Содержание
Минусы положительной реакции
Хождение по…
Плановый прием детский фтизиатр ведет в определенные часы. В Центральном районе, поскольку там детей больше, — в течение всей недели, в Талнахе — дважды в неделю, в Кайеркане — только по понедельникам. На двери кабинета этого специалиста висит объявление, гласящее, что без записи, но по очереди принимаются пациенты, которым нужно измерить реакцию Манту, и те, кто получает таблетки. Каждого пациента по записи врач принимает минут 15–20 в зависимости от сложности ситуации. То есть тем, кто пришел, чтобы проверить Манту, нужно иметь недюжинное терпение — одним часом дело тут не ограничится.
Посидев в очереди, я, мать будущей первоклашки, поняла, что, во–первых, для того чтобы пройти все кабинеты, куда тебя направляет фтизиатр, есть смысл взять отпуск на работе, а во–вторых, особо нервным людям сюда лучше не приходить совсем. На первичный прием вас направляют не просто так, а потому что реакция Манту, сделанная в детском саду, отклонилась от нормы.
Фтизиатр, соблюдая все меры предосторожности, чтобы не заразиться от вашего ребенка, выразит свое отношение к таким родителям, как вы (независимо от степени вашей ответственности), и непременно направит на повторное Манту, а заодно даст направление на рентген. Или, для верности, на рентген–томограмму и диаскинтест (DST). Последняя процедура делается в Норильске в поликлинике на Талнахской, 57а, а результат через три дня нужно проверить в поликлинике на Бегичева, 24а. Если вы живете не в Центральном районе, то вместе с ребенком придется ехать в назначенное время по указанным адресам. И даже если этот диаскинтест даст отрицательный результат, рентген делать все равно придется.
Люди, столкнувшиеся с подобным хождением по кабинетам, довольно резко отзываются о работе норильских фтизиатров, а некоторые из них выработали свою систему защиты.
Наталья Черкашина, дочери Полине восемь лет:
– В прошлом году я написала отказ от реакции Манту, потому что в частных клиниках Норильска и на материке мне специалисты сказали, что у Полины аллергия на этот препарат, и его можно вводить только с антигистаминами.
Я решила не делать Манту совсем: рентген–обследование, которое мы прошли на материке, показало, что у моего ребенка все в порядке, а общаться с доктором, который позволяет себе кричать на меня в присутствии моего ребенка, я не хочу. В этом году написала повторный отказ.
Юлия Бычкова, дочери Кате шесть лет:
– Мы не стали делать диаскинтест — зачем лишний раз колоть ребенка, если мы и так идем на рентген. И от дневного стационара отказалась. Снимки были хорошими, и я не видела причины направлять туда ребенка. Мне с Катей там не разрешалось находиться, а нужно было рано утром из Кайеркана отвозить ее в Норильск и вечером забирать. Услышала от доктора в свой адрес массу негатива.
Если пробы не прошли
Мне тоже было неясно, если DST отрицателен, то зачем делать рентген–томограмму, и чем она отличается он обычного рентгена. За разъяснениями мы обратились к главному внештатному фтизиатру управления здравоохранения администрации города Норильска Елене ЦАРЕВОЙ.
Она пояснила, что реакция Манту — это тест на восприимчивость организма к микробактериям туберкулеза. Кроме того, Манту показывает и реакцию на прививку БЦЖ, которая делается ребенку в первые дни жизни. Далее оценивается ежегодная динамика роста пробы. К семи годам реакция должна уменьшаться, и, если ребенок не инфицировался туберкулезной палочкой, то к семи годам она должна быть нулевая. В этом случае БЦЖ делается повторно в 7 и в 14 лет.
Диаскинтест (DST) дает более достоверную картину при инфицировании микробактериями туберкулеза, поскольку не зависит от аллергических реакций организма, от простудных заболеваний и других факторов.
Другими словами, у ребенка, получившего прививку против туберкулеза, проба Манту будет положительной, а диаскинтест — отрицательным. У ребенка, инфицированного микобактериями туберкулеза, положительными будут и проба Манту, и диаскинтест.
Флюорографическое обследование грудной клетки проводится планово всем подросткам с 15 лет ежегодно.
При подозрении на инфицирование микобактериями туберкулеза детям более раннего возраста назначается рентгенограмма грудной клетки.
Елена Царева:
— При выявлении гиперергических реакций на туберкулин по пробе Манту дополнительно назначается и томограмма органов грудной клетки, с помощью которой выявляются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы — они наиболее часто поражаются при туберкулезе у детей и подростков. Также томограмма позволяет посрезово оценить состояние органов, поэтому она назначается для уточнения локализации, размеров выявленных изменений. Существует еще и компьютерная томография, при которой снимки можно проводить со срезом до пяти миллиметров. Данное исследование проводится детям, у которых при обычных рентгенотомограммах выявлены изменения, характерные для туберкулезного процесса.
Далеко не всегда, по словам Елены Царевой, инфицирование туберкулезной палочкой ведет непосредственно к заболеванию.
Для того чтобы человек заболел, необходимо совпадение нескольких факторов: количество попавших в организм микробактерий, степень жизнеспособности этих бактерий, а также состояние самого организма. При хорошем иммунитете организм может справиться с инфекцией самостоятельно, и туберкулезная палочка погибнет, не принеся организму никакого вреда. Осложняется ситуация, если инфицированный человек страдает хроническими или респираторными заболеваниями, получает лечение, ослабляющее организм. Вообще же, заболеть туберкулезом достаточно сложно.
