Манту / Диаскинтест

• Детская клиника «Санаре»

• Услуги

• Прививки

В детском медицинском центре «Санаре» можно ЕЖЕДНЕВНО поставить ребенку пробу Манту и Диаскинтест!

Звоните и записывайтесь по телефону 8 (495) 226-44-22

Стоимость постановки Манту и Диаскинтеста

• Реакция Манту
• Диаскинтест

Реакция Манту

В стоимость постановки реакции Манту входит осмотр педиатра, непосредственно постановка пробы, ее оценка на 3-й день и выдача документов (справки).

Ни за что доплачивать не нужно!

Согласно приказу № 109 от 2003 года Министерства Здравоохранения перед пробой Манту не требуется предоставление анализов крови и анализов мочи.

Для постановки пробы в нашей клинике важно, чтобы на момент осмотра ребенок был здоров (не болел ОРЗ), предыдущие вакцинации проводились более месяца назад, также желательно при себе иметь данные о предыдущих пробах Манту, если таковые проводились.

Как проводится постановка пробы Манту в детском медицинском центре «Санаре»?

Три шага:

• Перед постановкой пробы, ребенка обязательно осматривает врач-педиатр, прежде всего на наличие противопоказаний, измеряется температура.
• Затем опытным специалистом проводится непосредственно постановка пробы («пуговка»).
• На 3-й день Вы приходите в клинику повторно для оценки пробы Манту. «Пуговка» измеряется линейкой, результат записывается в карту, прививочный сертификат, выдается ОФИЦИАЛЬНАЯ СПРАВКА, заверенная подписью врача и необходимыми печатями.

Выполняется проба Манту ежедневно.

Процедура малоболезненная.

Диаскинтест

В стоимость постановки Диаскинтеста входит осмотр педиатра, непосредственно постановка теста, его оценка на 3-й день и выдача документов (справки).

Ни за что доплачивать не нужно!

Согласно приказу № 109 от 2003 года Министерства Здравоохранения перед постановкой Диаскинтеста не требуется предоставление анализов крови и анализов мочи.

Для постановки теста в нашей клинике важно, чтобы на момент осмотра ребенок был здоров (не болел ОРЗ), предыдущие вакцинации проводились более месяца назад, также желательно при себе иметь данные о предыдущих пробах Манту и/или реакциях Диаскинтеста, если таковые проводились.

Диаскинтест представляет собой аналог реакции Манту. Однако, за счет особенностей производства, Диаскинтест практически не дает ложноположительных результатов. Иными словами проба Диаскинтест не «раздувается», если ребенок склонен к аллергическим заболеваниям. Диаскинтест дает положительные реакции (гиперемия, папула – «пуговка») только, в случае если имеет место туберкулезная инфекция.

Как проводится постановка Диаскинтеста в детском медицинском центре «Санаре»?

Три шага:

• Перед постановкой теста, ребенка обязательно осматривает врач-педиатр, прежде всего на наличие противопоказаний, измеряется температура.
• Затем опытным специалистом проводится непосредственно постановка теста.
• На 3-й день Вы приходите в клинику повторно для оценки результатов Диаскинтеста. Результат измеряется линейкой, результат записывается в карту, прививочный сертификат, выдается ОФИЦИАЛЬНАЯ СПРАВКА, заверенная подписью врача и необходимыми печатями.

Выполняется Диаскинтест ежедневно.

Процедура малоболезненная.

Звоните и записывайтесь по телефону

8 (495) 226 44 22

На вопросы, связанные с вакцинацией, проведением туберкулинодиагностики (реакции Манту, Диаскинтест) поможет ответить врач-педиатр клиники «Санаре».

Что вместо реакции Манту | Зарайская црб

Как можно обследовать ребенка на туберкулез без реакции Манту? Это очень распространенный вопрос среди родителей. Многим родителям не нравится регулярно водить ребенка в туб. диспансер по результатам реакции Манту. Они ищут ей замену. Попробуем разобраться, существует ли на сегодняшний день более совершенный вариант массовой диагностики туберкулеза у детей.

Диаскинтест — новое достижение современной медицины.

Диаскинтест — это новый кожный диагностический препарат, официально зарегистрирован в августе 2008 г. Применяется для диагностики инфицирования туберкулезом в России с 2009 г. Принцип его действия такой же, как у туберкулина. Но этот препарат обладает более высокой специфичностью.

Диаскинтест — это белок, содержащий 2 антигена, присутсвующие в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis — возбудителя человеческого туберкулеза, поэтому и реакция при внутрикожном введении этого препарата развивается, только если человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis. Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ на этот тест не влияет, т. к. вакцина БЦЖ содержит другой вид- M.bovis, поэтому у привитых здоровых детей он будет отрицательным. Более того, этот тест положителен только у людей, в организме которых возбудитель находится в состоянии активного размножения. При стихании активности процесса реакция становится отрицательной. Это дает возможность применять его для оценки эффективности лечения. Самого возбудителя туберкулеза он не содержит, поэтому заболевание вызвать не может.

