Миастения: Современные подходы к лечению. Можно ли делать прививки при миастении

Особенности лечения миастении в детском возрасте

Миастения – это серьезное аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологической мышечной утомляемостью. Болезнь встречается чаще у молодых женщин, но может манифестировать и в возрасте от четырех до двадцати лет. По каким признакам родители могут заподозрить неладное, как осуществляется лечение миастении в ХХI веке и каковы особенности лечения болезни у детей – на эти и многие другие вопросы MedAboutMe ответит Дарья Александровна Витаригова, детский врач-невролог клиники «Альфа-Центр Здоровья».

– Существуют ли скрытые формы миастении, которые легко спутать с обычным утомлением? На что стоит обратить внимание родителям, что должно их насторожить – может быть, ребенку стало трудно поднимать руки для того, чтобы причесаться, например? Или болезнь начинается всегда остро, с криза?

– Миастения прогрессирует постепенно и начало заболевания можно не заметить. Поэтому родителям стоит обращать внимание на любую необъяснимую усталость, вялость мышц ребёнка, резко нарастающую при повторных движениях слабость. Эти состояния могут быть симптомами миастении, и необходимо обратиться к специалисту для исключения этой патологии. Однако не стоит из-за любого утомления ребёнка бить тревогу. Нужно понять, что могло привести к утомлению (подвижные игры, начало ОРВИ). Не стоит забывать, что основной показатель, на который нужно обращать внимание — отсутствие причины слабости и утомления, усиление утомления при повторных движениях, регулярность и постоянство этого симптома.

Итак, что может заметить родитель: своеобразное «затухание голоса» при беседе, трудности при пережевывании (ребёнок может даже отказываться от пищи), нарушение глотания, попадание пищи в нос, быстрая утомляемость при стереотипных движениях (это могут быть расчесывание, подъемы по лестнице, обычная ходьба, появление шаркающей походки), а также опущение век.

Существует несколько простых способов, которые помогут родителям выявить скрытую миастению, не прибегая к помощи врача:

• Быстрое открывание и закрывание рта. У здорового ребенка этот показатель будет равен примерно 100 за 30 секунд, у миастеника – меньше.
• В положении на спине приподнимание головы и удерживание ее около минуты, глаза направлены на живот. Положение стоя с вытянутыми руками – три минуты.
• Ритмичное сжимание и разжимание кисти – часто возникает опущение век.

Однако болезнь может начаться и с криза. Проявляться это будет как резкое ухудшение общего состояния, внезапная слабость мышц вплоть до их паралича, нарушение дыхания вплоть до апноэ (прекращения дыхания), вегетативные проявления. Конечно, это состояние требует немедленной госпитализации ребенка в стационар для специализированного лечения.

– Что наиболее важно в диагностике миастении? Наличие антител в сыворотке крови? Может ли миастения протекать без определения антител в крови?

– На сегодняшний день выделяют 4 параметра, по которым ставится диагноз миастения:

• клинические,
• фармакологические,
• ЭМГ (электромиографические),
• иммунологические критерии.

Клинические параметры мы рассмотрели: это усталость, вялость, слабость мышц.

Фармакологические – это использование прозериновых проб.

Электромиографические – это изучение электромиографии, оценка состояния нервно-мышечной передачи.

И последние, это иммунологические параметры – наличие в крови антител против ацетилхолиновых рецепторов. Показатель концентрации более 0,40 нмоль/л подтверждает наличие патологии.

Итак, наличие всех 4 параметров подтверждает диагноз миастения, 3 критерия – диагноз считается достоверным, 2 – вероятным и, наконец, 1 – сомнительным.

Из этого следует, что диагноз миастения может быть выставлен и без выявления антител.

– Влияет ли наступление пубертатного периода на прогрессирование миастении? Каковы самые вероятные причины появления и прогрессирования миастении?

– Достаточно часто в пубертатный период отмечается регресс симптомов миастении и к концу пубертата, как правило, отмечаются стойкие ремиссии.

Спровоцировать начало заболевания может сильный стресс, перенесенные ОРВИ, избыточное пребывание на солнце. Естественно, причинами возникновения миастении данные состояния не являются, т. к. это аутоиммунная патология, то есть это состояние, когда собственный иммунитет начинает продуцировать антитела не на чужеродные белки (например, вирусы), а на свои собственные клетки.

– Если визуализирована тимома, ее обязательно надо удалять или можно обойтись подбором лекарственных средств?

– Если выявляется опухоль тимуса, специалисты рекомендуют её удаление, т.к. этим можно добиться стойкого улучшения самочувствия и общего состояния пациента или даже ремиссии.

Операцию необходимо провести как можно раньше, т. к. чем дольше существует заболевание, тем меньший эффект наступает после неё.

– Для любой девушки (а ведь аутоиммунные заболевания чаще поражают женский пол?) шов по срединной линии, который останется на всю жизнь, будет нежелательным. Возможны ли более щадящие и менее травматичные методы удаления опухоли?

– Всё верно, миастения чаще выявляется у лиц женского пола.

На сегодняшний день возможен более щадящий метод удаления тимомы – торакоскопия. Этот метод обладает рядом преимуществ: малая травматичность, более гладкий реабилитационный период и хороший косметический результат, что очень важно для девушек и женщин. Однако применить данную методику можно только в случае небольших размеров опухоли (5-6 см), при более крупных размерах требуется срединная стернотомия.

