Результаты теста

ТБ и как интерпретировать

Знаете ли вы магическое число?

Выводы:

• Следуйте политикам и процедурам вашей организации в отношении интерпретации результатов кожных проб на туберкулез и будьте в курсе самых последних руководств и рекомендаций.
• Точная интерпретация зависит от различных факторов риска; ни одно отдельное измерение не всегда свидетельствует о туберкулезе.
• Измеряйте только уплотнение, а не покраснение туберкулиновой кожной пробы.

В соответствии с требованиями волонтерской работы в местной больнице Моника, 28-летняя женщина, прибывает в качестве нового пациента в небольшую поликлинику, чтобы запросить кожный тест на туберкулез (ТБ). Когда медсестра спрашивает Монику, был ли у нее когда-либо положительный тест на туберкулез, она отвечает, что нет. Медсестра вводит вакцину из очищенного белкового производного (PPD) в левое предплечье пациента и советует ей вернуться через 48–72 часа, чтобы ознакомиться с результатами. Когда пациент возвращается через 2 дня, медсестра отмечает уплотнение размером 7 мм и отсутствие покраснения. Он документирует результаты как отрицательные.

Примерно через 3 месяца Моника возвращается в клинику с кашлем и ночной потливостью, которые, по ее словам, усилились за последние 2 месяца. Провайдер получает полную историю. У больного гипертония, диабет, ВИЧ-положительный статус. Рентген грудной клетки, назначенный врачом, показывает, что у Моники может быть туберкулез. Посев мокроты подтверждает диагноз. Все, с кем сталкивалась Моника (в больнице, где она работает волонтером, в клинике, у нее дома и в обществе), должны пройти тестирование и получать постоянное последующее наблюдение и уход.

Можно ли было избежать этой ситуации, когда Монике сделали кожный тест на туберкулез? Не ошиблась ли медсестра, интерпретировав 7-мм уплотнение как отрицательное? Существует ли магическое число, на которое медсестры могут полагаться как на минимальное затвердевание для положительного результата?

Роль медсестер в тестировании на ТБ

Все медсестры учатся проводить и интерпретировать кожные пробы на ТБ и тому, что результат уплотнения ≥10 мм положительный. Тест может проводиться как одно- или двухэтапный скрининг. В одноэтапном протоколе медсестра вводит вакцину PPD внутрикожно в предплечье пациента и интерпретирует результат в течение 48–72 часов. Если результаты не прочитаны в течение этого периода времени, результат становится недействительным, и тест необходимо повторить. В двухэтапном протоколе отрицательный результат через 48–72 часа требует повторного теста в течение 1–4 недель. Этот протокол снижает вероятность усиленной реакции на последующие кожные пробы на туберкулез у пациентов, не болевших туберкулезом в анамнезе. Медсестры должны быть точными при интерпретации результатов кожных проб на туберкулез, чтобы выявить тех пациентов, которым может потребоваться дальнейшее диагностическое тестирование и последующее наблюдение. Неточные показания могут увеличить число случаев туберкулеза во всем мире. (см. О туберкулезе. )

О туберкулезе

По данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулез (ТБ) является 13-й основной причиной смерти в мире и вторым после COVID-19 ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний.

• По оценкам, в 2020 г. во всем мире было диагностировано 10 миллионов случаев туберкулеза, и 1,5 миллиона человек умерли от этой болезни.
• Заболеваемость туберкулезом в США снизилась с 9 105 в 2017 г. до 7 860 в 2021 г.
• В 2020 г. 43 штата сообщили о заболеваемости на уровне 2,2 случая на 100 000 человек в среднем по стране или ниже, шесть штатов сообщили о заболеваемости, превышающей средний показатель по стране, и только в одном штате не было зарегистрировано ни одного случая ТБ.
• Данные за 2020 г. свидетельствуют о значительном снижении числа зарегистрированных случаев туберкулеза по сравнению с предыдущими годами. Считается, что на это снижение повлиял COVID-19 во многих отношениях, включая неполную диагностику и реальное снижение заболеваемости.

