Bolnica

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез – тяжелое инфекционное заболевание, опасное как для взрослых, так и для детей и подростков. Возбудителем туберкулёза являются микобактерии туберкулёза или  палочки Коха, названные  по имени ученого Роберта Коха, который открыл их в 1982 году.

 Источник: http://cgon.rospotrebnadzor.ru/content/63/3282/ФБУЗ «ЦЕНТР ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА 

Микобактерии туберкулеза обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды, что позволяет им длительно сохранять жизнеспособность в мокроте, на  оверхностях различных предметов, а также в продуктах.

Основным источником заражения туберкулёзом является человек, но также болеет туберкулёзом и крупный рогатый скот. Микобактерии туберкулёза могут попадать в организм различными путями: воздушным – при вдыхании зараженной пыли или капелек мокроты; через желудочно-кишечный тракт при употреблении в пищу заражённых продуктов, реже – через повреждённую кожу слизистых оболочек, при поцелуе с больным человеком. Заболеваемость туберкулёзом начинается с заражения или инфицирования. В этот период впервые микобактерии туберкулёза попадают в организм здорового, ранее неинфицированного человека. Чаще всего это происходит в детском или подростковом возрасте, особенно если они находятся в контакте с больным туберкулёзом или в грязном и запылённом помещении. В этих случаях у заразившегося человека впервые выпадает положительная реакция на введение туберкулина. Этот период может пройти незаметно, не сопровождаться какими-либо жалобами или проявиться незначительными признаками в виде ухудшения самочувствия и повышенной эмоциональной возбудимости, снижения успеваемости. В ряде случаев эти симптомы сопровождаются небольшим повышением температуры тела до 37,0 – 37,5оС. Редко первичные заражения туберкулёзом могут сопровождаться более острыми проявлениями, напоминающими простудные явления.

Первичное заражение сопровождается возникновением очага специфического воспаления, чаще всего во внутригрудных лимфатических узлах. Если заболевание своевременно выявлено и проведено необходимое лечение – наступает заживление очага в виде мелких или более крупных обызвествлений в корне лёгкого. Такое заживление возможно и самостоятельно, без применения лекарственных средств, если ребёнок или подросток ведёт здоровый образ жизни и живёт в хороших материальных и комфортных условиях. Однако положительная туберкулиновая проба у него сохраняется на долгие годы и будет свидетельствовать о заражении туберкулёзом. Для последующего наблюдения за таким ребёнком или подростком очень важна динамика туберкулиновых проб. При их усилении необходимо специальное обследование. Поэтому в детских и школьных коллективах туберкулиновые пробы ставятся ежегодно, а дети и подростки с нарастанием туберкулиновой чувствительности направляются для обследования в противотуберкулёзный диспансер.

У 7-10% заразившихся туберкулёзом детей и подростков, вслед за свежим заражением, развивается заболевание, которое получило название первичный туберкулёз. Чаще он проявляется развитием туберкулёзных изменений во внутригрудных лимфатических узлах или в лёгких. В таких случаях у больных с туберкулёзом преобладают жалобы общего характера в виде повышенной утомляемости, общей слабости, потливости, особенно в ночное время, снижения трудоспособности, повышения температуры тела. Кроме того, могут появиться кашель, болевые ощущения в грудной клетке, одышка. Эти симптомы непостоянны, на время уменьшаются или даже полностью исчезают и появляются вновь при увеличении физической или умственной нагрузки. Они чаще проявляются и носят характер более упорный, если подросток начинает курить, употреблять алкоголь или наркотики. В таких случаях туберкулёзный процесс развивается в два раза чаще и хуже поддаётся лечению. Часто туберкулёз может скрываться под маской гриппа, бронхита, острых респираторных заболеваний или пневмонии.

При своевременном выявлении туберкулёза он полностью излечим. В запущенных случаях развиваются поражения в лёгких с формированием полости распада и выявлением микобактерий туберкулёза. Такой больной становится опасным для окружающих. Возникает опасность заражения не только неинфицированных детей и подростков, но и ранее переболевших туберкулёзом. Повторный контакт с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза может спровоцировать тяжёлое обострение заболевания.