В настоящий момент на учете у детского фтизиатра находятся 1120 детей, в основном из групп риска, они получают профилактическое лечение. То есть дети, состоящие на учете, не инфицированы, но реакция Манту и последующее обследование показали наличие определенного количества туберкулезной палочки в крови.
Детей и подростков с активно протекающим туберкулезом в Норильске всего восемь: пять взяты на учет в 2012 году, трое — в январе – феврале 2013 года.
Что касается работы фтизиатров в поликлиниках, то исходя из количества детей в Норильске специалистов должно быть трое. Однако из трех ставок фтизиопедиатров занято всего две. Нагрузку пустующей ставки разделили между собой имеющиеся врачи.
О претензиях пациентов по поводу организации работы этих специалистов Елене Царевой известно, однако сейчас на ситуацию она повлиять не может. На сайте администрации города в списке вакантных ставок врачей, которые приглашаются в Норильск, значится и фтизиатр, но пока никто не изъявил желания приехать сюда, несмотря на различные льготы, предлагаемые администрацией.
P. S. Несмотря на отрицательный диаскинтест и хороший рентген–снимок, доктор настойчиво предлагала поставить моего ребенка на учет. Не получив внятного объяснения, зачем это нужно, я написала отказ.
На приеме побывала Марина АНДРИЮКФото Владимира МАКУШКИНА
6 марта 2013г.
в 17:45 25040
ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ
ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ
Наука не стоит на месте. Предложен новый
способ диагностики туберкулеза –
Диаскинтест. Какие проблемы он решает
и какие выводы на его основе можно
сделать? Как соотносить его результаты
с результатами туберкулиновой пробы
Манту? Как эти тесты следует применять?
Читайте, чтобы получить ответы на эти
вопросы.
Заболевание туберкулёзом у человека и
животных может вызываться любой из
группы патогенных туберкулёзных
микобактерий, обозначаемой общим
названием «туберкулёзная палочка» или
mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).
Всего имеется 24 патогенных и потенциально
патогенных для человека и животных вида
микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА
человека в разных странах являются
восемь видов микобактерии. В Европе и
в России обнаружены четыре из них, а
именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М.
tuberculosis africanum –«промежуточный», М.
tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium –
«птичий» (названия давались по месту
первого обнаружения).
См. «Туберкулёзная
палочка и её личная жизнь» на нашем
сайте.
Эпидемическое значение в России и Европе
имеют два близко-родственных вида
туберкулёзной микобактерии, а именно
М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть
«человечий» и «бычий» [14]
Лаборатории строго не нацелены на
определение каждого вида микобактерии
раздельно, так как биологическое
совпадение составляет 99,9%
[http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение
одинаково.
Взрослые люди после 30-40 лет практически
поголовно инфицированы (не больны!)
микобактерией туберкулёза и
сенсибилизированы ею (см.»Туберкулёзная
аллергия»). Внутрикожный тест с
ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или накожный
(проба Пирке) положителен у людей,
зараженных (не только больных, но и
практически здоровых!) микобактерией
туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных
её видов, то есть способных вызвать
заболевание туберкулёзом. Считается,что
встречу с туберкулёзной палочкой дети
переносят хуже и заболевают чаще, чем
взрослые, именно поэтому их вакцинируют.
Вакцина БЦЖ создана на основе «бычьего»
вида туберкулёзной микобактерии.
Возникший иммунитет называется
«нестерильным», так как создан на
основе очень ослабленной, но живой
М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен
против всех восьми патогенных видов
туберкулёзной микобактерии и дополнять
врождённый иммунитет приобретённым.
Создан ДИАСКИНТЕСТ — это внутрикожный
тест с искусственным аллергеном (белки
M.tuberculosis humanis, выращенные в кишечной
палочке), который положителен у зараженных
«человечьим» видом туберкулёзной
микобактерии.
Пробы у здорового человека:
Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ
должна быть отрицательной,
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.
ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е.
инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна
быть положительной, так как приобретенный
иммунитет и аллергия развиваются
параллельно. Это утверждение изначально
было заложено в теории вакцинации
Кальметтом и Жереном.
По интенсивности
аллергической пробы врачи должны судить
о напряженности приобретенного
противотуберкулёзного иммунитета.
Лучший вариант аллергического ответа
— очень слабо положительный и просто
положительный. Это должно означать, что
человек инфицирован, но практически
здоров, иммунитет работает. Прививочная
реакция на пробу Манту может удерживаться
положительной до 7 лет по современным
правилам.
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.
Как должны измениться обе пробы при
реинфекции, т.е. бытовом заражении?
У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ
станет положительной (вираж пробы). При
любой интенсивности реакции — наблюдение
и, по совету акад. А.Е.Рабухина,
профилактическое пролечивание.
Диаскинтест может быть и положительным
и отрицательным. При положительном
диаскинтесте проба Манту не бывает
отрицательной. Поступать так же и
проверить лёгкие.
У ребёнка ПРИВИТОГО БЦЖ проба МАНТУ
увеличится, станет резко положительной.
Однако, в этом случае, как вариант
причины, возможна и активация прививочного,
т.
е. «бычьего» штамма микобактерии
(напр. в региональном лимфоузле). Оба
варианта требуют профилактического
лечения.
ДИАСКИНТЕСТ может быть и положительным
и отрицательным.
