ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА — Грязинская ЦРБ

Чем опасен грипп?

Грипп – это, то инфекционное заболевание, которое ежегодно поражает 10-15% населения каждой страны. Вирус гриппа передается от человека к человеку очень легко и незаметно: при разговоре, кашле, чихании. Риск заболеть есть у каждого. А самый высокий риск распространения инфекции в детских коллективах. Большинство из нас считает, что это достаточно безобидное заболевание (Подумаешь — пару дней температура, головная боль, боль в мышцах!? Пройдет!). Но, к сожалению, грипп — эта та инфекция, которая дает наибольшее количество осложнений. Попав в организм, вирус гриппа размножается, разрушая клетки легких и других органов с высокой скоростью. Развиваются такие осложнения как пневмония, бронхит, поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, почек и т.д. Именно эти осложнения и являются непосредственной причиной смерти после перенесенного гриппа. У детей высока вероятность развития отита, приводящего к глухоте. Нередко перенесенное заболевание гриппом приводит к инвалидности. Риск развития осложнений наиболее высок у детей и пожилых людей. Организм здорового человека после перенесенного гриппа средней тяжести тратит столько сил, что это стоит ему один год жизни.

Кому специалисты рекомендуют сделать прививки против гриппа  в первую очередь?

Рекомендации ведущих инфекционистов, педиатров, эпидемиологов и других специалистов в различных странах мира аналогичны. Во-первых, рекомендуется сформировать защиту против гриппа детям и взрослым, которые имеют такие факторы риска, как хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, врожденные или приобретенные иммунодефициты, сахарный диабет, заболевания почек, печени и т.д. Длительный опыт наблюдения за такими людьми показал, что в большинстве случаев, грипп протекает у них в средней или тяжелой форме, вызывает обострение хронического заболевания и может привести к тяжелым осложнениям или летальному исходу. Также важна вакцинация против гриппа лиц определенных профессий, которые общаются с большим количеством людей. Это медицинские работники, работники аптек, воспитатели и педагоги, работники коммунально-бытовой сферы, транспорта и т.д. Наиболее высокий риск заражения гриппом существует у детей, посещающих детские коллективы (садики, школы). Заболевшие дети «приносят» вирус гриппа в семью, заражая младших и старших братиков и сестричек, родителей, бабушек и дедушек.

Почему необходимо прививаться против гриппа каждый год?

Высокая изменчивость вируса гриппа требует регулярной разработки новых вакцин. Ежегодно под эгидой ВОЗ проводится определение штаммов вируса, вероятность циркуляции которых в наступающем сезоне является наиболее высокой, и разработка на их основании вакцин с учетом антигенной изменчивости.

Некоторым детям делают 2 прививки от гриппа? Почему?

Схемы вакцинации с использованием инактивированных вакцин против гриппа различны в зависимости от возраста прививаемого. Детям в возрасте до 8-9 лет (возраст может быть различен в зависимости от наименования используемой вакцины) ранее не получавшим прививки против гриппа, рекомендуется двукратное введение противогриппозной вакцины. Поскольку силы иммунного ответа на одну прививку с использованием инактивированных вакцин недостаточно для формирования сильного иммунитета против гриппа, требуется повторное введение вакцины. Это объясняется т.н. феноменом бустера (англ. boost — усиление), который заключается в том, что повторные введения антигенов вызывают более быстрый и более сильный иммунный ответ, нежели первичное их введение. В свою очередь бустер-феномен основан на появлении после первой прививки специальных иммунных клеток памяти, которые помнят структуру антигена и в случае повторного его появления в организме помогают иммунной системе выработать защитные антитела быстрее и в большем количестве. Таким образом, прививка против гриппа как бы состоит из «первичной вакцинации» и «ревакцинации». В случае, когда ребенок был привит в предыдущие годы, в качестве «первичной вакцинации» выступает предшествующая прививка, а «ревакцинацией» является прививка, проводимая в данный момент.

Какова эффективность вакцин против гриппа?

