Что такое БЦЖ?

Что такое туберкулез?

Туберкулез – это хроническая бактериальная  инфекция, которая занимает одно из первых мест в мире по показателям заболеваемости и смертности. Заражение происходит воздушно-капельным путем от больных, которые выделяют палочку туберкулеза с мокротой при чихании, кашле, разговоре. Возбудитель туберкулеза способен поразить многие органы и системы организма: легкие, мозг, почки, кости, глаза, кожу, лимфатическую систему. Наиболее тяжелые формы туберкулеза возникают у новорожденных детей.

Что такое вакцина БЦЖ?

Вакцина БЦЖ — это живые возбудители туберкулеза, которые после специальной обработки, утратили способность вызывать заболевание, но не утратили способность создавать противотуберкулёзный иммунитет. Кроме того, существует вакцина БЦЖ-М которая используется для щадящей вакцинации ослабленных детей. Прививку БЦЖ (БЦЖ-М) осуществляют в родильном отделении здоровым доношенным детям на 3-7 сутки жизни и недоношенным детям по достижении массы тела 2,5кг.  

Если по каким-то причинам ребенок не был привит в родильном доме, то его вакцинируют после снятия противопоказаний в стационаре (в случае перевода малыша в больницу из родильного дома) или в поликлинике. В поликлинике противотуберкулезная прививка детям старше 2-х месяцев возможна только после проведения пробы Манту, которая покажет возможное заражение ребенка к этому возрасту. 

В возрасте 7, 14 лет делается повторная прививка против туберкулеза.

Что такое рубчик БЦЖ?

Через какое-то время в месте вакцинации образуется ранка, покрытая корочкой. Позже корочка отпадает, ранка открывается. Постепенно ранка заживает, образуя рубчик. Как — то обрабатывать, пытаться лечить эту ранку, заклеивать ее пластырем при купании не нужно. Ничего страшного, если вода попадает на нее! Ранку только нельзя травмировать и тереть!!! Если вас все же что-то беспокоит, спросите совета у врача педиатра.

Чем опасен отказ родителей от вакцинации БЦЖ?

Прививка существенно снижает риск инфицирования и заболевания туберкулёзом. Это означает, что привитой ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме. 

Дети, не получившие прививку БЦЖ, могут заболеть туберкулезом, в том числе и самыми тяжелыми формами (поражение головного мозга, костей  и др.)

Теоретически, родители вправе отказаться от проведения вакцинации БЦЖ своему ребенку. Однако, принимая такое решение, необходимо помнить, что от туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок. В силу возрастных особенностей дети в гораздо большей степени подвержены заболеванию туберкулезом при первичном инфицировании, чем взрослые

Именно поэтому, для контроля состояния противотуберкулезного иммунитета и выявления момента первичного инфицирования детям ежегодно проводят пробу Манту. 

Министерство здравоохранения Пермского края

ГБУЗ ПК «ПКД «Фтизиопульмонология»

Пермь, 2013

Прививка БЦЖ: почти абсолютная защита от ковида

Что случилось

Вакцинация бациллой Кальметта — Герена (БЦЖ) обеспечила 100-процентную защиту от развития инфекции COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2.

Почему это важно

По мере усугубления пандемии COVID-19 разработка вакцин вышла на первый план. Увы, антиген-специфические вакцины, на которых сосредоточено большинство клинических программ, с трудом поспевают за новыми штаммами коронавируса. Идеальная вакцина должна быть безопасной, эффективной, доступной и обеспечивающей длительную защиту от вируса с любыми мутациями.

О чём вообще речь

Вакцина БЦЖ оказывает долгосрочные положительные изменения во врожденной иммунной системе как первой линии обороны против любого патогена. «Тренированный иммунитет», задействованный и подкрепляемый ежегодной прививкой БЦЖ, держит иммунную систему в должном активированном состоянии для противостояния вирусам, бактериям и паразитам. БЦЖ надежно защищает от ковида, причем вне зависимости от каких-либо мутационных особенностей любых штаммов коронавируса, включая ныне доминирующий омикрон. Фактически БЦЖ представляет собой универсальную вакцину.

С учетом, во-первых, решительно копеечной стоимости БЦЖ, доступной любому государству, и, во-вторых, столетней истории этой противотуберкулезной вакцины, которая является одной из самых безопасных из когда-либо разработанных и которой по-прежнему вакцинируются десятки миллионов детей ежегодно, и потому сводящей на нет все претензии антипрививочников, перед нами открываются решительно новые перспективы борьбы с коронавирусной пандемией.

Что такое БЦЖ

Бацилла Кальме́тта — Гере́на (БЦЖ, BCG), впервые внедренная в медицинскую практику в 1921 году, — это вакцина, применяемая главным образом для защиты от туберкулеза. БЦЖ также обладает определенной активностью против других нетуберкулезных микобактериальных инфекций (проказы и язвы Бурули), является стандартом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

БЦЖ представляет собой живой высокоаттенуированный (ослабленный) штамм микобактерии бычьего типа (Mycobacterium bovis).

Эффективность вакцины БЦЖ для предотвращения туберкулеза точно оценить затруднительно ввиду сочетания ряда факторов, таких как различия культивируемых штаммов вакцины и лабораторных условий, где она выращивается, генетические различия в популяциях прививаемых, изменения в окружающей среде, воздействия других бактериальных и паразитарных инфекций. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Считается, что вакцина БЦЖ снижает риск заболеть туберкулезом приблизительно на 50%. [8] Другие оценки полагают, что вакцина БЦЖ уменьшает количество инфекций на 19–27% и ослабляет риск прогрессирования до активного туберкулеза на 71%. [9]

Продолжительность защитного действия БЦЖ точно не известна. В одном исследовании было показано, что вакцинная защита ослабевает до 59% по прошествии 15 лет после иммунизации и до нуля через 20 лет. [10] В другом было продемонстрировано сохранение защитной эффективности и через 60 лет. [11]

БЦЖ остается единственной одобренной вакциной для профилактики туберкулеза, но противоречивость ее эффективности заставляет разрабатывать новые противотуберкулезные вакцины, появление которых более чем востребовано ввиду эволюции Mycobacterium tuberculosis со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Фармотрасль к созданию противотуберкулезных вакцин относится весьма прохладно, понимая отсутствие серьезных бизнес-перспектив, так как туберкулез в основном ассоциирован с небогатыми странами.

