Добровольное информирование на проведение профилактических прививок. Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Забыли пароль?
Регистрация
О компании
Доставка
Каталог товаров  
Контакты
Задать вопрос
Как сделать заказ
Рекомендации
Партнёрам
Получить консультацию

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Добровольное информирование на проведение профилактических прививок


О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, Приказ Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года №19н

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации,приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

МинистрТ.Голикова

Зарегистрированов Министерстве юстицииРоссийской Федерации28 апреля 2009 года,регистрационный N 13846

Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приложениек приказуМинздравсоцразвития Россииот 26 января 2009 года N 19н

Рекомендуемый образец

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)

,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

года рождения, настоящим

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:_______________ Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2000, N 33, ст.3348; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1 (ч.1), ст.25; 2006, N 27, ст.2879; 2007, N 43, ст.5084; N 49, ст.6070; 2008, N 30 (ч.2), ст.361; N 52 (ч.1), ст.6236; 2009, N 1, ст.21.запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок")._______________ Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3766.Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а), исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

(название прививки)

_______________ Нужное подчеркнуть.

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

)

(название прививки)

несовершеннолетнему

.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

_______________ Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Дата

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач

Дата

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Электронный текст документаподготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:Российская газета, N 84, 13.05.2009

docs.cntd.ru

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗ ОТ Н

 

 

Приложение

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. № 19н

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________________

 

______________________________________________________________________

(ф.,и.,о. родителя (иного законного представителя,несовершеннолетнего в возрасте до 15лет, несовершеннолетнего,

больного наркоманией, в возрасте до 16 лет / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего,

больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а)  о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б)   о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в)о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г)о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09,1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»1 отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

___________________________________________________________________________________

1Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004,

 №35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. I), ст. 25; 2006,№ 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; №49, ст. 6070; 2008, №30 (ч. II), ст. 361;

№ 52 (ч. I),  ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.

 

Приложение

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. № 19н

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_________________________________________________

 

_______________________________________________________________________

(ф.,и.,о. родителя (иного законного представителя,несовершеннолетнего в возрасте до 15лет, несовершеннолетнего,

больного наркоманией, в возрасте до 16 лет / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего,

больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а)  о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б)   о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в)о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г)о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09,1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»1 отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

___________________________________________________________________________________

1Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004,

 №35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. I), ст. 25; 2006,№ 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; №49, ст. 6070; 2008, №30 (ч. II), ст. 361;

№ 52 (ч. I),  ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.

 

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»2).

Яимел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

 

_________________________________________________________________________________

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки3______________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________ )

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

 

(указываются фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15лет /несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)4____________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного

наркоманией, в возрасте до 16лет /несовершеннолетнего в возрасте старше

15лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

Дата_____________________                                       ___________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач_________________________________ Дата_____________________________

(фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

2                  Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766,

3                  Нужное подчеркнуть.

4Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией, в возрасте до 16 лет.

 

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»2).

Яимел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

 

_________________________________________________________________________________

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки3______________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________ )

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

 

(указываются фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15лет /несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)4____________________________________________________

 

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного

наркоманией, в возрасте до 16лет /несовершеннолетнего в возрасте старше

15лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

Дата_____________________                                       ___________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач_________________________________ Дата_____________________________

(фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

2                  Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766,

3                  Нужное подчеркнуть.

4Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией, в возрасте до 16 лет.

< Предыдущая Следующая >
 

russiannurse.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Приказ Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н

"О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них"

Опубликовано 13 мая 2009 г. Вступает в силу: 24 мая 2009 г. Зарегистрирован в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.Регистрационный N 13846

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр Т. Голикова

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н

"О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них"

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся (аяся) _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет) ________________________года рождения,(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;г) о выполнении предписаний медицинских работников.2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»1отсутствие профилактических прививок влечет:- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»2.Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о необходимости проведения прививки

__________________________________________________________________________________________________________________________________________(название прививки)возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:добровольно соглашаюсь на проведение прививки3

__________________________________________________________________________________________________________________________________________(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

__________________________________________________________________________________________________________________________________________(название прививки)

несовершеннолетнему_______________________________________________________________________________________________________________________(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)Я, нижеподписавшийся (аяся)4

__________________________________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

Дата __________________ _________________________________(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач____________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

Дата______________________ __________________________________(подпись)

1Собрание законодательства Российской Федерации, 1998 № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 1

(ч. 1), ст. 25; 2006, № 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч.1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21

2Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3776.

3Нужное подчеркнуть.

4Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних, больных наркоманией, в возрасте до 16 лет.

