Вакцинация от пневмококковой инфекции / Детская поликлиника №1

КАК ВАКЦИНАЦИЯ ПОМОГАЕТ УБЕРЕЧЬ РЕБЕНКА ОТ ОПАСНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПНЕВМОНИИ

Уберечься от пневмонии — значит, сохранить здоровые легкие

Ключевой задачей современной вакцинации является профилактика инфекционных заболеваний, представляющих опасность для жизни человека. Поэтому большинство прививок (вакцин) внесены в календарный план и обязательно ставятся для искусственного формирования иммунитета против болезнетворных инфекционных агентов. Одной из таких вакцин является прививка против пневмококковой инфекции — наиболее распространенной разновидности пневмонии. Вместе с вами разберемся, что представляет собой пневмония, чем опасны ее последствия и в чем состоит сила вакцинации.

Что такое пневмония и как она возникает?

Пневмония — это острое инфекционное заболевание (воспаление) легочной ткани, которое вызывается вирусами, бактериями, грибками и паразитами. Как правило, наиболее сложно диагностировать вирусные пневмонии — из-за быстрого микробного инфицирования.

«Первопричиной вирусных пневмоний обычно являются вирусы, поражающие слизистую оболочку респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в нижние отделы дыхательной системы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной ткани».

Чем опасна пневмония у детей и каковы ее последствия для здоровья?

Основными осложнениями пневмонии являются плеврит, легочная деструкция (абсцессы легочной ткани, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), эмпиема плевры, отек легких и легочно-сердечная недостаточность. Наиболее же грозное последствие заболевания — это инфекционно-токсический (бактериальный) шок. 

Если говорить о последствиях пневмонии для здоровья ребенка, то в будущем у него могут возникнуть повторные инфекции дыхательных путей с длительным периодом восстановления и снижение местного иммунитета слизистой дыхательных путей. Дети, переболевшие пневмонией, находятся в группе риска по развитию бронхиальной астмы, туберкулеза легких, хронических бронхо-легочных заболеваний. 

Вовремя распознать возможную пневмонию — хорошо, а обезопасить ребенка с помощью прививки — хорошо вдвойне.

От какой пневмонии делают прививки?

Наиболее частым возбудителем при развитии пневмонии (70-80% от числа всех пневмоний) является пневмококк. Пневмококки также провоцируют очень тяжелые менингиты, сепсис, реже артриты, остеомиелиты и миокардиты, острые средние отиты. 

«Причиной пневмонии могут также быть другие бактерии, вирусы. Но наиболее часто все же встречаются пневмококковые пневмонии и поддаются они лечению все хуже и хуже в связи с ростом антибиотикорезистентности пневмококков — то есть, их нечувствительности к антибиотикам».

Вакцинация пневмококковыми вакцинами может защитить ребенка только от пневмоний, которые вызваны теми серотипами пневмококка, которые входят в конкретную вакцину, и не могут уберечь от пневмоний, спровоцированных другими бактериями и вирусами. Поэтому, прививая ребенка, мы ставим цель защитить его не от всех, а от наиболее тяжелых пневмоний, часто плохо поддающихся лечению, а это, согласитесь, не менее важно.

Зачем нужно делать прививку от пневмонии детям?

Дети от 0 до 2-х лет особо восприимчивы к пневмококковой инфекции. К тому же, дети раннего возраста — основной источник заражения пневмонией взрослых.

«У детей, как правило, в силу особенностей иммунитета, все патологические процессы очень быстро развиваются, равно как очень быстро возникают и осложнения заболеваний. Поэтому главной целью вакцинации является снижение инвазивных и неинвазивных (ограничивающихся слизистыми оболочками) форм пневмококковой инфекции в различных возрастных группах, уменьшение частоты носительства пневмококка, создание коллективного иммунитета, уменьшение циркуляции антибиотикорезистентных штаммов пневмококка». 

В каком возрасте нужно делать прививку от пневмонии?

Согласно национальному календарю, прививку от пневмококковой инфекции следует выполнять в 2 и в 4,5 месяца, а ревакцинация проводится коньюгированной вакциной на втором году жизни ребенка.

