ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА НОРМАЛЬНЫЙ (HUMAN NORMAL IMMUNOGLOBULINE) инструкция по применению. Прививка иммуноглобулин от чего

ТОП 10:

Особый раздел в профилактике инфекционных заболеваний – это профилактика инфекционных заболеваний путём совместного введения вакцины и специфического иммуноглобулина или сыворотки, а также профилактика инфекционных заболеваний в тех возрастных группах, вакцинация которым еще не показана (например, новорождённым доношенным и недоношенным младенцам вакцинами, применение которых разрешено с 6 недель – 2-х месяцев, а для некоторых вакцин, например, гриппозной – младенцам до 6-месячного возраста). Кроме того, это имеет особенное значение при потенциально тяжёлом и даже смертельном течении болезни в отсутствие адекватного лечения (например, при бешенстве, при кишечной, легочной или септической форме сибирской язвы) или для предотвращения эпидемического распространения инфекции среди не привитых, например, гепатита А и пр. Далее речь пойдет вначале о тех ситуациях, когда вакцинация имеет характер постэкспозиционной профилактики и одновременно может потребоваться введение специфического иммуноглобулина.

Для правильных действий врача необходимо, прежде всего, обращать внимание на характер вакцины (живая ослабленная или убитая – инактивированная), ясно, что живые вакцины могут быть полностью нейтрализованы иммунными телами, содержащимися в иммуноглобулине или сыворотке. Однако и при использовании убитых вакцин вакцинальный процесс может замедляться при одновременном введении иммуноглобулина (например, при постэкспозиционной профилактике гепатита А с одновременным введением вакцины и иммуноглобулина), поэтому в каждом конкретном случае следует решать вопрос о введении иммуноглобулина в постэкспозиционном периоде индивидуально. В других случаях одновременное применение вакцины и сыворотки (иммуноглобулина) абсолютно показано, необходимо и не обсуждается, например, при иммунизации от бешенства при экспозиции, жизненно опасной локализации.

В любой ситуации следует строго руководствоваться рекомендациями об одновременном применении вакцины и иммуноглобулина (сыворотки) и самостоятельные решения принимать только в рамках пределов, разрешённых инструкцией или научными рекомендациями, утверждёнными соответствующими ответственными организациями.

Например, вакцинация против ветряной оспы с разрешённого возраста должна проводиться не ранее, чем через 5 месяцев после профилактического введения биологического агента. Например, в США это касается человеческого иммуноглобулина G против varicella zoster, одобренного FDA в конце 2012 для постконтактной профилактики ветряной оспы. CDC расширил показания к применению иммуноглобулина против ветряной оспы, и его теперь разрешено вводить до десятого дня после контакта с больным ветряной оспой (ранее Консультативный комитет CDC в 2007 году рекомендовал введение биологического препарата только в течение первых 96 часов с момента контакта). Еще ранее гайдлайны FDA и Американской академии педиатрии рекомендовали использование специфического иммуноглобулина у недоношенных, как и у доношенных новорожденных младенцев, подверженных риску ветряной оспы.

Поскольку недоношенные младенцы могут находиться в отделениях интенсивной терапии месяцами, и все это время подвержены высокому риску заболевания ветряной оспой в тяжёлой форме, препарат следует применять «в течение всего периода, на который младенцы требуют госпитализации по поводу их недоношенности». При ежемесячном внутривенном введении иммуноглобулина против вируса ветряной оспы в дозе 400 мг/кг организм младенца считается защищённым и не нуждается в повторном введении, если последняя доза была получена не более чем за 3 недели до контакта с инфекционным агентом. Препарат может продлить инкубационный период заболевания на 1 неделю, в связи с чем пациент, получивший специфический иммуноглобулин, должен быть под наблюдением в течение 28 дней после контакта с инфекцией. Несмотря на полученный иммуноглобулин при появлении симптомов заболевания противовирусная терапия должна быть начата младенцам немедленно.

Эксперты CDC выделили следующие группы пациентов, которым показано назначение специфического иммуноглобулина для профилактики ветряной оспы:

1. Пациентам с ослабленным иммунитетом без доказательств иммунизации;
2. Новорождённым, матери которых имеют признаки и симптомы ветряной оспы во времена поступления;
3. Недоношенным младенцам, родившимся на 28 неделе беременности и позже, матери которых не имеют иммунитета против ветряной оспы;
4. Недоношенным младенцам, родившимся до 28 недели гестации или имеющим массу тела не более 1000 мг при рождении, независимо от иммунного статуса матери;
5. Беременным женщинам без иммунитета к ветряной оспе.