По мнению части фтизиатров-пульмонологов
диаскинтест должен обязательно стать
положительным, так как повторное
заражение может произойти ТОЛЬКО
микобактериями «человечьего» вида
(M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест
будет положителен. В части случаев это
совпадает, но ими предлагается сразу
определять диаскинтест, и лечить, если
он положителен и не лечить, если он
отрицателен. «Проба с туберкулином –
лишняя».
А если заражение произошло другим,
например «бычьим» видом туберкулёзной
микобактерии? Или произошла активация
прививки? Ребёнок останется без
профилактического лечения.
Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые
дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е.
ослабленным бычьим видом туберкулёзной
микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры
поставили себе цель – отличить два вида
микобактерий, «бычий» и «человечий,»
и не волноваться, если реакция Манту
оказалась РЕЗКО положительной, так как
это, якобы, нормальная реакция на
прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации
призывают «отличать случаи заражения
от реакции на прививку живой, ослабленной
культуры микобактерии туберкулёза
Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства
непатогенных бактерий». Имеется в виду
происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии
бычьего вида туберкулёза, который,
якобы, не опасен для человека. Они же
указывают на наличие в природе множества
непатогенных (безвредных для человека)
видов микобактерии, которые, по их
мнению, могут дать ложную положительную
реакцию Манту. Возникло сомнение в
специфичности туберкулинового теста
Манту, он часто положителен у практически
здоровых людей и предложен диаскинтест,
как более специфичный, ВЗАМЕН теста
Манту.
С другой стороны, доктор мед. наук
М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей
вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное
заражение и её активация, наступает при
отрицательном значении диаскинтеста.
Из 60 детей, больных активным туберкулёзом
лёгких, диаскинтест был положителен
лишь в 70% случаев.
Доктор мед. наук
Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит
к выводу, что отрицательный результат
диаскинтеста не исключает наличия
туберкулёза. (СПб, Гос.Педиатрическая
Мед.Академия. Апрель 2011).
В этой ситуации возникают три вопроса:
Насколько безопасен человеку бычий вид
микобактерии туберкулёза,
Насколько можно верить туберкулиновым
пробам,
Может ли диаскинтест заменить пробу
Манту.
Насколько безопасен для человека бычий
вид туберкулёза
Случай под названием «Любекская
трагедия» уже давно дал ответ на
вопрос о патогенности (опасности) бычьей
палочки туберкулёза для человека. В
Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был
вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной
культурой микобактерии бычьего типа
(расследование показало, что культура
БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе
хранился вирулентный штамм, от него БЦЖ
заразилась и активировалась)[35]. Дети
были одного возраста, доза микробной
культуры одинакова. Смертельный исход
был у 29% детей.
Среди умерших первичный
туберкулёзный комплекс в 85% находился
в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174
оставшихся в живых и длительно
наблюдавшихся детей у 104 крупные
обызвествленные очаги были в забрюшинных
лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у
11 – в лёгких и во внутригрудных
лимфатических узлах [6].
В Баварии, в скотоводческом районе, где
встречался туберкулёз среди крупного
рогатого скота, часть населения
пользовалась парным молоком; при
обследовании большой группы практически
здоровых школьников, у 58% из них были
обнаружены следы перенесенного
туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные
лимфоузлы были поражены в 53% случаев,
следы первичного комплекса в лёгких и
бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].
Крупный рогатый скот и домашние животные
(в том числе кошки и собаки) могут болеть
туберкулёзом, для них опасна не только
бычья, но и человечья микобактерия.
На юге США, на границе с Мексикой,
увеличилась до 10% заболеваемость людей
бычьим видом туберкулёзной палочки.
Причина – сыр, выработанный в антисанитарных
условиях, в сыре микобактерия сохраняется
около 300 дней. Зараженность мексиканского
скота очень высокая, около 17%
[http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].
На юге России за период 1990-2003 гг. были
проведены исследования 148 больных
туберкулёзом лёгких людей на предмет
определения видов микобактерий в связи
с тем, что в плоскостных районах этой
республики увеличилось число больного
туберкулёзом скота. У этих людей были
исследованы 740 проб мокроты. Оказалось,
что в 75,8% случаев была выявлена М.
tuberculosis humanis, т.е. «человечья» палочка,
а в 24,2% — M. tuberculosis bovis, т.е «бычья».
Авторы пишут: «Наши исследования
показали, что в последние годы происходит
форсированное накопление микобактерий
туберкулёза во внешней среде. Их выделяли
из всех исследованных проб материала
(сено, овощи, вода). Статистически
достоверная причастность больного
скота к заболеваемости человека
туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты
выделения М.
tuberculosis bovis из мокроты больных
людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)
В земле туберкулёзные микобактерии
могут сохранять активность много лет,
попадают на растения и заражают тех,
кто ими пользуется, то есть животных и
людей. В землю и окружающую среду
туберкулёзная палочка попадает не
только с мокротой и выделениями больных
людей, но и с фекалиями, мочой, слюной
больных животных и их пылью, в том числе
собак и кошек. Бытовое заражение
происходит не только человечьим, но и
бычьим типом микобактерий от человека
– человеку, от животных, не только
пылевым и капельным способом, но и с
пищей. При антисанитарных условиях
заготовки, например, в мясе, молоке,
масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти
микобактерии могут сохраняться много
месяцев. То же можно сказать и о мясе
больных (и инфицированных?) животных.
