Защита младенцев от коклюша — PMC

Can Fam Physician. 2014 февраль; 60(2): 138–140.

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Вопрос

В связи с ростом заболеваемости коклюшем среди детей несколько семей обратились ко мне с вопросом о способах защиты своих маленьких детей от коклюшной инфекции. Что я должен порекомендовать этим семьям?

Ответ

Коклюш является предотвратимым заболеванием, эндемичным во всем мире. У взрослых коклюш вызывает легкое простудное заболевание с последующим постоянным кашлем. У маленьких детей это может вызвать апноэ, судороги, энцефалопатию, бронхопневмонию и смерть. На детей в возрасте до 4 месяцев приходится 86% всех смертей от коклюша. Коконирование, вакцинация взрослых, находящихся в тесном контакте с младенцами, рекомендуется многочисленными глобальными и национальными агентствами, но, вероятно, предотвратит только 20% случаев коклюша у младенцев. Вакцинация во время беременности более эффективна, но еще не одобрена в Канаде. Не было доказано, что вакцинация при рождении всегда эффективна, и поэтому в настоящее время она не рекомендуется.

Коклюш (коклюш) представляет собой респираторную инфекцию, вызываемую Bordetella pertussis , которая протекает в 3 стадии: катаральную, пароксизмальную и реконвалесцентную. Катаральная стадия состоит из легких респираторных симптомов, неотличимых от простуды. Наиболее узнаваема пароксизмальная стадия, состоящая из приступов кашля, за которыми следуют инспираторный коклюш и послекашлевая рвота. Эта стадия может длиться от 2 до 6 недель, благодаря чему коклюш широко известен как 100-дневный кашель. Наконец, стадия выздоровления характеризуется постепенным улучшением в течение нескольких недель. ^{1 , 2}

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2008 г. 16 миллионов человек во всем мире (95% из которых проживали в развивающихся странах) болели коклюшем, что привело к смерти 195 000 детей. ¹ В 1943 г. вакцина против коклюша стала доступна в Канаде, и в 1949 г. она была включена в календарь прививок, что привело к значительному снижению заболеваемости коклюшем. ²

Почти полвека спустя в Канаде началось возрождение коклюша, вероятно, вторичное из-за менее эффективной вакцины, повышения осведомленности врачей и ослабления иммунитета у подростков и взрослых. Ослабление иммунитета против коклюша вызвано сложной комбинацией бактериальных факторов вирулентности и токсинов. ^{2 , 3} С введением более эффективной вакцины и бустерной вакцинации среди подростков заболеваемость коклюшем упала до самого низкого уровня: в Канаде ежегодно регистрируется менее 5000 случаев. ²

Младенцы имеют самую высокую заболеваемость и смертность от коклюша. В период с 1990 по 2004 год на долю младенцев в США в возрасте до 4 месяцев приходилось 86% всех случаев смерти. ⁴ В Канаде в период с 2005 по 2009 год заболеваемость коклюшем среди младенцев в возрасте до 1 года составляла 86 случаев на 100 000 младенцев, с 1–3 смертельными исходами в год, в основном среди младенцев, слишком маленьких для вакцинации. ^{2 , 5}

Смертность считается вторичной по отношению к рефрактерной легочной гипертензии, усугубляющей гипоксемию, ведущую к шоку и сердечной недостаточности. При гистопатологическом исследовании образцов Паддок и др. обнаружили, что коклюш вызывает окклюзию мелких бронхиол некротическими остатками и воспалительными лейкоцитами. ⁵ Младенцы в возрасте до 3 месяцев также более склонны к приступам апноэ, судорогам, энцефалопатии и бронхопневмонии, вторичной по отношению к коклюшу B. ^{2 , 5}