Через 15-21 день после вакцинации развивается специфический иммунитет, который обеспечивает защиту от заболевания гриппом в течение 9-12 месяцев. Из 100 привитых 50-98 человек не заболеют гриппом (в зависимости от возраста привитого, наличия хронических заболеваний, вида используемой вакцины и др. факторов). Если все же привитой человек заболеет гриппом (4-10 человек из 100 привитых), то заболевание у него будет протекать в легкой форме и без осложнений. Ряд наименований вакцин (в частности, живая вакцина, сплит-вакцины) в носоглотке формируют местный иммунитет, который блокирует размножение респираторных вирусов на слизистых оболочках. За счет этого эффекта, а также благодаря стимуляции клеточного иммунитета у 25-30 человек из 100 привитых формируется защита не только от гриппа, но и от других респираторных вирусных инфекций.

Как переносится прививка с использованием вакцины против гриппа?

Из 100 привитых против гриппа у 4–20 человек могут быть местные реакции в виде покраснения, уплотнения или болезненности в месте введения вакцины и у 1-25 человек из 100 привитых — общие реакции в виде кратковременного повышения температуры тела (до 37,5°С), общего недомогания. Все зависит от возраста привитого человека, от вида используемой вакцины и др. факторов. Поствакцинальные осложнения после введения этой вакцины регистрируются крайне редко. Осмотр ребенка врачом перед проведением прививки, проведение при необходимости предвакцинальной медикаментозной подготовки способны свести риск возникновения поствакцинальных осложнений к нулю. Прививки с использованием некоторых вакцин (например, сплит-вакцин против гриппа) хорошо переносятся детьми, беременными (в 2-3 триместре беременности) и кормящими женщинами.

Какие имеются противопоказания к проведению прививки против гриппа?

Временные противопоказания. Прививка временно откладывается на период острого заболевания или обострения хронического заболевания. После нормализации температуры (по окончании острого заболевания) и вступления хронического заболевания в стадию ремиссии можно вводить вакцину против гриппа.

Абсолютные противопоказания (т. е. прививка не проводится никогда):

• Тяжелая немедленная аллергическая реакция на белок куриных яиц. К такой аллергии относится немедленный отек нижней губы, горла при попытке съесть куриное яйцо в любом виде (сваренное яйцо, яичница, салат). Если таких реакций нет, и человек спокойно и без последствий принимает в пищу куриные яйца, значит аллергии на белок куриных яиц нет.
• Тяжелые немедленные аллергические реакции на компоненты вакцины.
• Поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины.

Мамы часто задают вопрос. «Можно ли в один день привиться и от гриппа, и, допустим, от гепатита В?»

Можно. Большинство вакцин, которые используются в нашей стране можно вводить одновременно (в один день). Исключение составляют вакцины для профилактики туберкулеза (БЦЖ и БЦЖ-М): в тот день, когда проводится прививка против туберкулеза другие вакцины в виде инъекций не вводятся. Непременное условие: разные вакцины не смешиваются в одном шприце, их вводят в разные места с помощью отдельных шприцев.

«Можно ли заболеть гриппом в результате проведенной прививки и заразить маленького братика или сестричку?»

Риска заболевания гриппом в результате вакцинации практически нет. Инактивированные вакцины не содержат живых вирусов, поэтому заболеть гриппом в результате проведенной прививки невозможно. Для живых гриппозных вакцин этот риск составляет менее 1%.

Когда лучше всего делать прививку против гриппа?

Оптимальным сроком проведения прививок против гриппа является период с октября по ноябрь. Наиболее целесообразно, чтобы защита от гриппа успела сформироваться до начала периода подъема заболеваемости, которые в нашем регионе наступает обычно в конце января. В то же время не исключается возможность введения инактивированных вакцин даже в начале периода подъема заболеваемости гриппом (например, если у ребенка высок риск развития послегриппозных осложнений, а период ремиссии хронического заболевания наступил только в январе). Период подъема заболеваемости гриппом длится в среднем 4-6 недель.

Целесообразно ли сочетание вакцинации против гриппа и против пневмококковой инфекции? Почему?