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с туберкулёзом и лёгочными заболеваниями в 1982г. учредили день борьбы с туберкулёзом, который проводится ежегодно 24 марта. Выбор даты был приурочен к 100-летию со дня открытия возбудителя туберкулеза Робертом Кохом. Целью проводимых в этот день мероприятий является повышение информированности общественности о глобальной эпидемии туберкулеза и его тяжёлых осложнениях, методах профилактики, ответственности каждого и общества в целом за образ жизни и сохранение здоровья, направленности действий всего общества на уменьшение числа случаев заболевания.

Во всем мире туберкулез остается одной из самых серьезных медико-социальных проблем. Эксперты ВОЗ признали, что это заболевание несет угрозу для всего человечества. По информации ВОЗ около 2 млрд. людей в мире инфицированы микобактериями туберкулеза. Несмотря на то, что туберкулез излечим, он ежегодно уносит жизни 2 миллионов человек во всем мире и продолжает оставаться «убийцей № 1» среди всех инфекционных заболеваний. Туберкулез является одной из основных причин смерти людей с ВИЧ. Практически во всех странах обнаружен туберкулёз, возбудитель которого обладает множественной лекарственной устойчивостью. 95% выявленных случаев и 98% смертей от туберкулёза приходится на развивающиеся страны (Кения, Зимбабве, Вьетнам).

Всемирная организация здравоохранения работает над сокращением в два раза к 2015 году показателей распространенности туберкулеза и смертности от него. По данным 18-го доклада ВОЗ «О глобальной борьбе против туберкулёза»-2013г. в 197 странах мира, предоставивших сведения, в 2012г. было зарегистрировано 8,6 млн. случаев заболевания туберкулёзом, 1,3 млн. случаев смерти от туберкулёза, 320000случаев смерти от ВИЧ — ассоциированного туберкулёза

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

(материалы с сайта http://cgon.rospotrebnadzor.ru/content/63/3282/ФБУЗ «ЦЕНТР ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА) 

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет.  Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу  спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:         

• всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
• детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
• при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

• кожные заболевания
• аллергические заболевания
• карантин в детском саду
• противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа. В состав препарата входит аллерген – белок,  состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – тесты, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

 У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является основным методом выявления туберкулеза. Периодичность прохождения флюрографии  — 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки. Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных). Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию  ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза». «К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ. Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью). В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%. Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление. Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта  с больным активной формой туберкулеза.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации). Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии. Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют  к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев. У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик. Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту. Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые. В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.  Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.). Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография). В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры. Порядок и сроки проведения профилактических  медицинских осмотров граждан установлены законодательно.В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, полноценное питание, физическая активность, пребывание на свежем воздухе, своевременное лечение любых заболеваний, борьба со стрессами и соблюдение правил личной гигиены.

СП  3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (ссылка)

Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (ред. от 29.10.2009)» (ссылка)

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ОТ 22 ОКТЯБРЯ 2013 ГОДА № 80

Vaccine India-Добро пожаловать на первый в Индии веб-сайт с полной информацией об инфекционных заболеваниях, вакцинах, иммунизации и иммуноглобулинах. + + + Зарегистрируйтесь на сайте и получайте самую свежую сбалансированную информацию из мира вакцин,Коронавирусная болезнь,Коронавирус — Всемирная организация здравоохранения,Симптомы коронавирусной болезни 2019,Коронавирус (COVID-19) — NHS, Симптомы COVID- 19: кашель; высокая температура (не менее 38°С); одышка., Информация и ресурсы о COVID-19 – Google,COVID-19Вакцина, лечение коронавируса, профилактика болезни коронавируса 2019 (Covid-19), Индийский совет медицинских исследований, Министерство здравоохранения и благополучия семьи

Tuberculosis

ТУБЕРКО бациллами Mycobacterium tuberculosis. Ежегодно регистрируется 8 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом, который является второй ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний во всем мире после синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

СИМПТОМЫ

• После заражения, обычно воздушно-капельным путем, бактерии растут в легочных альвеолах и макрофагах. Когда иммунная система больше не может сдерживать размножение бактерий (у 5–10% пациентов), развивается активное заболевание.

• Наиболее распространенной формой активного туберкулеза является легочная форма. Симптомы включают хронический кашель, умеренную лихорадку, ночную потливость, утомляемость, снижение аппетита и потерю веса.

• Наиболее тяжелыми формами заболевания являются милиарный (диффузное поражение легких, селезенки, печени, костного мозга) и менингеальный туберкулез.