В соответствии с текущим календарем прививок в Северной Америке рекомендуется вводить бесклеточную коклюшную вакцину (дифтерийно-столбнячный анатоксин и бесклеточную коклюшную вакцину [DTaP]) детям в возрасте 2, 4 и 6 месяцев. , а бустерные дозы вводят в возрасте 18 месяцев и в возрасте от 4 до 6 лет. Кроме того, подросткам в возрасте от 14 до 16 лет следует вводить дозы столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточной вакцины против коклюша (Tdap). Вакцина DTaP содержит полное количество дифтерийного анатоксина и бесклеточного коклюшного анатоксина в дополнение к столбнячному анатоксину, тогда как вакцина Tdap содержит столбнячный анатоксин и уменьшенное количество дифтерийного анатоксина и бесклеточного коклюшного анатоксина. ² Бесклеточный коклюш был включен в ревакцинацию против столбняка для детей в возрасте от 14 до 16 лет из-за снижения иммунитета против коклюша у подростков и для повышения коллективного иммунитета. ^{2 , 3 , 6 – 9} При таком графике младенцы в возрасте от 0 до 3 месяцев — наиболее уязвимая группа населения — практически не имеют прямого иммунитета против коклюша. ^{4 – 7}

Отсутствие защиты детей раннего возраста, подвергающихся наибольшему риску серьезной заболеваемости и смертности, привело к определению стратегий ранней защиты от коклюша: коконирование, вакцинация во время беременности и более ранняя вакцинация младенцев.

Коконирование

Коконирование косвенно защищает восприимчивых младенцев, иммунизируя взрослых, которые их окружают. ^{4 , 6 , 7} Всемирная организация здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Глобальная инициатива по коклюшу и Агентство общественного здравоохранения Канады рекомендуют иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с младенцев и которые недавно не получали бустерную дозу Tdap. ^{1 , 2 , 8 , 9}

Чтобы коконирование было применимо, необходимо сделать 2 предположения: 1) младенцы заражаются коклюшем от близких контактов и 2) вакцинация близких контактов предотвратит их заражение. ³ На долю близких контактов приходится от 35% до 68% случаев заражения коклюшем у младенцев, при этом наиболее частым источником являются матери. ^{6 , 7 , 10 – 12} Эффективность многокомпонентных бесклеточных коклюшных вакцин составляет 85% на основании обзора 6 рандомизированных контролируемых испытаний в систематическом Кокрановском обзоре. ⁶ В 2005 г. Ward et al. изучали эффективность трехвалентной бесклеточной коклюшной вакцины у взрослых и подростков в ходе национального двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования США с последующим наблюдением в течение 2,5 лет. Было обнаружено, что эта вакцина защищает на 92% по сравнению с контрольной группой (с широким 95% ДИ от 33% до 99%). ¹³

В ходе компьютерного моделирования, финансируемого Sanofi Pasteur, Coudeville et al. спрогнозировали, какая из 4 стратегий иммунизации взрослых и подростков (не включая вакцинацию во время беременности) лучше всего сдерживает заболеваемость коклюшем. Было обнаружено, что наилучшей стратегией борьбы с коклюшной инфекцией является коконирование с подростком и взрослым ревакцинатором, поскольку оно обеспечивает коллективный иммунитет в резервуаре коклюша. ¹⁴

В двух исследованиях, проведенных в Канаде ⁴ и в Италии ¹⁵ , изучались местные ретроспективные эпидемиологические данные по коклюшу для расчета количества госпитализаций и отделений интенсивной терапии, связанных с вакцинацией и смертностью (NNV). к коклюшной инфекции у детей раннего возраста. Обследовались дети до 3 мес ⁴ и до 12 мес ¹⁵ возраста. В обоих исследованиях NNV превышал 10 000, чтобы предотвратить 1 госпитализацию (при условии, что на передачу при тесном контакте приходится 35% детских заболеваний) и превышал 1 миллион, чтобы предотвратить 1 смерть. ^{4 , 15} Предполагая, что передача при тесном контакте является причиной 55% детских заболеваний, NNV для предотвращения 1 госпитализации превышает 5000. быть эффективным методом в районах с низкой заболеваемостью коклюшем. ^{4 , 15}

Вакцинация против коклюша во время беременности

Прямая защита младенцев с антителами против коклюша с помощью ревакцинации Tdap во время беременности, вызывающей плацентарный перенос материнских антител, или более раннее введение АКДС новорожденным для защиты младенцев не только от близких контактов, но и от случайных контактов инфицированных коклюшем. ^{6 , 7} Это важно, поскольку считается, что «случайные контакты» (т.е. люди, не находящиеся дома или постоянно находящиеся рядом с младенцем) вызывают 34% детских инфекций. ¹⁶