Воспаление легких (пневмония) – это самое частое осложнение гриппа. Частым осложнением у детей также является воспаление среднего уха (отит). Считается, что от 30 до 70% пневмоний и около 20% случаев отита после перенесенного гриппа вызывает пневмококк. Среди других проявлений пневмококковой инфекции – менингит, сепсис, артриты. Пневмония является самым частым спутником гриппа, для тех людей, которые находятся в группах повышенного риска заболевания гриппом и осложнений. Данным контингентам рекомендуется сочетать прививки против гриппа и пневмококковой инфекции. Как и грипп, пневмококки распространяются воздушно-капельным путем и риск заражения выше для пациентов в организованных коллективах.

По вопросам вакцинации Вы можете  обратиться  в ГУЗ «Грязинская МРБ» по телефонам: кабинет инфекционных заболеваний- 3 -75- 47 , эпидемиолог – 3-75-37, взрослая поликлиника – 2-01-82, 3-75-13 , детская поликлиника -2-02-73, 2-02-71.

Наши специалисты ответят на все интересующие Вас вопросы и дадут исчерпывающие ответы.

Желаем Вам здоровья и приглашаем на прививку.

Инфекционист                                                             Трофимова Е.Н.

Врачи рассказали, сочетаются ли прививки от гриппа и коронавируса

Нужно ли будет осенью прививаться от гриппа и если да — как правильно сочетать две прививки? Могут ли уволить, если человек еще не сделал прививку, и как правильно оформить медицинский отвод от нее? «РГ» — Неделя продолжает публиковать ответы на самые острые вопросы по COVID-19 и вакцинации.

В конце лета — начале осени ежегодно проводится вакцинация от гриппа — в северных территориях ее начинают раньше, на юге страны — позже. В прошлом году в Москве, например, прививочная кампания стартовала 1 сентября. В этом году многим, кто еще не сделал прививку от COVID-19, придется вакцинироваться и от COVID-19, и от гриппа. Многих волнует, как правильно сочетать эти две прививки.

В Роспотребнадзоре уточняют, что прививка от гриппа на фоне продолжающейся эпидемии COVID-19 очень важна: сочетание двух инфекций, если человек заразится и той и другой, — это серьезный риск для здоровья. В наступающем эпидемическом сезоне планируется привить 60% населения страны и 75% людей из групп риска, куда наряду с пенсионерами включены работники зоопарков, птицефабрик и свиноферм, а также владельцы домашней птицы и живности.

Основные параметры прививочной кампании против гриппа осенью 2021 года представлены в проекте постановления Роспотребнадзора, опубликованного на федеральном портале проектов нормативных правовых актов. Что касается времени проведения противогриппозной прививки — ее делают не менее чем через месяц после второй дозы прививки от коронавируса.

Почему важно вакцинироваться от гриппа и для чего нужно выдержать паузу между прививками, «РГ» — Неделе рассказала заместитель директора по клинико-аналитической работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Наталья Пшеничная.

«В прошлом году заболеваемость гриппом удалось сдержать благодаря массовой вакцинации от этой инфекции. Многие боялись наложения сразу двух инфекций — гриппа и коронавируса, что чревато было серьезными осложнениями. Поэтому были приняты все необходимые меры, проведен комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, а охват прививками против гриппа составил 59% населения России, и сезонной эпидемии гриппа не произошло», — пояснила она.

Чтобы и предстоящий сезон обошелся без всплеска заболеваемости гриппом, должно быть привито не менее 60 процентов населения, подчеркнула эксперт. Следует иметь в виду, что вакцинироваться от гриппа можно не раньше чем через месяц после завершения полного курса вакцинации от коронавируса. Промежуток необходим, чтобы иммунная система успела выработать антитела к возбудителю.

«До осеннего подъема заболеваемости остается не так много времени, учитывая, что, например, введение двухкомпонентной вакцины от коронавируса требует полтора месяца. Поэтому с прививкой лучше не затягивать», — добавила Пшеничная.

Как оформляется медотвод от вакцинации?

Этот вопрос сейчас волнует многих людей, которые по роду деятельности входят в перечни профессий, по которым в некоторых регионах России принято решение об обязательной вакцинации против COVID-19. Без прививки могут отстранить от работы. Но что делать и какой документ предъявлять работодателю, если прививка противопоказана?