• Лечение основано на приеме противотуберкулезных препаратов в течение многих месяцев.

ДОЗИРОВКА И ПРИМЕНЕНИЕ

Флакон с вакциной БЦЖ, 10 доз (0,05 мл) для детей в возрасте до одного года, для разведения 0,5 мл раствора натрия хлорида для инъекций.
Флакон с вакциной БЦЖ, 20 доз (0,05 мл) для детей в возрасте до одного года, для разведения 1 мл раствора натрия хлорида для инъекций.

Осторожно переверните флакон несколько раз, чтобы ресуспендировать лиофилизированную БЦЖ. Аккуратно встряхивайте флакон с ресуспендированной вакциной перед набором каждой последующей дозы. Полученная суспензия должна быть однородной, слегка непрозрачной и бесцветной. Разводить только разбавителем, предоставленным производителем. Использование неподходящего разбавителя может привести к повреждению вакцины и/или серьезным реакциям у лиц, получающих вакцину. Использовать сразу после восстановления. Если вакцина не используется сразу, то ее следует хранить в темноте при температуре от 2° до 8°С не более 6 часов (1 сеанс иммунизации).
Любой открытый флакон, оставшийся в конце сеанса вакцинации (в течение шести часов после восстановления), должен быть утилизирован.
Вакцину следует вводить строго внутрикожно, избегая подкожного введения.
Прививочная доза составляет 0,05 мл для детей в возрасте до одного года, включая новорожденных, разведенной вакцины, вводимой внутрикожно. Кожу нельзя обрабатывать антисептиком. Вакцину желательно вводить туберкулиновым шприцем или стерильной иглой и шприцем 25G/26G.
Кожные пробы с туберкулином обычно не проводят перед введением БЦЖ, но когда они проводятся, те, у кого обнаружена положительная реакция, не нуждаются в иммунизации.
Кожу натягивают между большим и указательным пальцами и стерильную иглу (25 G или 26 G) вводят скошенной вверх примерно на 2 мм в поверхностные слои дермы (почти параллельно поверхности). Приподнятый побелевший пузырь, показывающий кончики волосяных фолликулов, является признаком правильной инъекции. Место инъекции находится в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Участки выше на руке, вероятно, приведут к образованию келоида.

РАСПИСАНИЕ

Вакцину БЦЖ следует регулярно вводить всем младенцам, подверженным риску заражения туберкулезом в раннем возрасте. Эту вакцину следует вводить вскоре после рождения ребенка. Введение БЦЖ в раннем возрасте обеспечивает высокий уровень защиты, особенно от тяжелых форм детского туберкулеза и туберкулезного менингита. Вакцину можно вводить одновременно с вакцинами АКДС, АДС, АС, корью, полиомиелитом и гепатитом В, но в отдельном месте.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Побочные эффекты возникают у 1-10% лиц, получающих БЦЖ, и варьируют в зависимости от дозировки, способа введения и возраста вакцинации. Также может возникнуть лимфаденит. Лимфангит может возникнуть, если вакцина вводится слишком близко к плечу, и характеризуется полосами от места инъекции к регионарным лимфатическим узлам. Лимфаденопатия регионарных лимфатических узлов, которая разрешается спонтанно, иногда возникает у детей раннего возраста. Сообщается, что остеомиелит встречается редко (один случай на миллион вакцин) и чаще всего у новорожденных. Диссеминированная БЦЖ-инфекция, которая может привести к летальному исходу, встречается редко в 1-10 случаев на 10 млн прививок и чаще встречается у детей с иммунодефицитом.
Местная реакция нормальная. После вакцинации БЦЖ через 2–3 недели в месте вакцинации развивается папула, которая медленно увеличивается в размерах до 4–8 мм в диаметре через 5 недель. Затем она спадает или прорывается в неглубокую язву, покрытую коркой. Заживление происходит спонтанно через 6-12 недель, оставляя постоянный крошечный круглый рубец диаметром 2-10 мм. В редких случаях в месте инъекции может появиться абсцесс или сателлитный аденит, приводящий в исключительных случаях к нагноению. Сообщалось об исключительных случаях вульгарной волчанки в месте инъекции. Непреднамеренная подкожная инъекция вызывает образование абсцесса и может привести к образованию некрасивых рубцов. Риск генерализованной реакции на БЦЖ существует у лиц с иммунодепрессией, вакцинированных БЦЖ или живущих в контакте с вакцинированным человеком.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Вакцина БЦЖ противопоказана при гипогаммаглобулинемии, врожденном иммунодефиците, саркоидозе, лейкемии, генерализованном злокачественном новообразовании, ВИЧ-инфекции или любом другом заболевании, при котором нарушен естественный иммунный ответ, а также при иммуносупрессивной терапии, кортикостероидах, лучевой терапии. При хронической экземе или другом дерматологическом заболевании вакцину можно вводить на здоровый участок кожи.
Келоидные и люпоидные реакции также могут возникать в месте инъекции, и таких детей не следует ревакцинировать.
ОСОБЫЙ СЛУЧАЙ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-СЕРОПОЗИТИВНЫХ МАТЕРЕЙ.
Обязательное прохождение материнских антител типа lgG через плаценту делает невозможным интерпретацию серологии ребенка до возраста около 9-10 мес (персистенция материнских антител выявлена ​​до 14 мес). Поэтому необходимо подождать, пока ребенок не будет признан серонегативным, как определено с помощью иммунотрансфера (Вестерн-блоттинг) с поддержкой, при необходимости, методов обнаружения вирусного генома, прежде чем подтверждать, что ребенок не инфицирован. Если ребенок не инфицирован, вакцина БЦЖ противопоказана независимо от состояния ребенка, учитывая потенциальный риск развития «БЦЖ-ита» у привитого ребенка. Требуется консультация специализированной медицинской бригады.
Ни отсутствие образования рубцов БЦЖ, ни отрицательная реакция на ППД не указывают на плохое усвоение БЦЖ. Нет необходимости повторять прививку БЦЖ детям, у которых не образовался рубец БЦЖ, как рекомендуется в рекомендациях IAP.