Предпосылки

Вакцина БЦЖ, будучи одной из самых безопасных когда-либо разработанных вакцин, широко применяется по всему миру, назначаясь новорожденным для профилактики туберкулеза. [1] Она чрезвычайно доступна по цене, которая укладывается в диапазон 10–75 центов за дозу. Многочисленные клинические испытания и эпидемиологические исследования подтвердили, что вакцина БЦЖ защищает человека от не только туберкулеза, но и множества других бактериальных и вирусных инфекций, включая инфекции верхних дыхательных путей (в том числе пневмонию и вызванные респираторно-синцитиальным вирусом), проказу, малярию, сепсис. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Вакцина БЦЖ, предоставляя гетерологичную (неспецифическую) защиту, потенциально способна защитить от иммунных заболеваний, таких как сахарный диабет 1-го типа и рассеянный склероз. [17] [18] [19] [20]

С началом пандемии коронавируса SARS-CoV-2 некоторые эпидемиологические исследования выявили связь между неонатальной вакцинацией БЦЖ и снижением заболеваемости и смертности от коронавирусной инфекции COVID-19 — даже у пожилых людей спустя десятилетия после иммунизации. [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] Однако в некоторых популяциях, которые прививались по-разному и получали разные штаммы БЦЖ, подобного преимущества не наблюдалось. [23] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46]

«Мосмедпрепараты»

Эффективность БЦЖ для защиты от ковида

Клиническое исследование NCT02081326 фазы II/III (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое) проверило гипотезу, полагающую, что периодическая вакцинация бациллой Кельметта — Герена (БЦЖ) оказывает благоприятное иммунологическое и метаболическое действие при сахарном диабете 1-го типа.

• Идея состояла в том, что БЦЖ стимулирует врожденную иммунную систему, которая активирует фактор некроза опухоли (TNF), запускающий процесс уничтожения аутореактивных цитотоксических T-клеток, разрушающих инсулиносекретирующие бета-клетки поджелудочной железы. Прогрессирующий аутоиммунный процесс, лежащий в основе сахарного диабета 1-го типа, смягчается, поджелудочная железа получает возможность для регенерации. БЦЖ, перезагружающая иммунную систему, вызывает масштабные изменения: посредством механизма эпигенетического перепрограммирования в в T-клетках CD4⁺ происходит деметилирование всех шести ключевых T-регуляторных генов (Foxp3, TNFRSF18, IL2RA, IKZF2, IKZF4, CTLA4), имеющих отношение к метаболизму глюкозы, что отражается переключением иммунной системы с высокого уровня окислительного фосфорилирования на усиленный ранний аэробный гликолиз. Такой системный метаболический сдвиг позволяет клеткам потреблять большое количество глюкозы регулируемым образом и безопасно снизить гипергликемию до уровня, близкого к нормальному. [1] [2] [3]

Взрослым пациентам (n=144) назначали внутрикожно плацебо или БЦЖ — две дозы с промежутком 4 недели в первый год, а затем по одной дозе ежегодно на протяжении последующих четырех лет.

Когда началась пандемия коронавирусной инфекции COVID-19, было принято решение изучить влияние вакцины БЦЖ на коронавирус SARS-CoV-2. Это и было сделано в период с начала января 2020 года по апрель 2021-го, когда все участники уже получили по три дозы БЦЖ или плацебо.

Установлено, что вакцинация БЦЖ предотвратила развитие ковида с эффективностью 92%: в группе БЦЖ ковидом заболел 1% испытуемых (n=1/96), тогда как в группе плацебо — 12,5% (n=6/48). Диагноз подтверждался наличием симптомов и антител против SARS-CoV-2.

Если говорить о предотвращении развития ковида, диагноз которого подтверждался методом ПЦР (что более точно и достоверно), защитная эффективность вакцины БЦЖ составила 100%: 0% заболевших — против 10,4% (n=5/48).

Привитые БЦЖ реже сталкивались с другими инфекциями, вызванными не SARS-CoV-2 (например, грипп, простуда, синусит, инфекции мочевого пузыря), однако для достижения статистически значимого (p=0,004) расхождения с группой плацебо потребовалось два года после первой дозы вакцины. Даже если какое-либо заболевание случалось, степень тяжести его симптомов и продолжительность инфекции были существенно легче и короче (p=0,04).

БЦЖ против коронавируса: плюсы

Клиническое испытание NCT02081326 продемонстрировало, что периодическая и относительно частая вакцинация БЦЖ защитила от ковида с высочайшей эффективностью, сравнимой с тем уровнем защиты, который предоставляли «Комирнати» (Comirnaty, тозинамеран; BNT162b2) и «Спайквакс» (Spikevax, эласомеран; mRNA-1273) — сильнейшие мРНК-вакцины авторства «Пфайзер» (Pfizer)/«Байонтек» (BioNTech) и «Модерна» (Moderna) — на заре пандемии, когда коронавирус еще не мутировал.

При оценке столь впечатляющих исходов следует принять к сведению ряд положительных особенностей этого исследования, свидетельствующих в пользу достоверности полученных результатов:

• Поскольку в США новорожденных или взрослых никогда планово не вакцинировали БЦЖ, испытание осуществило адекватную проверку влияния такой иммунизации на риск развития ковида. К моменту начала пандемии COVID-19 все участники, не подверженные туберкулезу и ранее не прививавшиеся БЦЖ, получили по три дозы вакцины БЦЖ или плацебо.

• Использовался очень мощный японский штамм БЦЖ, Tokyo 172-1, характеризующийся одним из самых высоких показателей потентности in vitro и высокой иммуногенностью. [1] [2] [3] [4] [5] Действительно, по числу заболевших или умерших от ковида в пересчете на миллион жителей Япония, как страна с обязательной вакцинацией БЦЖ, не занимает никаких лидирующих позиций, находясь лишь во второй сотне в рейтинге стран, наиболее пострадавших от пандемии.

