Обеспечение расового равенства при распределении вакцин

Введение

В связи с приближением возможности появления вакцины против COVID-19 все большее внимание уделяется тому, как ее можно распространять, и эта ответственность в значительной степени ляжет на правительства штатов, территорий и местных органов власти. Штаты находятся на разных стадиях подготовки, хотя все они представили первоначальные планы распределения вакцины в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Недавний анализ этих планов KFF выявил общие темы и проблемы в нескольких ключевых областях. Тем не менее, один всеобъемлющий вопрос, который необходимо рассмотреть, заключается в том, как обеспечить равный доступ к вакцине, особенно для цветных людей, которые несут непропорционально тяжелое бремя вируса и сталкиваются с давними различиями в состоянии здоровья. В национальных рекомендациях по распределению вакцин подчеркивается важность обеспечения равного доступа, особенно для несоразмерно пострадавших групп, включая цветных людей.

Предотвращение расового неравенства при использовании вакцины против COVID-19 будет иметь важное значение для смягчения непропорционального воздействия вируса на цветных людей и предотвращения увеличения расового неравенства в отношении здоровья в будущем. Более того, достижение высоких показателей вакцинации среди отдельных лиц и сообществ будет иметь ключевое значение для обеспечения более широкого иммунитета населения с помощью вакцины. В этом кратком обзоре представлен обзор барьеров на пути вакцинации, которые непропорционально сильно влияют на цветных людей, и обсуждается, как текущие национальные рекомендации и государственные планы распределения вакцин учитывают расовую справедливость.

Барьеры для вакцинации

Данные о существующих прививках показывают, что цветные люди менее подвержены вакцинации по сравнению с их белыми коллегами. Например, анализ показывает, что показатели вакцинации против гриппа остаются ниже целевого уровня в 70% по расовым и этническим группам и что менее четырех из десяти взрослых чернокожих, латиноамериканцев, американских индейцев или коренных жителей Аляски были вакцинированы по сравнению с почти половиной белых взрослых. (Фигура 1). Дополнительные анализы показывают, что эта закономерность сохраняется в разных штатах и ​​среди пожилых людей.

Рисунок 1: Показатели вакцинации против гриппа среди взрослых в разбивке по расе и этнической принадлежности, сезон 2018–2019 гг. К ним относятся проблемы, связанные с доступом, такие как более высокий уровень незастрахованных (рис. 2) и другие препятствия для получения помощи. Исследования показывают, что незастрахованные люди имеют худший доступ к медицинской помощи, чем незастрахованные, и многие остаются без необходимой помощи из-за высокой стоимости. Хотя правительство указало, что COVID-19вакцина будет предоставляться бесплатно, людям будет важно знать, как они могут получить к ней бесплатный доступ, чтобы уменьшить возможные проблемы с ценой как барьер, особенно для людей, которые не застрахованы.

Рисунок 2: Доля незастрахованных среди нестарого населения в разбивке по расе/этнической принадлежности

Исторический и продолжающийся расизм и дискриминация также создают препятствия для вакцинации среди цветных людей. Недавнее исследование KFF/The Undefeated показало, что взрослые чернокожие с меньшей вероятностью, чем представители других групп, говорят, что они получили бы вакцину против коронавируса, если бы она была бесплатной и признана учеными безопасной, причем большинство из них ссылались на проблемы безопасности или недоверие к системе здравоохранения в качестве причин. почему они не получат вакцину. Эти результаты, вероятно, отражают историческое злоупотребление и жестокое обращение медицинской системы с цветными людьми, особенно с чернокожими американцами, а также продолжающийся опыт расизма и дискриминации в здравоохранении сегодня. Например, исследование показало, что семь из десяти взрослых чернокожих считают, что дискриминация по расовому признаку в сфере здравоохранения происходит очень или несколько часто, и взрослые чернокожие чаще, чем белые взрослые, сообщали об определенном негативном опыте с поставщиками медицинских услуг, включая ощущение, что поставщик не верили, что говорят правду, им было отказано в обследовании или лечении, которое, по их мнению, было необходимо, а также в приеме обезболивающих препаратов (рис. 3).