Техника проведения теста, техника его оценки, противопоказания и рекомендации при его проведении аналогичны таковым при Манту.

Оценка результатов:

• положительным тест считается при наличии папулы любого размера,

• сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы,

• отрицательной — след от укола.

Лица с сомнительной и положительной реакцией обследуются на туберкулез.

Диаскинтест является Российской разработкой, выпускается отечественным производителем. С октября 2009 г. внесены изменения в приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации», согласно которым при отрицательных результатах диаскинтеста профилактическое противотуберкулезное лечение детям не назначается, но обследование, в т. ч. рентгенологическое, все же проводится.

Почему же Манту до сих пор не заменили на этот современный тест? Потому что у него тоже есть недостатки. Если туберкулин достаточно часто дает ложно положительные результаты, то диаскинтест опасен ложно отрицательными:

1. Этот тест не чувствителен в отношении M.bovis — возбудителя коровьего туберкулеза, который также может вызывать болезнь у человека в 5 -15% случаях от всех форм заболевания, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции. Хотя типичный возбудитель человеческого туберкулеза лидирует, как причина заболевания, другие патогенные для человека микобактерии туберкулеза не должны упускаться при диагностике заболевания. Поэтому рентгенологическое обследование детям с виражом по результатам Манту и отрицательным диаскинтестом — проводится.

2. Диаскинтест может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования, и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса, поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.

3. Ложно отрицательный результат может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитными состояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.

Поэтому не все фтизиатры настроены оптимистично в отношении этого препарата, как замены Манту для массовой туберкулинодиагностики.

Диаскинтест в настоящее время применяется в сети тубдиспансеров, как дополнительный метод для уточнения активности бактерий.

Его можно проводить одновременно с Манту на разных руках, или после нее. Интервал между ними значения не имеет, т. к. то и другое — кожные пробы, а не прививки. При этом, если по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат говорит о том, что организм ребенка на данный момент успешно справляется с возбудителем, попавшим извне и дополнительного лечения не требуется. Зато положительный результат является показанием к назначению профилактического лечения изониазидом.

При всей своей неточности (50–70%), единственным методом подходящим для массового обследования детей на туберкулез по прежнему остается реакция Манту. Она дает много ложно положительных реакций, но минимум ложно отрицательных. Она выявляет всех детей, у которых в организме присутствуют любые микобактерии туберкулеза: патогенные и не патогенные для человека; в любом состоянии: активном и дремлющем. Педиатр по результатам реакции Манту получает возможность выделить группу детей нуждающихся в дополнительном обследовании на туберкулез и отсечь не нуждающихся в этом детей, без риска пропустить больных и инфицированных.

У выделенной по результатам Манту группы детей проводится дальнейшее обследование, включающее традиционное рентгенологическое.

Безопасный и 100% достоверный метод диагностики туберкулеза пока не изобрели.

Родители, категорически не желающие делать ребенку реакцию Манту, а также родители детей, у которых есть противопоказания к Манту, обязаны обследовать детей рентгенологически не реже 1 раза в год. Обязательное обследование детей на туберкулез контролируется санитарными правилами РФ. В случае отказа — ребенок может не допускаться в коллектив.

Рентгенологический метод обследования органов грудной клетки, с наибольшей долей вероятности, исключает выраженные клинические формы туберкулеза органов дыхания, т. е. исключает попадание в детский коллектив детей — бактериовыделителей, т. е. являющихся заразными для других.

Следовательно, ответ на вопрос в заголовке статьи звучит так: вместо реакции Манту — только рентген.

Участковый фтизиатр Гаврилова Н.Н.

Использование туберкулиновой кожной пробы для диагностики туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых

Использование туберкулиновой кожной пробы для диагностики туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых

Обзор литературы актуален по состоянию на: октябрь 2022 г.  | Последнее обновление этой темы: 20 октября 2022 г.

ВВЕДЕНИЕ. Выявление и лечение больных туберкулезом (ТБ) является важным приоритетом в борьбе с ТБ. Отдельно обсуждается подход к диагностике туберкулезной инфекции. (См. «Подход к диагностике латентной туберкулезной инфекции (туберкулезный скрининг) у взрослых».)

Туберкулезная инфекция — это клинический диагноз, который устанавливается на основании предшествующей инфекции ТБ и исключения заболевания ТБ [1]. Доступные тесты для выявления предшествующей инфекции ТБ включают туберкулиновую кожную пробу (TST) и анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Они измеряют иммунную сенсибилизацию (тип IV или гиперчувствительность замедленного типа) к белковым антигенам микобактерий, которая может возникнуть после воздействия (и заражения) микобактериями (таблица 1).

Нет очевидных преимуществ IGRA или TST для прогнозирования будущего риска заболевания ТБ; решение о выборе теста должно основываться на условиях, стоимости и доступности. Здесь рассматриваются вопросы, связанные с использованием и интерпретацией TST; вопросы, связанные с интерпретацией IGRA, обсуждаются отдельно. (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых».)