• У приглашенных участников был сахарный диабет 1-го типа — известный фактор риска инфекционных заболеваний, включая ковид. [6] [7] Это позволяет предположить, что вакцина БЦЖ эффективна в популяциях, восприимчивых к инфекциям.

• Исследование обращалось к строгим молекулярным методам для диагностики случаев COVID-19 на основе ПЦР и/или SARS-CoV-2-направленной выработки иммуноглобулина к специфическим регионам вируса для подтверждения текущей или прошлой инфекции.

• Отсева пациентов не было, что усилило статистическую мощность.

• Исследование было проведено среди людей, прежде не болевших ковидом и не вакцинировавшихся от него. Включение серопозитивных по SARS-CoV-2 могло бы исказить степень защитного эффекта вакцины БЦЖ.

Следует отметить

В начале июля 2022 года были опубликованы результаты клинического испытания ACTIVATE II (NCT04414267) фазы IV (рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, многоцентрового), проверившего вакцину БЦЖ для защиты от COVID-19 среди возрастных (50 лет и старше) жителей Греции (n=190). В ходе 6-месячных наблюдений после введения одной дозы БЦЖ выяснилось, что риск ковида относительно плацебо снизился на 68%: отношение шансов (odds ratio, OR) 0,32 (95% ДИ: 0,13–0,79; p=0,014). [1]

БЦЖ против коронавируса: минусы

Единственным недостатком вакцинации БЦЖ для профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 является весьма длительный период времени, который требуется для организации надлежащей и широкой противовирусной защиты, которая в данном случае является внецелевым эффектом этой противотуберкулезной вакцины. В отличие от стандартных антиген-специфических противоковидных вакцин, иммунитет после которых формируется в течение нескольких недель, иммунизация БЦЖ требует для этого многие месяцы — не исключено, необходимо приблизительно два года. [1] [2] [3] [4] Однако если защита против SARS-CoV-2, предоставленная первыми, в целом ограничена конкретным штаммом коронавируса и со временем ослабевает, то прививка БЦЖ работает вне зависимости от вирусных мутаций, причем на протяжении десятилетий или даже, возможно, пожизненно. [2] [3]

Медленное наступление защитного эффекта с продолжительным его сохранением обусловлено постепенной миграцией микроорганизмов в составе БЦЖ в костный мозг, где они инфицируют резидентные стволовые клетки. Процесс может ускориться при внутривенном введении БЦЖ. [2] [5] [6]

В течение двух–трех лет БЦЖ изменяет ключевые метаболические и иммунные сигнальные пути посредством метилирования генов. [6] [7] [8] Происходят также химические модификации (метилирование, ацетилирование и т. п.) гистонов в промоторах и энхансерах генов. [9] [10] Медленный перезапуск ключевых иммунных генов под действием БЦЖ почти во всех типах лимфоидных клеток, таких как T-клетки и моноциты, свидетельствует, что продолжительный иммунитет является многолинейным. Возможно, это связано с ремоделированием иммунной системы стволовыми клетками под влиянием синергичного характера микроорганизмов в составе БЦЖ.

В целом сам по себе процесс формирования «тренированного иммунитета» весьма небыстрый. Речь идет о концепции, опровергающей, что только адаптивный иммунитет располагает памятью, и полагающей, что врожденная иммунная система обладает аналогичным свойством. «Тренированный иммунитет» реализуется путем эпигенетического перепрограммирования — устойчивых изменений в экспрессии генов и физиологии клеток, не связанных с постоянными генетическими изменениями, такими как мутации и рекомбинации, которые необходимы для адаптивного иммунитета. [11]

«Мосмедпрепараты»

Слабые места

Предшествовавшие проверки БЦЖ в задаче профилактики COVID-19 себя не оправдали. Так, клиническое исследование BCG-CORONA (NCT04328441) фазы III (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое), осуществленное среди голландских медработников (n=1171) не выявило какой-либо пользы от БЦЖ. [1]

С аналогичным провалом столкнулось клиническое исследование NCT04379336 фазы III (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое) среди южноафриканских медицинских работников (n=964). [2]

Открытые вопросы

Причины, по которым в ряде клинических испытаний вакцинация БЦЖ не сработала для защиты от SARS-CoV-2, многочисленны. Так, могла вмешаться латентная туберкулезная инфекция, представляющая собой континуум между иммунной памятью и активно реплицирующимися микобактериями, когда инфекция оказывает глубокое влияние на активацию и поляризацию моноцитов и на количество и активность лимфоцитов, при этом подавляя процессы «тренированного иммунитета» в костном мозге. [1] [2] [3] [4]

Неспецифические иммунные преимущества БЦЖ могут иметь клиническое значение только у очень молодых или пожилых людей ввиду сильного различия с общей популяцией в том, что касается T- и B-клеточных компартментов, пролиферативной способности, чувствительности к активации и сигналам выживания. [5] [6] [7]

Нельзя исключать вкладов со стороны таких факторов, как статус предшествовавшей вакцинации БЦЖ (является ли прививка первичной или фактически бустерной по прошествии многих лет), особенности штамма БЦЖ (французский, датский, японский, русские варианты БЦЖ имеют разную иммунную активность), дозовый режим (возможно, имеют значение нагрузочные две-три дозы БЦЖ, вводимые с месячным промежутком), способ применения (не исключено, внутривенная доставка БЦЖ более эффективна, чем внутрикожная).

Что дальше

Осталось дождаться результатов крупномасштабного клинического испытания BRACE (NCT04327206) фазы III (рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, многоцентрового) среди медицинских работников (n=6828) Австралии, Бразилии, Великобритании, Голландии и Испании. [1]

Важная информация

Mosmedpreparaty.ru — специализированная научно-исследовательская и справочно-информационная аналитическая служба группы компаний «Мосмедпрепараты», таргетированная на ключевые события глобальной отрасли фармации, биотехнологий, медицины и здравоохранения.