Если вакцинация не проведена до двухлетнего возраста, то выполняется однократная вакцинация, которую можно проводить как коньюгированной, так и полисахаридной вакциной. 

Прививка Превенар: для чего ее делают?

Одной из наиболее популярных вакцин против пневмонии является Превенар 13. Она отлично исследована и завоевала высшие оценки экспертов, что дает уверенность в ее абсолютной безопасности даже для самых маленьких детей. Вакцинацию Превенаром проводят с раннего возраста для того, чтобы у малыша сформировались защитные антитела к 13 серотипам пневмококка, поскольку, как уже было сказано выше, дети особенно восприимчивы к пневмококковой инфекции.

Вакцинация против пневмококковой инфекции полностью безопасна для ребенка

Возможно ли одновременно прививать ребенка от пневмонии и гриппа?

Вакцинацию от пневмококка и гриппа можно проводить в один день, но в разные места. Сочетаются они очень хорошо и не потенцируют реактогенное действие друг друга. Более того, постановка двух вакцин может даже взаимоусилить защитный эффект.

В том случае, если не удалось провести вакцинацию в один день, интервал должен составлять не менее четырех недель. Также нужно учитывать, что вакцинация от гриппа проводится лишь с шестимесячного возраста. 

Существуют ли противопоказания для постановки пневмококковой вакцины детям?

Противопоказания для введения пневмококковой вакцины следующие:

• ранее отмеченная повышенная чувствительность на введение пневмококковых вакцин;

• повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину и/или вспомогательным веществам, содержащимися в вакцине;

• наличие острых инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также хронические заболевания в стадии обострения (в подобных случаях вакцину ставят после выздоровления или в период ремиссии). 

Какие у ребенка могут быть реакции и побочные эффекты, связанные с прививкой?

Как правило, чем младше ребенок — тем реже у него возникают реакции на данную вакцинацию. Наиболее частые реакции — местные: отек, покраснение, болезненность в месте введения вакцины.

Среди общих реакций можно выделить повышение температуры, раздражительность, снижение аппетита и нарушение режима сна. У детей старшего возраста при первичной вакцинации препаратом Превенар 13 наблюдается более высокая частота местных и общих реакций, по сравнению с детьми первого года жизни. 

Очень редко могут возникать аллергические реакции в виде сыпи, одышки, бронхоспазма, отека Квинке, анафилактических проявлений. Однако такие реакции вероятны и при использовании любого лекарственного средства или пищевого продукта.

Пневмоторакс первичный спонтанный, ген FLCN м.

Метод определения
Секвенирование.



Выдаётся заключение врача-генетика!

Исследуемый материал
Цельная кровь (с ЭДТА)

Доступен выезд на дом

Исследование мутаций гена FLCN.

Тип наследования.

Аутосомно-доминантный.

Гены, ответственные за развитие заболевания.

FLCN — ген фолликулина (FOLLICULIN). Ген расположен на хромосоме 17 в регионе 17p11.2. Содержит 14 экзонов, кодирующими являются экзоны с 4-го по 14-й. 

Мутации в данном гене приводят также к развитию синдрома Бёрта-Хоба-Дьюба. Первичный спонтанный пневмоторакс может быть частью клинического спектра синдрома Бёрта-Хоба-Дьюба, при неполной пенетрантности гена. 

Мутации в данном гене приводят также к развитию соматического колоректального рака и соматической хроматофобной почечной карциноме. 

Первичный спонтанный пневмоторакс может встречаться при некоторых наследственных заболеваниях, характеризующихся различными дефектами развития соединительной ткани: синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, а также при наследственном дефиците альфа1-ингибитора протеаз.

Определение заболевания.

Первичный спонтанный пневмоторакс представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, возникающее из-за разрыва субплевральных эмфизематозных булл. Заболевание характеризуется самопроизвольным развитием, без предшествующих симптомов болезни, на фоне видимого полного здоровья.

Патогенез и клиническая картина.

Возникновение патологии не связано с механическими травмами грудной клетки, диагностическими или лечебными манипуляциями. По мнению большинства специалистов в основе образования субплевральных булл могут лежать врожденные дефекты эластических структур легочной ткани. 

Обычно они проявляются у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывают у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет). 

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.  

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне. Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз. 

