Пневмококковая 20-валентная конъюгированная вакцина, суспензия для внутримышечных инъекций (Prevnar 20™) Код HCPCS 90677: Правила выставления счетов

16 ноября 2021 г.

Вступает в силу с даты обслуживания 23 августа 2021 г. Программы Medicaid и NC Health Choice покрывают пневмококковую 20-валентную конъюгированную вакцину для использования в PADP при выставлении счета с кодом HCPCS 90677.

Вступает в силу с даты обслуживания 23 августа 2021 г. Программы Medicaid и NC Health Choice покрывают пневмококковую 20-валентную конъюгированную вакцину, суспензию для внутримышечных инъекций (Prevnar 20™) для использования в Программе лекарств, назначаемых врачом (PADP), при выставлении счета с код 9 ГСУП0677 — Вакцина пневмококковая конъюгированная, 20-валентная (PCV20), для внутримышечного введения.

Дозировка/размер упаковки: 0,5 мл суспензии для внутримышечных инъекций, поставляется в предварительно заполненном шприце на одну дозу

Показан для активной иммунизации с целью профилактики пневмонии и инвазивных заболеваний, вызванных Streptococcus pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F и 33F у взрослых в возрасте 18 лет и старше. Консультативный комитет по практике иммунизации рекомендует применять Prevnar 20™:

• Взрослые в возрасте 65 лет и старше, которые ранее не получали пневмококковую конъюгированную вакцину или чей предшествующий вакцинационный анамнез неизвестен, должны получить пневмококковую конъюгированную вакцину (PCV20 или PCV15). Если используется PCV15, за этим следует ввести дозу PPSV23.
• Взрослые в возрасте 19 лет и старше с определенными сопутствующими заболеваниями или другими факторами риска, которые ранее не получали пневмококковую конъюгированную вакцину или чей предшествующий вакцинационный анамнез неизвестен, должны получить пневмококковую конъюгированную вакцину (PCV20 или PCV15). Если используется PCV15, за этим следует ввести дозу PPSV23.

Рекомендуемая доза: Превнар 20™ вводят однократно. Каждую дозу 0,5 мл следует вводить внутримышечно с помощью стерильной иглы, прикрепленной к предварительно заполненному шприцу, входящему в комплект поставки. См. полную информацию о назначении для получения дополнительной информации.

Для выставления счетов Medicaid и NC Health Choice

• Для выставления счетов требуется код(ы) диагноза МКБ-10-CM:  Z23 — Encounter for иммунизация
• Поставщики услуг должны выставлять счета с кодом HCPCS: 90677 — Пневмококковая конъюгированная вакцина, 20 валентная (PCV20), для внутримышечного введения
• Одна единица покрытия программ Medicaid и NC Health Choice: 0,5 мл
• Максимальная ставка возмещения за единицу указана в таблице сборов PADP в соответствии с NDC

.

• Поставщики должны выставлять счета за 11-значные NDC и соответствующие единицы NDC. NDC: 00005-2000-01, 00005-2000-02, 00005-2000-10
• О единицах NDC следует сообщать как «UN1»
• Дополнительную информацию см. в Специальном бюллетене за январь 2012 г., Обновлении реализации Национального кодекса лекарственных средств и Политике клинического покрытия PADP 1B, Приложение A, H.