Замораживания микобактерии не боятся,
срок их сохранности при этом может и
увеличиться. По данным боен в европейской
части России туберкулёз скота встречается
от 5% до 16%, в Москве 8,6%.
В восточной части
России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает,
что в настоящее время М.tuberculosis bovis –
наиболее частый возбудитель туберкулёза
у человека.
Известно, что «человечий» вид
туберкулёзной палочки (аэроб) часто
вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза,
так как нуждается в кислороде для своего
размножения. «Бычий» вид палочки
(микроаэрофил) не зависит от поступления
кислорода и чаще, чем «человечий»
может вызывать внелёгочные формы, в том
числе лимфаденит, менингит, туберкулёз
костей, глаз, мочеполовых органов,
лёгочные поражения имеют более мягкое
течение, чаще поражаются внутригрудные
(бронхаденит), подкожные (полиаденит) и
брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия
«африканум» (аэрофил) считается
промежуточным видом, клинически и под
микроскопом похож на первые два. «Птичий»
вид палочки (аэрофил) может вызвать
такие же поражения, описан и тяжелейший
сепсис, но встречается, видимо, редко,
так как описан мало, оптимальная
температура его размножения выше 40
градусов [6,30].
Рядовые лаборатории не
нацелены на определение каждого из
видов туберкулёзной микобактерии, так
как биологическое совпадение очень
велико. Все эти формы болезни лечатся
одними и теми же лекарствами и дают
реакцию на туберкулин.
Эпидемиологическое значение в России
имеют первые два вида микобактерии,
обычно их находят в МОКРОТЕ человека и
рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой
туберкулёза. Надо учитывать, что
внелёгочные формы (БК-) также могут быть
контагиозны, это доказано экспериментально
на козах [37].
Есть данные о больных туберкулёзом
людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте
нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах
«бычий» вид был обнаружен у 2%
лёгочных больных [26]. В 2004 году «бычья»
палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных
больных и у 15 — 20% больных туберкулёзом
кожи, костей и суставов, периферческих
лимфоузлов, мочеполовой системы [34].
«Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно
исследовать на предмет возбудителя,
как и большинство внелёгочных форм
туберкулёза.
Диаскинтест во многих этих
случаях был бы отрицателен. Внелёгочные
формы туберкулёза обделены вниманием
фтизиатров и диагностируются на очень
поздних стадиях.
Статистических данных о частоте
инфицированных (не больных!) людях и
животных бычьим видом туберкулёзной
палочки по нашей стране нет.
«Бычий» вид туберкулёза так же
опасен, как и «человечий», но
эпидемиология его не изучена из-за
отсутствия доступной методики определения
вида возбудителя при лёгочных «закрытых»
(БК-) и внелёгочных формах болезни.
Насколько можно верить туберкулиновым
пробам, насколько они специфичны, т.е.
точны?
Классиками иммунологии единодушно
признано, что специфичность кожных
аллергических проб при инфекционных
заболеваниях является более высокой,
чем серологических иммунных реакций.
Вся теория инфекционной аллергии создана
на примере туберкулёзной аллергии,
туберкулёз послужил модельной инфекцией
[1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации,
замедленной инфекционной аллергии,
возможно лишь методом кожных проб [33,
27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены
в начальный, аллергический период
туберкулёзного процесса, когда очаги
поражения еще не сформированы или очень
малы и выявить их не удаётся.
«Скрытой инфекцией принято считать
такой инфекционный процесс, при котором
отсутствуют клинические проявления
болезни при наличии жизнеспособных
микробов в организме. Необходимо иметь
в виду, что понятие «инфекция»
предполагает существование ПРОЦЕССА,
то есть наличие взаимодействия,
взаимосвязи между микробом и
макроорганизмом. Существование процесса
при скрытой инфекции может быть
установлено посредством патоморфологического
исследования или при помощи
иммунобиологических реакций» [32], то
есть проб с аллергенами. Это написано
проф. В.Н.Космодамианским по поводу
скрытой инфекции при туберкулёзе.
Непатогенные микобактерии не вызывают
инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны),
а следовательно не вызывают и
сенсибилизации, и «ложноположительных»
реакций Манту дать не могут. Наличие
СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно
дающей положительные туберкулиновые
реакции, то есть туберкулёзную аллергию)
при отсутствии специфической туберкулёзной
клиники при жизни, описано многократно
патологоанатомами, школой
Абрикосова-Струкова-Серова.
См «Маски
первичного туберкулёза».
Свойства туберкулина, его специфичность
многократно проверены, поэтому сомнения
фтизиатров в специфичности туберкулиновых
проб у практически здоровых людей нам,
терапевтам широкого профиля, надо
считать поспешными. «Ложноположительных»
и «неспецифических» реакций на туберкулин
не бывает, просто фтизиатры не учли ещё
всех поражений, наносимых организму
человека туберкулёзной инфекцией,
сосредоточившись на специфических и
только ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.
Утверждение, что «Количество
ложноположительных реакций КТТ (кожного
туберкулинового теста Манту) составляет
от 40% до 90%» оставляем на совести авторов
диаскинтеста. Оно абсолютно не
соответствует действительности. Если
у 40%-90% людей проба Манту была положительной,
а диаскинтест отрицателен, то совершенно
очевидно, что эти люди заражены
туберкулёзными микобактериями не
M.tuberculosis humanis («человечьей»), а другими
её видами, чаще — M.tuberculosis bovis («бычьей»).
За ними надо наблюдать, выявлять возможное
появление болезни и, если надо, их тоже
надо лечить.