ХРАНЕНИЕ
Вакцину БЦЖ (лиофилизированную) следует хранить в темном месте при температуре от 2°C до 8°C. Он еще более стабилен при хранении при температуре до -20°C. Беречь от света. Разбавитель не следует замораживать, а хранить в прохладном месте.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Живая аттенуированная вакцина БЦЖ (штамм Bacillus Calmette Guerin)
Каждые 0,1 мл содержат от: 1×105 до 33×105 КОЕ.
Восстановить с помощью инъекций хлорида натрия
Доза: 0,05 мл внутрикожно для детей до года

Флакон на 10 доз плюс разбавитель (0,5 мл)
2 0-дозовый флакон плюс разбавитель (1 мл)

Вакцина БЦЖ в Австралии — Австралийский врач, выписывающий рецепты

Резюме

В Австралии низкие показатели заболеваемости туберкулезом, но все еще высокие показатели среди иммигрантов и коренных жителей. Вакцинация БЦЖ показана в группах высокого риска, особенно детям, которые могут быть подвержены риску заражения туберкулезом, и, возможно, медицинским работникам. Вакцина снижает риск инвазивного туберкулеза и смерти от туберкулеза примерно на 70%. Степень защиты от туберкулеза легких неясна. Побочные эффекты встречаются редко и обычно поддаются консервативному лечению.

Введение

Туберкулез представляет собой глобальную чрезвычайную ситуацию. Одна треть населения мира инфицирована, и ежегодно регистрируется восемь миллионов новых клинических случаев и три миллиона смертей. В настоящее время в Австралии один из самых низких показателей регистрации случаев туберкулеза в мире: менее четырех случаев на 100 000 населения в год. Этот годовой показатель снизился с 48 на 100 000 в конце 19 века.40 лет в результате весьма успешной национальной программы борьбы с туберкулезом, включающей активное выявление случаев заболевания, стандартизированное лечение, массовые рентгенологические обследования и широкомасштабную вакцинацию БЦЖ. ¹ От большинства этих стратегий отказались в середине 1980-х годов, когда заболеваемость туберкулезом снизилась, но есть тревожные признаки того, что это снижение остановилось и что уровень заболеваемости в Австралии может расти. Три четверти всех случаев туберкулеза в Австралии в настоящее время возникают у людей, родившихся за границей, обычно в странах с высоким риском, но коренное население также подвержено гораздо более высокому риску заболевания туберкулезом, чем другие люди, родившиеся в Австралии.