• Ничто на Mosmedpreparaty.ru не является рекламой или продвижением лекарственных препаратов, методов лечения, медицинских услуг.
• Сведения и публикации Mosmedpreparaty.ru носят исключительно научно-просветительский и ознакомительный характер.
• Медицинская информация, транслируемая Mosmedpreparaty.ru, предназначена только для специалистов в области здравоохранения и сфере обращения лекарственных средств.
• Медицинская информация, содержащаяся на Mosmedpreparaty.ru, не предназначена для использования в качестве замены консультации со специалистом в области здравоохранения.
• Ничто на Mosmedpreparaty.ru не должно истолковываться как предоставление медицинского совета или рекомендации и не может служить основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий без участия специалиста в области здравоохранения.

Присутствие на веб-ресурсе Mosmedpreparaty.ru и ознакомление с его содержимым означает, что вы прочитали «Пользовательское соглашение» и приняли его условия.

Множественные прививки вакцины Bacillus Calmette-Guerin (BCG) защищают людей с диабетом 1 типа от COVID-19 многократных доз вакцины Bacillus Calmette-Guerin (BCG) против COVID-19 и других инфекционных заболеваний.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациентов с диабетом 1 типа, проведенном в начале пандемии (до того, как были доступны вакцины против COVID), исследователи обнаружили, что 12,5% лиц, получавших плацебо, и 1% Лица, получавшие БЦЖ, соответствовали критериям подтвержденного COVID-19, что дает эффективность вакцины 92%.

Группа, вакцинированная БЦЖ, также продемонстрировала защитные эффекты против других инфекционных заболеваний, включая меньшее количество симптомов, меньшую тяжесть и меньшее количество инфекционных заболеваний на одного пациента. Системных нежелательных явлений, связанных с применением БЦЖ, не наблюдалось.

Широкая защита от инфекций БЦЖ предполагает, что, помимо COVID-19, потенциально может обеспечить защиту от новых вариантов SARS-CoV-2 и других патогенов.

Исследователи надеются, что полученные результаты послужат стимулом для более масштабного изучения воздействия вакцины БЦЖ на пациентов с диабетом 1 типа, которые считаются одной из наиболее уязвимых групп к COVID-19..

Вакцина БЦЖ представляет собой авирулентный туберкулезный штамм Mycobacterium bovis , который исторически применялся для защиты от туберкулеза и с момента его появления в 1921 году был наиболее широко применяемой вакциной в истории медицины.

БЦЖ считается чрезвычайно безопасной, она включена в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения и ежегодно вводится примерно 100 миллионам детей во всем мире. БЦЖ также является одним из самых доступных лекарств, доза которого во многих частях мира стоит менее доллара.

«Многочисленные исследования показали, что взрослые с диабетом 1 типа, у которых диагностирован COVID-19, подвергаются повышенному риску тяжелого течения заболевания.

Мы обнаружили, что три дозы БЦЖ, введенные до начала пандемии, предотвращали заражение и ограничивали тяжелые симптомы COVID-19 и других инфекционных заболеваний.

В отличие от антиген-специфических вакцин, используемых в настоящее время для предотвращения COVID-19, механизм действия БЦЖ не ограничивается конкретным вирусом или инфекцией», — говорит Дениз Фаустман, доктор медицинских наук, директор лаборатории иммунобиологии Массачусетской больницы общего профиля.

Участники исследования COVID ранее участвовали в клиническом испытании эффективности вакцины БЦЖ при диабете 1 типа. Участники тестовой группы получили несколько прививок до начала пандемии в начале 2020 года.

«Этот набор данных уникален и интересен, поскольку все пациенты были вакцинированы несколькими дозами БЦЖ до начала эпидемии. До испытания у них не было известных случаев заражения туберкулезом или предшествующей вакцинации БЦЖ. Это устраняет основные искажающие факторы, которые ограничивали возможности других испытаний.

Результаты подтверждают идею о том, что БЦЖ нужно время, чтобы получить клинический эффект, но тогда ее эффекты могут быть очень продолжительными и стойкими», — говорит Хейзел Докрелл, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, эксперт по инфекционным заболеваниям, которая официально не участвовала в исследованиях. изучение.

144 взрослых диабетика (96 получавших BGC и 48 плацебо), проанализированных в исследовании COVID-19, были частью продолжающегося клинического испытания фазы IIb, в котором БЦЖ тестировалась как средство для лечения взрослых с установленным диабетом 1 типа. Пациентов наблюдали за COVID-19соответствующие результаты в течение 15 месяцев.

Результаты исследования COVID-19 включали: уровень инфицирования COVID-19, симптомы, связанные с COVID-19, снижение общего инфекционного заболевания и наличие и интенсивность уровня антител к SARS-CoV-2. Исходы диабета 1 типа не были раскрыты в рамках этого исследования и будут раскрыты после его завершения в 2023 году.

Больница общего профиля Массачусетса, основанная в 1811 году, является первоначальной и крупнейшей учебной больницей Гарвардской медицинской школы. Mass General Research Institute проводит крупнейшую в стране исследовательскую программу на базе больниц, с ежегодными исследовательскими операциями на сумму более 1 миллиарда долларов и включает более 9500 исследователей, работающих в более чем 30 институтах, центрах и отделах.

В июле 2022 года Mass General заняла 5-е место в списке US News & World Report «Лучших больниц Америки».

История вакцины БЦЖ — PMC

Maedica (Bucur). 2013 март; 8(1): 53–58.

^a и ^{a, b}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Туберкулез (ТБ) по-прежнему является причиной 2 миллионов смертей каждый год, несмотря на то, что он является излечимым инфекционным заболеванием, передающимся воздушно-капельным путем. Термины «чахотка» и «туберкулез» исторически использовались для описания туберкулеза, который был причиной каждой четвертой смерти в 19 веке.век. Из-за своей инфекционной природы, хронического течения и длительного лечения туберкулез является тяжелым бременем для общества. Более того, появление ТБ с множественной лекарственной устойчивостью и текущая эпидемия ТБ-ВИЧ вызывают еще большую озабоченность. Лечение и профилактика туберкулеза стали постоянной проблемой с древних времен. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) — единственная доступная на сегодняшний день вакцина, которая используется уже более 90 лет с поразительными показателями безопасности. Однако его эффективность остается спорной. Не существует универсальной политики вакцинации БЦЖ, при этом некоторые страны просто рекомендуют ее использование, а другие внедрили программы иммунизации. В этой статье мы рассмотрим несколько важных вех разработки вакцины БЦЖ с момента открытия до сегодняшнего дня.