Статистика диаскинтеста не учитывает
подводной части айсберга туберкулеза.
Именно при первичном туберкулёзе, в его
аллергической фазе, с минимально
выраженными очагами (очажками),
туберкулиновые пробы наиболее ярко
выражены, но человек практически здоров
(см. «Аллергическая фаза первичного
туберкулёза» на нашем сайте). При
прогрессировании специфического
туберкулёзного процесса и появлении
явных специфических туберкулёзных
очагов с деструкцией в очаге, например
в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е.
туберкулёзная аллергия, постепенно
угасают. Вяло, торпидно текущие формы
заболевания вызывают и малые проявления
аллергии. Нельзя забывать о постулате
параллелизма развития иммунитета и
аллергии после вакцинации, ведь на этом
основана теория иммунизации.
В терапевтической клинике широкого
профиля есть большая группа аллергиических
заболеваний, которые появляются у
«практически здоровых от туберкулёза»
людей на фоне туберкулёзной аллергии,
плохо поддаются обычному лечению и
хорошо поддаются противотуберкулёзному
лечению.
Другими словами, туберкулёзная
аллергия является вариантом инфекционной
аллергии. А.И. Струков назвал подобные
случаи инфекционно аллергических
болезней в терапевтической практике
«ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс
к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта
группа заболеваний пока еще мало выявлена
в клинике в качестве туберкулёзной. См.
«Кое что о первичном туберкулёзе»,
«Маски первичного туберкулёза»,
«Гломерулонефрит как проявление
туберкулёза» на этом сайте.
Градуированные туберкулиновые пробы
Пирке и Манту (более тысячи) мною были
поставлены в 1960-65 гг. в условиях
терапевтического отделения широкого
профиля крупной республиканской
больницы. Исследованию были подвергнуты
больные обычными инфекционно-аллергическими
заболеваниями, все они считали себя
свободными от туберкулёза, рентгеноскопия
при поступлении: «лёгкие в пределах
нормы». Однако, положительные и резко
положительные реакции Пирке и Манту
оказались у очень многих, и ни в одном
случае они не были ложно положительными,
не обоснованными связью с причиной
текущего заболевания (см.
«Аллергический
туберкулёз в терапевтической клинике»,
«Гломерулонефрит как проявление
туберкулёза» на нашем сайте). Результаты
опубликованы [7, 9, 10, 13].
Поскольку туберкулиновая проба чётко
не коррелирует с активностью деструктивного
процесса в лёгочном очаге туберкулёза,
фтизиатры не придают ей большого
диагностического значения. Интенсивность
этой пробы больше соответствует
аллергическим, воспалительным
туберкулёзным процессам без деструкции.
Для терапевта широкого профиля важны
результаты туберкулиновой пробы, её
наличие и интенсивность сенсибилизации,
на фоне которой возникают
инфекционно-аллергические болезни,
часто весьма опасные для жизни
(ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ
КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ,
СУСТАВОВ, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА,
МИОКАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ
и многие другие болезни). Достоверно
нами доказана (и подтверждена лечением
в тяжелых случаях) вина туберкулёзной
аллергии в возникновении заболевания
на большом числе больных, при отсутствии
туберкулёза лёгких.
при нефрите в 72
случаях и при ревматоидном артрите в
43 случаях [7, 13]. Ранее вина туберкулёзной
инфекции доказывалась лишь в отдельных
случаях сочетанием с явным очагом
туберкулёза в лёгких. Поэтому терапевты
должны придавать весьма важное значение
интенсивности, стойкости, срокам и
характеру туберкулиновых реакций,
независимо от наличия или отсутствия
выявленного первичного очага в лёгких
и характера процесса в нём. См.
«Туберкулёзная аллергия». Выявить
туберкулёзный характер воспалительного
процесса нам во многих случаях хорошо
помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с
туберкулином (см. «Как выявить виновную
инфекцию» на нашем сайте).
Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии
не могут создать своих стойких
воспалительных очагов и не могут вызвать
у человека сенсибилизации, поэтому не
могут дать положительной реакции на
аллерген (туберкулин), то есть на пробу
Манту. Если найдены неизвестные в России
туберкулин-положительные виды
микобактерий, то их надо обязательно
выявлять и лечить.
В других странах
(напр.в США) в 30% случаев туберкулёз
вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а
бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной
(M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных
микобактерий, которые есть в Африке, а
у нас пока нет [14]. Выявляют их туберкулином.
Сенсибилизацию могут вызвать только
те инфекции, которые способны создать
свой стойкий очаг (очажок) в организме
и развиваются внутриклеточно [24, 32].
Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет
свой стойкий очажок (чаще в региональном
лимфоузле), именно поэтому он способен
вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию
почти параллельно.
Вакцина БЦЖ представляет собой
ослабленную, но живую культуру бычьего
вида туберкулёзной палочки. У ослабленных
детей она может активироваться и давать
вне лёгочные, например, в лимфоузлах,
костные или в серозных оболочках
специфические поражения, т.е. БЦЖиты,
и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
инфекционно-аллергические (напр.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) заболевания такие же,
как и у взрослых.
Поэтому за ней надо
следить, был приказ Минздрава СССР
диспансерам пролечивать резко
положительные реакции Манту в детских
садах и школах.