 

 

megapredmet.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказ от них

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся (аяся) Абдурахманов Абдурахман Абдурахманович
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя))
Абдурахманов Владилен Абдурахманович
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/

несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

22.11.2010 года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечёт:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приёме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приёме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»2.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен
смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение прививки3 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки )

(название прививки)

Несовершеннолетнему Абдурахманов Владилен Абдурахманович
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего)
Я, нижеподписавшийся (аяся)4 Абдурахманов Абдурахман Абдурахманович
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,

несовершеннолетнего)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего)

Дата 14 июля 2014 г ___________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолет­нему, и дал(а) ответы на все вопросы. Врач ______________________________ ______________________ дата 14 июля 2014 г

(фамилия, имя. отчество) (подпись)

1 Собрание законодательства Российской Федерации: 1998 г., № 38, ст. 4736; 2000 г., № 33, ст. 3348: 2003 г., № 2, ст. 167; 2004 г., № 35, ст. 3607; 2005 г., № 1 (ч. 1), ст. 25; 2006 г., № 27, ст. 2879; 2007 г. № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008 г., № 30 (ч. 2. ст. 361; № 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009 г., № 1. ст. 21.

2 Собрание законодательства Российской Федерации: 1999 г., № 29, ст. 3766.

3 Нужное подчеркнуть.

4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних.

uverenniy.ru

Добровольное информирование на проведение профилактических прививок | Все о прививках

» Все о прививках

Добровольное информирование на проведение профилактических прививок

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________________________________________,

_______________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней 1 отсутствие профилактических прививок влечет:

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 ______________________________________________

(добровольно отказываюсь от проведения прививки _________________________________________________)

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ___________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оффлайн offline Александровна 14 апр
Оффлайн offline карамболька 14 апр
Оффлайн offline Самая. #33; 15 апр

Нам с самого начала давали бланк с перечислением прививок,где делать(школа-поликлинника),согласен или отказ.

Заполняешь бланк.Я выбрала делать в поликлиннике, а от прививки от гриппа отказалась.

Если отказ есть,то ставишь печать у педиатра своего и зав.поликлинникой.

Мы всё поставили и сдали.

Нас информировал,что будет такая-то прививка,сходить в поликлиннику.

Ребёнок был здоров,выбрали день,сделали,потом результаты в школу отнесли.И всё.

Оффлайн offline SvetlanaS 15 апр

Сообщение изменено: SvetlanaS (15 апреля - 14:23 )

Источники: http://mybiblioteka.su/tom2/4-33294.html, http://forum.samarskie-roditeli.ru/topic/80646-dobrovolnoe-informirovannoe-soglasie-na-prov/

Комментариев пока нет!

Избранные статьи
Через сколько после прививки можно глистогонить собаку

Давайте соберем сюда далее.

Как подготовиться к прививке манту

Реакция Манту перед школой: нужна или далее.

Со скольки лет делать прививки

Несмотря на массовую вакцинацию младенцев прививкой БЦЖ, далее.

Вакцинация против пневмококковой инфекции превенар

см. инструкциюВНИМАНИЕ! не вводить внутривенно Инструкция далее.

Прививка клещевого энцефалита челябинск где поставить

Выберите свой регион Войдите или зарегистрируйтесь Где и далее.

Популярные статьи
Прививка бцж через 2 месяца

Ревакцинация БЦЖ. Осложненное течение прививки БЦЖ. Вакцины БЦЖ, их характеристика. Вакцинация. Местная прививочная реакция. В 1963 году приказ о всеобщей вакцинации и.

Вакцинация от краснухи рекомендации прием лекарств после

Краснуха, вакцинация Инкубационный период при краснухе 2 - 3 недели. Обоснование необходимости прививок при краснухе: 1. Заболевание краснухой во время беременности приводит к рождению детей с пороками сердца, катарактой, глаукомой.

Сертификат о профилактических прививках где получить

Сертификат о прививках где получить (Кременчуг) - отзывы Отзыв: Сертификат о прививках где получить (Кременчуг) - Следите за работой врачей! Достоинства: Всегда знаешь что вакцинируют и когда! Недостатки: Очень.

http://kakieprivivki.ru/profilakticheskie-privivki/dobrovolnoe-informirovanie-na-provedenie.html

Добровольное информирование на проведение профилактических прививок

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________________________________________,

_______________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней 1 отсутствие профилактических прививок влечет:

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 ______________________________________________

(добровольно отказываюсь от проведения прививки _________________________________________________)

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ___________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оффлайн offline Александровна 14 апр
Оффлайн offline карамболька 14 апр
Оффлайн offline Самая. #33; 15 апр

Нам с самого начала давали бланк с перечислением прививок,где делать(школа-поликлинника),согласен или отказ.

Заполняешь бланк.Я выбрала делать в поликлиннике, а от прививки от гриппа отказалась.

Если отказ есть,то ставишь печать у педиатра своего и зав.поликлинникой.

Мы всё поставили и сдали.

Нас информировал,что будет такая-то прививка,сходить в поликлиннику.

Ребёнок был здоров,выбрали день,сделали,потом результаты в школу отнесли.И всё.

Оффлайн offline SvetlanaS 15 апр

Сообщение изменено: SvetlanaS (15 апреля - 14:23 )

Источники: http://mybiblioteka.su/tom2/4-33294.html, http://forum.samarskie-roditeli.ru/topic/80646-dobrovolnoe-informirovannoe-soglasie-na-prov/

Комментариев пока нет!