Используя когортную модель, Terranella et al. изучили стоимость и количество случаев коклюша, предотвращенных с помощью вакцинации во время беременности по сравнению с методом кокона. Вакцинация во время беременности предотвратила больше случаев младенческого коклюша и смертности, чем вакцинация коконом (33% против 20% и 49%).% против 16% соответственно) и имели более низкую стоимость в расчете на год жизни с поправкой на качество. ¹⁷

Хотя данные о безопасности Tdap во время беременности ограничены, отчеты CDC, Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и фармацевтических реестров беременных не указывают на какие-либо опасения по поводу безопасности. ^{6 , 18 , 19} Кроме того, Консультативный комитет по практике иммунизации, входящий в состав CDC, недавно опубликовал заявление, поддерживающее вакцинацию беременных матерей в третьем триместре беременности в качестве профилактической стратегии для младенцев. коклюш. ¹⁸ В Канаде плановая иммунизация женщин во втором или третьем триместре беременности вакциной Tdap в настоящее время находится на рассмотрении Национального консультативного комитета по иммунизации. ³

Ранняя вакцинация младенцев

Иммунизация новорожденных может предотвратить коклюш младенцев с прямой защитой антителами. Стратегия включает либо АКДС, либо бесклеточную иммунизацию против коклюша при рождении с последующей плановой иммунизацией в возрасте 2, 4 и 6 месяцев. ⁶ Halasa et al. обнаружили доказательства снижения среднего уровня антител против коклюшного токсина, а также факторов вирулентности пертактина и фимбрии в более позднем младенчестве, когда новорожденных вакцинировали DTaP при рождении. ²⁰ В двух других исследованиях, в которых рассматривалась стратегия бесклеточной иммунизации против коклюша при рождении с последующей регулярной иммунизацией, было обнаружено увеличение количества антител против коклюша, но снижение антител Haemophilus influenzae B и гепатита B позже в младенчестве. ⁷ В конечном счете, эта стратегия не получила поддержки из-за недостаточного количества литературы, подтверждающей ее эффективность. ⁷

В настоящее время Национальный консультативный комитет по иммунизации рассматривает вакцинацию Tdap во время беременности как показание для профилактики коклюшной инфекции у младенцев. В литературе указывается, что это более эффективная стратегия, чем коконирование или вакцинация при рождении. Пока вакцинация во время беременности не одобрена, рекомендуемым методом защиты является коконирование, вакцинация бустером Tdap взрослых, живущих с младенцами раннего возраста.

PRETx

Обновление здоровья ребенка производится в рамках программы Pediatric Research in Emergency Therapeutics (PRETx) ( www.pretx.org ) в Детской больнице Британской Колумбии в Ванкувере, Британская Колумбия. Доктор Гилли является участником, а Доктор Голдман является директором программы PRETx. Миссия программы PRETx заключается в укреплении здоровья детей посредством научно обоснованных исследований в области терапии в педиатрической неотложной медицине.

У вас есть вопросы о влиянии лекарств, химикатов, радиации или инфекций на детей? Мы приглашаем вас отправить их в программу PRETx по факсу 604 875-2414; они будут рассмотрены в будущем Обновления здоровья ребенка . Опубликованные обновления здоровья ребенка доступны на веб-сайте канадского семейного врача ( www.cfp.ca ).

На эту статью можно получить кредитов Mainpro-M1 . Чтобы заработать кредиты, перейдите на www.cfp.ca и нажмите на ссылку Mainpro .

La traduction en français de Cet article se trouve à www.cfp.ca dans la table des matières du numéro de février 2014 à la стр. e101 .

Конкурирующие интересы

Не заявлено

1. Всемирная организация здравоохранения [веб-сайт] Вакцины против коклюша: документ с изложением позиции ВОЗ. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2010. Доступно по адресу: www.who.int/wer/2010/wer8540.pdf . По состоянию на 20 октября 2013 г. [Google Scholar]

2. Агентство общественного здравоохранения Канады [веб-сайт] Вакцина против коклюша. Оттава, Онтарио: Агентство общественного здравоохранения Канады; 2012. Доступно по адресу: www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p04-pert-coqu-eng.php#a1 . По состоянию на 20 октября 2013 г. [Google Scholar]