При наличии соответствующего биологического препарата эти рекомендации о рациональном использовании иммуноглобулина против ветряной оспы целесообразно принять и в России. В следующей таблице 4.1 приведены распространённые показания к введению иммуноглобулинов, их дозы и пути введения, а также интервалы, с которыми могут быть использованы вакцины, содержащие коревой и ветряночный антигены.

Таблица 4.1

Рекомендованные интервалы между применением антитела-содержащих продуктов и вакцинами, содержащими коревые и ветряночные компоненты, продукты и согласно вакцинальным продуктам и показаниям для вакцинации

Применение иммуноглобулина при гепатите А, прежде всего, в организованных коллективах, решается следующим образом.

1. Самым эффективным средством профилактики гепатита А, включая постэкспозиционную профилактику, является вакцинация. Четыре вакцины против гепатита А, зарегистрированные в России, – это убитые формалином или формальдегидом вирионы гепатита, выращенные на культуре перевиваемых или диплоидных линий клеток, защищающие от всех известных серовариантов вируса. Все они прошли апробацию на воинских контингентах и в программах добровольной вакцинации детей в различных регионах России. Всего проведена вакцинация более чем 150 000 военнослужащих. Даже однократное введение вакцины защищает от заболевания на протяжении 1,5–2 лет. Вакцинация против гепатита А проводилась также в качестве экстренной профилактики гепатита А в организованных коллективах, в том числе – в воинских коллективах среди новобранцев. Некоторые вакцины позволяют у 100% привитых уже через одну неделю после однократного введения 1 дозы вакцины достичь защитного титра антител (167 мМЕ/мл при защитной концентрации ≥ 62,5 мМЕ/мл), сохраняющегося в течение 2 лет без введения бустерной дозы вакцины. Итоги исследования эффективности вакцины показали высокую иммуногенность препарата. Случаев гепатита А после вакцинации в группах военнослужащих, подвергнутых вакцинации, не было. Протективные уровни антител обнаружены во все сроки взятия сывороток у 1005 вакцинированных, в том числе уже через 2 недели – у 98 % в высоких титрах (≥125 мМЕ/мл и выше).

2. В связи с коротким периодом выработки защитного титра антител нецелесообразно одновременное введение иммуноглобулина. Однако, если по тем или иным причинам иммуноглобулин был введен контактному с гепатитом А лицу, вакцина должна быть введена одновременно. Следует учесть, что одновременное введение иммуноглобулина тормозит выработку напряжённого активного иммунитета против гепатита А. Так, Формирование иммунитета в высоких титрах (500 мМЕ/мл и более) среди получивших только вакцину наступает значительно быстрее по сравнению с группой вакцинированных на фоне иммуноглобулинопрофилактики. Доля таких лиц через 2 недели составляла только 38 %, а в сочетании с пассивной иммунизацией – только 8 %; через 1 месяц – 100 % и 90 % соответственно.

3. Сделано заключение о целесообразности использования для экстренной вакцинопрофилактики, в том числе в очагах инфекции, вакцину без сопутствующего введения специфического иммуноглобулина, то есть без сопутствующей пассивной иммуноглобулинопрофилактики (В – I).

Применение вакцины и иммуноглобулинов при бешенстве (постэкспозиционная иммунизация против бешенства): По рекомендации ВОЗ гомологичный специфический иммуноглобулин вводится всегда одновременно с вакциной там, где принято решение о постэкспозиционной профилактике (при малейшем подозрении на инфицирование животного бешенством или в случае неизвестной или неопределённой ситуации). Противопоказаний и исключений, как и предостережений к введению, как вакцины, так и иммуноглобулина нет.

В российской практике одновременное с вакциной введение иммуноглобулина рекомендуется в обязательном порядке только при опасной локализации укусов больных бешенством или подозрительных животных (голова, шея и кисти рук или при тяжелых повреждениях любой локализации) с использованием гетерологичного (лошадиного) иммуноглобулина (антирабический иммуноглобулин [АИГ], производимый в России, представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошади, иммунизированной фиксированным вирусом бешенства). Перед введением АИГ определяют степень чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. АИГ и гомологичный, и гетерологичный вводят в дозе 40 МЕ/кг массы тела пораженного.

Предостережение для введения российского гетерологичного иммуноглобулина касается лишь десенсибилизирующего способа введения (способ по Безредке). Гетерологичный характер АИГ допускает развитие различных аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Поэтому введение АИГ желательно производить в условиях стационара, где может быть оказана соответствующая помощь.