Избранные статьи
Стоит ли делать прививку от пневмококковой инфекции

Прививка от пневмококковой инфекции детям Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - далее.

После прививки акдс поднялась температура 37 5

после АКДС температура третий день Девочки, подскажите что далее.

Противопоказания к проведению прививок у взрослых

Прививки и вакцинация для детей Для формирования иммунитета к далее.

Ребенку сделали прививку полиомиелита

Как подготовиться к далее.

Календарь вакцинации в россии

Календарь прививок для детей Прививки -это то, с чем в далее.

Популярные статьи
Прививка бцж через 2 месяца

Ревакцинация БЦЖ. Осложненное течение прививки БЦЖ. Вакцины БЦЖ, их характеристика. Вакцинация. Местная прививочная реакция. В 1963 году приказ о всеобщей вакцинации и.

Вакцинация от краснухи рекомендации прием лекарств после

Краснуха, вакцинация Инкубационный период при краснухе 2 - 3 недели. Обоснование необходимости прививок при краснухе: 1. Заболевание краснухой во время беременности приводит к рождению детей с пороками сердца, катарактой, глаукомой.

Сертификат о профилактических прививках где получить

Сертификат о прививках где получить (Кременчуг) - отзывы Отзыв: Сертификат о прививках где получить (Кременчуг) - Следите за работой врачей! Достоинства: Всегда знаешь что вакцинируют и когда! Недостатки: Очень.

http://kakieprivivki.ru/profilakticheskie-privivki/dobrovolnoe-informirovanie-na-provedenie.html

Согласие прививку ребенку образец

В январе 2009 года Минздравсоцразвития приказом от 26 января 2009 г. N 19н г. Москва О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них утвердил форму для отказа от прививок .

Форма отказа от прививок

Добровольное информированное согласие

на проведение профилактических прививок детям

или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся Иванов Иван Петрович

07 августа 2008 года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет:

- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак,

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки Эбербиовак

(добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак)

несовершеннолетнему Евгении Ивановне Ивановой.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) Иванов Иван Петрович

Дата _____________________ ___________________(подпись)

Я свидетельстую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач______________________ Дата _________________

(Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)

1. Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст.167; 2004, № 35, ст.3607; 2005, № 1 (ч.1), ст.25; 2006, № 27, ст 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч.1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.

2. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст.3766

4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ

от 26 января 2009 г. N 19н

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению .

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.

Регистрационный N 13846

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями).

Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.

Регистрационный N 13846

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в Российской газете от 13 мая 2009 г. N 84

Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня!

наименование медицинской организации

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ)

Я, гр. _________________________________________________________________, являясь законным представителем

(Ф.И.О. законного представителя ребенка полностью )

(Ф.И.О. ребенка полностью. пол, дата рождения )

Я в полной мере проинформирован (а) о: целях. методах. возможном риске. вариантах. последствиях. результатах данного медицинского вмешательства .

До меня доведена информация :

- о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням ;

- о необходимости проведения профилактической прививки ;

- о возможных поствакцинальных осложнениях. в том числе. ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ и др .;

- о необходимости выполнения предписаний медицинских работников .

До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению. возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.

Я также проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет :

- запрет для граждан на выезд в страны. пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок ;

- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий ;

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы .

Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве. я подтверждаю. что мне понятен смысл всех терминов и в отношении своего ребенка я добровольно соглашаюсь на проведение указанной вакцинации ( прививки )

Подпись законного представителя ребенка :____________________________________________

Фамилия и подпись медицинского работника: ___________________________________________________

Дата: ____ _______________ г.

Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ ______________

Источники: http://klol.ru/health/41-inoculation/88-vaccinationdenial, http://base.garant.ru/12167029/, http://xn--l1afb2a.xn--p1ai/index.php?option=com_contentview=articleid=81:soglasie-privivki-detam-formacatid=8:pmpcItemid=11

Комментариев пока нет!

Избранные статьи
У ребенка болит живот понос и температура

Болит живот и температура -у ребенка, далее.

Тонзилгон сироп инструкция по применению для детей

Тонзилгон ® Н (Tonsilgon ® N)Инструкция по далее.

Средства гриппа орви детей

Профилактика ОРВИ у детей: способы и средства Рассмотрим несколько далее.

http://zdorovyj-rebenok.ru/privivki-rebenku/soglasie-privivku-rebenku-obrazec.html

Комментариев пока нет!

znaemlechim.ru

Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них 1. Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) 

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: 

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; 

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; 

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; 

г) о выполнении предписаний медицинских работников. 

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических прививок влечет: 

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"*(2)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. 

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________, возможных (название прививки) 

прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: 

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) ____________________________________

(название прививки) 

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________, (название прививки) несовершеннолетнему ___________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) 

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) 

Дата Подпись Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. 

Врач ________________________ (фамилия, имя, отчество) 

Дата Подпись 

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. *(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. *(3) Нужное подчеркнуть. *(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. Вступает в силу с 24.05.09 

Введён на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них"

gigabaza.ru





г.Самара, ул. Димитрова 131
avs@avs63.ru