Знания медсестер

Хотя мы не можем предотвратить некоторые случаи туберкулеза, многие случаи заболевания возникают из-за того, что пациенты не диагностируются в результате ложноотрицательных кожных тестов, а затем неосознанно заражают туберкулезом других людей. Ложноотрицательные тесты могут быть результатом неправильного хранения вакцины PPD, неправильного введения и неправильной интерпретации результатов из-за недостатка знаний или неопытности. (см. Ложноотрицательные результаты. )

Ложноотрицательные результаты

Многие источники ложноотрицательных результатов кожных тестов на туберкулез (ТБ) поддаются коррекции. Знание медсестрой следующих причин может помочь предотвратить задержки в оказании помощи и обеспечить адекватное лечение:

• Задержка введения после составления очищенного белкового производного (PPD)
• Неправильное хранение вакцины PPD (длительное воздействие света или тепла)
• Неправильное введение (не внутрикожно)
• Ошибка измерения
• Неверная интерпретация кожной пробы на туберкулез
• Недавнее введение живого вируса (в течение 4–6 недель после введения противотуберкулезной вакцины)
• Загрязнение вакцинами

Источник: Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2020 г.  

Многие лицензированные медицинские сестры (LVN) обращаются ко мне, как к семейному врачу, с просьбой проверить измерения и интерпретацию результатов анализов на туберкулез. Частота этих запросов побудила меня проверить их знания о кожных тестах и ​​их знакомство с политикой интерпретации организации. Отделение семейной медицины провело краткий опрос восьми LVN семейной медицины, восьми LVN педиатрии и четырех RN. Мы спросили: «Когда вы читаете кожную пробу на туберкулез, что бы вы интерпретировали и документировали как положительный результат?» и «Знаете ли вы об организационной политике в отношении интерпретации результатов кожных проб на туберкулез?»

Половина семейных врачей LVN неправильно ответили на первый вопрос. Ответы включали «любые миллиметры уплотнения» и «0,5 мм уплотнения». Другая половина дала частично правильные ответы, от 9 мм до 10 мм уплотнения с эритемой и без нее. Из восьми педиатрических LVN 25% ответили, что они не уверены, 50% ответили неточно (результаты варьировались от 5 мм до 20 мм уплотнения) и 25% ответили правильно. Из четырех опрошенных RN только половина ответила правильно. Никто из участников не знал о недавно обновленной политике организации в отношении интерпретации результатов кожных проб на туберкулез.

Интерпретация результатов

Знаете ли вы магическое число, позволяющее интерпретировать положительный результат кожной пробы на туберкулез? Если нет, не волнуйтесь. Ничего подобного на самом деле не выходит. Вместо этого медсестры должны учитывать три разных числа, основанных на истории болезни пациента и факторах риска ТБ. Например, у пациента с ВИЧ-инфекцией в анамнезе (как в случае с Моникой) следует считать наличие положительного кожного теста на ТБ с измерением уплотнения ≥5 мм. Пациенты в больницах или домах престарелых, дети в возрасте до 4 лет и пациенты, употребляющие инъекционные наркотики с уплотнением ≥10 мм, должны считаться положительными. Любой человек в возрасте 4 лет и старше с низким риском инфицирования ТБ считается положительным при индурации ≥15 мм. (см. Точная интерпретация. )

Точная интерпретация

Точная интерпретация скрининга на туберкулез (ТБ) (выброс гамма-интерферона или кожная проба) требует знания истории болезни пациента и факторов риска. В зависимости от этой информации различные измерения уплотнения могут указывать на положительный результат.

≥5 мм

• Пациенты с ВИЧ
• Те, у кого недавно был контакт с больным туберкулезом
• Пациенты с фиброзными изменениями на рентгенограмме органов грудной клетки, соответствующими старому туберкулезу
• Реципиенты трансплантата органов
• Пациенты с иммуносупрессией по причинам, не связанным с трансплантацией органов (например, принимающие эквивалент >15 мг/сут преднизолона в течение 1 месяца или дольше, принимающие антагонисты TNF-α)

≥10 мм

• Недавние иммигранты (<5 лет) из стран с высокой распространенностью ТБ
• Пациенты, употребляющие инъекционные наркотики
• Проживающие и работники мест проживания групп риска (исправительные учреждения, дома престарелых, приюты для бездомных, больницы и другие учреждения здравоохранения)
• Персонал лаборатории микобактериологии
• Дети в возрасте до 5 лет и дети и подростки, контактирующие со взрослыми, относятся к категориям высокого риска
• Люди с низкой массой тела (<90% идеальной массы тела).

