Письменный отказ от прививки от гриппа образец 2023

Бланки и образцы > Другие типы документов > Отказ от прививки от гриппа — образец

Что это

Отказ от прививки от гриппа – это письменный документ, подтверждающий добровольный отказ от проведения вакцинации ребенка или взрослого.

Как и для чего использовать

Составляется лично, письменно от руки, в произвольной форме. Если предоставление бумаги на отказ необходимо для несовершеннолетних, то заполняется родителем или официальным представителем. Не существует унифицированного варианта написания, при этом человек может ознакомиться с образцом. Стоит указать название прививки, а также полное имя и фамилию, поставить подпись. Человек обладает правом быть за или против вмешательств, касающихся здоровья. Отдается на место работы, или в образовательное учреждение. 

Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2023 в doc

Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2023 в docx

Скачать отказ от прививки от гриппа — образец 2023 в pdf

Я, нижеподписавшийся Букашка Александр Борисович,  02 марта 1980 года рождения, полис ОМС 0434567890,  настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а)  о  том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б)  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в)  о  медицинской  помощи  при  проведении  профилактических прививок, включающей  обязательный  медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до  18лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и  муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
    запрет   для  граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в соответствии  с  международными  медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует   конкретных профилактических прививок;
    временный  отказ  в  приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
    отказ  в  приеме  граждан  на  работы или отстранение граждан от работ, выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.  N  825  «Об  утверждении  перечня  работ,  выполнение которых связано с высоким   риском   заболевания       инфекционными   болезнями   и  требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак (название прививки) возможных   прививочных реакциях и  поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от  нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак.   
10.10.2017 года                  БУКАШКА                      Букашка А.Б.
 

Пригодился документ? Сохраняйте страницу в соцсетях!

Как оформить добровольный отказ от прививок

Телефон горячей юридической линии:

Показать телефон

Нужна консультация? Перезвоним

кругосуточно, кроме выходных

Кто может написать отказ от прививок и как это сделать. Что должен содержать документ об отказе от прививок. Как поступить, если без прививок не берут в детский сад или школу. Что делать, если прививки ребенку сделали против воли родителя

Статья будет интересна родителям и опекунам, которые хотят отказаться от постановки прививок своим детям и опекаемым гражданам.

Все прививки медработники обязаны делать только после получения письменного согласия родителей, не зависимо, где проводится их постановка, — в поликлинике, детском саду или школе. Данное согласие называется «Добровольным согласием на проведение профилактических прививок детям или отказа от них».

Чтобы не пропустить постановку прививок, нужно написать отказ.

Право на отказ от прививок имеют взрослые граждане РФ или родители, имеющие детей до 16 лет. После составления письменного отказа никто не имеет права поставить прививку.

Список граждан, которые имеют право писать отказ от прививок:

• любой из родителей или опекунов, чьи дети не достигли 16 лет;
• опекуны над недееспособными гражданами;
• граждане РФ, старше 18 лет, признанные дееспособными, могут отказаться; от постановки прививок для себя;

Отказ составляется в форме письменного заявления. Адресовать заявление нужно руководителю медучреждения, которое проводит вакцинацию. Если это плановые прививки, то заявление пишется на имя главврача районной поликлиники. Если прививки новорожденному — заведующему роддома. Если ребенок обучается в школе или ходит в детский сад, нужно продублировать заявление на имя директора.

Как правило, во всех медучреждениях существуют предварительно заготовленные бланки заявлений об отказе от прививок. В случае, если вам не выдали бланк, заявление можно написать самостоятельно. Очень важно правильно составить такое заявление, чтобы отказ от прививок был действительным и ваши требования были соблюдены.

Медицинский работник, принимающий заявление на отказ от прививок в обязательном порядке должен объяснить, какие негативные последствия могут быть после принятия такого решения.

Правильно заполненное заявление должно содержать:

• ФИО заявителя;
• дата рождения;
• паспортные данные;
• СНИЛС;
• адрес места жительства;
• название прививки, постановка невозможна;
• сообщение о том, что данный отказ является добровольным и обдуманным решением;
• в конце заявления нужно сослаться на нормы закона, позволяющие отказаться от прививок. Список Федеральных законов расположен в конце данной статьи.