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода. Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Частота встречаемости: 18 :100 000.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Вакцина против пневмонии

: стоит ли ее получать?

Автор Келли Миллер

В этой статье

• Кому следует делать прививку?
• Кто не должен получать?
• Когда делать прививку
• Как это работает
• Каковы риски?

Хотя вакцина против пневмонии не может предотвратить все случаи заболевания, она может снизить ваши шансы заболеть. И если вам сделали прививку, и вы все равно заболели пневмонией, у вас, вероятно, будет гораздо более легкий случай.

Пожилые люди и некоторые люди с проблемами со здоровьем чаще болеют пневмонией — легочной инфекцией, затрудняющей дыхание. Это чаще встречается у людей со слабой иммунной системой.

Кто должен получить вакцину?

Люди старше 65 лет. С возрастом ваша иммунная система работает не так хорошо, как раньше. Скорее всего, у вас возникнут проблемы с борьбой с инфекцией пневмонии. Все взрослые старше 65 лет должны пройти вакцинацию.

Людям с ослабленной иммунной системой. Многие болезни могут ослабить вашу иммунную систему, поэтому она менее способна бороться с такими микробами, как пневмония.

Если у вас болезнь сердца, диабет, эмфизема легких, астма или ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), у вас, скорее всего, ослабленная иммунная система, что повышает вероятность развития пневмонии.

То же самое касается людей, получающих химиотерапию, людей, перенесших трансплантацию органов, и людей с ВИЧ или СПИДом.

Люди, которые курят. Если вы курите в течение длительного времени, вы можете повредить маленькие волоски, которые выстилают внутреннюю часть ваших легких и помогают отфильтровывать микробы. Когда они повреждены, они не так хорошо останавливают эти плохие микробы.

Сильно пьющие. Если вы пьете слишком много алкоголя, у вас может быть ослабленная иммунная система. Ваши лейкоциты (которые борются с инфекцией) работают не так хорошо, как у людей со здоровой иммунной системой.

Люди, перенесшие операцию или тяжелое заболевание. Если вы находились в отделении интенсивной терапии больницы и нуждались в помощи при дыхании с помощью аппарата ИВЛ, вы рискуете заболеть пневмонией. То же самое верно, если вы только что перенесли серьезную операцию или лечитесь от серьезной травмы. Когда ваша иммунная система ослаблена из-за болезни или травмы или потому, что она помогает вам поправиться после операции, вы не можете бороться с микробами так же хорошо, как обычно.

Кому это не нужно?

Не всем нужна вакцина против пневмонии. Если вы здоровый взрослый человек в возрасте от 18 до 50 лет, вы, вероятно, можете пропустить вакцину. Кроме того, вы не должны получать его, если у вас аллергия на то, что содержится в вакцине. Не уверена? Спросите своего врача.

Когда делать прививку

Нет такого понятия, как сезон пневмонии, как сезон гриппа. Если вы и ваш врач решите, что вам необходимо сделать прививку от пневмонии, вы можете сделать это в любое время года. Если сейчас сезон гриппа, вы даже можете сделать прививку от пневмонии одновременно с прививкой от гриппа, при условии, что вы получаете каждую прививку в другую руку.

Как это работает

Существуют две вакцины против пневмонии, которые защищают от различных типов инфекции.

• PCV13 помогает защитить людей от 13 наиболее опасных типов бактерий, вызывающих пневмонию.
• PPSV23 защищает от дополнительных 23 типов бактерий пневмонии. Ни один из них не может предотвратить все виды пневмонии, но они работают против более чем 30 распространенных тяжелых типов.

Людям, нуждающимся в вакцине против пневмонии, следует сделать обе прививки: сначала прививку PCV13, а затем прививку PPSV23 через год или более.

Большинству людей достаточно одного укола, чтобы защитить их на всю жизнь. Иногда вам может понадобиться бустерный выстрел. Спросите своего врача, следует ли вам его получить.

Каковы риски?

Вы не можете заболеть пневмонией от вакцины. Прививки содержат только экстракт бактерий пневмонии, а не сами бактерии, вызывающие заболевание.