Ключевые слова: Туберкулез, БЦЖ, вакцина, история, обзор

Люди были инфицированы M.tuberculosis (Mtb) на протяжении тысячелетий. Туберкулезная инфекция характеризуется сложным иммунологическим ответом, который приводит к уникальному взаимодействию хозяина и патогена, что затрудняет лечение и контроль. Кроме того, ТБ является болезнью, связанной с бедностью, и имеет серьезные социальные последствия. Внедрение бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) и химиотерапии в прошлом столетии знаменует собой важный шаг вперед в истории туберкулеза (ТБ), который объясняет оптимизм в отношении борьбы с болезнью, особенно в эндемичных районах. На сегодняшний день БЦЖ остается наиболее широко используемой вакциной во всем мире и была введена более чем 4 миллиардам человек с поразительными показателями безопасности (1,2). Помимо БЦЖ, нет других доступных вакцин для лечения туберкулеза, и из многих новых кандидатов, находящихся в стадии разработки, ни одна не близка к использованию на рынке. В этом обзоре мы обсудим основные вехи в истории ТБ и БЦЖ.

Ранняя история туберкулеза

Mtb, внутриклеточный патоген, вызывающий туберкулез, был открыт в 1882 г. Робертом Кохом и является причиной большего количества смертей среди людей, чем какой-либо другой отдельный патоген (3-5). В начале прошлого века существовала надежда, что ТБ можно победить с помощью вакцинации недавно разработанной вакциной M. bovis БЦЖ, выделенной и названной в честь Кальметта и Герена в Лилле, Франция (6). Эти надежды были еще больше подкреплены разработкой первых противотуберкулезных препаратов во время Второй мировой войны Сельманом Ваксманом, который обнаружил бактериостатическую активность стрептомицина в отношении Mtb (7). Первоначально лечение стрептомицином казалось очень эффективным, но ситуация изменилась, когда быстро развилась лекарственная устойчивость, что является ранним свидетельством способности Mtb приобретать лекарственную устойчивость при лечении одним антибиотиком. Несмотря на эту раннюю запись на стене, ошибочное представление о том, что туберкулез можно победить с помощью антибиотиков и вакцинации БЦЖ, привело к самоуспокоенности на несколько десятилетий. Ситуация резко изменилась только в начале 1990-е годы, когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией (8). С этого времени ученые-фтизиатры, которые сосредоточили большую часть своих усилий на других областях исследований и разработок из-за отсутствия интереса к ТБ и финансирования, смогли переориентировать усилия и инициировать значительные мероприятия по изучению ТБ (9). ). Появление туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), вызванного эпидемией ВИЧ, стало причиной такого смещения интереса. Вскоре исследователи определили последовательность генома Mtb и начали анализировать иммунологию туберкулеза и клеточную биологию (10).

2012 — 91 год вакцинации БЦЖ

В 1900 году Альбер Кальметт и Камиль Герен начали свои исследования противотуберкулезной вакцины в Институте Пастера в Лилле. Они культивировали бациллы туберкулеза на глицериновой и картофельной среде, но им было трудно получить гомогенную суспензию бацилл. Пытаясь противодействовать их склонности к слипанию, они попытались добавить в среду бычью желчь и, к своему удивлению, отметили, что пересев приводит к снижению вирулентности организма. Именно это случайное наблюдение привело их к осуществлению долгосрочного проекта по производству вакцины из этой аттенуированной туберкулезной палочки (11).

В 1908 г., начав с вирулентного бычьего штамма туберкулезной палочки, предоставленного Нокардом (первоначально выделенного им в 1902 г. из вымени туберкулезной коровы), они культивировали его на своей желчной, глицериновой и картофельной среде, а затем приступили к пересеву в примерно три недельных интервала. К 1913 году они были готовы начать испытание вакцины на крупном рогатом скоте, которое было прервано началом Первой мировой войны. Субкультивирование продолжалось на протяжении всей немецкой оккупации Лилля, несмотря на значительно возросшую стоимость картофеля и трудности с получением подходящей бычьей желчи на скотобойне. . Тем не менее, им удалось получить это по милости ветеринаров немецких оккупационных войск. К 1919, после примерно 230 субкультур, проведенных в течение предыдущих 11 лет, у них была туберкулезная палочка, которая не вызывала прогрессирующего туберкулеза при введении морским свинкам, кроликам, крупному рогатому скоту или лошадям. По предложению Герена они назвали его Bacille Bilie Calmette-Guerin; позже они опустили «Bilie», и так родилась БЦЖ (11).

В 1921 году Кальметт решил, что пришло время испытать вакцину на людях. Первое введение БЦЖ человеку было осуществлено Бенджамином Вайль-Халле (1875-1919 гг.).58) ассистировал Раймон Турпин (1895-1988) в госпитале Шарите, Париж. Женщина умерла от туберкулеза через несколько часов после рождения здорового ребенка. 18 июля 1921 года Вайль-Халле и Терпин дали младенцу перорально дозу БЦЖ. Нежелательных последствий не было. Пероральный путь был выбран, поскольку Кальметт считал желудочно-кишечный тракт обычным путем естественного заражения туберкулезной палочкой. Затем Weill-Halle попробовал подкожный и накожный пути введения другим младенцам, но родители возражали против местных реакций, и поэтому пероральный метод был продолжен с использованием эмульсии БЦЖ, приготовленной Боке и Негре. К 1924 они смогли сообщить о серии из 664 оральных вакцинаций БЦЖ младенцев (12). Институт Пастера в Лилле начал массовое производство вакцины БЦЖ для медицинских работников. С 1924 по 1928 год 114 000 младенцев были вакцинированы без серьезных осложнений (13). В 1928 году Кальметт позвал Герена присоединиться к нему в Париже, поскольку не считал необходимым, чтобы Герен продолжал эксперименты с БЦЖ на животных в Лилле. К 1931 году появилась специальная лаборатория по приготовлению БЦЖ, заведующей которой был назначен Герен.