– Насколько доступна в России новейшая методика – роботизированная тимэктомия?

– Роботизированная тимэктомия – это последнее слово техники. Роботизированная хирургия осуществляется при помощи аппарата Да Винчи. Всего в России их 25 и находятся они в крупных городах, таких как Санкт-Петербург, Москва, Екатеринбург, Новосибирск, Тюмень, Краснодар и т. д., однако более распространено применение данного аппарата за рубежом, в основном в США, Израиле, Германии.

Преимущества использования роботизированной техники невозможно преуменьшить, это и уменьшение осложнений, высокая точность манипуляций, сокращение сроков госпитализации, косметический эффект.

– Одной операции будет достаточно или нужна будет химио- или лучевая терапия?

– Если опухоль локализованная, то хирургического удаления достаточно, при условии, что соседние ткани не поражены опухолью.

Лучевая терапия помогает бороться с неоперабельными опухолями. Радиотерапия может остановить ее развитие на долгие годы.

Химиотерапия применяется, когда опухоль распространилась на другие органы и ткани. Препараты помогают блокировать рост и развитие аномальных клеток.

Детям противопоказана цитостатическая терапия.

– Можно ли пациенту сделать выбор лечения тимомы: операция или, например, лучевая терапия.

– Тактику ведения пациента определяет только лечащий врач, проведя полное обследование и определившись со всеми параметрами патологии, поэтому в разных ситуациях лечение будет комбинироваться по-разному.

– Нужно ли согласие родственников на оперативное лечение, если девушке исполнилось 15 лет, или она уже сама несет ответственность за свое здоровье? Имеет ли она право не сказать родителям об операции?

– С 15-летнего возраста гражданин РФ может самостоятельно принимать решения касательно своего здоровья, поэтому сказать родителям или нет – это личный выбор подростка.

– Как лечат миастению без тимомы?

– Лечение миастении определяется врачом и зависит от многих факторов.

При неосложнённых случаях достаточно назначения только антихолинэстеразных препаратов и препаратов калия.

Если есть значительная мышечная слабость и нарушения глотания, необходимо назначать глюкокортикоиды.

При генерализованной форме рекомендуется удаление тимуса.

Если эффективность преднизолона и тимэктомии мала, используют иммуносупрессивную терапию.

При обострении хороший эффект имеет использование плазмафереза и назначение человеческого иммуноглобулина.

– Лечение пожизненное?

– Миастения – это хроническое неизлечимое заболевание. Препараты против миастении не обладают длительным действием и эффективны только при регулярном приеме. Лечение пожизненное, однако, оно позволяет улучшить состояние пациента. Врачи пытаются достичь стойкой ремиссии, которая буде определяться отсутствием прогрессирования болезни и улучшением общего самочувствия, максимальной адаптации пациента к обычной жизни.

– Существуют ли какие-то новейшие методы лечения тимомы, может быть, за последние годы изобрели (или только исследуют) абсолютно новую группу препаратов против этого заболевания?

– Самыми современными методами хирургического лечения являются кибер-нож, брахитерапия (удаление опухоли с помощью пучка рентгеновских лучей). Для лечения тимом также применяется фотодинамическая терапия (воздействие лазерным лучом, разрушающим клетки опухоли). Данный метод применяется в случаях невозможности проведения оперативного удаления опухоли.

– Спасибо большое за интересную информацию!

– Здоровья вашим читателям!

medaboutme.ru

Компетентно о здоровье на iLive

Лечение миастении

Пациенты с остановкой дыхания нуждаются в интубации и ИВЛ. Антихолинэстеразные препараты и плазмаферез облегчают жалобы, а глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и тимэктомия снижают выраженность аутоиммунной реакции. При врожденной миастении антихолинэстеразные препараты и иммуномодулирующее лечение неэффективны и применять их не следует.

Симптоматическое лечение миастении

Основа симптоматического лечения - антихолинэстеразные препараты - не влияют на причину заболевания, редко облегчают все жалобы, а миастения может стать рефрактерной к их применению. Пиридостигмин начинают с 30-60 мг внутрь через 3 - 4 ч и при переносимости доводят до максимальной дозы в 180 мг 6-8 раз/сут. При тяжелой дисфагии, особенно по утрам, возможен прием на ночь капсул пролонгированного действия по 180 мг, но их действие слабее. При необходимости парентерального введения (например, из-за дисфагии) можно применить неостигмин (1 мг соответствует 60 мг пиридостигмина). Антихолинэстеразные препараты могут вызвать спастические боли в животе и диарею. В таких случаях назначают атропин по 0,4-0,6 мг внутрь или пропантелин 15 мг 3-4 раза/день.

Холинергический криз - это мышечная слабость, вызванная передозировкой неостигмина или пиридостигмина. Легкий криз трудно отличить от спонтанного ухудшения состояния в рамках миастении. Но для тяжелого холинергического криза характерны избыточное слезотечение, гиперсаливация, тахикардия и диарея, а для миастении - нет. При ухудшении состояния пациентов, хорошо реагирующих на лечение, некоторые врачи проводят эдрофониевый тест, поскольку он положителен только при миастеническом кризе, а при холинергическом - нет. Другие рекомендуют просто обеспечить дыхательную поддержку и прервать прием антихолинэстеразных препаратов на несколько дней.