Но у некоторых людей от вакцины наблюдаются легкие побочные эффекты, в том числе:

• Отек, болезненность или покраснение в месте прививки
• Легкая лихорадка
• Суетливость или раздражительность
• Потеря аппетита
• Болезненные мышцы

Менее 1% людей, получивших вакцину против пневмонии, имеют такие побочные эффекты. Аллергические реакции еще реже.

Пневмоторакс как основное проявление COVID-19 — Аязи

Письмо в редакцию

9ОРЦИД: 0000-0002-8113-9164.

Адрес для переписки: Шахин Аязи, MD. Институт пищевода и легких, отделение хирургии, Allegheny Health Network, 4815 Liberty Avenue, Suite 439, Питтсбург, Пенсильвания 15224, США. Электронная почта: [email protected].

Поступила 17 апреля 2020 г. Принята к публикации 28 августа 2020 г.

doi: 10.21037/jtd-20-1687

возбудитель кластера пневмоний в провинции Хубэй Китая в декабре 2019 г., коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро переросла в глобальную пандемию. Иран был одной из стран, наиболее пострадавших от COVID-19, с уровнем смертности 7,6% среди 29 406 подтвержденных случаев по состоянию на 27 марта 2020 г. (1). Впервые COVID-19 был зарегистрирован у 2 пациентов в городе Кум 19 февраля 2020 года, с тех пор болезнь распространилась на всю 31 провинцию. Первые подтвержденные пациенты в столице Тегеране были зарегистрированы 21 февраля 2020 г. (2). В этой рукописи мы сообщаем о трех случаях COVID-19.пациентов из Тегерана с пневмотораксом как начальным проявлением COVID-19. Об этой необычной клинической картине ранее не сообщалось, и ее добавление к быстро растущему списку признаков и симптомов может повысить осведомленность об этом потенциально опасном для жизни последствии COVID-19.

Все 3 пациента доставлены в отделение неотложной помощи больницы Имама Хоссейна ( Таблица 1 ), университетской больницы, расположенной на юго-востоке Тегерана, Иран. Клиническая картина этих пациентов вызвала обеспокоенность по поводу COVID-19.и это вызвало оценку со стороны врачей отделения неотложной помощи (ER). Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила большой пневмоторакс у всех 3 пациентов, после чего была проведена консультация с хирургической службой для оказания помощи в лечении.

Таблица 1 Характеристики пациентов и результаты
Полная таблица

Индивидуальное клиническое течение и соответствующие клинические и лабораторные данные

Пациент 1

20 марта 2020 года 45-летний бездомный мужчина поступил в отделение неотложной помощи с 5-дневным течением лихорадки, кашля и одышки. Он не курил, у него не было никаких известных медицинских или хирургических анамнезов в прошлом, и он отрицал какую-либо недавнюю травму. Физикальное обследование по прибытии выявило температуру тела 38°С, артериальное давление 110/80 мм рт.ст., частоту пульса 105 ударов в минуту и ​​частоту дыхания 28 вдохов в минуту, насыщение кислородом 89.% на комнатный воздух. У него не было изменений в психическом статусе по шкале комы Глазго (ШКГ) 15. Аускультация легких выявила хрипы справа и ослабление дыхательных шумов над левым полутораксом. Первоначальный анализ крови показал следующее: лейкоциты 4600 мкл с 17% лимфоцитов, СРБ 51 мг/л, тест на D-димер не повышен (<7500 нг/мл). Образец был получен и отправлен на анализ полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в реальном времени для оценки на COVID-19. КТ грудной клетки показала большой левосторонний пневмоторакс (9).0121 Рисунок 1 ). Была установлена ​​левосторонняя торакостомическая трубка, и легкое полностью расправлено. Несмотря на эту меру, его респираторный статус продолжал ухудшаться, и он был переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и нуждался в интубации и поддержке ИВЛ через 8 часов после установки торакостомической трубки. По прибытии в отделение интенсивной терапии у него была лихорадка (температура тела 38,8°С), тахикардия (ЧСС 120 ударов в минуту), гипотензия (артериальное давление 90/70 мм рт.ст.). Оценка острой физиологии и хронического состояния здоровья (II) (APACHE II) составила 12 баллов. Аппарат ИВЛ был настроен на режим вспомогательной вентиляции с контролем объема (ACV) с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) 18 и дыхательным объемом (TV ) 6 см3/кг. Несмотря на эти меры, он оставался гипоксемичным. Вскоре после этого у него развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), и он умер через 12 часов после прибытия в отделение интенсивной терапии. Результат его анализа ОТ-ПЦР оказался положительным на COVID-19.через три дня после его смерти.