«Действительно, некоторым людям вакцина противопоказана. Например, если у человека выявлена гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцине, содержащей аналогичные компоненты, если в анамнезе есть тяжелые аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке), — пояснил министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко. — Если есть острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, вакцинацию проводят через две-четыре недели после выздоровления или ремиссии. Порядок оформления медотвода от вакцинации такой: наличие медицинских противопоказаний определяется лечащим врачом или врачом той специальности, в компетенции которой определены противопоказания против вакцинации».

Противопоказания могут быть как постоянными, так и временными. Решение о выдаче справки принимают врачи организации, где наблюдается пациент по заболеванию, которое стало причиной отвода.

«Если определено, что у пациента есть временные противопоказания к вакцинации, то справка выдается сроком до 30 дней с последующей консультацией у специалиста, выдавшего справку», — подчеркнул глава минздрава.

Могут ли уволить работника из-за отсутствия прививки против COVID-19?

Нет, увольнение в случае отказа работника от вакцинации законодательством не предусмотрено. Но, как разъяснили в Роструде, Трудовой кодекс позволяет отстранить работника от выполнения обязанностей. То есть человек на рабочее место не допускается и заработная плата за это время ему не выплачивается.

В абзаце 8 части 1 статьи 76 ТК РФ уточнено, что отстранение возможно не только в случаях, предусмотренных Трудовым кодексом и федеральными законами, но и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Один из таких случаев — нарушение положений Федерального закона N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». В этом законе указано, что отсутствие профилактических прививок влечет отказ в приеме на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. То есть вакцинироваться необходимо в тех случаях, когда речь идет о высоком риске заболевания и его дальнейшем распространении, это та ситуация, в которой остаемся мы все.

При угрозе возникновения и распространения опасных инфекционных заболеваний главные государственные санитарные врачи в регионах могут выносить постановления о проведении профилактических прививок гражданам или отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям (это предусмотрено в статье 51 Федерального закона N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»). Такие полномочия подтверждаются пунктом 2 статьи 10 Федерального закона N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и приказом минздрава N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

В национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям была внесена прививка от коронавируса. И, если главный санитарный врач региона выносит решение о вакцинации каких-либо групп или категорий граждан, работников отдельных отраслей, прививка становится для них обязательной (за исключением людей, у которых есть противопоказания и оформлен медицинский отвод). Решение об обязательности вакцинации по эпидемическим показателям оформляется актом главного санитарного врача региона. В нем указывается перечень групп и профессий, для которых вакцинация становится обязательной. Такие постановления приняты уже более чем в 10 регионах страны. Процент работников, которые должны быть привиты, устанавливает также главный санитарный врач в конкретном регионе.

Источник: https://rg.ru/2021/07/20/sochetaiutsia-li-dve-privivki-ot-etih-virusov.html

Противопоказания и меры предосторожности, связанные с вакцинацией против гриппа

Хотя приведенные ниже инструкции относятся к вакцинам, включенным в национальную программу вакцинации, они также могут применяться к другим вакцинам против гриппа.

Кому нельзя вводить вакцину против гриппа?

Вакцину против гриппа не следует вводить лицам, у которых предыдущая вакцинация против гриппа вызвала тяжелую и немедленную аллергическую реакцию (анафилаксию).

Вакцину для инъекций нельзя вводить детям младше шести месяцев.

Вакцину Fluenz Tetra в виде назального спрея нельзя вводить

• ребенку в возрасте до двух лет
• лицо в возрасте 18 лет и старше
• человек, чья иммунная система сильно ослаблена либо из-за болезни, либо из-за ее лечения
• ребенок, получающий лечение салицилатами.

Меры предосторожности и вопросы, которые следует учитывать при проведении вакцинации

Ребенок с астмой

Вакцинация в виде назального спрея должна быть отложена, если

• астма у ребенка не находится под надлежащим терапевтическим контролем
• у ребенка респираторная инфекция с симптомами свистящего дыхания.