ТЕРМИНОЛОГИЯ — терминология по туберкулезу в литературе противоречива [2]. Соответствующие термины определены в таблице (таблица 2).

ПРОВЕДЕНИЕ ТКП

Общие принципы — ТКП состоит из внутрикожной инъекции туберкулинового материала, который стимулирует реакцию гиперчувствительности замедленного типа, опосредованную Т-лимфоцитами, и у пациентов с предшествующим воздействием микобактерий вызывает уплотнение в месте инъекции в течение 48–48 72 часа.

Два туберкулиновых антигена, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), доступны в Соединенных Штатах для использования при проведении ТКП: туберсол и аплисол.

В Северной Америке туберкулиновым материалом является PPD; стандартная доза составляет 5 туберкулиновых единиц (0,1 мл). В других регионах в качестве туберкулинового материала может использоваться RT-23; стандартная доза – 2 туберкулиновых ЕД. Было показано, что эти дозы эквивалентны [3].

Туберкулиновая кожная проба проводится по методике Манту, которая заключается во внутрикожном введении туберкулинового материала на внутреннюю поверхность предплечья [1,4]. Эпинефрин должен быть доступен во время проведения TST. (См. «Побочные реакции» ниже.)

Для прочтения результатов теста необходимо разграничить, измерить и записать поперечный диаметр уплотнения (не эритемы) в миллиметрах. Тест следует читать через 48-72 часа после внутрикожной инъекции. Результаты менее надежны, если тест считывается через 72 часа. Сильно положительная реакция через 96 часов может быть принята; однако результаты становятся все более сомнительными при увеличении интервалов между инъекцией и измерением. В одном исследовании, включавшем 400 человек с положительной ТКП через 48-72 часа, около 20% имели отрицательные результаты, когда ТКП считывали через семь дней после размещения [5].

Если TST не может быть прочитан в течение 48–72 часов, следует провести повторное тестирование. Если новая ТКП проводится через ≥7 дней после непрочитанного теста, то бустеризация может привести к положительному результату ТКП во втором тесте (см. «Серийное тестирование» ниже). Однако при отсутствии задокументированного отрицательного первого ТКП невозможно узнать, представляет ли второй ТКП буст-инфекцию или новую инфекцию. Следовательно, второй TST должен интерпретироваться так же, как одиночный начальный TST. Эта потенциальная проблема усиливает важность чтения TST в нужное время.

Методы многократного прокола (включая тест Тайна и тест Хифа) не следует использовать; их легче вводить, но они не точны, поскольку невозможно точно контролировать количество туберкулина [4].

TST можно повторить без влияния на последующее тестирование. Введение одного или нескольких ТКП не стимулирует гиперчувствительность IV типа к туберкулину (т. е. повторное тестирование не вызывает сенсибилизации людей к тестируемому реагенту) [1].

Важность обеспечения качества — Для обеспечения оптимальной точности TST должна проводиться и интерпретироваться медицинскими работниками, которые должным образом обучены и участвуют в программе обеспечения качества для поддержания навыков; однако для TST не существует требований к обучению или программ обеспечения качества. Доступны учебные ресурсы [6], включая онлайн-обучение и процедуры обеспечения качества [7].

В районах с низкой заболеваемостью туберкулезом поддержание навыков проведения и чтения ТКП может быть затруднено. При отсутствии доступных инструментов для поддержания этих навыков мы выступаем за использование IGRA, поскольку лаборатории, выполняющие эти тесты, должны продемонстрировать надлежащую подготовку и обеспечение качества для сертификации. (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых». )

Побочные реакции — В целом побочные реакции на ТКП встречаются редко; наиболее важным является гиперчувствительность к материалам туберкулиновой кожной пробы (<1 на миллион). Проявления могут включать крапивницу, одышку и ангионевротический отек [8]. Эти проявления возникают сразу (в течение 15 минут) или в течение 6-12 часов. Побочные реакции не следует путать с положительной ТКП или интерпретировать ее как положительную. Кроме того, в месте обильной тестовой реакции может развиться вторичная бактериальная инфекция.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ TST

Общие принципы — Показания TST должны установить положительный или отрицательный результат, чтобы определить последующее лечение; Предельный размер для положительной ТКП различается в зависимости от группы риска (рисунок 1 и таблица 3). Онлайн-алгоритм TST/теста на высвобождение гамма-интерферона (IGRA) был разработан для облегчения интерпретации этих тестов [9]. Алгоритм предоставляет информацию о положительной прогностической ценности результата теста наряду с прогнозируемым риском прогрессирования заболевания.

Чувствительность ТКП для порога 5 мм, 10 мм и 15 мм составляет 98, 90 и 50-60 процентов соответственно [10]. По мере увеличения порогового значения мм уплотнения чувствительность снижается, а специфичность увеличивается. Более высокое пороговое значение полезно для оценки лиц в регионах с низкими показателями истинной туберкулезной инфекции. Руководство по интерпретации TST в Соединенном Королевстве обсуждается отдельно. (См. «Подход к диагностике латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых», раздел «Великобритания».)