Рисунок 1 КТ грудной клетки пациента 1, показывающий большой левосторонний пневмоторакс.

Пациент 2

18 марта 2020 г. 56-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на лихорадку, кашель и боль в груди в течение 3 дней. Он был курильщиком 37 пачек в год и в остальном здоров, без недавних травм. Он сообщил о тесном контакте с зараженным COVID-19.положительный пациент. Во время первоначальной оценки у него была температура тела 37,7 ° C, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота пульса 99 ударов в минуту, частота дыхания 22 вдоха в минуту, а его насыщение кислородом составляло 91% на комнатном воздухе. У него был нормальный психический статус по шкале комы Глазго (ШКГ) 15 баллов. Аускультация легких выявила ослабление дыхательных шумов над левым полутораксом. Первоначальный анализ крови показал следующее: лейкоциты 26 000 мкл с 6% лимфоцитов; и СРБ 61 мг/л. Был получен ПЦР-тест на COVID-19. КТ грудной клетки показала пневмоторакс умеренного размера слева (9).0121 Рисунок 2 ). Была установлена ​​левая торакостомическая трубка, и из-за высокого клинического подозрения он был госпитализирован в отделение COVID-19. Его оценка по шкале APACHE II при поступлении в отделение составила 14 баллов. На второй день поступления у него появилась лихорадка (температура тела 38 °C) и гипотензия (артериальное давление 80/пульс). Его респираторный статус быстро декомпенсировался, и ему потребовалась интубация с искусственной вентиляцией легких; он был переведен в режим ACV с PEEP 17 и TV 5 см3/кг. Несмотря на все усилия, он скончался через 30 часов после поступления в часть. Результат ОТ-ПЦР на COVID-19положительный результат через 2 дня после смерти пациента.

Рисунок 2 КТ грудной клетки пациента 2, показывающий умеренный левосторонний пневмоторакс.

Пациент 3

21 марта 2020 г. 29-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 4-дневным течением субфебрильной температуры и болей в груди. В остальном она была здорова, у нее не было недавней беременности или родов, и она отрицала какую-либо травму или контакт с подтвержденным COVID-19.пациенты. Во время первоначального осмотра у нее была температура тела 37,6°C, артериальное давление 100/70 мм рт.ст., частота пульса 100 ударов в минуту, частота дыхания 24 вдоха в минуту и ​​насыщение кислородом 91% на комнатном воздухе. У нее был GCS 15 с оценкой APACHE II 3. Аускультация легких выявила ослабление дыхательных шумов над правым полутораксом. Исходный анализ крови был следующим: лейкоциты 12 500 мкл с 16% лимфоцитов; и СРБ 7,7 мг/л. Был получен ПЦР-тест на COVID-19. КТ грудной клетки показала большой пневмоторакс справа (9).0121 Рисунок 3 ). Наложена торакостомическая трубка с разрешением пневмоторакса. Затем она была госпитализирована в хирургическое отделение для ведения торакостомической трубки и поддерживающей терапии. Ее симптомы улучшились, и торакостомическая трубка была удалена на 4-й день госпитализации; ее выписали домой на 7-й день госпитализации. На рис. 4A показана рентгенограмма грудной клетки после установки торакостомической трубки, а на рис. 4B показана рентгенограмма грудной клетки после удаления трубки. Результат ОТ-ПЦР оказался положительным на COVID-19пока пациент еще находился в больнице.

Рисунок 3 КТ грудной клетки пациента 3, показывающий большой правосторонний пневмоторакс.

Рисунок 4 Рентгенограмма грудной клетки пациента 3. (A) после установки торакостомической трубки; (Б) после удаления трубки и разрешения пневмоторакса.

О пневмотораксе сообщалось как о находке вирусной пневмонии еще в 19 веке.18 Пандемия гриппа h2N1 (3). Опубликованные исследования о более поздних пандемиях пневмонии также сообщают о развитии пневмоторакса у пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), а также во время вспышек ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) и гриппа h2N1 2009–2010 гг. Однако такая картина пневмоторакса почти всегда развивалась во время ИВЛ или в позднем течении болезни.