Поскольку для введения вакцины и иммуноглобулина (в России – там, где он показан) нет противопоказаний, они вводятся одновременно. Сначала вводится иммуноглобулин, а затем, в другое место – вакцина. Иммунологическая активность неконцентрированной отечественной вакцины составляет не менее 0,5 МЕ/мл, а разовая доза – 3 мл, как предписано, а в концентрированной вакцине – не менее 2,5 МЕ/мл, и разовая доза составляет 1 мл. Так как верхний предел активности не ограничен, обычно вакцины имеют более высокий уровень активности, чем обозначенный минимальный требуемый уровень.

По рекомендации ВОЗ, иммуноглобулином подкожно обкалывают укушенную рану, а оставшееся количество вводят внутримышечно. В российской практике иммуноглобулин вводится после внутрикожных, а затем подкожных доз разведённого иммуноглобулина в полной дозе внутримышечно в другое место, чем вакцина.

Применение вакцины и иммуноглобулина при сибирской язве:

Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20–80 мл/сутки (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведённого в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 минут вводят подкожно 0,1 мл разведённого (1:10) иммуноглобулина и через 1 час – всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции на разведённый иммуноглобулин от его введения в лечебной дозе лучше воздержаться. Однако более целесообразно, особенно при тяжёлых формах болезни, продолжать введение специфического сибиреязвенного иммуноглобулина, по Безредке, что позволяет достичь десенсибилизации в процессе введения.

Однако при сибирской язве в процессе лечения не предусмотрено одновременное введение сибиреязвенной вакцины. Иммуноглобулин является средством специфической иммунизации (предоставление пациенту пассивного – временного – иммунитета), показанной одновременно с активной терапией антибиотиками.

Кроме того, иммуноглобулины (и другие препараты, приготовленные из крови) могут применяться по разным показаниям различным пациентам, которые могут нуждаться в проведении вакцинации. В этом случае необходимо следовать правилам их введения. В следующей таблице 4.2 даны подробные рекомендации по вопросам одновременного или последовательного применения иммуноглобулинов и других препаратов крови и вакцин, а также длительности интервалов между их введением (там, где они необходимы).

Таблица 4.2

Рекомендации по временному разделению введения препаратов иммуноглобулина*

и вакцин

В процессе постлицензионного испытания вакцин в сложных ситуациях установлено, что LAIV (живую аттенуированную гриппозную вакцину для интраназального применения), тифозную вакцину, ОПВ (живую оральную полиомиелитную вакцину), вакцину против жёлтой лихорадки и опоясывающего лишая, ротавирусную вакцину можно применить в любое время до, после или одновременно с введением любого иммуноглобулина, внутривенного иммуноглобулина (IGIV – intravenous immune globuline) или некоторых специфических глобулинов (например, иммуноглобулина против гепатита В или бешенства человека) (В – II).

Кровь (цельная кровь, консервированные эритроциты, плазма крови) и другие препараты, содержащие антитела (например, иммуноглобулин, гипериммунный глобулин и IGIV), могут ингибировать иммунный ответ на коревую или краснушную вакцину в течение ≥месяца. В предыдущих рекомендациях ACIP, основанных на данных о лицах, получавших низкие дозы иммуноглобулина, утверждается, что тривакцину против кори-паротита-краснухи и её отдельные составляющие можно вводить уже спустя 6 недель – 3 месяца после инъекции иммуноглобулина. Однако недавно проведённые исследования показали, что иммуноглобулин в высоких дозах может ингибировать иммунный ответ на коревую вакцину в течение более 3 месяцев – срок, на который следует удлинить интервал между введением иммуноглобулина и коревой вакцины или комбинированных вакцин, содержащих коревой аттенуированный вирус (В – I). Влияние препаратов крови и иммуноглобулинов на вакцинальный ответ против паротита и ветряной оспы не изучено, однако поскольку имеющиеся препараты иммуноглобулина содержат антитела к этим вирусам, сроки, установленные для интервала для вакцинации против кори после введения иммуноглобулинов, в настоящее время должны быть использованы и при введении вакцин против ветряной оспы и эпидемического паротита (С – II). Введение иммуноглобулина может также ослаблять иммунный ответ на вакцину против краснухи. Однако, несмотря на то, что пассивно приобретённые антитела могут интерферировать с ответом на краснушную вакцину, низкая доза anti-Rho(D)-глобулина, применённого женщинам после рождения младенца (в послеродовом периоде), не продемонстрировала снижения иммунного ответа на RA27/3 штамм краснушной вакцины.