≥15 мм

• Лица без известных факторов риска ТБ

Источник: Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2020 г. 

Варианты скрининга

Помимо проведения кожных проб на ТБ, вы можете проводить скрининг пациентов на ТБ с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Выполните этот скрининг независимо от кожного теста. Из-за ограниченных данных IGRA не рекомендуется для детей младше 5 лет, пациентов, недавно переболевших туберкулезом, и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Преимущества IGRA включают завершение тестирования за одно посещение пациента, получение результатов в течение 24 часов, отсутствие усиленного ответа при последующем тестировании и отсутствие изменений результатов у пациентов, ранее получавших вакцину бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ). Вакцина БЦЖ может вызывать ложноположительные результаты кожных проб на туберкулез, но ее реактивность обычно снижается со временем. Если кожная проба на туберкулез считается положительной через 5 или более лет после того, как пациент получил вакцину БЦЖ, результаты, вероятно, связаны с инфекцией туберкулеза и требуют дальнейшей диагностической оценки.

Обучение и рекомендации по скринингу

Обучение и подтверждение компетентности помогут вам быть в курсе новых интерпретаций кожных тестов на туберкулез. Результаты моего краткого опроса показали необходимость обучения персонала. После обсуждений с руководством проводится обучение и обучение текущего и нового персонала с целью повышения точности интерпретации кожных проб на туберкулез и снижения риска ложноотрицательных результатов.

Безопасный уход за пациентами требует, чтобы все медсестры были осведомлены о политике и процедурах своей организации, периодически пересматривая их и следя за новыми рекомендациями. Например, в руководящих принципах Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2005 года рекомендуется, чтобы весь медицинский персонал США, работающий в условиях среднего риска с возможностью продолжающейся передачи ТБ, проходил базовый скрининг и ежегодное тестирование. Самые последние обновления с 2019 годавключают следующее:

• Базовый скрининг на ТБ с оценкой симптомов и индивидуальной оценкой риска.
• Кожный тест на ТБ или скрининг IGRA для всех, у кого нет документально подтвержденного анамнеза ТБ.
• При отсутствии продолжающейся передачи или известного воздействия нет необходимости в рутинных серийных тестах через любой интервал после исходного уровня.
• Если нет противопоказаний, поощряйте лечение всех медицинских работников с латентным туберкулезом.
• Ежегодный скрининг симптомов для нелеченого медицинского персонала с латентным ТБ.
• Ежегодное противотуберкулезное обучение для всех медицинских работников.

Ключи к точной интерпретации

При интерпретации результатов кожных проб на туберкулез следуйте политике и процедурам вашей организации, которые должны содержать самые последние рекомендации CDC. Рассмотрите историю болезни пациента и факторы риска туберкулеза, чтобы определить, будут ли они положительными при уплотнении 5 мм, 10 мм или 15 мм.

Для обеспечения точности выполняйте интерпретацию при соответствующем освещении и отмечайте участки уплотнения. Затем измерьте его самый длинный диаметр по горизонтали. Не измеряйте покраснение, которое может указывать на аллергическую реакцию или реакцию на вакцину PPD и не имеет значения для интерпретации. Всегда документируйте результаты в миллиметрах и повторяйте тест, если вы подозреваете ложноположительный или ложноотрицательный результат. (см. Как измерить. )

Если вы интерпретируете тест на туберкулез как положительный, направьте пациента на рентген грудной клетки и дальнейшее диагностическое обследование в соответствии с политиками и процедурами вашей организации. Не бойтесь просить о помощи, проверке или разъяснении. Помните, что вы являетесь движущей силой вашего образования и знаний — будьте в курсе.