Иммуномодулирующее лечение миастении

Иммунодепрессанты подавляют аутоиммунную реакцию и замедляют течение заболевания, но быстрого уменьшения жалоб не дают. При внутривенном введении иммуноглобулина 400 мг/кг 1 раз/день 5 дней в 70 % случаев улучшение наступает через 1-2 нед.

В поддерживающей терапии обычно необходимы глюкокортикоиды, но при миастеническом кризе они не оказывают немедленного действия, а после высокой дозы глюкокортикоидов более чем в половине случаев наступает резкое ухудшение. Поэтому начинают с 20 мг 1 раз/день, каждые 2-3 дня дозу увеличивают на 5 мг вплоть до 60-70 мг и переходят на 1 прием через день. Улучшение наступает через несколько месяцев; затем дозу снижают до необходимого минимума.

Азатиоприн по 2,5-3,5 мг/кг 1 раз/ день может оказаться столь же эффективным, как и глюкокортикоиды, хотя в течение многих месяцев может и не проявлять своего действия. За счет приема циклоспорина 2-2,5 мг/кг внутрь 2 раза/день можно уменьшить дозу глюкокортикоидов. Эти препараты требуют особой осторожности. Эффективными могут оказаться метатрексат, циклофосфамид и микофеналат мофетил.

Тимэктомия приемлема для большинства пациентов моложе 60 лет с генерализованной миастенией. Операцию следует выполнять во всех случаях тимомы. Впоследствии в 80 % случаев наступает ремиссия или удается снизить объем поддерживающей терапии.

Во время миастенического криза и перед тимэктомией у больных, рефрактерных к терапии, плазмаферез может оказаться эффективным.

Миастения - Лечение

ilive.com.ua

обсуждения, вопросы и ответы врачей. Миастения сообщество

www.medkrug.ru

Миастения | Иммунинфо

       Миастения – тяжелое аутоиммунное заболевание с прогрессирующим течением, в основе которого лежит нарушение передачи импульса с нейрона на мышечное волокно, клинически проявляющееся развитием патологической утомляемости мышц, приводящей к парезам и параличам. Первое описание болезни встречается в 1644 г. В 1895 г. F.Golly предложил термин “myasthenia gravis pseudoparalytica”. В 1900 году было описано около 60 случаев заболевания. M.Walker в 1934 г. предложил для лечения миастении физостигмин, а A.Blalock в 1941 г. – тимэктомию. Впервые предположение об аутоиммунной природе заболевания было высказано D.Simpson в 1960 г. В настоящее время это одно из наиболее хорошо изученных аутоиммунных заболеваний.

       Физиология передачи активационного импульса в нервно-мышечном синапсе представляется следующей. Выделение ацетилхолина (АХ) осуществляется специализированными активными зонами пресинаптического нервного волокна, причем выброс медиатора происходит в виде определенных порций – «квантов», содержащих от 6 до 10000 молекул ацетилхолина. Количество выделяющегося АХ зависит от интенсивности его синтеза, концентрации ионов кальция, а также от длительности и амплитуды потенциала деполяризации пресинаптической мембраны. Согласно современным представлениям, холинорецептор (ХР) представляет собой гликопротеин, состоящий из 5 субъединиц, формирующий ионный канал. Синтез субъединиц контролируется разными генами. После связывания АХ с определенными участками рецептора происходит поступление ионов натрия в клетку и генерация локального потенциала действия концевой пластинки, который при достижении порогового уровня вызывает деполяризацию всего мышечного волокна и мышечное сокращение. В норме нервно-мышечная передача импульса характеризуется фактором безопасности: число холинорецепторов и количество медиатора значительно больше, чем необходимо для мышечного сокращения. Холинорецепторы концевой пластинки нервно-мышечного синапса представлены двумя видами: стабильными, имеющими период полужизни 12 дней, и быстроразвивающимися, время полужизни которых составляет 24 часа. Последние обладают высокой обновляющейся способностью. Установлено, что для поддержания нормальной нервно-мышечной проводимости достаточно функционировнаия 25-30% рецепторов от их общего числа.

       В основе развития миастении лежит блокада и повреждение аутоантителами нервно-мышечных синапсов, что приводит к нарушению нормальной мышечной активности. Аутоантитела, связываясь с холиновыми рецепторами терминальной постсинаптической пластинки нервно-мышечных синапсов, блокируют присоединение к ним ацетилхолина, и тем самым нарушают проведение активационного импульса к мышечному волокну, а также индуцируют комплемент-зависимую цитотоксическую реакцию, приводящую к деградации рецепторов. Разрушение более 75 рецепторов концевой пластинки синапса является той гранью, которая приводит к нарушению полноценного функционирования нервно-мышечных синапсов и клиническому проявлению аутоиммунного процесса. Обнаружена прямая корреляционная связь между уменьшением числа рецепторов к ацетилхолину и тяжестью заболевания. Более чем у 90% больных миастенией в сыворотке обнаруживаются антитела (IgG) к холинорецепторам. У тех, у кого не обнаруживаются аутоантитела, имеет место легкая форма заболевания. Миастения характеризуется бимодальностью: у женщин заболевание развивается до 30 лет, у мужчин – после 50 лет. Соотношение женщин и мужчин с этой патологией составляет 2:1. Часто миастения развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний, преимущественно на фоне ревматоидного артрита, системной красной волчанки, тиреоидита Хашимото, болезни Грейвса. У больных миастенией наблюдаются четкие ассоциации с антигенами HLA-В8 и HLA-DR3. У женщин связь заболевания с этими антигенами прослеживается в равной степени, у мужчин превалирует связь с антигеном HLA-В8. Гомозиготное постоянство по названным антигенам повышает риск развития миастении в 7 раз.