Если ТКП отрицательный, необходимо учитывать возможность ложноотрицательного результата, как описано в следующем разделе. Повторное тестирование оправдано в обстоятельствах, изложенных выше. (См. «Повторное и серийное тестирование» ниже.)

Если ТКП положительный, дальнейшее тестирование не требуется. Пациента следует направить на медицинское обследование для исключения заболевания ТБ с последующим рассмотрением вопроса о начале лечения туберкулезной инфекции. (См. «Положительные тесты» ниже.)

Отрицательные тесты

Причины ложноотрицательных тестов — Ложноотрицательные результаты ТКП могут быть получены при наличии биологических и технических ограничений (таблица 4). Биологические ограничения включают иммуносупрессию, естественное ослабление иммунитета или недавнюю инфекцию. Технические ограничения включают неправильное обращение с туберкулином и его интерпретацию. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов реактивность ТКП и IGRA оказывается сопоставимой [11].

Вакцинация против кори может временно подавлять реактивность туберкулина. Вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК) можно вводить после ТКП или в тот же день. Если вакцина MMR была введена недавно, ТКП следует отложить до четырех-шести недель после введения вакцины MMR [12].

Тестирование анергии с контрольными антигенами, такими как паротит и Candida , ранее считалось, что помогает определить между истинно отрицательными и ложноотрицательными туберкулиновыми тестами. Однако роль анергических тестов в диагностике туберкулезной инфекции четко не определена, и такие тесты не рекомендуются [1,4].

Ведение лиц с отрицательным результатом теста — В условиях недавнего тесного контакта с лицами, у которых известно, что у них заразный туберкулез, лечение туберкулезной инфекции следует рассматривать для взрослых с тяжелым иммунодефицитом (таких как ВИЧ-инфицированные или реципиенты трансплантированных органов), даже с отрицательный TST или IGRA.

Для этих пациентов следует начать терапию инфекции ТБ (после клинической оценки для исключения заболевания ТБ) и повторить ТКП или IGRA через восемь недель [13]. Если второй тест положительный, лечение следует продолжить; если второй тест отрицательный, лечение обычно прекращают, хотя продолжение терапии можно рассматривать в индивидуальном порядке, исходя из степени иммуносупрессии и оценки индивидуального риска.

Подход к лечению подробно обсуждается отдельно. (См. «Лечение латентной туберкулезной инфекции у небеременных взрослых без ВИЧ-инфекции». )

Положительные тесты — Положительная прогностическая ценность (PPV) обозначает вероятность истинной инфекции в условиях положительного теста. Чем больше риск заражения (из-за таких факторов риска, как тесный контакт с больным туберкулезом или проживание в стране с высокой заболеваемостью), тем выше PPV. Для помощи в интерпретации TST доступен компьютерный алгоритм.

Причины ложноположительных результатов тестов — Причины ложноположительных результатов ТКП включают инфекцию нетуберкулезными микобактериями и вакцинацию против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ). Среди лиц с высокой вероятностью заражения ТБ и/или высоким риском развития заболевания в случае инфицирования потенциальные причины ложноположительных результатов тестов не должны влиять на решение о назначении противотуберкулезной терапии.

● Нетуберкулезные микобактерии. Заражение нетуберкулезными микобактериями (НТМ) может вызывать ложноположительные реакции на туберкулин. Оценки частоты ложноположительных ТКП из-за НТМ колеблются от 1–5% положительных туберкулиновых тестов [14] до 50% реакций на 9–14 мм у медицинских работников США (МР) [14,15]. ]. Таким образом, эффект важен только в том случае, если распространенность истинной туберкулезной инфекции низкая (т.е. менее 5 процентов) и распространенность чувствительности к антигенам НТМ высока; такая ситуация возникает в странах с низким уровнем заболеваемости с тропическим, субтропическим или умеренным климатом, например, на юге США [9].,14].

●Вакцинация БЦЖ – Вакцинация БЦЖ является хорошо известной, но часто неправильно понимаемой причиной ложноположительных туберкулиновых реакций. Влияние БЦЖ на ТКП зависит в первую очередь от возраста вакцинации БЦЖ [14]. Вакцинация БЦЖ на первом году жизни может вызвать низкую реактивность ТКП у взрослых; такие реакции обычно <10 мм и редко сохраняются в возрасте старше 10 лет. Вакцинация после первого года жизни (например, при поступлении в начальную школу в возрасте от 5 до 6 лет) может оказывать более сильное и продолжительное воздействие на ТКП; до 20% людей остаются положительными по ТКП в течение 10 и более лет после вакцинации в этом возрасте [16]. В педиатрической популяции важен интервал после вакцинации, поскольку в течение первых 10 лет после вакцинации наблюдается прогрессирующее ослабление.