Шанна Джексон — практикующая медсестра в Медицинском центре Kaiser Permanente в Риверсайде, Калифорния.

Каталожные номера:

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Анализы гамма-высвобождения интерферона (IGRA) – анализы крови на туберкулезную инфекцию. 4 мая 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Ресурсы для программ по борьбе с ТБ. 11 мая 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Целевое тестирование на туберкулез и интерпретация результатов туберкулиновой кожной пробы. 31 августа 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Заболеваемость туберкулезом в США, 1953-2020 гг. 5 октября 2021 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тенденции туберкулеза, 2020 г. 12 октября 2021 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Кожные туберкулиновые пробы. 20 ноября 2020 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Туберкулез: данные и статистика. 24 марта 2022 г.

Sosa LE, Njie GJ, Lobato MN, et al. Скрининг, тестирование и лечение туберкулеза у медицинского персонала США: рекомендации Национальной ассоциации контролеров туберкулеза и CDC, 2019 г.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(19):439-43. doi:10.15585/mmwr.mm6819a3

Всемирная организация здравоохранения. Туберкулез. 14 октября 2021 г.

Туберкулиновая кожная проба | Health Navigator NZ

Туберкулиновая кожная проба используется для определения того, инфицированы ли вы бактериями туберкулеза (ТБ). Это может произойти при вдыхании возбудителей туберкулеза при тесном контакте с больным туберкулезом или при нахождении в местах с более высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Тест обычно проводится, чтобы определить, есть ли у вас туберкулезная инфекция или латентный туберкулез (когда у вас есть бактерии туберкулеза, которые находятся в состоянии покоя и не вызывают у вас заболевания). Тест обычно требует, чтобы эксперт интерпретировал.

Зачем мне туберкулиновая кожная проба?

Вас попросят пройти туберкулиновую кожную пробу, чтобы определить, не контактировали ли вы с бактериями туберкулеза. Это может быть, если ваш врач подозревает, что у вас может быть заболевание и вам требуется лечение, или если вы рискуете заразиться им и нуждаетесь в защите.

Вы можете подвергаться большему риску заболеть туберкулезом, если вы:

• находятся в тесном контакте с больным активным туберкулезом
• человек родились в стране с более высоким уровнем заболеваемости туберкулезом
• путешествовал или проживал более одного месяца в стране с более высоким уровнем заболеваемости туберкулезом
• имеют ослабленную иммунную систему, например ВИЧ-положительные
• живут или работают в определенных учреждениях, например, в медицинских учреждениях.

Узнайте больше о туберкулезе.

Как проводится туберкулиновая кожная проба?

Туберкулиновая кожная проба включает введение небольшого количества жидкости, называемой туберкулином, в самый верхний слой кожи на предплечье. Это делается с помощью маленькой иглы и шприца. Тест, который проводится специально обученными лаборантами, не содержит живых бактерий и не может вызвать туберкулез.

• В месте инъекции может образоваться небольшой волдырь, который обычно исчезает в течение первых 30 минут.
• Иногда участок может немного кровоточить, и медсестра может наложить на него ватный тампон. Его можно удалить через 10 минут и выбросить.
• Не наносите кремы или пластыри на место инъекции и не царапайте его. Чтобы облегчить зуд, приложите лед или что-нибудь холодное.

Что означают результаты туберкулиновой пробы?

Через 2–3 дня после проведения туберкулиновой кожной пробы лаборант измерит реакцию вашей кожи на туберкулин. Если до проверки участка прошло более 3 дней, оценка будет ненадежной, и вам потребуется еще один кожный тест.

Интерпретация результата теста зависит от ряда факторов, в том числе от того, известно ли вам, что вы контактировали с больным туберкулезом, делали ли вы ранее вакцину БЦЖ, от вашего возраста и истории болезни.

Если ваш туберкулиновый тест отрицательный, вам могут порекомендовать:

• пройти повторный тест через 1-2 недели
• сделать прививку БЦЖ
• не имеют дальнейшего наблюдения.