Таким образом, метод вакцинации БЦЖ оказался безопасным. Но не менее важным был вопрос о его эффективности. Статистика Calmette и Guerin показала снижение смертности от туберкулеза среди восприимчивых детей, привитых БЦЖ. За пределами Франции вакцинация БЦЖ также применялась, особенно в Барселоне Луисом Сайе; а в скандинавских странах Арвид Валлгрен в Гётеборге (14) и Йоханнес Хеймбек в Осло (15) первыми начали накожное введение БЦЖ. Однако в Великобритании по-прежнему сохранялся значительный скептицизм, и статистика Кальметта и Герена подверглась резкой критике в 1919 г.28 профессора М. Гринвуда (16). Более того, в Соединенных Штатах Петрофф и его коллеги из санатория Трюдо сообщили в 1929 г., что в образце БЦЖ, предоставленном Кальметтом, были выделены вирулентные туберкулезные бациллы, что поставило под серьезное сомнение утверждение Кальметта о том, что БЦЖ является «вирусным лекарством» (17). . Несмотря на эти тревожные сообщения, Кальметт и Герен были уверены, что BCG безопасна, пока не произошла «катастрофа в Любеке».

Любекская катастрофа (1930 г.)

В 1930 г. трагическая катастрофа в Любеке подорвала доверие к BCG. В этом городе на севере Германии профессор Дейке, директор больницы общего профиля Любека, и доктор Альштадт, главный врач Любекского департамента здравоохранения, разработали схему вакцинации новорожденных. БЦЖ поставлялась из Института Пастера в Париже, но была подготовлена ​​для введения в туберкулезной лаборатории в Любеке и использовалась перорально. Через четыре-шесть недель у большого числа детей развился туберкулез. Из 250 вакцинированных 73 человека умерли в первый год и еще 135 были инфицированы, но выздоровели. Правительство Германии организовало расследование, которое возглавили профессор Бруно Ланге из Института Роберта Коха в Берлине и профессор Людвиг Ланге из Министерства здравоохранения Германии. Через 20 месяцев в их отчете БЦЖ была оправдана как причина катастрофы, которую они приписали небрежному заражению вакцины вирулентными туберкулезными бациллами в лабораториях Любека (18). Двое из пострадавших врачей были приговорены к тюремному заключению.

Когда новости о катастрофе в Любеке распространились по всему миру, Кальметт и Герен стали объектами серьезной критики, и оба они испытали сильное напряжение. В августе 1930 года на собрании Международного союза борьбы с туберкулезом в Осло Кальметт защищался и получил бурные овации. Хотя отчет немецкого расследования реабилитировал БЦЖ как причину катастрофы, доверие к вакцине было подорвано.

Первые исследования БЦЖ

К концу 19В 40-х годах появилось несколько исследований, доказывающих полезность БЦЖ для защиты от туберкулеза. Туберкулез стал серьезной проблемой после Второй мировой войны, и использование БЦЖ поощрялось, в частности, ЮНИСЕФ, недавно созданной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Скандинавскими обществами Красного Креста. В течение следующего десятилетия кампании распространились на развивающиеся страны. Также в 1950-х годах Совет по медицинским исследованиям в Соединенном Королевстве и Служба общественного здравоохранения США организовали крупные испытания. Вскоре стало очевидно, что процедура, используемая в Соединенном Королевстве (копенгагенский штамм БЦЖ, вводимый туберкулин-отрицательным 13-летним детям), очень эффективна против туберкулеза (19).), в то время как в Соединенных Штатах (штамм Tice, назначаемый туберкулинотрицательным людям разного возраста) практически не давал защиты (20). На основании этих результатов соответствующие органы общественного здравоохранения рекомендовали БЦЖ в качестве рутинной процедуры для туберкулин-негативных подростков в Соединенном Королевстве, тогда как БЦЖ не рекомендовалась для рутинного использования в Соединенных Штатах, но ограничивалась определенными группами высокого риска. Большинство стран мира последовали примеру Европы и ВОЗ и ввели рутинную вакцинацию БЦЖ по различным графикам (например, при рождении, поступлении в школу, выпуске из школы), в то время как Нидерланды и США отказались от рутинного использования БЦЖ и основывали свои стратегия борьбы с туберкулезом при отслеживании контактов и использовании туберкулина для выявления лиц для профилактического лечения.

Эффективность БЦЖ

Две гипотезы появились ранее как объяснение несопоставимых результатов, наблюдаемых между различными оценками БЦЖ. Один объяснил различия различиями между штаммами БЦЖ (21). На самом деле БЦЖ никогда не клонировали и пассировали в разных условиях, в разных лабораториях с момента ее первоначального получения в 1920-х годах. Было признано, что штаммы, произведенные разными производителями, различаются по микробиологическим свойствам (22), и, следовательно, вполне разумно предположить, что это может отражаться в различиях в иммуногенности (23). Альтернативная гипотеза возникла вокруг испытаний USPHS, в которых отмечалось, что плохие результаты наблюдались в Алабаме, Джорджии и Пуэрто-Рико среди населения, которое, как известно, подвергалось воздействию многих различных «экологических» микобактерий. Таким образом, изначально Палмер и его коллеги предположили, что воздействие различных микобактерий из окружающей среды может само по себе обеспечивать некоторую защиту от туберкулеза и различными способами влиять на иммунную систему, и что БЦЖ не может значительно улучшиться на этом фоне (24).