Если у ребёнка или взрослого человека
УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое,
часто — уже хроническое, заболевание,
которое плохо поддаётся обычному лечению
и проба Манту положительна, то мне,
терапевту широкого профиля, всё равно
каким видом туберкулёзной палочки это
вызвано, человечьим, бычьим или БЦЖ,
лечение одинаково и желательно поскорее
его начать. Если туберкулиновая проба
вызывает при этом еще и обострение
текущего заболевания или общие болезненные
симптомы, то это надо расценивать как
«диагностическую пробу», на 100%
подтверждающую туберкулёзное происхождение
этой болезни (см.»Как выявить виновника
инфекционно-аллергической болезни»
на нашем сайте).
Лечить или не лечить ребёнка с резко
положительной после-прививочной реакцией
Манту? Обязательно профилактически
пролечить, снизить интенсивность
сенсибилизации. Так считал академик
А.
Е. Рабухин [6] и Минздрав России.
ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и
точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.
Может ли диаскинтест заменить пробу
Манту?
Диаскинтест хорош собой, но без
туберкулиновой пробы недостаточно
информативен. Он хорошо выделяет часть
лёгочных больных, зараженных палочкой
туберкулёза «человечьего» вида из
общей массы больных туберкулёзом.
Действительно, поскольку M. tuberculosis
humanus аэроб и больше других нуждается в
кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что
именно она вызывает наиболее «злые»,
деструктивные формы лёгочного туберкулёза.
Может быть это интересно высокой науке,
но в широкой практике выделять и лечить
один вид туберкулёза нецелесообразно
и жестоко по отношению к остальной массе
больных. Родителям не важно, каким именно
видом туберкулёзной палочки поражен
их ребенок, его надо вовремя лечить, тем
более, что лечение всех видов и всех
форм туберкулёза одинаково.
Мнение фтизиатров-пульмонологов о том,
что по интенсивности диаскин теста
можно судить об активности туберкулёзной
инфекции у больного, вызывает сомнение.
Поскольку реакция на все аллергены
осуществляется через нервную систему,
то по кожной реакции можно судить о
возможностях больного человека
сопротивляться этой инфекции, т.е. о
состоянии его иммунитета. По градуированной
туберкулиновой пробе можно получить
много больше информации о состоянии
иммунитета, чем по диаскинтесту [12].
По замыслу авторов диаскинтест должен
был бы быть отрицательным для зараженных
БЦЖ и положительным в случае заражения
двумя вирулентными штаммами — M.tuberculosis
humanis и M.tuberculosis bovis. Однако, если посмотреть
на результаты клинических испытаний
ДИАСКИНТЕСТА, положительной реакции
на доказанные первичные внелёгочные
локализации туберкулёза он не даёт
(первичные внелегочные очаги, как
известно [6], чаще вызываются M.tuberculosis
bovis).
Думаем, причина этого — в изменчивости
микобактерий и возможности обмена
генами между ними путем полового
размножения (такой путь есть у
микобактерий). Вероятность обмена генами
тем выше, чем ближе друг к другу организмы,
особенно велика она в случае
близкородственной пары M.
tuberculosis bovis и
БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное
место обитания — лимфоузлы. Другими
словами, за 60 лет прививок и совместного
обитания в одном месте они не могли не
породниться и теперь не подчиняются
старым теоретическим правилам. Конечно,
этот факт их поведения должны исследовать,
подтвердить и оценить микробиологи и
фтизиатры. Терапевтам виден только
результат.
Для нашей страны с высоким показателем
туберкулёза скота, с отсутствием сведений
об инфицированности и заболеваемости
туберкулёзом домашних питомцев, не зная
эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека,
отрицая вероятность активации прививочного
бычьего штамма, «проверять» по
диаскинтесту пробу Манту «туберкулёз
ли это» лишено практического смысла.
Противотуберкулезное лечение одинаково,
а резко положительная проба Манту всегда
требует обязательного лечения, независимо
от того кашляет ли ребёнок или не кашляет.
В школах и детских садах для этого и
проводятся туберкулиновые пробы.
Активизировавшаяся прививочная БЦЖ-
реакция обязательно требует такого же
внимания и лечения, как и реинфекция
(по совершенно правильной инструкции
Минздрава России), несмотря на то, что
диаскинтест при этом всегда будет
отрицателен.
Диаскинтест будет отрицателен почти
при всех внелёгочных формах туберкулёза,
как у части классических деструктивных,
так и большинства воспалительных, а
железистые формы (поражения лимфатических
узлов) самые частые, у части лёгочных и
у большинства больных туберкулёзным
бронхоаденитом, сухим и выпотным
плевритом, бронхиальной астмой,
менингитом, туберкулёзом глаз,
полиартритом, урогенитальными болезнями
и др. Хронические формы первичного
туберкулёза у взрослых чаще всего –
внелёгочные и железистые формы. Не надо
забывать и о туберкулёзной аллергии,
за интенсивностью которой нужно следить
постоянно, даже если она пост-вакцинальная,
выявленная у практически здорового
человека, чтобы избежать аллергических
осложнений, а это можно выявить только
туберкулином.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических
проб не может достоверно помочь выявить
среди инфицированных уже заболевших,
т.е. активировавшуюся латентную инфекцию.
Пока достоверно это может сделать только
врач на основании клинических признаков
болезни.
Какую клинику искать в каждом случае?
Сегодня нам известны три основных
клинических формы туберкулёза
ПЕРВАЯ форма — классическая лёгочная,
ВТОРАЯ форма — внелёгочный туберкулёз
органов и систем:
первичный — часто начинается в
лимфоузлах, в том числе его скрытые
и
латентные формы,
метастатический — перенос из
больных лёгких,
ТРЕТЬЯ форма — воспалительная
(«аллергическая»)
.