3. Миллс К. Х., Барнард А., Уоткинс Дж., Рэдхед К. Клеточный иммунитет к Bordetella pertussis : роль клеток Th2 в клиренсе бактерий в модели респираторной инфекции у мышей. Заразить иммун. 1993;61(2):399–410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Skowronski DM, Janjua NZ, Tsafack EP, Ouakki M, Hoang L, De Serres G. Количество, необходимое для вакцинации, чтобы предотвратить госпитализацию и смерть в результате иммунизации родительского кокона. Клин Инфекция Дис. 2012;54(3):318–27. Epub 2011 Dec 8. [PubMed] [Google Scholar]

5. Paddock CD, Sanden GN, Cherry J, Gal AA, Langston C, Tatti KM, et al. Патология и патогенез смертельных инфекций Bordetella pertussis у детей раннего возраста. Клин Инфекция Дис. 2008;47(3):328–38. [PubMed] [Google Scholar]

6. Chiappini E, Stival A, Galli L, de Martino M. Повторное появление коклюша в поствакцинальную эпоху. BMC Infect Dis. 2013;13:151. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Макинтайр П., Вуд Н. Коклюш в раннем младенчестве: бремя болезни и профилактические стратегии. Curr Opin Infect Dis. 2009 г.;22(3):215–23. [PubMed] [Google Scholar]

8. Центры по контролю и профилактике заболеваний [веб-сайт] Обновленные рекомендации по применению столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap) у беременных женщин и лиц, которые перенесли или ожидают контакт с младенцем в возрасте < 12 месяцев. Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2011. Доступно по адресу: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6041a4.htm . По состоянию на 19 декабря 2013 г.. [PubMed] [Google Scholar]

9. Forsyth KD, Wirsing von Konig CH, Tan T, Caro J, Plotkin S. Профилактика коклюша: рекомендации, полученные на втором заседании круглого стола Глобальной инициативы по коклюшу. вакцина. 2007;25(14):2634–42. Epub 2006 Dec 22. [PubMed] [Google Scholar]

10. Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A, Floret DD, Gaudelus J, Gerber M, et al. Передача Bordetella pertussis детям раннего возраста. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(4):293–9. [PubMed] [Академия Google]

11. Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR, Miller CA, Cianfrini C, Jennings CE, et al. Коклюш младенцев: кто был источником? Pediatr Infect Dis J. 2004;23(11):985–9. [PubMed] [Google Scholar]

12. Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. Источники коклюшной инфекции у младенцев раннего возраста: обзор ключевых данных, информирующих о нацеливании стратегии «кокон». вакцина. 2013;31(4):618–25. Epub 2012 Nov 29. [PubMed] [Google Scholar]

13. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Lee H, Treanor J, et al. Эффективность бесклеточной коклюшной вакцины среди подростков и взрослых. N Engl J Med. 2005;353(15):1555–63. [PubMed] [Академия Google]

14. Coudeville L, van Rie A, Andre P. Стратегии вакцинации взрослых против коклюша и их влияние на коклюш в Соединенных Штатах: оценка плановых и целевых (кокон) стратегий. Эпидемиол инфекции. 2008;136(5):604–20. Epub 2007 Jul 5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

15. Meregaglia M, Ferrara L, Melegaro A, Demicheli V. Родительская «коконная» иммунизация для предотвращения госпитализации младенцев, связанной с коклюшем: случай Пьемонт в Италии. вакцина. 2013;31(8):1135–1137. [PubMed] [Академия Google]

16. Wendelboe AM, Hudgens MG, Poole C, Van Rie A. Оценка роли случайного контакта с населением в передаче Bordetella pertussis младенцам. Эмерджентная тема Эпидемиол. 2007; 4:15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Terranella A, Asay GR, Messonnier ML, Clark TA, Liang JL. Беременность доза Tdap и послеродовое коконирование для предотвращения детского коклюша: анализ решения. Педиатрия. 2013;131(6):e1748–56. [PubMed] [Академия Google]

18. Центры по контролю и профилактике заболеваний [веб-сайт] Обновленные рекомендации по использованию столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap) у беременных женщин — Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), 2012. Атланта, Джорджия : Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2013. Доступно по адресу: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6207a4.htm . По состоянию на 20 декабря 2013 г. [Статья PMC бесплатно] [PubMed] [Google Scholar]

19. Галл С.А., Майерс Дж., Пичичеро М. Иммунизация матери вакциной против столбняка, дифтерии и коклюша: влияние на уровень антител в сыворотке матери и новорожденного.