Если астма у ребенка находится под надлежащим терапевтическим контролем, можно вводить вакцину. Регулярное лечение астмы не является противопоказанием, если у ребенка не было хрипов в течение последних двух недель.

Вакцинация должна быть отложена, если астма у ребенка ухудшилась за последние две недели и возникла необходимость увеличить дозу лекарства. Вакцинацию можно вводить после того, как астма находится под контролем в течение двух недель.

В качестве альтернативы ребенку можно ввести вакцину, содержащую убитые вирусы.

Введение вакцины в виде назального спрея членам семьи человека с иммунодефицитом

Вакцину в виде назального спрея обычно можно вводить близким людям с иммунодефицитом. Однако эту вакцину не следует вводить им, если иммунодефицит человека крайне серьезен. Иммунодефицит является серьезным, если, например, человек должен быть изолирован из-за болезни или у него пересадка органов.

Если кто-то из близких такого человека, тем не менее, хочет получить вакцину в виде назального спрея, он не должен контактировать с этим человеком в изоляции в течение примерно двух недель после ее введения. Не исключено, что вакцинные вирусы могут заразить человека с тяжелым иммунодефицитом, находящегося рядом с реципиентом вакцины.

Риск вакцинных вирусов, вызывающих серьезное заболевание, очень мал, поскольку они ослаблены и могут размножаться только в верхних дыхательных путях.

В Соединенных Штатах, например, эта вакцина используется более десяти лет, и не было зарегистрировано ни одного случая, когда заболел бы человек с иммунодефицитом, близкий к реципиенту вакцины.

Противовирусные препараты могут снизить эффективность вакцины в виде назального спрея

Противовирусные препараты, используемые для лечения гриппа, могут снизить эффективность вакцины в виде назального спрея. Вакцинацию можно вводить по прошествии двух дней с момента введения последней дозы лекарства.

Введение противовирусных препаратов против гриппа в течение двух недель после вакцинации может снизить эффективность вакцины для защиты реципиента.

Противовирусные препараты не влияют на защитную эффективность инъекционной противогриппозной вакцины.

Лихорадка

Прививки нельзя делать, если у реципиента лихорадка или фебрильная инфекция; вакцинация должна быть отложена до тех пор, пока реципиент не выздоровеет.

Аллергия на яйца

В большинстве случаев человек с аллергией на куриные яйца может нормально получить вакцину.

Вакцины против гриппа содержат очень небольшие остатки яичного белка.

• Риск реальной серьезной реакции, анафилаксии, очень низок.
• Вполне возможно, что у реципиентов с аллергией на куриные яйца могут развиться определенные симптомы.
• У большинства людей с аллергией на яйца симптомы не проявляются.

Беременность

Вакцины в виде назального спрея не рекомендуются беременным женщинам. Инъекционную вакцину против гриппа можно вводить на любом сроке беременности.

Возраст

Вакцина в виде назального спрея не рекомендуется для детей младше 2 лет, так как живая аттенуированная вакцина может вызвать хрипы в дыхательных путях в этой возрастной группе.

Европейское управление по лекарственным средствам (EMA) также не выдало регистрационное удостоверение на эту вакцину для введения лицам в возрасте 18 лет и старше, поскольку она не обеспечивает достаточной защиты у взрослых. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей взрослого человека содержат большое количество антител, которые препятствуют размножению возбудителей в назальной вакцине в виде спрея, поэтому реципиент не вырабатывает адекватной защиты.

Аллергия на формальдегид

Аллергия на формальдегид обычно не является противопоказанием для введения вакцины против гриппа.

Дозы инъекционной противогриппозной вакцины содержат только небольшие следы формальдегида: в зависимости от продукта максимум 10 или 30 микрограммов на дозу.

Аллергия на формальдегид обычно проявляется отсроченным симптомом местного раздражения кожи. Это не увеличивает риск анафилактической реакции у реципиента вакцины.

Аллергия на антибиотики

Людей с аллергией на антибиотики обычно можно вакцинировать, даже если остатки антибиотиков указаны в сводке характеристик продукта. Если у реципиента были тяжелые аллергические реакции после вакцинации против гриппа, решение о проведении вакцинации против гриппа должно приниматься лечащим врачом вместе с реципиентом.