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный
туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест),
у заболевшего человека, то есть при
переходе диагноза от «инфицирован»
к диагнозу «болен», зависит от формы
болезни.
КТТ (туберкулин) при всех ТРЁХ формах и
вариантах будет положительным,
при третьей — часто резко
положительным.
По интенсивности одиночной кожной
(МЕСТНОЙ) реакции отличить
«инфицирован» от «болен»
невозможно.
Однако, наличие ОБЩИХ и
ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую
пробу говорит об уже начавшейся (в том
числе — скрыто) болезни.
ДСТ (диаскин) — при ПЕРВОЙ форме — часто
положительный (70- 85%),
при ВТОРОЙ первичной — чаще
отрицателен,
при ВТОРОЙ метастатической
— положителен или отрицателен,
при ТРЕТЬЕЙ — не исследован
(предположительно чаще — отрицателен).
Цифровое повествование для вьетнамских американских матерей с целью пропаганды вакцинации своих детей от ВПЧ | Исследования по профилактике рака
Пропустить пункт назначения
Исследовательские статьи|
05 июля 2022 г.
Анджела Чиа-Чен Чен
;
Вонсун Санни Ким;
Майкл Тодд;
Линда Ларки
Информация об авторе и статье
* Автор, ответственный за корреспонденцию: Анджела Чиа-Чен Чен, Колледж сестринского дела и инноваций в области здравоохранения им.
Эдсона, Университет штата Аризона, 500 N 3rd St, Phoenix, AZ 85004. Телефон: 602-496-0832; Факс: 602-496-1168; Электронная почта: [email protected]
Рак Предыд. рез. 2022;15:465–72
Полученный:
10 декабря 2021 г.
Полученная редакция:
04 февраля 2022 г.
Принято:
16 марта 2022 г.
онлайн ISSN: 1940-6215
Печать ISSN: 1940-6207
Финансирование
Группа финансирования:
Группа наград:
© 202m2 Amasion Association:
© 202m2 Amasion Association.
Американская ассоциация исследований рака
Cancer Prev Res (Phila) (2022) 15 (7): 465–472.
https://doi.org/10.1158/1940-6207.CAPR-21-0618
История статьи
Получено:
10 декабря 2021 г.
Пересмотр получено:
04 февраля 2022 г.
Принято:
16 марта 2022 г.
Был опубликован комментарий:
Использование историй для укрепления здоровья и предотвращения рака
Просмотры
- Содержание артикула
- Рисунки и таблицы
- Видео
- Аудио
- Дополнительные данные
- Экспертная оценка
Делиться
- Твиттер
- MailTo
Инструменты
Получить разрешения
Иконка Цитировать
Цитировать
Поиск по сайту
Значок версии статьи
Версии
Версия записи
5 июля 2022 г.
Доказательство
21 марта 2022 г.
Принятая рукопись
21 марта 2022 г.
Citation
Анджела Чиа-Чен Чен, Вонсун Санни Ким, Майкл Тодд, Линда Ларки; Цифровое повествование для вьетнамских американских матерей с целью пропаганды вакцинации своих детей против ВПЧ. Cancer Prev Res (Phila) 1 июля 2022 г.; 15 (7): 465–472. https://doi.
org/10.1158/1940-6207.CAPR-21-0618
Скачать файл цитаты:
- Рис (Зотеро)
- Менеджер ссылок
- EasyBib
- Подставки для книг
- Менделей
- Бумаги
- Конечная примечание
- РефВоркс
- Бибтекс
панель инструментов поиска
Расширенный поиск
Несмотря на более высокие показатели заболеваемости раком, связанным с вирусом папилломы человека (ВПЧ), у вьетнамских американцев (ВА), уровень их вакцинации остается низким. Культурно обоснованные нарративы, включающие культурно-специфические убеждения и обычаи, могут быть многообещающим подходом к продвижению вакцинации против ВПЧ и потенциальному смягчению различий в раке, связанном с ВПЧ, с которыми сталкиваются VA. Мы совместно разработали личные аудиовизуальные цифровые рассказы о вакцинации против ВПЧ с матерями VA вакцинированных детей и изучили влияние вмешательства цифрового повествования (DST) на намерение вакцинации среди матерей VA непривитых детей в возрасте 11–14 лет.
Истории (по 3 минуты каждая) были подготовлены на английском и вьетнамском языках в ходе двухдневного семинара в сотрудничестве с двумя матерями-иммигрантами из штата Вирджиния в первом поколении. Выборка сообщества из 114 матерей непривитых детей из Вирджинии просмотрела истории и заполнила анонимный опрос до и после вмешательства. Из этих матерей (средний возраст = 41,5 года; SD = 5,4) 35,2% были иммигрантами, и около половины (51%) сообщили, что их ребенок получал бесплатный обед или обед по сниженной цене в школе. После вмешательства изменения в двух пунктах, свидетельствующих о положительном отношении матерей к вакцинации против ВПЧ, были значительными. Намерение матерей вакцинировать своих детей увеличилось с 53% до 74%; разница была большой (ОШ = 9.12; Коэн g = 0,40) и статистически значимо, х 2 (1, N = 114) = 17,63, P < 0,001. Баллы матерей по шкале оценки качества повествования были высокими, что свидетельствует о высоком уровне идентификации и вовлеченности в рассказы.