Чтобы сделать выбор между этими точками зрения, в районе Чинглпут в Южной Индии, начиная с 1968 г., было организовано большое исследование при содействии Индийского совета медицинских исследований, ВОЗ и Службы общественного здравоохранения США (25). . План состоял в том, чтобы сравнить два разных штамма БЦЖ (парижский/пастеровский против датского), каждый в двух дозах, в районе, который, как известно, имеет очень высокую распространенность воздействия микобактерий из окружающей среды. Сопутствующее испытание планировалось провести в районе на севере Индии с небольшим воздействием микобактерий из окружающей среды, но, к сожалению, отчасти из-за политических волнений, оно так и не было начато. Результаты судебного процесса над Чинглпутом были обнародованы в 1979, и они показали, что ни одна из вакцин не обеспечивает никакой защиты от туберкулеза легких (25). Подробные результаты этого испытания странны по нескольким причинам. Риск заболевания среди лиц, считавшихся «туберкулинотрицательными» в начале, был намного ниже, чем предсказывалось вначале, и оказалось, что на самом деле было больше случаев среди вакцинированных, чем среди контрольной группы, в течение короткого времени после вакцинации (хотя статистическая значимость это наблюдение сомнительно). Хотя два семинара, организованных ВОЗ, рассмотрели исследование и пришли к выводу, что результаты нельзя отнести к методологической ошибке (26), полностью подробное представление результатов этого масштабного исследования так и не появилось, а без подробных данных трудно точно понять что случилось. Неожиданные результаты исследования Chingleput привели к серии обсервационных исследований, направленных на оценку использования БЦЖ в различных популяциях мира (27). Хотя большинство исследований показали некоторую степень защиты, общее впечатление состоит в большом разнообразии, для которого до сих пор нет общепризнанного объяснения.

ВАКЦИНЫ БЦЖ сегодня

В настоящее время используется несколько вакцин БЦЖ. Основными производителями для международного рынка являются Pasteur-Merieux-Connaught, Датский институт сывороток Statens, Evans Medeva (который взял на себя старую вакцину Glaxo) и Японская лаборатория БЦЖ в Токио. Каждая из этих вакцин БЦЖ производится по-своему, и признано, что они различаются по различным качествам, таким как доля жизнеспособных клеток на дозу (22). Штаммы БЦЖ, полученные из исходного штамма Paris после 1925 (например, нынешние штаммы Pasteur, Copenhagen, Glaxo-Evans) не имеют области генома, известной как RD-2, которая все еще присутствует в штаммах, полученных ранее этой даты [представлена ​​нынешними бразильскими (Moreau), японскими и российские штаммы] (28,29).

Фенотипические различия между этими вакцинными штаммами БЦЖ были впервые обнаружены в 1920-х годах, а совсем недавно молекулярные исследования определили их геномные различия. Хотя несколько исследований на животных и людях предполагают, что конкретный вакцинный штамм БЦЖ, используемый для иммунизации, влияет на микобактериальный специфический иммунный ответ, в настоящее время недостаточно данных, чтобы отдать предпочтение или рекомендовать один вакцинный штамм БЦЖ.

Тем не менее, большая часть населения земного шара получает вакцину БЦЖ, которую закупает ЮНИСЕФ (Детский фонд Организации Объединенных Наций) от имени Глобального альянса по вакцинам и иммунизации. ЮНИСЕФ использует только четырех поставщиков вакцины БЦЖ, которые производят только три различных вакцинных штамма БЦЖ: БЦЖ-Дания, производимая Государственным институтом сывороток в Дании, БЦЖ-Россия (генетически идентичная БЦЖ-Болгария) производства Bulbio (BB-NCIPD) в Болгарии и Институтом сыворотки в Индии и БЦЖ-Япония, произведенная Японской лабораторией БЦЖ.

На людях было проведено три исследования защитной эффективности, вызванной различными вакцинными штаммами БЦЖ (вставка ref). В двух исследованиях (с последующим наблюдением от 4 до 50 лет) БЦЖ Пастера была связана со статистически значимо более высокой защитной эффективностью, чем БЦЖ-Фиппс или БЦЖ-Глаксо (30). В третьем исследовании (с последующим наблюдением в течение 15 лет) вакцина БЦЖ-Дания показала большую защитную эффективность, чем БЦЖ-Пастер (25 и 17% соответственно) (31).

Эти исследования дают лишь ограниченную информацию о защитной эффективности вакцинных штаммов БЦЖ, наиболее часто используемых в настоящее время, поскольку БЦЖ-Фиппс и БЦЖ-Глаксо больше не используются, а БЦЖ-Пастер используется в очень немногих странах, в которых определен оптимальный вакцинный штамм БЦЖ имеет серьезные последствия.

Во-первых, принимая во внимание большую популяцию младенцев, получающих вакцину БЦЖ каждый год, даже небольшое повышение защитного иммунитета в результате использования определенного штамма БЦЖ приведет к усилению защиты от ТБ для большого числа детей. Во-вторых, разрабатывается ряд новых противотуберкулезных вакцин, в том числе вакцины, предназначенные для замены БЦЖ, и вакцины, предназначенные для бустерной вакцинации БЦЖ (5). Наиболее продвинутыми являются бустерные вакцины на основе субъединиц или живых векторов, предназначенные для использования после введения примирующей дозы существующей вакцины БЦЖ. Поэтому по-прежнему важно определить, какой штамм вакцины БЦЖ индуцирует наилучший первичный иммунный ответ против туберкулеза для последующей бустерной вакцинации.

Одно из недавних исследований Н. Ритц и Ко. (32) пришли к выводу, что существуют значительные различия в иммунном ответе, индуцированном различными вакцинными штаммами БЦЖ у новорожденных. Иммунизация БЦЖ-Дания или БЦЖ-Япония индуцировала более высокие частоты микобактериально-специфических полифункциональных и цитотоксических Т-клеток и более высокие концентрации цитокинов Th2, чем иммунизация БЦЖ-Россия. Эти результаты могут иметь важные последствия для глобальной политики противотуберкулезной иммунизации и будущих испытаний противотуберкулезной вакцины. ❑

Хотя эффективность вакцины БЦЖ остается спорной, живая аттенуированная БЦЖ по-прежнему является единственной вакциной, используемой для профилактики туберкулеза у людей. Он эффективен против тяжелых форм туберкулеза, и его использование ежегодно предотвращает большое количество смертей, которые в противном случае были бы вызваны туберкулезом. Выбор штамма БЦЖ для вакцинации остается важным вопросом. В настоящее время трудно определить, какой штамм следует использовать, и дальнейший подробный анализ геномики и иммуногенности подштаммов БЦЖ может дать ответ на этот важный вопрос. Всемирная организация здравоохранения и Международный союз по борьбе с туберкулезом и болезнями легких могут определить подштаммы БЦЖ, обеспечивающие наилучшую защиту, и рекомендовать их для вакцинации в будущем.