Рисунок 3: Доля взрослых, сообщивших об определенных негативных последствиях медицинского обслуживания, в разбивке по расе/этнической принадлежности некоторые группы для первоначального доступа к вакцине. Национальная медицинская академия (NAM) опубликовала основу для справедливого распределения вакцины против коронавируса, в которой смягчение неравенства в отношении здоровья определено как основополагающий этический принцип. Он рекомендовал уделять приоритетное внимание областям, определенным как уязвимые с помощью индекса социальной уязвимости CDC (SVI), который определяет социальную уязвимость области на основе 15 социальных факторов, включая расовое/этническое распределение. Консультативный комитет Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по практике иммунизации (ACIP) даст окончательные рекомендации по распределению вакцин. Его этические принципы для разработки рекомендаций включают содействие справедливости и смягчение несправедливости в отношении здоровья. ACIP предложил уделить первоочередное внимание определенным группам для получения первоначального доступа к вакцине, включая медицинских работников, жителей учреждений длительного ухода, других основных работников, а также пожилых людей и взрослых с заболеваниями высокого риска. 1 декабря 2020 г. ACIP рекомендовал, чтобы вакцинация после ее разрешения или одобрения FDA первоначально предлагалась медицинским работникам и жителям учреждений длительного ухода; ожидается, что последуют дополнительные рекомендации. В отличие от подходов к распределению NAM и ACIP, HHS объявило, что первоначальные распределения вакцины будут производиться штатам на основе их общего числа взрослых, и что штаты могут принимать свои собственные решения о приоритетах в пределах выделенной им суммы.

Приоритизация определенных групп может помочь устранить неравенство, но также важно обеспечить справедливое распределение внутри приоритетных групп. Предоставление приоритета определенным группам может помочь устранить расовое неравенство, поскольку цветные люди с непропорционально высокой вероятностью являются основными работниками и имеют сопутствующие заболевания высокого риска. Однако обеспечение равного доступа внутри приоритетных групп также будет иметь важное значение, поскольку внутри них сохраняется расовое неравенство. Например, анализ показывает, что на цветных приходится большая часть заболевших COVID-19.случаях и/или случаях смерти, известных среди медицинских работников, и дома престарелых с относительно высокой долей чернокожих и латиноамериканцев с большей вероятностью сообщали о случаях и случаях смерти от COVID-19.

Недавний анализ KFF государственных планов распределения вакцин показал, что штаты различаются по степени, в которой они уделяют внимание расовому равенству . Чуть более половины штатов с общедоступными планами (25 из 47, или 53%) имеют хотя бы одно упоминание об учете расового равенства в своих соображениях по нацеливанию на приоритетные группы населения. Некоторые штаты планируют явно отдавать предпочтение цветным людям, в то время как другие сообщают об использовании более широких показателей, таких как SVI (в соответствии с рекомендациями NAM) и/или группа или структура по обеспечению справедливости в отношении здоровья для принятия решений о приоритетах. Только в подгруппе (12 из 47, или 26%) планов конкретно упоминаются или рассматриваются усилия по включению поставщиков, которые потребуются для охвата различных групп населения. Около половины планов (23 из 47 или 49%) упоминают целенаправленные усилия по охвату различных сообществ или недостаточно обслуживаемых групп населения в рамках своих коммуникационных планов. Некоторые штаты сделали справедливость основным руководящим принципом и центральным элементом своих планов распределения вакцин. Например, такие штаты, как Мэн, Калифорния, Луизиана, Орегон и Вашингтон, внедряют рабочие группы, целевые группы или команды, занимающиеся вопросами справедливости в отношении здоровья, в организационные структуры, разрабатывающие и реализующие планы распределения. Эти штаты также сформулировали планы по прямому вовлечению сообществ в свои процессы планирования и разработке специальных коммуникационных материалов, лингвистически и культурно подходящих для различных групп населения. Приоритизация расовой справедливости в усилиях по вакцинации может помочь уменьшить неравенство в охвате вакцинацией и бремя вируса для цветных людей, но некоторые предполагают, что существуют потенциальные юридические и этические вопросы, связанные с любым планом распределения, который явно использует расу в качестве критерия.