       Часто миастении сопутствует тимома или гиперплазия тимуса, которые выявляются у 75% больных. Для миастении также характерно наличие в периферической циркуляции Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к холинорецепторам.

       Основными симптомами миастении являются генерализованная мышечная слабость (у 85% больных) или слабость только глазодвигательных мышц (у 15% больных). При генерализованной форме заболевания поражаются мышцы, осуществляющие мимику, жевание, глотание, движения в шейном отделе, дыхание и движение конечностей. Это проявляется дисфонией, дисфагией, затруднением жевания, диспноэ, проксимальной мышечной слабостью. Возможно развитие угрожающего жизни миастенического криза. У больных с глазной формой миастении обычно наблюдаются диплопия и птоз.

       Основными направлениями лечения больных миастенией являются:

       1) Увеличение нейромышечной проводимости при помощи антихолинэстеразных средств;

       2) Подавление аутоиммунных реакций и снижение концентрации в крови аутоантител;

       3) Максимально быстрое достижение полной и длительной ремиссии.

       По имеющимся данным, у 22% больных наблюдаются спонтанные ремиссии.

       Из антихолинэстеразных препаратов наиболее широко используются пиридостигмин (местинон) и неостигмин (простигмин). Обычно препараты назначают в дозе 30-120 мг каждые 4-6 часов. К этой группе препаратов также относятся прозерин, калимин, убретид.

       Больным миастенией показано также назначение глиатилина (холина альфосцерат), который является предшественником фосфатилхолина и в качестве носителя холина играет важнейшую роль в пополнении запасов ацетилхолина в мионевральном синапсе. Применение этого препарата позволяет значительно снизить дозы анихолинэстеразных препаратов.

       Из иммунодепрессантов при миастении наиболее часто используют глюкокортикостероиды, в частности, преднизолон. Одной из возможных схем назначения препарата является: 15-20 мг/сут с постепенным увеличением на 5 мг каждые 2-3 дня до 50-60 мг/сут. Возможен прием двойной суточной дозы через день. При достижении максимального положительного эффекта дозу постепенно снижают до нуля. В ряде случаев необходим прием поддерживающей дозы препарата. Азатиоприн применяют при неэффективности лечения глюкокортикоидными препаратами или их непереносимости. Азатиоприн вначале назначают по 50 мг/сут, затем медленно увеличивают дозу до 2-3 мг/кг/сут. Положительный эффект наступает медленно, через 2 и более месяцев. Лечение проводят под контролем функции печени, лейкоцитарной формулы крови и количества тромбоцитов. Другим высокоэффективным иммунодепрессантом является циклоспорин. Препарат подавляет антителообразование путем угнетения пролиферации активированных Т-лимфоцитов. Обычно доза препарата составляет 3-6 мг/кг/сут.

       При резистентных формах миастении также эффективен циклофосфамид. Его назначают в дозе 3-5 мг/кг/сут перорально.

       Следует заметить, что негативной чертой всех иммунодепрессантов является высокий риск возникновения инфекционных осложнений и злокачественных новообразований.

       Выраженный терапевтический эффект оказывает плазмоферез. Его применяют для купирования обострения заболевания и при подготовке к тимэктомии. Эффект плазмофереза связан с быстрым снижением концентрации антител в крови к холинорецепторам. Проводят замещение 2-3 л плазмы 3 раза в неделю до стойкого уменьшения основных симптомов. Как правило, эффект отмечается после 3-го сеанса, а максимально он выражен после 5-6 сеансов и сохраняется в течение 6-8 недель.

       Положительный эффект у 78% больных отмечается при внутривенном введении препаратов иммуноглобулинов. Препарат вводят в течение 2-5 дней в суммарной дозе 2 г/кг. Полагают, что лечебный эффект препаратов иммуноглобулинов связан с подавлением продукции аутоантител, блокированием связывания аутоантител с холинорецепторами и ингибированием комплементзависимого лизиса рецепторов.

       Важным методом лечения миастении является тимэктомия. Показаниями к операции служат генерализованная форма миастении у больных моложе 60 лет, а также тимома. Значительное улучшение после операции наблюдается более чем у 50% больных. Недостатками тимэктомии являются послеоперационные осложнения, непрогнозируемость возникновения и продолжительности ремиссии, низкая частота полной длительной ремиссии, низкая эффективность операции у больных пожилого возраста.

       В 15-30% случаев миастения сочетается с опухолями вилочковой железы. Наиболее часто встречается высокодифференцированная карцинома и кортикальная тимома. Тимомы чаще всего протекают бессимптомно. Изредка могут возникать кашель, дисфония, вызванные поражением возвратного гортанного нерва, либо поражение диафрагмального нерва, проявляющееся параличом половины диафрагмы. Диагноз подтверждается выявлением антител против ткани тимуса, главным образом АППМ, и результатами компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, проводимой с контрастированием. Достоверность диагноза тимомы при сочетании позитивных данных КТ с наличием АППМ превышает 95%. Методом выбора в лечении тимомы является трансстернальная, трансцервикальная «максимальная» тимэктомия. Следует заметить, что, кроме миастении, при тимоме возникают и другие аутоиммунные заболевания – лимбический энцефалит, нейромиотония, полиневропатия, полимиозит, апластическая анемия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Аддисона.