Это краткое вмешательство с использованием цифровых историй было осуществимо и продемонстрировало предварительный эффект на пропаганду намерения матерей, живущих с ВИЧ, вакцинировать своих детей от ВПЧ.
Профилактика Актуальность:
Вакцинация против ВПЧ эффективно предотвращает связанные с ним виды рака. Культурно и лингвистически согласованное вмешательство ТЛЧ, направленное на вакцинацию против ВПЧ, может усилить намерение матерей вакцинировать своих детей.
См. соответствующий раздел «В центре внимания», с. 419
В настоящее время у вас нет доступа к этому контенту.
У вас еще нет аккаунта? регистр
Нерешительность чернокожих американцев в отношении вакцины основана не только на недоверии
Covid-19 считается «общей пандемией», но ее последствия были непропорциональны по признаку расы и этнической принадлежности. Хотя вакцины могут служить нашим лучшим шансом положить конец Covid, проблема нерешительности в отношении вакцин среди чернокожих в США особенно распространена и основана не только на простом недоверии.
Гэри Беннетт (доктор философии) обсудил проблему сложных детерминант нерешительности в отношении вакцин среди чернокожих американцев в понедельник, 5 апреля. Беннетт — профессор психологии, неврологии, глобального здравоохранения и медицины в Университете Герцога, а также Цифровое здравоохранение и заместитель ректора по бакалавриату.
Гэри Беннетт, доктор философии.
«В конце концов, мы имеем дело с проблемой, которая требует прагматичного внимания, — сказал Беннетт, — как нам получить выстрелы из оружия?» Оказывается, ответ довольно сложен и исторически запутан.
Несмотря на то, что чернокожие перенесли гораздо более тяжелое бремя от Covid-19, несмотря на то, что они заражаются с той же частотой, что и белые, они были вакцинированы непропорционально реже, чем белые люди.
«Доступ имеет большое значение, — сказал Беннетт. Одним из ярких примеров ограниченного доступа для чернокожих американцев является то, что меньше пунктов вакцинации расположено в районах с высокой концентрацией чернокожих.
Однако, как сказал Беннетт, доступ — это не просто место. «Сколько трений вы создаете в этом процессе?» — подсказал он, указав на примеры сложных систем регистрации, неадекватного общественного транспорта до мест вакцинации или общей удаленности от места. Все эти факторы уже ограничивают тех, кто может получить доступ к прививкам без дополнительных влияний снижения потребления вакцин из-за нерешительности в отношении вакцин.
Слайд из презентации д-ра Беннетта, в которой показано множество импакторов при доступе.
Нерешительность в отношении вакцин была включена Всемирной организацией здравоохранения в десятку основных глобальных угроз в 2019 году, когда вакцины предотвращали 2-3 миллиона смертей в год в до-Ковидную эпоху. Хотя Беннетт сказал, что нерешительность в отношении вакцин «была с нами в течение длительного времени», существуют «реальные последствия» продолжающегося нежелания и отказа от вакцинации с повышенным риском из-за характера пандемии.
Беннетт сказал, что многие заявления, связанные с нерешительностью, обвиняют сообщества в их неспособности получить доступ к вакцинам, но они не учитывают или не изменяют основное поведение, которое вызывает нерешительность.
Беннетт обозначил эти основные движущие силы как 1) недоверие, 2) социальные нормы и 3) понятную неопределенность.
Слайд из презентации д-ра Беннетта, показывающий неравномерное распределение мест вакцинации в Атланте, штат Джорджия, в районах с преимущественно белым населением.
«Это не просто недоверие к медицинской системе, это недоверие к учреждениям, — сказал Беннетт, — у [чернокожих] есть много причин не доверять учреждениям». Убийство Джорджа Флойда является одним из ярких современных примеров, но «Таскиги [все еще] занимает важное место в умах чернокожих американцев». В эксперименте в Таскиги участвовали 600 чернокожих мужчин, работающих издольщиками, у которых был сифилис, сознательно отказываясь от лечения и просто наблюдая, что происходит с их телами в результате болезни в течение более 40 лет.
Этот эксперимент был не первым в своем роде: излучение всего тела было испытано на чернокожих. Хирургия фистулы была разработана на порабощенных чернокожих женщинах «отцом современной гинекологии».
Бессмертные клетки Генриетты Лакс, чернокожей женщины, повсеместно использовались для развития науки после того, как у нее по незнанию был украден образец ее раковой шейки матки. Современные исследования также показали, как различные неявные предубеждения чернокожих пациентов влияют на результаты их лечения из-за искаженного восприятия врачей.
Бунт в столице, убийство Джорджа Флойда и эра Джима Кроу — все это примеры повсеместного институционализированного расизма, который подрывает доверие чернокожих к институтам США всех видов.
Наши социальные сети также жизненно важны для того, чтобы повлиять на наше отношение к получению вакцины от Covid. По словам Беннетта, в чернокожих общинах меньше людей в их сетях получили прививки, а те, кто получил вакцины, меньше говорят об этом, что приводит к коллективному отсутствию интереса к вакцинации.
Эти два фактора в сочетании с понятной неопределенностью в отношении побочных эффектов вакцины или потенциального заражения самим Covid вызывают необходимость изменить наши подходы к нерешительности в отношении вакцин и увеличению их использования среди чернокожих общин в США
Белые люди были вакцинированы непропорционально больше, чем все остальные расовые/этнические категории в США
.