Авторы благодарят Matthias I. P. Gröschel, Медицинский центр Гронингена, Нидерланды, за пересмотр этой статьи.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

не объявлено.

ФИНАНСОВАЯ ПОДДЕРЖКА

не заявлено.

1. McShane H. Вакцины против туберкулеза: Beyond Bacille Calmette-Guerin. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011; 366: 2782–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Ottenhoff THM, Kaufmann SHE. Вакцины против туберкулеза: где мы и куда нам нужно идти? Читнис К.Э., редактор. PLoS Патог. 2012;8:e1002607–12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Оттенхофф ТГМ. Преодоление глобального кризиса: «да, мы можем», но и для туберкулеза … ? Евр Дж Иммунол. 2009;39:2014–20. [PubMed] [Google Scholar]

4. Kaufmann SHE, Winau F. От бактериологии к иммунологии: дуализм специфичности. Нац. Иммунол. 2005; 6: 1063–6. [PubMed] [Google Scholar]

5. Kaufmann SH, Hussey G, Lambert P-H. Новые вакцины от туберкулеза. Ланцет. 2010;375:2110–9. [PubMed] [Google Scholar]

6. Calmette A, Guerin C, Boquet A, et al. Париж: Массон и др.; 1927. Профилактическая вакцинация против туберкулеза с использованием «БЦЖ». [Google Scholar]

7. Ваксман С.А. Победа над туберкулезом. Первое издание. Калифорнийский университет Press. 1965 [Google Scholar]

8. Всемирная организация здравоохранения. Туберкулез: глобальная чрезвычайная ситуация; 1994 год; Женева, Швейцария. [Google Scholar]

9. Kaufmann SHE, Parida SK. Изменение моделей финансирования борьбы с туберкулезом. Нат Мед. 2007; 13: 299–303. [PubMed] [Google Scholar]

10. Cole ST, Brosch R, Parkhill J, et al. Расшифровка биологии Mycobacterium Tuberculosis из полной последовательности генома. Нат Мед. 1998;393:537–44. [PubMed] [Google Scholar]

11. Calmette A. 1922. Бактериальная инфекция и туберкулез у человека и у животных. [Google Scholar]

12. Calmette A, Guerin C, Weill-Halle B. Bull Acad Med. Том. 91. Париж: 1924. Очерк иммунизации против туберкулезной инфекции. стр. 787–96. [Google Scholar]

13. Calmette A, Guerin C, Negre L, et al. Энн Инст Пастер. Том. 41. Лилль: 1927 год. О профилактической вакцинации новых детей против туберкулеза с помощью БЦЖ. стр. 201–32. [Академия Google]

14. Валлгрен А. Ценность Кальметта. Вакцинация в профилактике туберкулеза в детском возрасте. ДЖАМА. 1934; 103: 1341–5. [Google Scholar]

15. Heimbeck J. Туберкулез у медсестер. Туберк. 1936: 18–18. [Google Scholar]

16. Гринвуд М. Статистическое исследование вакцинации БЦЖ профессором Кальметтом. БМЖ. 1928; 1: 793–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Petroff SA, Branch A, Steenken W. Исследование бациллы Кальметта-Герена (BCG). Ам преподобный Туберк. 1929:19–19. [Google Scholar]

18. Lange B. Weitere Untersuchungen zur Klärung der Ursachen der Unglücksfälle в Любеке. Туберк. 1931; 62: 335–51. [Google Scholar]

19. Харт П.Д., Сазерленд И. Вакцины БЦЖ и палочки полевки в профилактике туберкулеза в подростковом и раннем взрослом возрасте. БМЖ. 1977; 2: 293–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20. Comstock GW, Palmer CE. Долгосрочные результаты вакцинации БЦЖ на юге США. Ам преподобный Респир Дис. 1966;93:171–83. [PubMed] [Google Scholar]

21. Осборн Т.В. Изменения штаммов БЦЖ. Туберк. 1983; 64: 1–13. [PubMed] [Google Scholar]

22. Milstien JB, Gibson JJ. Контроль качества вакцины БЦЖ ВОЗ: обзор факторов, которые могут влиять на эффективность и безопасность вакцины. Бык. Всемирный орган здравоохранения. 1990; 68: 93–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

23. Hart PD. Эффективность и применимость Mass B.C.G. Вакцинация в борьбе с туберкулезом. БМЖ. 1967; 1: 587–9.2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Palmer CE, Long MW. Влияние инфекции атипичными микобактериями на вакцинацию БЦЖ и туберкулез. Ам преподобный Респир Дис. 1966; 94: 553–68. [PubMed] [Google Scholar]

25. Бейли Г.В. Испытание по профилактике туберкулеза, Мадрас. Индийская J Med Res. 1980; 72: 1–74. [PubMed] [Google Scholar]

26. Прививка от туберкулеза. Отчет научной группы ICMR/ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep. 1980; 651:1–21. [PubMed] [Академия Google]

27. Смит П.Г. Ретроспективная оценка эффективности вакцинации БЦЖ против туберкулеза методом случай-контроль. Туберк. 1982; 63: 23–35. [PubMed] [Google Scholar]

28. Mahairas GG, Sabo PJ, Hickey MJ, et al. Молекулярный анализ генетических различий между Mycobacterium Bovis BCG и Virulent M. Bovis. Журнал бактериологии. 1996; 178:1274–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

29. Corbel MJ, Fruth U, Griffiths E, et al. Отчет о консультации ВОЗ по характеристике штаммов БЦЖ, Имперский колледж, Лондон. вакцина. 2004; 22: 2675–80. [PubMed] [Академия Google]

30. Аронсон Н.Е., Сантошам М., Комсток Г.В. и др. Долгосрочная эффективность вакцины БЦЖ у американских индейцев и коренных жителей Аляски: 60-летнее последующее исследование.