и смертей в период с 1 октября 2022 г. по 31 марта 2023 г. для базового сценария и каждого контрфактического сценария.

Хотя было показано, что бивалентные вакцины генерируют значительно более высокие уровни нейтрализующих антител против подвариантов Омикрона, реальных оценок их эффективности в настоящее время нет. В нашем анализе мы консервативно установили эффективность бивалентных вакцин против инфекции, симптоматической инфекции и тяжелого заболевания, вызванного подвариантами ВА. 4 и ВА.5, на эффективность, наблюдаемую для бустерной дозы моновалентных вакцин, противодействующих подварианту ВА.1. .

Мы рассчитали прямую экономию медицинских расходов, полученную в результате ускоренных кампаний вакцинации, по сравнению с исходным уровнем путем умножения общего числа предотвращенных симптоматических случаев, тяжелых негоспитализированных случаев, госпитализированных случаев и случаев в ОИТ на их среднюю удельную стоимость. Наш анализ консервативно включает только прямые медицинские расходы, хотя косвенные расходы и потери производительности также могут быть значительными. Стоимость варьируется в зависимости от тяжести симптомов. В частности, часть лиц с легкими симптомами несут расходы на амбулаторное лечение. Стоимость стационарного лечения для пациентов с симптомами, требующих госпитализации, варьировалась в зависимости от того, были ли они госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ), для которых мы использовали госпитализацию с вентиляцией или без нее в качестве показателя стоимости отделения интенсивной терапии или отделения интенсивной терапии соответственно. Стоимость транспортировки для каждой стационарной госпитализации оценивалась путем умножения средней стоимости поездки туда и обратно до медицинского учреждения на среднее количество вызовов скорой медицинской помощи (СМП) на стационарного пациента, равное 2,5. Мы предположили, что лицам с симптомами тяжелой инфекции, которые не были госпитализированы, требовалось в среднем одно посещение отделения неотложной помощи.

Мы разделили экономию средств по категориям страхования, на которые будет начислена экономия, включая Medicare, Medicaid, частное медицинское страхование и незастрахованных. Сначала мы применили возрастное страховое покрытие по каждому типу страхования к возрастным показателям состояния здоровья, а затем умножили эти результаты, стратифицированные по страхованию, на удельные затраты по страхованию. Затраты на страховку не были доступны для посещений отделений неотложной помощи или вызовов скорой помощи, поэтому они оставались постоянными для всех плательщиков.

Стоимость одной дозы вакцины была установлена ​​на уровне прейскурантной цены в размере 19,50 долларов США за дозу для вакцин Pfizer-BioNTech, что является более высокой ценой на две утвержденные мРНК-вакцины. Административный сбор был установлен в размере текущего возмещения Medicare в размере 40 долларов.

Примечание к оценкам

Наши результаты консервативно оценивают влияние вакцинации по трем аспектам:

Во-первых, SARS-CoV-2 быстро мутирует, при этом варианты, уклоняющиеся от иммунитета, постоянно бросают вызов контролю. Поскольку в нашем анализе мы не учитывали рост еще одного варианта, уклоняющегося от иммунитета, предполагаемая величина всплеска в первую очередь обусловлена ​​ослаблением иммунитета. С появлением новых подвариантов Омикрона или совершенно нового варианта всплеск может быть значительно больше, и поэтому наши результаты могут недооценивать преимущества бивалентной бустерной вакцинации с точки зрения случаев, госпитализаций, смертей и предотвращенных медицинских расходов.

Во-вторых, CDC недавно обновил руководство по изоляции лиц с COVID-19 и карантину тех, кто подвергся воздействию. Однако, поскольку у нас еще нет конкретных данных о соблюдении предыдущих рекомендаций или поведенческих изменениях после обновления, мы не включили этот элемент в наши прогнозы.