       Тяжелым осложнением миастении является миастенический криз, развивающийся примерно у 15-28% больных, чаще в первые 2 года от начала заболевания. Наличие тимомы вдвое повышает риск миастенического криза. Смертность от миастенического криза составляет до 60%. К провоцирующим факторам относятся инфекции (главным образом, бактериальная пневмония и вирусные заболевания верхних дыхательных путей в 40% случаев), аспирационная пневмония (10%), и некоторые лекарственные препараты. У 30% больных провоцирующие факторы выявить не удается. Первыми симптомами криза обычно являются прогрессирующая слабость, бульбарные нарушения, отсутствие эффекта от антихолинэстеразных препаратов. Тяжесть состояния больных определяется бульбарными и дыхательными расстройствами. Ориентировочно оценить их выраженность можно, попросив пациента посчитать на одном дыхании до 25, а также выпить несколько глотков воды.

       Лечение больных с миастеническим кризом проводят в отделении интенсивной терапии. Рекомендуется раннее начало ИВЛ, проведение плазмофереза (ежедневно или через день проводят около 5 сеансов с замещением 2-4 л плазмы в сеанс), назначение препаратов, купирующих основные патофизиологические звенья криза. В лечение больных с кризом следует включать не только препараты, улучшающие мышечную проводимость, но и иммуномодуляторы, а также средства, улучшающие метаболизм тканей и их устойчивость к гипоксии.

immuninfo.ru

Миастения: Современные подходы к лечению

Симптоматическое лечение миастении  – использование антихолинэстеразных препаратов

Антихолинэстеразные препараты (АХЭП) применяют при глазной и при генерализованной форме миастении. Это наиболее применяемые при данном заболевании класс препаратов. Их механизм действия связан с блокадой фермента холинэстеразы в синаптической щели. В результате происходит «пролонгация» воздействия молекулы ацетилхолина на холинорецепторы постсинаптической мембраны.

Наиболее широко применяют Пиридостигмина бромид в виде таблеток по 60 мг. Лечение обычно начинают с 30 — 60 мг каждые 8 ч. Дозу увеличивают поэтапно в зависимости от состояния пациента. Максимальная доза — 60 — 120 мг каждые 4 ч.

К самым частым побочным эффектам относятся гастроинтестинальные нарушения: абдоминальная боль, диарея, мышечные фасцикуляции. В высоких дозах способен спровоцировать холинергический кризис.

Иммуномодулирующая терапия.

Глюкокортикоиды относятся к препаратам первой линии модулирующих средств при миастении. Глюкокортикоиды широко используют в мире из-за высокой эффективности, относительной дешевизны, относительной безопасности. Механизм иммуномодулирующего влияния этого класса препаратов до конца не ясен.

Побочные действия кортикостероидов хорошо известны и имеют четкий дозозависимый эффект.

Назначать терапию следует с 10 — 25 мг преднизолона через сутки, постепенно увеличивая дозу (по 10 мг прием в неделю) до достижения целевой дозы 60 — 80 мг (в один прием через день). Можно использовать метилпреднизолон с соответствующим пересчетом дозы: 5 мг преднизолона = 4 мг метилпреднизолона.

При тяжелом состоянии больного, кортикостероиды следует применять сразу с высоких доз ежедневно (наряду с краткосрочной терапией — плазмаферез или введение иммуноглобулина внутривенно) до стабилизации состояния. После достижения ремиссии (обычно через 4 — 16 недель) дозу кортикостероидов начинают постепенно снижать к поддерживающий.

Азатиоприн — пуриновый аналог, ингибирующий синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Первично воздействует на пролиферирующие лимфоциты, индуцирует Т и В-лимфопению.

Начинать необходимо с дозы в 50 мг / сутки,  внутрь под контролем клинического анализа крови и ф-и печени (в начале терапии эти анализы следует сдавать еженедельно). В том случае, когда пациент  отлично переносит препарат и нет негативных результатов анализов, то через 7 — 14 дней дозировку повышают на 50 мг каждые 7 — 14 дней до достижения max дозы 2 — 3 мг / кг массы тела в сутки (в среднем — около 150 — 200 мг / сут.).

Препарат хорошо переносится и имеет незначительные побочные эффекты (тошнота, кожные высыпания, лимфопения, панцитопения, панкреатит и др.).

Следует помнить, что начало терапевтического эффекта может быть отсрочено до 4 — 12 месяцев, а максимальный терапевтический эффект развивается обычно через 6 — 24 месяца.

Азатиоприн следует использовать как дополнительный препарат (к преднизолону) для пациентов, которые длительное время находятся на иммуносупрессивной терапии. Это позволяет не увеличивать дозу кортикостероидов и поддерживать их эффективность («спаррингэффект») .

Циклоспорин — препарат со сложным механизмом действия, конечным результатом является ингибирование активации и пролиферации Т-клеток.

Развитие побочных реакций (головная боль, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, инсомния, тремор и др.) имеет дозозависимый характер.

Циклоспорин применяют нечасто. Учитывая спектр и характер побочных реакций, его назначают лишь пациентам, нечувствительным к азатиоприну (в сочетании с глюкокортикоидами).

