Карта профилактических прививок форма 063. КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ФОРМА no. 063/У
Забыли пароль?
Регистрация
О компании
Доставка
Каталог товаров  
Контакты
Задать вопрос
Как сделать заказ
Рекомендации
Партнёрам
Получить консультацию

Форма n 063 у карта профилактических прививок. Карта профилактических прививок форма 063


КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ФОРМА no. 063/У

Код формы по ОКУД ___________Код учреждения по ОКПО ______Министерство здравоохраненияСССР Медицинская документацияФорма N 063/у____________________________ Утверждена Минздравом СССРнаименование учреждения 04.10.80 г. N 1030КАРТАпрофилактических прививокВзят на учет _______________________ для организованных детей наименование(дата) детского учреждения ________________________________________________________________________________1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________дом __________ корпус ___________ кв. _____________Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________Прививки против туберкулеза--------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦+--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------Для типографии!при изготовлении документаформат А5стр. 2 N 063/уПрививки против полиомиелита------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------++-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------++-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------++-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------++-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------++-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка --------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+-------------------------------------------------- Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.стр. 3 ф. N 063/уРеакция Шика -----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------++----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------++----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------++----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-------------------------------------------- Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.Прививки против паротита------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------++-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------Прививки против кори------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------++-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------стр. 4 ф. N 063/уПрививки против других инфекций _________________________________--------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отво䦦 ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________Причина _________________________________________________________________Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка научет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.Карта остается в учреждении.

www.zonazakona.ru

Карта профилактических прививок (форма 063у) / Doc For You

 

Прививочная карта формы 063у (карта профилактических прививок) - это одна из форм медицинской документации, содержащая в себе данные о проведенных вакцинациях и ревакцинациях необходимых прививок с указанием дозировок, серий и названий препаратов.

Данная форма ведется во всех государственных ЛПУ, дошкольных и среднеобразовательных учреждениях в которых проводятся регулярные вакцинации детям. 

 

Зачастую сведения о прививках содержатся только в медицинской карте ребенка формы 026у, но при необходимости предоставления в какие-либо органы либо организации документа, подтверждающего проведение какой-либо прививки, выдается прививочный лист формы 063у. 

 

Карта профилактических прививок может быть заполнена как врачами поликлиники, так и медицинскими работниками детских образовательных учреждений.

Учет сделанных прививок ведется на каждого новорожденного и на каждого, кто поступает под наблюдение ЛПУ.

 

Карта профилактических прививок является обязательным документом при поступлении в детский сад или школу. 

 

Также данная карта может понадобиться не только детям, но и взрослым при выезде за границу. 

Что из себя представляет?

Данная карта профилактических прививок – это особый документ, в который может вноситься информация о биологических пробах и различных вакцинациях, что проведены человеку. 

 

Обычно речь идёт про ребёнка, ведь именно для ребёнка данный документ и выпускается. 

 

Форма 063 может называться просто «прививочный лист», либо «прививочная форма» она даже больше известна под таким наименованием.

В этой бумаге обязательно указываются номер/серия препарата, а также дата вакцинации.

 

Препараты указываются в качестве универсальных и общепринятых аббревиатур, например, АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин и так далее. 

 

Для каждого подтипа прививок тут имеется свой подраздел.  

Применение:

Данную карту медики заполняют в случае:  

Если в учебном заведении проводятся массовые прививки, то тогда там теоретически может быть и какая-то иная прививочная бумага, у каждого учреждения имеются свои собственные подходы к бюрократии. 

 

Но только потом всё равно очень важно, чтобы сведения были перенесены в форму 063 данного малыша, чтобы они все находились в результате в едином месте.

 

Это очень важно, равно как важна и регулярность вакцинации.   

Выпуск и хранение

Форма 063 с припиской «у» выдаётся родителям того ребёнка, которому необходимо куда-то предоставить сведения о наличии/отсутствии вакцинации.

 

Простым примером может быть визовый отдел или различные больницы.

Один экземпляр данного листа хранится в лечебном учреждении в течение достаточно долгого времени, 5 лет.

 

Имеется типовая стандартная форма, которая массово печатается в типографии, после этого прививочная форма 063 заполняется на каждого ребёнка строго индивидуальным образом.  

Если малыш куда-то должен выехать, например, в другой район или другой город, то данная карта остаётся в лечебном заведении, а ему выдаётся справка, в которой указываются осуществлённые прививки.

Законодательное подтверждение

Вакцинацию в Российской Федерации регламентирует ФЗ Об иммунопрофилактике населения.

 

Согласно этому документу, проведение прививок для населения нашей страны осуществляется структурно, по установленному плану.

 

В целях профилактики эпидемиологических вспышек каждый гражданин должен быть иммунизирован установленным набором прививок на бесплатной основе.

Принцип ведения

Прививочный лист является дополнением медицинской карты пациента.