В исследовании 41 пациента с атипичной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких, у 5 пациентов (12%) было обнаружено развитие пневмоторакса в среднем через 8 дней после начала искусственной вентиляции легких. У больных, у которых развился пневмоторакс, при поступлении отмечали учащение дыхания, снижение РаО ₂ /FiO ₂ и высокие уровни PaCO ₂ , но существенно не отличались по давлению вентилятора и скорректированным объемам по сравнению с пациентами, у которых не развился пневмоторакс (4). Sihoe и коллеги представили серию из 6 пациентов с SARS со спонтанным пневмотораксом, у 4 из которых пневмоторакс развился без предварительной вентиляции с положительным давлением. Ни у одного из них не было пневмоторакса при поступлении, и это состояние развилось в среднем через 24,3 дня (от 14 до 37 дней) после поступления (5). Аналогично, в двух ретроспективных обзорах интубированных пациентов с БВРС сообщалось о развитии пневмоторакса у 7,1% и 30% их пациентов (6,7). Сообщалось также о множественных случаях пневмоторакса у больных гриппом h2N1. Guo и его коллеги представили 56-летнего мужчину, который был госпитализирован с пневмонией h2N1, у которого быстро развилась декомпенсация ОРДС, у которого вскоре после интубации развился пневмоторакс, и в конечном итоге он умер (8). В другом отчете из Турции описывается 31-летняя беременная женщина, госпитализированная с гриппом h2N1 и выздоравливающая от ОРДС. На 37-й день поступления, через 2 дня после экстубации, у нее был обнаружен правосторонний пневмоторакс, который был пролечен. Затем через неделю после выписки у нее развился рецидивирующий пневмоторакс (9).).

Интервал времени до прогрессирования тяжелого заболевания, необходимости интубации и развития ОРДС у наших пациентов был короче, чем в предыдущих отчетах для пациентов с COVID-19. Предыдущие исследования COVID-19 показали, что симптомы обычно прогрессируют в течение одной недели до госпитализации, а одышка проявляется через 5–8 дней после появления симптомов (10–12). 8-дневная отметка также является медианным периодом развития ОРДС (11). Пан и др. также показал, что результаты КТ COVID-19оказался наиболее серьезным примерно в этот же период времени (13). Наиболее характерной особенностью случаев, представленных в этом сообщении, является то, что пневмоторакс развился во время поступления и в течение короткого времени после появления симптомов. Это резкое отличие от других вирусных пневмоний, при которых пневмоторакс может развиться через несколько недель после поступления и на фоне прогрессирующего ОРДС с вентиляцией с положительным давлением.

Пока хронология отличается от представленной COVID-19пациентов, опыт ОРВИ свидетельствует о том, что патофизиологические изменения вирусной пневмонии могут играть роль в развитии пневмоторакса независимо от вентиляторной баротравмы. Более ранние исследования предполагали, что эти пневмотораксы были результатом образования субплевральных бугорков, которые прилипали к плевре, в конечном итоге формируя эмфизематозную буллу (14). Воспаление мелких дыхательных путей увеличивает альвеолярное давление, вызывая экстравазацию вдыхаемого воздуха в ворота легкого и пневмомедиастинум. Последующий разрыв медиастинальной париетальной плевры приводит к утечке воздуха в плевральную полость и пневмотораксу (15). В качестве альтернативы легочный некроз может вызвать разрыв альвеолы ​​непосредственно в плевральную полость, что более классически описано при пневмоцистной пневмонии (15). Преобладание поражения периферических легких при КТ COVID-19пациенты могут объяснить усиление и более раннее воспаление плевры, что приводит к более раннему пневмотораксу по сравнению с другими вирусными пневмониями.