В начале терапии назначают в дозе 3 — 5 мг / кг массы тела в сутки, в два приема. Уровень циклоспорина в крови необходимо измерять один раз в месяц. Целевой уровень — 200-300 мкг / мл. Одновременно с этим следует контролировать концентрацию электролитов в плазме крови, магния и ф-ю почек (количество креатинина в сыворотке крови не должно превышать показатели более чем в 1,5 раза в начала лечения).

При лечении циклоспорином необходимо избегать приема НПВС и калийсберегающих диуретиков. Если пациент одновременно с циклоспорином принимает кортикостероиды, то их дозировку удается понизить, но полная отмена преднизолона зачастую невозможна.

Микофенолат мофетила — современный препарат, основной механизм действия – ингибирование репликации В- и Т-клеток. К главным побочным эффектам относятся: диарея, головная боль, кожные реакции и др. Исследования эффективности применения данного препарата при миастении продолжаются.

Согласно данных ретроспективного анализа, показана эффективность препарата в стандартных дозах — 2000 — 3000 мг / сутки в два приема (начальная доза — 500 мг дважды в сутки, повышение дозы до 1000 мг дважды в сутки проводят через 7 — 14 дней от начала терапии).

При использовании Микофенолат мофетила ежемесячно проводят клинический анализ крови. Считается, что спектр побочных действий у данного препарата меньше, чем в циклоспорина, а эффективность их сопоставима.

Циклофосфамид применяют в качестве иммунодепрессанты при тяжелых иммунологических заболеваниях. В основе механизма действия лежит угнетение Т и В-клеток (как и других активно делящихся клеток организма).

Циклофосфамид используют редко — при неэффективности сочетанного применения кортикостероидов и азатиоприна или метотрексата, или циклоспорина.

Назначают в дозе 150-200 мг внутрь (3 — 5 мг / кг массы тела в сутки) или 250 мг / сутки при в/в введении (с дальнейшим переходом на таблетки).

Приблизительно у 50% пациентов наблюдается улучшение состояния через 1-2 месяца после начала лечебной терапии.

Употребление препарата необходимо отменить при возникновении выраженных побочных реакций.

Метотрексат ингибирует процесс деления активно делящихся клеток (в том числе Т и В-клеток). Побочные эффекты: миелосупрессия, мукозиты, тошнота, алопеция, цистит, тошнота и др.

Метотрексат следует использовать как препарат резерва (при неэффективности терапии первого ряда — глюкокортикоидов и азатиоприна).

Препарат применяют в/м по 0,02 — 0,08 мг дважды в неделю на протяжении 2 — 4 недель или в/в по 25 — 50 мг дважды в неделю.

Ритуксимаб — моноклональное антитело с высоким сродством к антигенам клеток CD20. К основным побочным действиям относят лихорадку, кожные высыпания, тошноту, редко – бронхоспазм и др. Имеются сообщения о эффективности ритуксимаб в дозе 375 мг / м2 в виде инфузий 1 раз в неделю в течение 4 недель, интервал между курсами лечения — 6 мес. многоцентровые исследования эффективности ритуксимаба при миастении продолжаются.

Краткосрочная терапия – плазмаферез и иммуноглобулин внутривенно.

В основе механизма действия внутривенного введения иммуноглобулина лежит нейтрализация активированного комплемента, аутоантител, модуляция провоспалительных цитокинов и др. К побочным действиям относят: эритематозные кожные высыпания, головную боль, миалгии, лихорадку и др.

Иммуноглобулин используют в дозе 2 г / кг массы тела в течение 3 — 5 дней (обычно применяют дозу 0,4 г / кг массы тела 1 раз в сутки на протяжении 5 дней).

В результате проведения плазмафереза из плазмы крови больных, удаляются аутоантитела, иммунные комплексы, воспалительные медиаторы.

Плазмаферез при миастении проводят коротким курсом (4 — 5 сеансов): при тяжелых формах болезни, при подготовке к оперативному лечению, при быстром темпе нарастания симптоматики.

Иммуноглобулин внутривенно при миастении используют по тем же показаниям, что и плазмаферез. Считается, что эффективность ЭТИХ методов одинаковая.

Хирургическое лечение — тимэктомия

Тимэктомия — один из наиболее часто применяемых методов в лечении миастении.

Тимэктомия обычно проводят при наличии доказанной тимомы, а также пациентам в возрасте до 50 — 60 лет с генерализованной миастенией (без тимомы) при обнаружении в них AchR-Ab. При генерализованной форме миастении пациентам, в крови которых не обнаруживаются AchR-Ab, но имеются MuSK-Ab, проводит тимэктомия нецелесообразно.

Клинический эффект после тимэктомии наступает через 6 — 12 месяцев.

Алгоритм лечения миастении согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ приведен на рис. 1, 2 .

Таким образом, в последние годы получено много данных, касающихся патогенеза миастении.

Современные методы исследования позволяют не только диагностировать, но и прогнозировать характер течения заболевания.

Понимание сути заболевания, основных звеньев его патогенеза, знание арсенала современных терапевтических агентов и алгоритмов их применения позволяют улучшить качество оказания помощи больным с миастенией.