Часто можно встретить ситуацию, когда руководство детского сада или школы отказывается принимать ребенка, мотивируя отказ Постановлением главного санитарного врача от 1992 года «О запрещении приема… непривитых детей». Однако это Постановление отменено в 2000 году. Если вам отказывают в приеме, нужно распечатать и показать текст нового, действующего Постановления санитарного врача № 12 от 02.11.2000 года.

В школах и детских садах строго следят за графиком прививок каждого ребенка. Как правило, прививки делаются в самих образовательных организациях. Если вы не хотите ставить прививки, а также пробы Манту своему ребенку, заявление на отказ нужно написать на имя директора школы или сада. 

Если возникла такая проблема, нужно написать заявление в органы Прокуратуры вашего города или района с просьбой начать проверку по возникшим нарушениям ваших прав и интересов. Копию заявления следует направить в Департамент здравоохранения (если прививку сделали в медучреждении) или Отдел образования (если прививку сделал детсад или школа).

Если право на отказ было нарушено, виновные лица привлекаются к дисциплинарной и административной ответственности. Уголовная ответственность предусмотрена, если был нанесен тяжкий вред здоровью прививаемому. Связь между прививкой и вредом здоровью устанавливает судебно-медицинская экспертиза.

Если после прививки потребовалось лечение, то нужно подать иск в районный суд за возмещением причиненного материального ущерба и морального вреда.

• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ; при написании заявления об отказе от прививок следует упомянуть часть 2 статьи 11 данного закона.
• Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 № 77-ФЗ; при написании заявления об отказе от прививок следует упомянуть статьи 19 и 20 данного закона.
• Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ; при написании заявления об отказе от прививок нужно указать часть 3 статьи 7 закона.
• Приказ Минздравсоцразвития РФ «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них» от 26.01.2009 № 19н.

Как возместить в суде вред здоровью, причиненный врачом или больницей

Как пожаловаться на действия врача или больницы

Освобождение от прививок в Техасе | Техас DSHS

основное содержание

Административный кодекс Техаса (TAC) §97.62 описывает условия, при которых дети и учащиеся могут добиваться освобождения от требований по иммунизации в начальных и средних школах Техаса, а также в высших учебных заведениях. Исключения из соблюдения допустимы в индивидуальном порядке по медицинским противопоказаниям, действительной службе в вооруженных силах Соединенных Штатов и по соображениям совести, включая религиозные убеждения.

ПРИМЕЧАНИЕ. Эти исключения относятся только к учащимся в Техасе, которые добиваются освобождения от обязательной школьной иммунизации. Эти исключения не предназначены для сотрудников, которые хотят получить освобождение от обязательных для работодателя прививок.

Департамент здравоохранения штата Техас (DSHS) считает вакцины очень безопасными и рекомендует всем жителям Техаса пройти вакцинацию в соответствии с графиком, рекомендованным ACIP. Однако DSHS признает, что для небольшого числа людей могут существовать веские медицинские причины, по которым они не могут получить определенные вакцины.

В отношении посещения школ и детских садов штат разрешает медицинские исключения для размещения этих лиц. Школы и детские учреждения должны принимать исключения по медицинским показаниям, подписанные лицензированным в США доктором медицины или медицинским работником, и в которых четко указывается медицинская причина, по которой человек не может получать определенные вакцины.

Если в освобождении не указано пожизненное условие, освобождение действительно только в течение одного года.

Чтобы подать заявление об исключении из школы по соображениям совести, включая религиозные убеждения, родитель ребенка, законный опекун или учащийся в возрасте 18 лет и старше должны представить в школу или детское учреждение заполненное, подписанное и нотариально заверенное заявление о форма, предоставленная департаментом, в которой указывается, что родитель ребенка, законный опекун или учащийся отказывается от вакцинации по соображениям совести, в том числе из-за религиозных убеждений человека.

Подача заявления об освобождении по соображениям совести

Форма должна быть отправлена ​​в школу или детский сад в течение 90 дней с момента ее нотариального заверения. Аффидевит будет действителен в течение двух лет с момента нотариального заверения. Ребенок или учащийся, не получившие необходимых прививок по убеждениям совести, в том числе по религиозным убеждениям, могут быть исключены из школы в случае чрезвычайного положения или эпидемии, объявленных комиссаром ведомства.