На клеточном уровне также существуют иммунологические изменения, которые могут играть роль в потенцировании пневмоторакса. Исследования показали, что образование булл у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом может распространяться за счет воспалительного разрушения эластических волокон. Иммунный ответ, опосредованный респираторным эпителием, эозинофилами и врожденными лимфоидными клетками (ILC), был предложен как аспект патофизиологии первичного спонтанного пневмоторакса (16). Было показано, что количество этих клеток подтипа ILC-1 увеличивается в ответ на внутриклеточные патогены, включая вирусы (17). Необходима дальнейшая работа, чтобы выяснить, происходят ли подобные процессы во время вирусных пневмоний. Ключевым иммунологическим открытием у пациентов с SARS и MERS было вирусное вмешательство во врожденный, опосредованный интерфероном (INF), иммунный ответ. Предполагалось, что SARS-CoV-2, вероятно, вызывает аналогичную модификацию врожденной иммунной системы, но это потребует дополнительных разъяснений (18). Это наблюдение может также объяснить, почему COVID-19может проявляться с минимальными симптомами, если они вообще есть, у детей, когда врожденный иммунитет наиболее силен.

В данных

Outcomes основное внимание уделяется выявлению пациентов с COVID-19, которые подвергаются более высокому риску заболеваемости и смертности. Пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, сердечные заболевания, диабет, хронические заболевания легких, хронические заболевания почек, злокачественные новообразования и состояние с ослабленным иммунитетом были определены как факторы риска (11). Некоторые лабораторные данные также могут быть маркерами тяжелого заболевания, включая лимфопению, а также повышенный уровень СРБ, ферритина, D-димера и ЛДГ (12). Интересно, что оба пациента-мужчины умерли в этой серии, и у обоих был отмечен повышенный уровень СРБ при поступлении (9).0121 Таблица 2 ). Помимо того факта, что пациент 2 был активным курильщиком, в остальном пациенты были молодыми без сопутствующих заболеваний.

Таблица 2 Первичные лабораторные данные пациентов
Полная таблица

Систематический обзор 37 исследований COVID-19, устанавливающих предлагаемую систему оценки КТ (COVID-RADS), классифицировал пневмоторакс как атипичный (степень 1) КТ-признак COVID-19.с низким уровнем подозрения (19,20). Пациенты с COVID-19 в текущей серии случаев имели необычные рентгенологические данные. Однако эта необычная презентация была связана с разрушительными последствиями. Наиболее тревожной особенностью этих сценариев является то, что пневмоторакс развился в течение короткого времени после появления симптомов. Это резкое отличие от других вирусных пневмоний, при которых пневмоторакс может развиться через несколько недель после поступления, а также на фоне прогрессирующего ОРДС и вентиляции с положительным давлением. Все представленные пациенты поступили в приемное отделение с типичными респираторными вирусными жалобами, а пневмоторакс маловероятен при типичном исходном дифференциальном диагнозе. Из-за институциональных протоколов этим пациентам не проводили первоначальную рентгенографию грудной клетки до выявления пневмоторакса на КТ, что в некоторой степени задерживает распознавание и лечение. COVID-19пандемия продолжает развиваться в США. По мере расширения нашего клинического понимания COVID-19 методы и протоколы будут соответствующим образом изменены. Крайне важно, чтобы медицинские работники сохраняли бдительность в отношении нетипичных проявлений.

Следует подчеркнуть, что из этой серии нельзя сделать вывод о причинно-следственной связи между COVID-19 и пневмотораксом, и эти необычные проявления могут быть смешаны неизвестными пациентом и региональными переменными. Наличие предшествующей буллезной болезни, основного заболевания соединительной ткани, гормональных нарушений, воздействия окружающей среды и сильного кашля неизвестны. Дополнительная мысль заключается в том, что клиническое течение может не отражать фактическую временную шкалу начала воздействия. В сообщениях из Китая предполагается, что клиническая и рентгенологическая тяжесть заболевания быстро ухудшается примерно через неделю после первоначального появления симптомов при тяжелом течении COVID-19.случаев (11-13), с ОРДС и рентгенологической тяжестью, прогрессирующей в течение одной недели. У этих пациентов может наблюдаться относительно бессимптомное течение болезни на ранней стадии, и они могут быть представлены в течение более позднего процесса заболевания. Даже с учетом этих факторов три пациента с COVID-19 с пневмотораксом при поступлении остаются поразительным явлением.

Благодарности

Финансирование : Нет.