Вакцина БЦЖ

БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) представляет собой живой аттенуированный штамм Mycobacterium bovis, который стимулирует клеточный иммунитет, вызывая локализованную и самокупирующуюся инфекцию. Вакцину вводят внутрикожно, обычно в руку, но в некоторых частях Северной Европы часто в бедро или ягодицу (важное соображение при поиске шрама, подтверждающего предыдущую вакцинацию). Вакцинацию следует проводить вокруг места прикрепления дельтовидной мышцы, немного кзади (рис. 1). Это сводит к минимуму образование келоидных рубцов, а также гарантирует, что лимфодренаж в этом месте идет в подмышечную впадину, а не в шейные железы. Таким образом, косметические эффекты персистирующей лимфаденопатии или рубцов от нагноившихся лимфатических узлов сводятся к минимуму. Обычно через одну-три недели после вакцинации появляется небольшая красная папула. Обычно при этом образуются пузырьки и струпья. Участок должен содержаться в чистоте и сухости, а также как можно больше подвергаться воздействию воздуха. Его можно мыть чистой теплой водой, но его следует вытирать насухо и держать открытым. Не следует использовать антисептики, кремы и другие местные аппликации. Обычно место вакцинации заживает, оставляя небольшой вдавленный шрам в течение трех-четырех месяцев. Считается, что продолжительность иммунитета составляет 10-15 лет, но обычно больных не ревакцинируют.

Показания для БЦЖ

БЦЖ следует использовать в следующих случаях:

• новорожденных детей аборигенов и жителей островов Торресова пролива в районах, где распространен туберкулез
• новорожденных и детей, которые, вероятно, будут путешествовать или жить в странах, где распространен туберкулез
• новорожденных, если один из родителей болен проказой
• детей и взрослых, которые находились в контакте с больными туберкулезом и остаются отрицательными по Манту через три месяца после последнего контакта.

БЦЖ также может рассматриваться в следующих случаях:

• медицинские работники, часто контактирующие с больными туберкулезом, особенно туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью
• взрослых, которые проведут длительное время в странах, где распространен туберкулез

90 127 новорожденных, живущих в семьях, где они могут контактировать с мигрантами или посетителями из зарубежных стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом 90 128

• детей в возрасте до 16 лет, находившихся в контакте с больным туберкулезом, при резистентности инфекции к лечению или невозможности профилактического противотуберкулезного лечения.

Медицинские работники

Медицинские работники представляют собой особую группу, и существуют два совершенно разных взгляда на то, как с ними следует вести себя в отношении потенциальной туберкулезной инфекции. Американская точка зрения состоит в том, что БЦЖ не следует давать и что медицинские работники должны регулярно контролироваться с помощью проб Манту для выявления туберкулезной инфекции, которую затем можно лечить соответствующим образом. Это дорого и трудозатратно.

В некоторых частях Австралии, где высок уровень воздействия микобактерий из окружающей среды и где многие медицинские работники ранее получали вакцину БЦЖ, результаты теста Манту могут оказаться трудными для интерпретации. Альтернативная точка зрения, согласно которой новый персонал должен проходить тест Манту, а затем предлагать вакцинацию БЦЖ, если результат отрицательный, стала менее популярной и от нее отказались в некоторых штатах, принявших американскую политику. Тем не менее, этот подход является жизнеспособным вариантом для сотрудников, которые могут регулярно подвергаться воздействию туберкулеза, и, конечно же, для тех, кто подвергается воздействию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, хотя это все еще редкость в Австралии.

Роль пробы Манту

Спустя столетие после введения пробы Манту она остается стандартным тестом для выявления предшествующей туберкулезной инфекции. Руководящие принципы рекомендуют, чтобы она предшествовала вакцинации БЦЖ для всех, кроме детей в возрасте до шести месяцев. Проба Манту включает внутрикожную инъекцию белков микобактерий (очищенное производное белка — PPD) в ладонной поверхности предплечья. Противопоказания включают предшествующий положительный тест, перенесенный ранее туберкулез и недавнюю вакцинацию живыми вакцинами.