По мере того, как планы распределения продолжают разрабатываться, решение проблем с доступом и проведение эффективных информационно-просветительских мероприятий и коммуникации могут помочь снизить барьеры для вакцинации среди цветных людей. Предоставление вакцины в местах, к которым можно легко получить доступ несколькими способами (например, на машине или пешком) в часы, соответствующие разным графикам работы, и информирование людей о том, как получить вакцину бесплатно, может уменьшить барьеры, связанные с доступом. , особенно для людей, которые не застрахованы и могут не иметь установленных отношений с поставщиком медицинских услуг. Кроме того, предыдущий опыт информационно-разъяснительной работы и информационно-коммуникационных усилий для включения людей в страховое покрытие в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) показал, что использование доверенных мессенджеров, которые имеют общий опыт и опыт с людьми, которых они пытаются охватить, и использование лингвистически и культурно подходящих материалов. эффективные методы охвата различных групп населения. Данные и исследования также свидетельствуют о том, что поставщикам медицинских услуг, должностным лицам и учреждениям будет важно активно работать над тем, чтобы завоевать доверие отдельных лиц и сообществ и напрямую решать проблемы безопасности и другие проблемы, признавая исторический и продолжающийся расизм и дискриминацию в системе здравоохранения и что некоторые люди могут не захотеть получать вакцину в первую очередь, когда она станет доступной.

Заключение

Таким образом, планы по внедрению вакцины, как только она станет доступной, все еще находятся в стадии разработки и, вероятно, будут продолжать развиваться с течением времени. По мере разработки этих планов будет важно учитывать их последствия для равного доступа к вакцине, особенно для цветных людей. Сокращение проблем, связанных с доступом, и использование целенаправленных, культурно приемлемых и уважительных информационно-просветительских мероприятий и коммуникаций могут помочь снизить барьеры для вакцинации цветных людей. Обеспечение равного доступа к вакцине будет иметь важное значение для уменьшения непропорционального воздействия вируса на цветных людей, предотвращения дальнейшего увеличения неравенства в отношении здоровья и достижения иммунитета населения с помощью вакцины.

Риски спешки с вакциной против COVID-19

Волнение и энтузиазм по поводу вакцины против COVID-19 к концу 2020 года очевидны и понятны. Мы все надеемся на быстрое прекращение пандемии, и эффективная вакцина станет верным решением. Но есть риски, связанные с ускоренной поставкой вакцины в конце этого года, не последними из которых являются риски, связанные с безопасностью самой вакцины.

Изменение сроков тестирования и разрешений может подвергнуть всех нас ненужным опасностям, связанным с вакциной. В то время как доклинические испытания для оценки потенциальной безопасности и эффективности вакцин-кандидатов, вероятно, будут включать десятки тысяч пациентов, все еще неясно, будет ли это число достаточно большим и продлится ли испытание достаточно долго, чтобы оценить безопасность препарата, который будет введено очень многим. Одни только США планируют вакцинировать сотни миллионов людей первым успешным кандидатом. Одно серьезное нежелательное явление на тысячу вакцин, введенных 100 миллионам человек, означает вред для 100 000 в остальном здоровых людей.

Помимо вопросов безопасности, связанных с любой вакциной, есть веские причины проявлять особую осторожность в отношении COVID-19. Некоторые вакцины усугубляют последствия инфекции, а не защищают, это явление называется антителозависимым усилением (ADE). ADE наблюдался в предыдущих попытках разработать вакцины против коронавируса. Кроме того, в крови некоторых пациентов с COVID-19 присутствуют антитела, типичные для ADE. Такие опасения реальны. Совсем недавно, в 2016 году, Dengavxia, предназначенная для защиты детей от вируса денге, увеличила количество госпитализаций детей, получивших вакцину.

Также возникают вопросы относительно эффективности потенциальной вакцины. То немногое, что мы знаем о нынешнем поколении вакцин против COVID-19, вызывает серьезные вопросы относительно их способности защищать людей от инфекции. Мы знаем, что все кандидаты, протестированные на сегодняшний день на нечеловеческих приматах, не смогли защитить ни одну из обезьян от инфекции носовых ходов, основного пути заражения человека. Неспособность полностью защитить от инфекции соответствует всему, что мы знаем о попытках защитить обезьян от двух других смертельных коронавирусов, вызывающих атипичную пневмонию и MERS.