Разработаны новые материалы ТКП с использованием тех же антигенов, что и в тестах IGRA (т.е. ESAT6 и CFP10). В предварительных исследованиях эти тесты, по-видимому, обладают такой же чувствительностью и специфичностью, что и IGRA [17-19]; пока эти тесты недоступны для рутинного использования.

Текущая и предыдущая политика вакцинации БЦЖ для большинства стран мира может быть рассмотрена онлайн в Мировом атласе политики и практики БЦЖ [20]. У большинства людей с анамнезом иммунизации БЦЖ в детстве остается стойкий послеоперационный рубец (обычно над дельтовидной мышцей; в некоторых странах рубцы БЦЖ могут появляться на предплечье или верхней части наружной поверхности бедра) (рис. 1).

Реактивность туберкулёза, вызванная сенсибилизацией БЦЖ, можно отличить от ТБ-инфекции с помощью IGRA. (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых». ) на туберкулезную инфекцию. (См. «Подход к диагностике латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых», раздел «Исключение активного туберкулеза».)

Подход к лечению туберкулезной инфекции подробно обсуждается отдельно. (См. «Лечение латентной туберкулезной инфекции у небеременных взрослых без ВИЧ-инфекции».)

Медицинские работники — Показания для тестирования на туберкулез у медработников обсуждаются отдельно [21]. (См. «Подход к диагностике латентной туберкулезной инфекции (обследование на туберкулез) у взрослых», раздел «Медицинские работники».)

Вопросы, связанные с интерпретацией серийных результатов ТКП, обсуждаются ниже. (См. «Повторное и серийное тестирование» ниже.)

В условиях установленного контакта с больным ТБ медработники с отрицательным исходным тестом на ТБ и без предшествующего заболевания ТБ или инфицирования ТБ должны пройти тестирование (IGRA или TST) при выявлении контакта; если этот тест отрицательный, следует провести еще один тест через 8–10 недель после последнего воздействия [21]. Если ТКП используется для первоначального теста, может оказаться невозможным отличить новую инфекцию от бустерной при втором тесте, особенно если исходный отрицательный результат теста был зарегистрирован за много лет до первоначального ТКП (см. «Общие принципы» выше). В качестве альтернативы один тест может быть проведен через 8–10 недель после прекращения воздействия.

Как правило, если первичная туберкулезная инфекция развивается после клинического контакта, конверсия ТКП происходит через три-восемь недель [13]. Для медработников с исходной TST 0 мм TST ≥5 мм считается положительным результатом; для медработников с исходным результатом ТКП >0 мм, но <10 мм, ТКП ≥10 мм считается положительным результатом [22].

Роль анализа высвобождения гамма-интерферона для серийного тестирования медработников неясна; необходимо дальнейшее изучение. Этот вопрос обсуждается далее отдельно. (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых», раздел «Воспроизводимость». )

Аллергические реакции — Ранняя реакция в течение 24 часов с отсутствием уплотнения в течение 48–72 часов считается аллергической реакцией [23]. Возможны немедленные кожные реакции повышенной чувствительности на ТКП; они состоят из волдырей и воспалений на месте тестирования в течение 20 минут после введения очищенного белкового производного (PPD). В серии случаев из 3248 пациентов аллергических клиник немедленная гиперчувствительность к кожным пробам с PPD наблюдалась у 2-3% пациентов без системных реакций [23]. О системных аллергических реакциях (включая крапивницу, ангионевротический отек, одышку и анафилаксию) сообщалось редко [8,24]. По оценкам, заболеваемость составляет от 1 до 3 случаев на миллион распределенных доз, что аналогично частоте анафилаксии при вакцинации [8]. (См. «Аллергические реакции на вакцины».)

По нашему опыту, диффузная макуло-папулезная сыпь может появиться в течение 12 часов и исчезнуть в течение дня или двух, хотя такие аллергические реакции на ТКП относительно редки. Частота этих реакций в нашей клинике находится в пределах 1 реакции на 2000–3000 больных [25]. Эти аллергические реакции не связаны с результатом ТКП через 48–72 часа.

Пациенты с немедленными кожными реакциями или другими типами аллергических реакций на ТКП не должны повторно получать ТКП. Вместо этого следует выполнить IGRA. Если требуется серийное тестирование, можно использовать IGRA; однако существует ряд проблем, связанных с использованием IGRA для серийного тестирования. В таких случаях мы ежегодно оцениваем таких людей на наличие симптомов заболевания туберкулезом и делаем рентгенограмму грудной клетки, если появляются новые симптомы. (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых», раздел «Последовательное тестирование, конверсия и реверсия».)

ПОВТОРНЫЕ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ ТЕСТИРОВАНИЯ

Общие принципы — Если ТКП документально подтверждена как положительная, ее никогда не следует повторять. Как только ТКП окажется положительной, она останется положительной, и повторение теста не имеет клинической ценности. Однако, если в анамнезе имеется положительная ТКП, но это не задокументировано, то может быть уместно подтвердить это.