 

Карта формы № 063/у может оформляться вместе с основной медкартой либо отдельно подшиваться в нее, если документ был заведен на базе другого медучреждения.

 

Карта профилактических прививок ведется во всех дошкольных и общеобразовательных учреждениях, а также лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), где проводится вакцинация детей.

 

Прививочный лист оформляется на всех новорожденных и на каждого пациента, поступающего под наблюдение поликлиники.

Принцип хранения

Прививочные карты хранятся в картотеке поликлиники.

 

Карточки раскладываются по месяцам следующей прививки, что позволяет вести ежемесячный учет всех, кто подлежит активной иммунизации.

 

Карта профилактических прививок хранится в архиве на фельдшерско-акушерском пункте или в ЛПУ.  

Принцип заполнения

Карта учета профилактических прививок состоит из девяти страниц.

На первой ставится печать медучреждения и указывается личная информация о пациенте:

 

- ФИО;

- дата рождения;

- место проживания;

- общая информация о состоянии здоровья (основной диагноз, резус-фактор, группа крови,      наличие аллергий и других особенностей здоровья).

На второй странице отмечаются все болезни, которые перенес пациент, наличие патологий и т. д. Здесь же начинается фиксирование отметок о проведенных прививках (против туберкулеза).

На третьей странице фиксируются данные о проведении вакцинации против полиомиелита и отметки о реакции Манту.

На четвертой странице отмечаются данные о прививках АКДС и АДС.

На следующем листе размещается информация о прививках, не предусмотренных планом, а также проведенных по желанию пациента.

На шестой – информация о прививках против инфекций территориального характера.

На седьмой – особые реакции на некоторые вакцины.

На восьмой – информация о прививках против гепатита А и В.

На девятой – информация о прививках против кори, паротита, краснухи, пневмококка и гемофилии VI типа

 

Автор статьи: Гюнай Агарзаева

Источник фото: Интернет

test.docforyou.ru

Форма n 063 у карта профилактических прививок

В работу медицинских учреждений обычно вовлечено большое количество различной бюрократии, потому существует большое количество различных документов, которые принимают участие в формировании работы различных больниц и поликлиник. Один из таких документов – карта профилактических прививок, которая также известна как форма номер 063 с припиской «у». Рассмотрим её подробнее.

Что это такое?

Данная карта профилактических прививок – это особый документ, в который может вноситься информация о биологических пробах и различных вакцинациях, что проведены человеку. Обычно речь идёт про ребёнка, ведь именно для ребёнка данный документ и выпускается. Форма 063 может называться просто «прививочный лист», либо «прививочная форма» она даже больше известна под таким наименованием.

В этой бумаге обязательно указываются номер/серия препарата, а также дата вакцинации. Препараты указываются в качестве универсальных и общепринятых аббревиатур, например, АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин и так далее. Для каждого подтипа прививок тут имеется свой подраздел.

Скачать документ (Форма 063 у)

Применение

Данную карту медики заполняют в:

  • ФАПе;
  • детском саду/школе;
  • поликлинике.

Если в учебном заведении проводятся массовые прививки, то тогда там теоретически может быть и какая-то иная прививочная бумага, у каждого учреждения имеются свои собственные подходы к бюрократии. Но только потом всё равно очень важно, чтобы сведения были перенесены в форму 063 данного малыша, чтобы они все находились в результате в едином месте. Это очень важно, равно как важна и регулярность вакцинации. Чуть подробнее о ней:

Выпуск и хранение

Форма 063 с припиской «у» выдаётся родителям того ребёнка, которому необходимо куда-то предоставить сведения о наличии/отсутствии вакцинации. Простым примером может быть визовый отдел или различные больницы.

Один экземпляр данного листа хранится в лечебном учреждении в течение достаточно долгого времени, 5 лет. Имеется типовая стандартная форма, которая массово печатается в типографии, после этого прививочная форма 063 заполняется на каждого ребёнка строго индивидуальным образом.

Если малыш куда-то должен выехать, например, в другой район или другой город, то данная карта остаётся в лечебном заведении, а ему выдаётся справка, в которой указываются осуществлённые прививки.

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактических прививок Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование (дата) детского учреждения ______________________________ __________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________ 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________ Прививки против туберкулеза --------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬ ¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ +--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦ ¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 N 063/у Прививки против полиомиелита ------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+ L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------ Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка --------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------

———————————-

— Препарат обозначать буквами: АКДС — адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД — адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС — адсорбированный столбнячный анатоксин; К — коклюшная вакцина.

стр. 3 ф. N 063/у Реакция Шика -----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬ ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+ L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------

———————————

— Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

Прививки против паротита ------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------- Прививки против кори ------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------- стр. 4 ф. N 063/у Прививки против других инфекций _________________________________ --------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------ Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________ Причина _________________________________________________________________ Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта остается в учреждении.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

lechenie-privivka.ru





г.Самара, ул. Димитрова 131
avs@avs63.ru