Тест считывается путем измерения поперечного диаметра уплотнения (ноэритемы) в месте инъекции через 72 часа. К сожалению, интерпретация результата очень сложна и зависит от многих факторов, включая возраст пациента, предшествующую вакцинацию БЦЖ, другие медицинские условия и географическое положение — последнее, вероятно, связано с воздействием микобактерий из окружающей среды. В целом реакции менее 5 мм можно считать отрицательными (хотя конверсия Манту может не происходить в течение 6–12 недель после первичной инфекции, поскольку она представляет собой клеточно-опосредованный ответ). Однако более выраженные реакции не обязательно указывают на туберкулезную инфекцию, поэтому следует обратиться за консультацией к специалисту в местную пульмонологическую клинику.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ

БЦЖ не следует вводить:

• пациентам с текущим или предшествующим туберкулезом
• больных с текущим лихорадочным заболеванием
• пациентов с кожными заболеваниями, такими как экзема или дерматит
• пациентов, ранее вакцинированных живой вакциной в течение последних четырех недель
• пациентов с положительной реакцией на пробу Манту в анамнезе
• человек, инфицированных ВИЧ или находящихся в группе высокого риска заражения ВИЧ и не прошедших тестирование
• пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, такие как кортикостероиды или химиотерапия рака, или с другими состояниями, которые могут подавлять иммунитет.

Побочные эффекты БЦЖ

Непосредственные побочные эффекты включают вазовагальные приступы или, крайне редко, анафилаксию. Они должны управляться традиционно.

Степень воспаления в месте инъекции значительно различается. Может быть локализованная эритематозная сыпь, которая проходит в течение трех дней, и может быть субфебрильная температура в течение первых 24 часов. Непреднамеренная подкожная инокуляция может привести к локальному образованию абсцесса. Обширные местные реакции обычно сопровождаются более выраженной лимфаденопатией, но обычно проходят без лечения.

Лимфаденопатия, которая, если место прививки правильное, должна быть в подмышечной впадине, распространена и обычно проходит без лечения. Если лимфатические узлы не привязаны к коже и не флюктуируют, наилучшей тактикой является наблюдение. Незначительное увеличение лимфатических узлов может быть постоянным. При наличии натяжения кожи и эритемы, а также при подозрении на формирование абсцесса показано медикаментозное лечение. Изониазида 5-10 мг/кг ежедневно в течение трех месяцев обычно достаточно. Хирургия требуется редко. Лечение изониазидом также целесообразно, если произошло вторичное распространение в другие места. Это действительно видно только в том случае, если пациенты с экземой или другими кожными заболеваниями были случайно вакцинированы. Если диссеминированная инфекция возникает из-за вакцинации человека с ослабленным иммунитетом, потребуется мультилекарственная терапия рифампицином, изониазидом и этамбутолом. Пиразинамид бесполезен, так как БЦЖ устойчива к этому препарату.

Действует ли БЦЖ?

Точная эффективность вакцины БЦЖ является предметом споров на протяжении многих лет, и, по-видимому, в последнее время наметилась тенденция недооценивать ее эффективность. Широко цитируемый метаанализ оценивает общее снижение риска развития туберкулеза на 50%. ² Однако истинный защитный эффект может быть выше. Мета-анализ был значительно искажен из-за одного очень крупного испытания в Южной Индии, которое не показало никакой защиты. Другие исследования в более умеренном климате показали степень защиты до 80%. Объяснение сильно отличающихся результатов остается неясным, но было предложено воздействие микобактерий из окружающей среды и последующая модификация иммунного ответа.

Показатели защиты относятся к защите от туберкулеза легких. Имеются убедительные доказательства того, что БЦЖ обеспечивает очень хорошую защиту от диссеминированных форм туберкулезной инфекции. Примерно на 70% снижается милиарный и менингеальный туберкулез, а также смертность от туберкулеза. Несмотря на то, что БЦЖ далека от совершенства, она обеспечивает значительную и достойную защиту от туберкулеза. Если Австралии не удастся избежать всемирной эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то защитное действие БЦЖ может приобретать все большее значение.

Электронная почта: [email protected]

Вопросы для самопроверки

Следующие утверждения либо верны, либо неверны.

1. Экзема является противопоказанием к вакцинации БЦЖ.

2. За исключением детей в возрасте до шести месяцев, перед введением вакцины БЦЖ рекомендуется проба Манту.

Ответы на вопросы самопомощи

1.