Лица с ослабленным иммунитетом на момент прохождения ТКП или IGRA могут иметь ложноотрицательные результаты теста. Если иммунодефицитное состояние вылечено (например, ВИЧ-инфицированный человек, получающий антиретровирусную терапию) или устранено (например, прекращен прием иммунодефицитных препаратов, таких как преднизолон), тестирование можно повторить.

Для лиц с положительной ТКП или IGRA в анамнезе не существует дополнительных механизмов для оценки последующего контакта с ТБ. Для лиц с туберкулезной инфекцией в анамнезе (т. е. с документально подтвержденным положительным результатом ТКП или IGRA с клиническим и рентгенологическим обследованием для исключения заболевания туберкулезом) может быть полезной исходная рентгенография грудной клетки (по усмотрению врача) независимо от того, проводится ли лечение от туберкулезной инфекции. было выполнено. При появлении симптомов, указывающих на туберкулез, следует провести повторную рентгенографию органов грудной клетки и микробиологическое исследование. (См. «Диагностика туберкулеза легких у взрослых».)

Повторное тестирование — Если первоначальная ТКП отрицательна, повторная ТКП оправдана для близких контактов пациентов с нелеченным туберкулезом легких (алгоритм 1). У этих людей может быть первоначальная отрицательная ТКП, потому что заражение ТБ произошло настолько недавно, что гиперчувствительность замедленного типа еще не развилась. У этих лиц ТКП следует повторить через восемь-десять недель после последнего контакта, поскольку обычно требуется от трех до восьми недель для конверсии туберкулина после новой инфекции [13]. Используется та же техника и доза, но TST применяется на противоположном предплечье.

При недавнем воздействии мы определяем конверсию кожного теста, если уплотнение при повторном ТКП составляет ≥10 мм и увеличилось на ≥6 мм по сравнению с предыдущим тестом (т. е. первоначальный отрицательный результат ТКП). (См. «Толкование ТКП» ниже.)

Серийное тестирование — Серийное тестирование оправдано для лиц с продолжающимся потенциальным воздействием (алгоритм 2). Это могут быть жители или сотрудники приютов для бездомных или исправительных учреждений, а также медицинские работники (HCW) в некоторых случаях [21]. Вопросы, связанные с серийным тестированием МО, обсуждаются отдельно [21]. (См. «Подход к диагностике латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых», раздел «Медицинские работники».)

В условиях очень низкой заболеваемости ТБ (менее 1 на 1000 в год) серийное тестирование не требуется для лиц, не относящихся к группе профессионального риска. В районах с высокой заболеваемостью ТБ и ежегодным риском заражения рутинное серийное тестирование обычно не проводится из-за ограниченных ресурсов в этих условиях [26].

Перед началом серийного туберкулинового тестирования следует провести двухэтапное туберкулиновое тестирование, чтобы установить правильный исходный уровень. У лиц с отдаленным контактом с микобактериальными антигенами (например, из-за предшествующей вакцинации БЦЖ, инфицирования нетуберкулезными микобактериями или отдаленного туберкулеза) туберкулиновая реакция могла ослабевать из-за снижения числа сенсибилизированных Т-лимфоцитов в отсутствие нового контакта с антигеном. ослабленная иммунная память), а начальная ТКП может быть отрицательной [27-29].]. Однако размещение исходной ТКП стимулирует анамнестическое припоминание иммунитета, так что вторая туберкулиновая проба («бустерная») будет положительной. По этой причине оценку «бустерного феномена» следует проводить путем повторения ТКП (на противоположном предплечье) через одну-четыре недели после первоначального теста. Уплотнение, наблюдаемое при втором тесте, является исходным уровнем, который следует использовать для последующей оценки конверсии кожных тестов. Риск развития ТБ среди лиц с бустерным ответом ниже, чем риск развития ТБ среди лиц с исходно положительной ТКП [30,31]. Повторное введение ТКП при отсутствии воздействия микобактерий или инфекции не связано с бустерным эффектом.

В условиях серийного тестирования у лиц с постоянным риском воздействия конверсия кожных проб относится к положительной ТКП после исходной отрицательной ТКП. Риск развития туберкулеза намного выше при конверсии ТКП, чем при ревакцинации. (См. «Интерпретация ТКП» ниже.)

Роль анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для серийного тестирования медработников неясна, в значительной степени из-за высокого уровня ложных конверсий в большинстве исследований медработников, проходящих серийное тестирование с помощью IGRA. . Этот вопрос обсуждается далее отдельно. (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых», раздел «Воспроизводимость».)

Интерпретация ТКП — для преобразования ТКП мы определяем повторную ТКП как положительную, если размеры уплотнения ≥10 мм и увеличились на ≥6 мм по сравнению с предыдущим тестом [1,13]. Это определение используется, поскольку вариабельность теста может быть связана с увеличением уплотнения до 6 мм. Определение конверсии ТКП, данное Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (увеличение уплотнения на ≥10 мм по сравнению с предыдущим тестом), является более специфичным, но менее чувствительным [32].