В этом заявлении содержится просьба об исключении по соображениям совести, включая религиозные убеждения, от обязательной школьной иммунизации. Родитель или законный опекун может запросить это аффидевит от имени своего ребенка или учащегося, используя формы и методы, описанные ниже. Запрос должен содержать следующую информацию:

•  Полное имя ребенка или учащегося 
• Дата рождения ребенка или учащегося (месяц/день/год)
• Полный почтовый адрес, включая номер телефона
• Количество запрошенных форм аффидевита (не более 5).

Запрос аффидевита  

Аффидевит можно запросить через веб-сайт Секции иммунизации для запроса аффидевита. Людям рекомендуется использовать веб-браузер Microsoft Edge при подаче онлайн-запроса на освобождение от прививок.

 При запросе аффидевита по почте письменный запрос аффидевита может быть отправлен через Почтовую службу США. Отправить по почте:

Департамент здравоохранения штата Техас
Отдел иммунизации, почтовый код 1946
P.O. Box 149347
Austin, Texas 78714-9347

ПРИМЕЧАНИЕ. Аффидевиты должны быть нотариально заверены и не должны подвергаться каким-либо изменениям до подачи в школу или детский сад.

Письменные запросы на письменные показания по факсу: (512) 776-7544.

Запросы на письменные показания можно подать лично по адресу:

      Департамент здравоохранения штата Техас
      1100 West 49th Street
      Остин, штат Техас 78756

ПРИМЕЧАНИЕ. .
Все формы аффидевита будут отправлены вам по почте через Почтовую службу США.

Часто задаваемые вопросы об освобождении от школьных прививок

Зачисление в школу без прививок 

Нет. Зачисление в школу не допускается до тех пор, пока не будут представлены документы, подтверждающие, что (1) ребенок прошел иммунизацию в соответствии с правилами; (2) у ребенка есть аффидевит об освобождении от требований по иммунизации, хранящийся в школе в соответствии с правилами; или (3) ребенок имеет право на предварительную регистрацию.

Потребуются два разных документа об иммунизации: 1) официальное нотариально заверенное заявление DSHS об освобождении от прививок для тех вакцин, от которых родитель или опекун по соображениям совести решил освободить своего ребенка; и 2) действующая запись о прививках с указанием месяца, даты и года, когда была введена каждая вакцина, от которой ребенок не освобожден, с соответствующим подтверждением врачом или государственной поликлиникой.

Ребенок может быть освобожден от одной или нескольких прививок по медицинским показаниям. Родитель или опекун должен предоставить школе сертификат, подписанный врачом (MD или DO), зарегистрированным и имеющим лицензию на медицинскую практику в Соединенных Штатах, в котором говорится, что, по мнению врача, требуемая иммунизация будет вредной для здоровья ребенка. здоровье и благополучие или кому-либо из членов семьи или домохозяйства ребенка. Если не указано пожизненное условие, этот сертификат действителен в течение одного года с даты, подписанной врачом, и должен обновляться каждый год, чтобы исключение оставалось в силе.

Каждый родитель или опекун, подписывающий форму заявления об освобождении от прививок, также подтверждает, что они понимают, что их ребенок может быть исключен из школы во время чрезвычайных ситуаций или эпидемий, объявленных Комиссаром здравоохранения штата Техас.

Нет, только письменные показания штата Техас об освобождении от прививок действительны для людей, которые отказываются от прививок по соображениям совести, включая религиозные убеждения.

Да. Детское учреждение, школа или университет должны принять действительное аффидевит об освобождении от прививок, распечатанный либо на новом, либо на старом аффидевите. Заявления об освобождении от военной службы по соображениям совести, напечатанные на обоих типах бумаги, действительны в течение двух лет с даты нотариального заверения.

Зачисление в школу без прививок

Каждое отдельное заявление об освобождении от прививок действительно в течение двух лет с даты нотариального заверения.

Заявление об освобождении от прививок является частью школьной документации ребенка и должно быть отправлено в новую школу вместе с другими школьными документами.

Нет. Учащимся, которым до 1 сентября 2003 г. в школе было подано заявление об освобождении от прививок по религиозным убеждениям, не требуется новая форма аффидевита об освобождении от прививок. Религиозное исключение в файле остается в силе.