Ввиду важности иммунитета против краснухи и ветряной оспы среди женщин детородного возраста, послеродовая вакцинация женщин без доказательств иммунитета к краснухе или ветряной оспе с применением MMR-ветряной оспы или ММRV-вакцинами должна быть отсрочена при получении anti-Rho(D)-глобулина или любых других препаратов крови в течение последнего триместра беременности или в родах. Эти женщины должны быть вакцинированы немедленно после рождения младенцев и, если возможно, с тестированием через ≥3 месяцев после, чтобы гарантировать иммунитет к краснухе и, если это подходяще, – к кори. Отсутствие должного титра антител требует проведения повторной вакцинации. Интерференция может иметь место, если применение антитела-содержащих препаратов становится необходимым после применения MMR или ветряночной вакцины. Обычно вакцин-вирусная репликация и стимуляционная реакция появляется через 1–2 недели после вакцинации. Если интервал любой из этих вакцин и последующим применением антитела-содержащих препаратов составляет менее 14 дней, вакцинация должна быть повторена после рекомендованного интервала, если серологическое тестирование не обнаруживает наличия защитных антител.

Иммунизацию против кори (или тривакциной против кори-паротита-краснухи) женщин после родов, не привитых против этой болезни, также не следует откладывать из-за того, что женщина получила иммуноглобулин или другой изготовленный из крови продукт во время последнего триместра беременности или сразу после родов. Такие женщины должны получить прививку сразу же после родов. Однако последующие действия должны включать обязательное повторное введение вакцины спустя три месяца после невалидной вакцинации (которое не может нанести вред даже в случае образования у пациента антител после столь раннего проведения вакцинации) или, в качестве альтернативы, в эти же сроки может быть проведено иммунологическое исследование и последующая вакцинация при отсутствии должного антительного ответа.

Мало вероятно, что препараты крови, доступные в России, как и в США, и европейских странах, содержат значимое количество антител против вируса жёлтой лихорадки. Продолжительность времени, когда может происходить интерференция с инъекционно введёнными вакцинами с живым вирусом (другим, чем вирус жёлтой лихорадки) после введения антитела-содержащих препаратов (продуктов) крови зависит от количества антиген-специфических антител, содержащихся в этих препаратах.

Таким образом, после получения антитела-содержащих препаратов (продуктов крови) введение иных вакцин (кроме уже перечисленных) должно быть отсрочено до тех пор, пока пассивно введённые антитела не деградируют. Если доза живой инъекционной вирусной вакцины (иной кроме вакцины против жёлтой лихорадки и опоясывающего лишая) применена после антитела-содержащих препаратов, но в интервале, более коротком, чем рекомендуется в настоящем руководстве, вакцинная доза должна быть повторена после того, когда серологическое тестирование не укажет на наличие ответа на вакцину. Повторное введение дозы или серологическое тестирование должно быть проведено после интервала, указанного для антитела-содержащих продуктов (В – I).

Иногда введение иммуноглобулина необходимо на фоне непосредственной угрозы заболевания при контакте с инфекционным больным. Коревая-паротитная-краснушная вакцина или ее компоненты разрешается вводить одновременно с препаратом иммуноглобулина несмотря на то, что иммунный ответ в этом случае может не достигать оптимальной силы. Место введения вакцины должно быть по возможности как можно более удалено от места инъекции иммуноглобулина. Вакцинацию следует повторить спустя определённое время после введения потенциально невалидной дозы, за исключением тех случаев, когда серологические исследования подтверждают, вопреки опасениям, наличие требуемого уровня специфических антител в крови.

В ряде случаев вакцинирование должно быть проведено у лиц, которые по различным показаниям получили иммуноглобулины, в том числе специфические. Наибольшее число исследований в отношении различных иммуноглобулинов проведено для иммунизации против кори. Сроки до вакцинации против кори после введения различных иммуноглобулинов приведены в таблице 4.3.

Таблица 4.3

Рекомендованные интервалы между введением препаратов иммуноглобулина (введённого по разным показаниям) и вакцин, содержащих живой коревой вакцинный вирус (моновакцины и комбинированных вакцин с коревым вирусом)*

Реакции на инактивированные вакцины и анатоксины подвержены меньшему влиянию препаратов иммуноглобулина, чем живые вирусные вакцины. Поэтому считается, что введение инактивированных вакцин одновременно с иммуноглобулином, а также при любом интервале до или после введения иммуноглобулина не должно нарушать процесс выработки антител. Инъекции вакцины или анатоксина и иммуноглобулина должны производиться в разные места, при этом необходимо придерживаться рекомендаций относительно стандартных доз вакцин. Повышение объёмной дозы вакцины или числа доз в связи с одновременным введением иммуноглобулина не рекомендовано (С – II).