Лечение ацетилсалицилатом

Производитель отмечает, что препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует давать ребенку в течение 4 недель после введения вакцины в виде назального спрея. Если ребенку давать препараты, содержащие ацетилсалицилат, до истечения этого срока, у него может развиться синдром Рея.

Синдром Гийена-Барре, СГБ

Решение о проведении вакцинации против гриппа человеку, у которого впервые диагностирован синдром Гийена-Барре (СГБ), должен принимать лечащий врач вместе с реципиентом. Нельзя полностью исключить возможность ухудшения или повторения симптомов СГБ в течение некоторого времени после вакцинации. Однако следует помнить, что риск развития СГБ, вызванного гриппом, намного выше, чем риск получить его в результате вакцинации.
 

Обновлено:
29 июня 2020 г.

Руководство по гриппу для поставщиков медицинских услуг — профилактика и контроль заболеваний, Департамент общественного здравоохранения Сан-Франциско

Приказ медицинского работника о вакцинации против гриппа для медицинских работников SF

• Приказ медицинского работника: обязательная вакцинация против гриппа для медицинских работников – (SFDPH, вступает в силу с 17 сентября 21 г. до отмены)

Информация и рекомендации по вакцинации против гриппа

• Новости здравоохранения по вакцинации против гриппа в сезоне 2022–2023 гг. (SFDPH, 9/28/2022) – см. нашу страницу предупреждений о состоянии здоровья

.

• Консультативный комитет CDC по практике иммунизации (ACIP): рекомендации по вакцинации против гриппа на 2022–2023 годы и краткое изложение рекомендаций.
• Руководство по идентификации вакцин против гриппа (CDPH) представляет собой визуальное руководство по всем имеющимся вакцинам против гриппа в США.

Поставщики

• SF, желающие заказать бесплатную закупаемую государством вакцину против гриппа для введения своим пациентам, должны проверить нашу страницу заказа.
• Специально разработанное руководство для самообучения персонала вакцине против гриппа (07.10.2020) — предназначено для специалистов по охране психического здоровья, но может использоваться более широко
• Беседа с пациентом о противопоказаниях и мерах предосторожности при вакцинации против гриппа (Immunize.org)

Отчетность о гриппе

• Требования и формы отчетности о случаях гриппа

Руководство по гриппу

• Ежегодный бюллетень о гриппе и респираторных заболеваниях (обновление SFDPH, 2022-23 ожидается в ноябре) можно найти на нашей странице предупреждений о состоянии здоровья. Информация о тестировании на грипп, лечении, инфекционном контроле и регистрации случаев заболевания, обновленная для сезона 2022–2023 гг., в течение которого COVID-19циркулирует.
• Учреждения длительного ухода Руководство по гриппу
• Руководство по гриппу для особых условий
• Руководство CDC по противовирусным препаратам против гриппа

Правила и положения

Стандарт аэрозольных и трансмиссивных заболеваний Вступивший в силу 1 сентября 2010 г. Стандарт на аэрозольные и трансмиссивные заболевания требует, чтобы вакцины, включая вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR), столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap), вакцины против ветряной оспы и гриппа должны предлагаться сотрудникам бесплатно. Если вы медицинский работник, узнайте в своем учреждении, имеете ли вы право на получение этих вакцин. Если вы представляете учреждение и вам нужна дополнительная информация о стандарте ATD, вы можете прочитать ее подробно, нажав здесь. Если у вас есть вопросы, направьте их в консультационную службу Cal/OSHA по телефону 1-800-9.63-9424 или по электронной почте [email protected]. SB 739 (раздел 1288.7 Кодекса охраны труда и техники безопасности) Начиная с 1 июля 2007 г., SB 739 требует от больниц общей неотложной помощи:

• Ежегодно бесплатно проводить вакцинацию против гриппа на месте для всех сотрудников
• Протоколы Института респираторной гигиены и этикета при кашле
• Пересмотреть/разработать планы действий на случай стихийных бедствий, включив в них компоненты пандемического гриппа

Закон об освобождении от ртути от 2004 г.