Вопросы, связанные с интерпретацией ТКП для медработников, обсуждаются отдельно [21]. (См. «Подход к диагностике латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых», раздел «Медицинские работники».)

Были предложены критерии увеличения и преобразования 12 мм, 15 мм или даже 18 мм; они могут быть более специфичными, но гораздо менее чувствительными. Лица с реакцией ≥10 мм должны быть направлены на медицинское обследование для исключения заболевания туберкулезом до начала лечения туберкулезной инфекции. Реакцию следует задокументировать, и дальнейшие туберкулиновые пробы проводить не следует.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА ОБЩЕСТВА — Ссылки на руководства, поддерживаемые обществом и правительствами отдельных стран и регионов мира, предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: диагностика и лечение туберкулеза».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа обучающих материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Основы обучения пациентов написаны простым языком, на уровне чтения от 5 ^th до 6 ^th , и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о данном заболевании. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Образовательные материалы для пациентов Beyond the Basics длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны в 10 9От 0129 th до 12 ^th уровень чтения и лучше всего подходит для пациентов, которым нужна подробная информация и которые знакомы с некоторым медицинским жаргоном.

Вот статьи по обучению пациентов, относящиеся к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на различные темы, выполнив поиск по фразе «информация о пациенте» и по интересующему ключевому слову.)

● Помимо темы «Основы» (см. )

ОБЗОР И РЕКОМЕНДАЦИИ

● Инструменты для диагностики туберкулезной инфекции – Туберкулезная инфекция – это клинический диагноз, который устанавливается на основании предшествующей инфекции туберкулеза и исключения заболевания туберкулезом [1]. Доступные тесты для подтверждения предшествующей инфекции ТБ включают туберкулиновую кожную пробу (TST) и анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) (таблица 1). Вопросы, связанные с использованием IGRA, обсуждаются отдельно. (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых».)

● Интерпретация TST – TST оценивает внутрикожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа, вызванную введением очищенного белкового производного (PPD) из Mycobacterium tuberculosis . Интерпретация изложена в таблице (таблица 3). (См. «Интерпретация ТКП» выше.)

● Отрицательные тесты

• Ложноотрицательные тесты – ТКП может быть ложноотрицательной из-за биологических проблем (таких как иммуносупрессия) или из-за технических проблем с проведением ТКП , материал PPD или чтение (таблица 4). Результат ТКП может быть ложноположительным из-за инфекции нетуберкулезными микобактериями или предшествующей иммунизации бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ). (См. «Использование тестов на высвобождение гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции (скрининг на туберкулез) у взрослых» и «Интерпретация ТКП» выше.)

• Ведение лиц с отрицательным результатом теста – Для лиц с ослабленным иммунитетом, которые недавно имели тесный контакт с известными заразными больными туберкулезом, лечение туберкулезной инфекции может быть начато, даже если первоначальный результат ТКП отрицательный. В таких случаях тестирование на туберкулезную инфекцию следует повторить через восемь недель. Если второй тест положительный, лечение продолжают; если второй тест отрицательный, лечение обычно прекращают. (См. «Ведение лиц с отрицательным результатом теста» выше.)

● Положительные тесты – Пациенты с положительными результатами ТКП или IGRA должны пройти клиническое обследование для исключения заболевания ТБ и оценки необходимости лечения ТБ инфекции. Это включает оценку симптомов (например, лихорадку, кашель, потерю веса), медицинский осмотр и рентгенографическое исследование грудной клетки. (См. «Ведение лиц с положительным тестом» выше.)

● Повторное тестирование – Для конверсии ТКП может потребоваться период до восьми недель после первичного заражения туберкулезом. Лица, имевшие тесный контакт с заразным больным туберкулезом и отрицательные исходные результаты ТКП, должны пройти повторную ТКП через 8–10 недель после окончания контакта. (См. «Повторное тестирование» выше.)

● Серийное тестирование – Серийное тестирование обязательно для лиц с продолжающимся потенциальным воздействием. К ним относятся жители или сотрудники приютов для бездомных или исправительных учреждений, а также медицинские работники в некоторых случаях. В этих условиях TST является предпочтительным тестом, учитывая проблемы с ложными преобразованиями и воспроизводимостью с IGRA. Те, кто проходит серийное ежегодное тестирование, также должны проходить тестирование после известного эпизода воздействия. (См. «Последовательное тестирование» выше.)

БЛАГОДАРНОСТЬ — Редакция UpToDate выражает признательность Мадхукару Паю, доктору медицинских наук, который внес свой вклад в предыдущую версию этого тематического обзора.

Когда вакцина не является вакциной?

Вакцины создают защиту от болезней, обучая иммунную систему распознавать и побеждать патогены, которые их вызывают. Хотя такой иммунитет может быть создан естественным образом, когда мы подвергаемся воздействию патогенов, вакцины запускают тот же процесс, и нам не нужно подвергаться инфекции и заболевать. Вакцины также можно использовать для ускорения или усиления этого иммунного ответа после того, как инфекция уже произошла.