Список литературы находится в редакции

В. М. ШКОЛЬНИК, А. И. КАЛЬБУС,А. Н. БАРАНЕНКО, А. В. ПОГОРЕЛОВГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

medprosvita.com.ua

Лечить миастению сложно, но можно

Александр Санадзе профессор, доктор медицинских наук

Я больна миастенией уже два года. Без таблеток калимина-60 практически не могу существовать: опускаются веки, ухудшается зрение, затормаживается речь. Принимать по таблетке приходится каждые 5 часов, мне прописали только такое лечение. Болезнь редкая, ни один врач в нашей области не может объяснить, как с ней справиться. А я боюсь, что, сидя на одном препарате, я болезнь не вылечу, а только запущу. Что мне делать? Наталья, 45 лет, Иркутская обл.

– Прежде чем понять, нужно ли вам что-то делать или нет, я должен на вас посмотреть. Заочно сложно оценить состояние человека, можно дать неправильные рекомендации. Миастения часто начинается с глазных симптомов: опущения век и двоения. В дальнейшем она возникает в других мышечных группах (рук, например). Но если болезнь в течение двух лет не выходит за пределы поражения окулярной мускулатуры, ее дальнейшего развития скорее всего не будет. Больные миастенией страдают из-за слабости и быстрой утомляемости. Могу посоветовать Наталье чаще отдыхать и не заниматься тяжелым трудом, беречь силы. Сказать больше трудно, не видя пациента и не проведя обследований. Скорее всего менять схему лечения не надо. Ведь одно дело, когда человек принимает в день три таблетки калимина-60 и чувствует себя вполне прилично. А другое, когда лекарство не помогает. Тогда приходится менять терапию, назначать иные препараты. Появление же симптомов вне глаз не зависит от того, лечим мы миастению или нет.

Не так давно мне поставили диагноз миастения. Болезнь свалилась как снег на голову: я всегда считала себя здоровой и крепкой. Почему я могла заболеть? Ольга Петрова, Мурманская обл., п. Витязево

– Появление миастении не всегда зависит от больных, эта проблема генетическая, но не в том смысле, что ее симптомы передаются по наследству. Плохая экология, стрессы приводят организм к вынужденному постоянному стремлению к адаптации. А это способствует изменению генов. Генные мутации вызывают возникновение структур, которые собственным организмом воспринимаются как чужеродные. Запускается иммунная реакция. Организм начинает атаковать антителами те самые структуры, которые являются родными. Потому и болезнь лечить сложно, ведь организм считает, что выработка антител – это норма, и все, что делается для подавления этой выработки, возмущает его. Он начинает усиленней продуцировать антитела, направленные против собственных тканей. Вот почему миастения считается  аутоиммунной болезнью, такой же, как сахарный диабет и заболевания щитовидной железы.

Мой лечащий врач говорит, что миастения – болезнь хроническая. Неужели ее нельзя вылечить? Анна И.,  Москва

– Полностью избавиться от болезни нельзя, но можно добиться ремиссии. Миастения относится к заболеваниям, которые реально лечить, а не просто сочувствовать страдающему человеку. Используемый в настоящее время комплекс лечебных препаратов и мероприятий позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания и вернуть к полноценной жизни более 70% пациентов. Семьи больных миастенией имеют здоровых детей. Женщина сама может выносить ребенка и быть уверенной, что он родится здоровым. Для миастении характерны даже спонтанные периоды исчезновения признаков болезни вообще без всякого лечения.

Доктор предложил мне вылечить миастению иммуноглобулином. Уверил, что поможет. Но слишком уж дорого стоят процедуры. Как вы думаете, можно ему доверять? Игорь Лобовой, Московская обл., Подольск

– Человеческий иммуноглобулин – это иммуноактивный белок, выделенный из плазмы крови нескольких тысяч здоровых лиц. Видимо, этим обстоятельством и определяется высокая цена препаратов (около 100$ за 1 грамм). Высокие дозы иммуноглобулина действительно могут подавлять иммунные процессы,  вызывать быстрое временное улучшение течения миастении и в первую очередь помогают снимать острые состояния (кризы). Длительность эффекта после курса лечения составляет порядка 30 дней.

Ликбез Миастения – это нервно-мышечное заболевание, проявляющееся постоянной мышечной слабостью и утомляемостью, которые усиливаются после физической нагрузки и уменьшаются после отдыха. Начало заболевания относится чаще к 20–30 годам, хотя миастения может возникнуть и в детском возрасте, и у людей старше 50 лет. Почти в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

sobesednik.ru

Миастения › Болезни › ДокторПитер.ру

Миастения – это аутоиммунное заболевание, которое проявляется слабостью и быстрой утомляемостью мышц. И хотя миастения может поразить любую мышцу, чаще всего страдают мышцы языка, глотки, шеи, лица, глаз и губ.

Признаки

Обычно заболевание начинается проявляться с глазных симптомов. У страдающего развивается птоз, двоится в глазах. Причем с утра птоз меньше, чем вечером. Постепенно человеку становится трудно подниматься по лестнице, вставать со стула, поднимать руки вверх. При длительном разговоре у пациента нарушается речь, голос становится гнусавым, развивается слабость языка, становится трудно выговаривать некоторые буквы, например, «р», «ш», «с». Однако после отдыха эти симптомы проходят. Позже могут появиться нарушения глотания. При генерализованной миастении могут развиться нарушения дыхания.

Иногда случается миастенический криз – при этом усугубляются все симптомы заболевания вплоть до нарушения дыхания.  

Описание

Впервые миастения была описана еще в 1672 году Томасом Уиллисом. Однако причина заболевания неизвестна до сих пор. Предполагается, что болезнь развивается после ОРВИ или сильного стресса.