Сноска

Происхождение и рецензирование : Эта статья была размещена в журнале бесплатно. Статья отправлена ​​на внешнее рецензирование.

Конфликт интересов : Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http://dx.doi.org/10. 21037/jtd-20-1687). У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Заявление об этике : Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Кроме того, в соответствии с политикой нашего учреждения все пациенты, поступающие в нашу больницу, дают согласие на использование обезличенной клинической информации для целей клинических исследований.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Каталожные номера

1. Всемирная организация здравоохранения. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): отчет о ситуации. Доступно в Интернете: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331613/nCoVsitrep27Mar2020-eng.pdf
2. Reuters «Иран подтверждает еще 13 случаев заболевания коронавирусом, две смерти — министерство здравоохранения». Агентство Рейтер, Thomson Reuters, 21 февраля 2020 г., доступно в Интернете: https://reuters.com/article/china-health-iran/iran-confirms-13-more-coronavirus-cases-two-deaths-health-ministry-idUSD5N27F006
3. Неффсон А.Х., Bullowa JGM. Грипп с одновременным двусторонним спонтанным пневмотораксом и подкожной эмфиземой: отчет о случае с комментариями о механизме производства. Арх Отоларингол 1938;28:388-98. [Перекрестная ссылка]
4. Као Х.К., Ван Дж.Х., Сун К.С. и др. Пневмоторакс и смертность у пациентов с атипичной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких: проспективное клиническое исследование. Критическая забота 2005; 9: R440-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
5. Sihoe AD, Wong RH, Lee AT, et al. Тяжелый острый респираторный синдром, осложненный спонтанным пневмотораксом. Грудь 2004;125:2345-51. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
6. Саад М., Омрани А.С., Байг К. и др. Клинические аспекты и исходы у 70 пациентов с коронавирусной инфекцией ближневосточного респираторного синдрома: опыт работы одного центра в Саудовской Аравии. Int J Infect Dis 2014; 29: 301-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
7. Das KM, Lee EY, Al Jawder SE и др. Острый ближневосточный респираторный синдром Коронавирус: временные изменения легких, наблюдаемые на рентгенограммах грудной клетки 55 пациентов. AJR Am J Roentgenol 2015;205:W267-74. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
8. Guo HH, Sweeney RT, Regula D, et al. Лучшие случаи из AFIP: смертельная инфекция гриппа A (h2N1) 2009 года, осложненная острым респираторным дистресс-синдромом и интерстициальной эмфиземой легких. Рентгенография 2010;30:327-33. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
9. Бор С., Демираг К., Уяр М. и др. Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс во время фазы выздоровления от ОРДС, вызванного инфекцией h2N1. Балкан Мед Ж 2013;30:123-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
10. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y и др. Клинические характеристики коронавирусной болезни 2019 года в Китае. N Engl J Med 2020; 382: 1708-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
11. Ван Д., Ху Б., Ху С. и др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с новой коронавирусной пневмонией 2019 года в Ухане, Китай. ДЖАМА 2020;323:1061-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
12. Хуанг С., Ван И, Ли С и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года в Ухане, Китай. Ланцет 2020;395:497-506. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
13. Пан Ф., Е. Т., Сан П. и др. Динамика изменений легких при КТ грудной клетки во время выздоровления от коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19). Радиология 2020;295:715-21. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
14. Спонтанный пневмоторакс. Доступно в Интернете: https://journal.chestnet.org/article/S0096-0217(16)30407-1/fulltext
15. Сан С.А., Хеффнер Дж.Е. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med 2000;342:868-74. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
16. Квон Б.И., Хонг С., Шин К. и др. Врожденный иммунитет 2 типа связан с эозинофильным плевральным выпотом при первичном спонтанном пневмотораксе. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 577-85. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
17. Bernink JH, Peters CP, Munneke M, et al. Врожденные лимфоидные клетки человека типа 1 накапливаются в воспаленных тканях слизистой оболочки. Нат Иммунол 2013;14:221-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
18. Prompetchara E, Ketloy C, Palaga T. Иммунный ответ при COVID-19и потенциальные вакцины: уроки, извлеченные из эпидемий SARS и MERS. Asian Pac J Allergy Immunol 2020; 38: 1-9. [ПубМед]
19. Салехи С.