Профилактические вакцины

Большинство вакцин работают, подвергая здоровых людей воздействию ослабленного патогена или его частей, чтобы вызвать защитный иммунный ответ. Этот иммунный ответ включает в себя различные клетки, которые атакуют или поглощают свою цель, чтобы уничтожить ее, а также генерацию иммунных клеток «памяти». Они продолжают циркулировать в организме еще долгое время после того, как вакцина исчезла, готовые распознать и быстро отреагировать на этот конкретный патоген, если мы столкнемся с ним снова.

Ускоряя иммунный ответ, вакцины обычно предотвращают развитие симптомов заболевания или уменьшают их тяжесть в ответ на патоген. Лучшие профилактические вакцины также блокируют передачу этого патогена другим людям, предотвращая его закрепление в организме и размножение. Это называется стерилизацией иммунитета.

Вакцины после контакта

Некоторые вакцины также можно вводить после контакта с патогеном, чтобы попытаться ускорить реакцию иммунной системы на него и предотвратить развитие серьезного или опасного для жизни заболевания. Примеры этого включают вакцины против бешенства, кори и оспы.

Приблизительно 60 000 человек ежегодно умирают от бешенства, в основном дети, и обычно в результате укусов или царапин зараженной собакой. Вакцинация собак от бешенства является наиболее экономически эффективным способом профилактики бешенства у людей, но, несмотря на продолжающиеся усилия по вакцинации, они недостаточно обширны, чтобы устранить риск.

Эффективные человеческие вакцины против бешенства также существуют, но их цена означает, что экономически неэффективно вакцинировать всех в пораженных странах до того, как они подвергнутся воздействию вируса. Вместо этого профилактические вакцины предназначены для людей, занимающихся профессиями с высоким риском, таких как персонал по борьбе с болезнями животных и рейнджеры, или туристы, которые могут позволить себе оплатить вакцину в частном порядке. Всех остальных лечат «постконтактной профилактикой», которая включает курс той же вакцины после царапины или укуса — обычно наряду с инъекциями антител от людей, которые уже выздоровели от бешенства. Это связано с тем, что, как только кто-то заражается вирусом бешенства, это гонка со временем, чтобы уничтожить вирус, прежде чем он распространится на центральную нервную систему и вызовет фатальное воспаление (отек) головного и спинного мозга. Симптоматическое бешенство почти на 100% смертельно, отчасти потому, что оно ослабляет иммунную систему, но вакцинация помогает иммунной системе опередить вирус и уничтожить его до того, как он убьет инфицированного человека. Обеспечение доступности вакцин против бешенства для постконтактной профилактики является одной из стратегических целей Гави на следующие пять лет и может предотвратить примерно 489,000 смертей от бешенства в период с 2020 по 2035 год.

Терапевтические вакцины

Как и профилактические вакцины, терапевтические вакцины нацелены на то, чтобы научить иммунную систему разрушать патоген или другой болезнетворный объект (например, раковые клетки) путем введения ассоциированного антигена с этим. Но вместо того, чтобы тренировать ее против новых патогенов, цель терапевтических вакцин состоит в том, чтобы убедить иммунную систему сильнее бороться с существующей болезнью. Первой терапевтической вакциной, получившей одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), стала Provenge в 2010 году, которая используется для лечения мужчин с распространенным раком простаты. Хотя иммунная система может распознавать и уничтожать раковые клетки, опухоли используют различные стратегии для подавления этой реакции. Provenge — это персонализированная вакцина, целью которой является усиление способности иммунных клеток сопротивляться путем удаления некоторых из них из организма и подготовки их к противоопухолевым антигенам в лаборатории перед повторным введением их пациенту.

Терапевтические вакцины также разрабатываются против других видов рака, а также против таких вирусов, как ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ), вызывающий рак шейки матки. Хотя эффективная профилактическая вакцина против ВПЧ уже существует, целью терапевтической вакцины будет уничтожение клеток, которые уже были инфицированы вирусом и начали трансформироваться в предраковые или раковые клетки.

Разница между вакцинами и лекарствами

Вакцины — это особый тип лекарств, которые учат иммунную систему, как победить болезнь. Важно отметить, что после того, как это образование произошло, «клетки памяти» сохраняются в организме, готовые инициировать быстрый ответ, если патоген снова встретится. Это означает, что вакцина может обеспечить долгосрочную защиту от болезни, хотя иногда требуется несколько доз, чтобы убедиться, что эта защита проявляется у всех реципиентов. Некоторые вакцины также требуют бустерных доз с течением времени, чтобы обеспечить наличие достаточного количества хорошо функционирующих клеток памяти. Лекарство также помогает организму бороться с болезнью или ослаблять связанные с ней симптомы — и может даже делать это, воздействуя на иммунную систему, — но оно не направлено на развитие этой иммунной памяти.