Примечательно, что по крайней мере некоторые вакцины-кандидаты вызывали значительный иммунный ответ. Однако неясно, как это означает защиту людей, поскольку обезьяны не заболевают заметно и не проявляют многих опасных для жизни последствий COVID-19, даже при одновременном воздействии высоких доз вируса через нос, легкие и прямую кишку. Поскольку многие из наиболее серьезных симптомов COVID проявляются только на поздних стадиях заболевания, иногда через четыре-пять недель после заражения, существует вероятность того, что у нас не будет достаточно времени, чтобы судить об эффективности новой вакцины, даже по более низкому стандарту. улучшения симптомов.

Эффективная вакцина против COVID-19 также сталкивается с рядом препятствий, которые мы не можем контролировать. Чем старше мы становимся, тем хуже наша способность реагировать на вакцины. Устойчивость к вакцинации начинается рано в возрасте 30 лет и со временем становится более глубокой. Это особенно тревожно, так как люди старше 60 лет относятся к наибольшему риску. Вакцинация пожилых людей иногда может быть успешной путем введения повторных доз и повышения активности вакцины с помощью мощных адъювантов. Но эти адъюванты могут быть особенно опасны для очень старых.

Тогда кажется безрассудством торопиться с созданием вакцины в 2020 году, если она, вероятно, принесет лишь ограниченную пользу наиболее нуждающемуся населению и может поставить под угрозу здоровых людей. Риск выходит далеко за рамки опасностей, которые может нести только вакцина против COVID. Общественная поддержка вакцин в целом уже является проблемой. Доверие к другим спасающим жизни вакцинам будет подорвано еще больше, если вакцина против COVID пойдет не так, и многие другие люди, особенно дети, окажутся в опасности, если уровень вакцинации снизится.

Да, мы все больше жаждем прекращения эпидемии. Но безопасная вакцина, эффективная для всех, кто подвергается риску, стоит того, чтобы подождать, особенно когда у нас есть другие решения. Мы уже знаем из опыта стран Азии, что эпидемию можно остановить с помощью основных мер общественного здравоохранения: повсеместного тестирования, отслеживания контактов и обязательного контролируемого карантина — не обязательно в унылом государственном медицинском учреждении, как многие думают, а в наши собственные дома с виртуальным наблюдением или в гостиничной среде. Одни только эти усилия могут свести количество новых случаев заражения почти к нулю всего за несколько недель.

Кроме того, я считаю, что до конца этого года можно будет защитить тех, кто подвергается наибольшему риску, от воздействия комбинаций моноклональных антител или действительно эффективных противовирусных препаратов. Эти препараты могли бы лечить тех, кто был болен, и предотвращать дальнейшее заражение. В дополнение к поиску вакцины в реалистичные сроки, мы также должны поддерживать эти другие типы медицинских решений, которые исторически были намного быстрее безопасно выведены на рынок.

Без сомнения, нам нужно срочно положить конец пандемии. Экономика по всему миру терпит крах. Правительства накапливают долги в триллионы долларов. И только в США десятки миллионов не имеют работы и дохода. Но есть еще затраты, которые слишком велики даже по сравнению с такими цифрами. Когда у нас есть решения для борьбы с пандемией, мы не можем рисковать потенциальными потерями жизней из-за спешного вывода на рынок вакцины от COVID. Мы должны помнить центральное изречение медицинского сообщества: во-первых, не навреди. Поверьте, что со временем наука предоставит медицинское решение в виде вакцины или химиопрофилактического лечения, а тем временем давайте немедленно реализуем стратегии общественного здравоохранения, которые, как мы знаем, будут работать сегодня, чтобы свести к нулю новые инфекции.

Узнайте больше о вспышке коронавируса от Scientific American здесь . И читайте репортажи из нашей международной сети журналов здесь.

ОБ АВТОРАХ

Уильям А.