Однако известно, что происходит при этом заболевании. При миастении организм начинает вырабатывать антитела против собственных ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов. Но пока неизвестно, где именно образуются эти антитела, и что провоцирует их появление.

Ацетилхолиновый рецептор – это структура в клетке, принимающая внешнюю информацию, передающуюся клетке. Эти рецепторы расположены группами на клетке. Передается информация при помощи ацетилхолина. Он присоединяется к рецептору, под его действием рецептор меняет свою конфигурацию и тем самым передает в клетку какую-либо информацию. В частности, ацетилхолин участвует в передаче нервного возбуждения в двигательных нервах. При атаке антител на рецепторы, их количество уменьшается, поэтому нервно-мышечная передача ухудшается.

Миастенией могут страдать взрослые и дети любого возраста, однако чаще ее регистрируют у женщин 20-40 лет. А вот у детей она бывает редко.

По характеру течения заболевания различают:

• миастенические эпизоды, когда случаи слабости кратковременные, а перерывы между ними могут достигать нескольких лет;
• миастеническое состояние, которое развивается быстро, в течение нескольких месяцев, но потом много лет не прогрессирует, оставаясь на прежнем уровне;
• прогрессирующую форму миастении, которая развивается медленно, в некоторых случаях ее прогрессирование может даже приостановиться;
• злокачественную форму миастении, которая развивается очень быстро, захватывает множество мышц, часто поражая и дыхательные мышцы.

Часто при миастении у подростков, детей и молодежи обнаруживается гиперплазия вилочковой железы. А примерно у 10 % пациентов старшего возраста обнаруживается злокачественная тимома (опухоль вилочковой железы).

Беременеть женщине, страдающей миастенией нужно только после консультации с врачом, так как ребенок может унаследовать антитела к ацетилхолиновым рецепторам, которые выработал материнский организм. Хотя у самой женщины ухудшение состояния после беременности происходит редко, обычно оно, наоборот, улучшается.

Первая помощь

Первая помощь необходима при миастеническом кризе, так как нарушается дыхание. Пациента нужно срочно госпитализировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.

Диагностика

Считается, что миастения – редкое заболевание: 1 человек на 10 000 населения. Однако некоторые специалисты сомневаются в том, что заболевание такое уж редкое, так как считают подтвержденные случаи заболевания, а диагностировать миастению очень сложно, так как проявления ее то появляются, то исчезают. И чтобы поставить правильный диагноз, нужно тщательно обследовать пациента.

Для постановки диагноза «миастения» обычно проводят:

Дифференцируют миастению с менингитом, полимиозитом, глазной формой миопатии, нарушением мозгового кровообращения.

После установления диагноза «миастения» нужно тщательно обследовать пациента, так как при этом заболевании возможны сопутствующие аутоиммунные заболевания – тиреотоксикоз, полимиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Лечение

Главная задача при лечении миастении – это коррекция нервно-мышечной передачи. Для этого важно увеличить количество ацетилхолина. Обычно используют антихолинэстеразные средства, которые подавляют фермент, гидролизующий (разлагающий) ацетилхолин. Дозу лекарства подбирают индивидуально.

При необходимости, например, при злокачественной опухоли вилочковой железы, проводят тимэктомию, то есть, ее удаление. Однако часто могут обойтись рентгенотерапией (вид лучевой терапии, при котором рентгеновскими лучами облучают орган или ограниченный участок тела) или кортикостероидами.

Раньше при миастении летальный исход при миастении был в 30-40 % случаев, сейчас же летальность около 1 %. Но, несмотря на это, заболевание требует длительного серьезного лечения.

Профилактика

При миастении противопоказаны чрезмерные физические нагрузки и длительное пребывание на солнце. Кроме того, есть много препаратов, которые при миастении употреблять нельзя. Это препараты магния, нейролептики и транквилизаторы, мочегонные, кроме спиронолактона, антибиотики групп фторохинолонов и аминогликозидов и некоторые другие. Поэтому перед тем, как начать принимать какое-либо лекарство, страдающему миастенией необходимо посоветоваться с врачом.

© Доктор Питер

FAQ: Можно ли вылечить миастению?

Миастения – хроническое заболевание. При его лечении можно добиться только стойкого улучшения, иногда – с исчезновением всех симптомов. Это называется ремиссией. Она может длиться несколько месяцев и даже лет. Она может длится даже до конца жизни, но это не значит, что болезнь прошла, так как при приеме некоторых препаратов или при стрессе есть очень большая вероятность ее обострения.

FAQ: Можно ли заразиться миастенией?

Нет, это не инфекционное заболевание, и оно не передается от больного человека здоровому.

FAQ: Почему случаются миастенические кризы?

При правильном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача миастенические кризы бывают крайне редко. Обычно они случаются при приеме запрещенных препаратов или при неправильном лечении.

doctorpiter.ru

• 
  Прививка от гриппа в алматы цена
• 
  Почему нельзя делать прививку после болезни
• 
  Пункты прививок от гриппа возле метро
• 
  Прививки манту что входит в состав
• 
  Болит рука от прививки от бешенства
• 
  Прививка от желтой лихорадки в минске
• 
  Возьмут ли без прививок в школу
• 
  Прививка котенку в 2 месяца цена
• 
  Сделать прививку от гриппа в севастополе
• 
  Акдс прививка или пентаксим что лучше
• 
  Заявление на прививку от гриппа разрешение