Информация в форме будет включать имя ребенка и дату рождения; список необходимых вакцин, для которых могут быть запрошены исключения; заявление для запрашивающего родителя или опекуна, чтобы указать их отношение к ребенку; и подтверждение того, что родитель или опекун прочитал прилагаемую информацию, озаглавленную «Преимущества и риски прививок». Затем родители или опекуны должны будут подписать форму перед нотариусом.

Запросы, поданные в DSHS, будут возвращены родителям или опекунам вместе с формами аффидевита об освобождении от вакцинации. Департамент DSHS будет отслеживать и сообщать о количестве запросов аффидевита и почтовом индексе. Никакая другая информация не будет сохранена.

Утерянные или замененные аффидевиты

Фотокопии формы аффидевита об освобождении от прививок недействительны. Если родители или школа теряют аффидевит об освобождении от вакцинации, родитель или опекун должен запросить еще одно аффидевит об освобождении от прививок в письменной форме, следуя тем же процедурам, которые использовались для получения первой формы.

Отделение иммунизации

Отделение иммунизации

Школа и детский сад Техаса Иммунизация

Формы освобождения от требований о вакцинации :: Возвращение пакета

Лица, запрашивающие освобождение от требований вакцинации против COVID-19 ЕНД, должны заполнить только одну форму из соответствующих форм, приведенных ниже. Заполненные формы должны быть отправлены через веб-сайт онлайн-проверки вакцин и будут направлены в соответствующий офис ЕНД для рассмотрения и утверждения.

Инвалидность/состояние здоровья/беременность/состояние лактации Форма запроса на размещение

Обратите внимание, что со вторника, 16 августа, еженедельное тестирование на COVID больше не требуется для всех преподавателей, сотрудников и студентов с исключениями.

Используйте эту форму, если:

• Вы являетесь сотрудником или студентом с инвалидностью или заболеванием, препятствующим получению вакцины против COVID-19
• Вы являетесь сотрудником или студентом, который в настоящее время беременен и у вас беременность с высоким риском
• Вы являетесь сотрудником или студентка, которая запрашивает освобождение от вакцины против COVID-19 и либо кормит грудью, либо в настоящее время беременна и имеет типичную беременность

Форма запроса на религиозное приспособление

Лица в Центре медицинских наук с ожидающими или одобренными запросами на размещение или освобождение подлежат регулярному тестированию на COVID и должны предоставлять подтверждение отрицательного результата ПЦР-теста на COVID-19 каждые 7 календарных дней. Тестирование на COVID-19 будет проводиться за счет работника или студента, ходатайствующего об освобождении; штат Нью-Мексико заключил контракт с поставщиком тестов, который в настоящее время будет предоставлять тесты бесплатно, и этой услугой можно пользоваться.

Обратите внимание, что со вторника, 16 августа, еженедельное тестирование на COVID больше не требуется для всех преподавателей, сотрудников и студентов с исключениями.

Используйте эту форму, если:

• Вы являетесь сотрудником или студентом, искренне исповедующим религиозные убеждения, которые не позволяют вам получить вакцину против COVID-19

Форма запроса на освобождение от удаленной работы для сотрудников

Используйте эту форму, если:

• Вы являетесь сотрудником участник, который работает полностью удаленно и на этом основании запрашивает освобождение.

Примечание. В соответствии с требованиями действующего Постановления о здравоохранении штата Нью-Мексико сотрудники HSC не имеют права на освобождение от необходимости вакцинации для удаленной работы.

Форма запроса на освобождение от удаленной работы преподавателей

Используйте эту форму, если:

• Вы являетесь преподавателем основного или филиального кампуса, который работает полностью удаленно и запрашиваете освобождение на этом основании.
• Преподаватели, желающие получить разрешение на освобождение от мандата на вакцинацию для удаленной работы, должны соответствовать следующим критериям:
  • Ранее утвержденный договор об организации удаленной работы между преподавателем и заведующим кафедрой;
  • Живите за пределами Нью-Мексико и;
  • Запланировано проведение исключительно онлайн-классов в течение семестра, в котором запрошено освобождение. Все курсы, проводимые инструктором, должны отображаться в расписании как «Онлайн».
• Заведующие кафедрами и деканы, утверждая запрос, удостоверяют, что преподаватель работает полностью за пределами кампуса, отвечает требованиям и не приедет в кампус по какой-либо причине.