Прививки бланк отказа от: Образец отказа от профилактических прививок

Запрос CDC Waiver для предполетной вакцинации или тестирования на COVID-19

С 8 ноября 2021 г. вступили в силу новые правила международных авиаперелетов в США.

Требования к въезду 

К вакцинированным путешественникам, направляющимся в Соединенные Штаты, предъявляются три основных требования, и все они должны быть соблюдены (граждане США и обладатели иммиграционной визы должны соответствовать только пунктам 1 и 3):

1. Действительный проездной документ – паспорт США, виза или электронная система авторизации поездок (ESTA)

2. Подтверждение полной вакцинации (не требуется для граждан США и обладателей иммиграционной визы)

3. Отрицательный тест на COVID для людей в возрасте 2 лет и старше. (В качестве альтернативы можно предоставить документацию от лицензированного поставщика медицинских услуг о выздоровлении от COVID-19 за 90 дней до поездки.)

Посетите веб-сайт CDC для получения дополнительной информации о требованиях к вакцинации и тестированию и часто задаваемых вопросах. Информацию об исключениях из требования о вакцинации можно найти здесь. CDC также выпустил этот контрольный список того, что вам нужно в зависимости от вашей ситуации.

Отказ от прав

CDC будет рассматривать отказы только в крайне ограниченных случаях, когда необходима экстренная поездка (например, медицинская эвакуация) для сохранения чьей-либо жизни, здоровья от серьезной опасности или физической безопасности И  либо 1) тестирование не может быть завершено до поездки (для отказа от требования тестирования)  или  2) человек не может пройти полную вакцинацию перед поездкой (для отказа от требования вакцинации). Оба требования ( экстренная поездка И невозможность пройти тест или вакцину ) должны быть соблюдены.

Если вы считаете, что соответствуете требованиям и хотите запросить отказ, вам следует собрать информацию, указанную ниже, загрузить и заполнить электронную таблицу, расположенную по адресу  здесь . Отправьте заполненную таблицу и все сопроводительные документы одним письмом на номер   CDCWaiverParis@state. gov . Посольство направит ваш запрос в CDC. CDC и ТОЛЬКО CDC принимает все решения об отказе.

а. Тип гуманитарного или экстренного запроса

  • Освобождение от требования о проверке перед отъездом; и/или:
  • Исключение для требования подтверждения полной вакцинации:

б. Имя (фамилия/фамилия, имя), номер паспорта, гражданство:

c. Номер мобильного телефона, включая код страны пассажира или главы семьи, если он состоит из семьи:

d. Адрес электронной почты пассажира или главы семьи, если он состоит из семьи:

эл. Адрес пункта назначения в США:

  • Является ли домашний адрес пункта назначения в США?

ф. Маршрут полета, включая любые стыковочные рейсы

  • Авиакомпания:
  • Рейс №:
  • Аэропорт вылета и дата вылета:
  • Аэропорт прибытия и дата прибытия:

г. Статус вакцинации

  • Полностью вакцинирован
    • Наименование вакцинного продукта (или продуктов в случае комбинации):
    • Дата первой дозы:
    • Дата второй дозы (в случае серии из двух доз):
    • PDF или фотография записи о прививках:
  • НЕ полностью вакцинированы

ч. Цель поездки в Соединенные Штаты (кратко объясните, почему необходима срочная поездка и как поездка будет способствовать здоровью и безопасности пассажиров):

i. Если применимо:

  • Обоснование гуманитарного исключения для требования тестирования (например, отсутствие тестирования там, где находится пассажир): 
  • Обоснование гуманитарного или чрезвычайного исключения для предоставления доказательства полной вакцинации (например, наличие вакцины, отсутствие у пассажира права на вакцинацию на месте, недостаточное время для полной вакцинации):

л. Документация, подтверждающая обоснование исключения, если таковая имеется (например, медицинские записи или приказы о медицинской эвакуации):

k. Информация о любых других решениях, которые были запрошены до подачи заявки (например, изменение рейса, тестирование в пути, помощь в получении тестирования/вакцинации и т. д.):

Посольство направит ваш запрос в CDC как можно быстрее. Решение об отказе остается на усмотрение CDC. Основываясь на предыдущем опыте, CDC очень строг, и большинство запросов отклоняются. Как только мы получим решение CDC, мы направим его вам.

Медицинские полисы и формы — USC Student Health

Прочтите это примечание пользователям, отправляющим или запрашивающим формы с личной медицинской информацией (PHI) по электронной почте.

Информация о правилах относительно:

  • Медицинские справки о пропуске занятий/экзаменов
  • Рецепты на лекарства от СДВГ
  • Предварительные распоряжения и медицинская доверенность

Политика соответствия Закону о собраниях 1278

  • Закон о собраниях (AB) 1278 требует, чтобы врачи уведомляли пациентов о базе данных Open Payments, которая находится в ведении Центров услуг Medicare и Medicaid США, или CMS. База данных Open Payments — это федеральный инструмент, используемый для поиска платежей, производимых компаниями, производящими лекарства и устройства, врачам и учебным больницам. Федеральный закон о платежах врачам Sunshine требует, чтобы подробная информация о платежах и других платежах на сумму более десяти долларов (10 долларов США) от производителей лекарств, медицинских устройств и биологических препаратов врачам и учебным больницам была доступна для общественности.

Медицинские формы

  • Информация и формы по десенсибилизации при аллергии
  • Форма медицинского отсутствия (самопроверка)

Управление медицинской информацией (медицинские записи)

  • Инструкции: запрос медицинских записей
  • Разрешение на раскрытие медицинской информации
  • Авторизация – устное общение с поставщиком медицинских услуг
  • Согласие третьего лица на лечение несовершеннолетнего  (требуется для учащихся младше 18 лет)
  • Самодостаточная несовершеннолетняя проверка статуса
  • Запрос на добавление к клиническим примечаниям

Медицинское страхование/Бланки счетов

  • Медицинские заявления (Aetna)
  • Форма оспаривания выставления счетов (студенческое здравоохранение)
  • Dental: найдите обновленную информацию о претензиях на портале для пациентов Delta Dental.

About admin