Вакцинация против SARS-CoV-2 и ИТП у пациентов с ИТП de novo или ранее существовавшей | Кровь

Пропустить пункт назначения

ТРОМБОЦИТЫ И ТРОМБОПОЭЗ|
10 марта 2022 г.

Клинические испытания и наблюдения

Ын-Джу Ли,

Марина Бельтрами-Морейра,

Ханни Аль-Самкари,

Адам Кукер,

Дженнифер ДиРаймо,

Терри Гернсхаймер,

Александра Крузе,

Крейг Кесслер,

Кэролайн Круз,

Эндрю Д. Ливитт,

Альфред И. Ли,

Говард А. Либман,

Адриан С. Ньюленд,

Эшли Э. Рэй,

Майкл Д. Тарантино,

Джеко Тачил,

Дэвид Дж. Кутер,

Дуглас Б. Кинес,

Джеймс Б. Бассел

Кровь (2022) 139 (10): 1564–1574.

https://doi.org/10.1182/blood.2021013411

История статьи

Подано:

23 июля 2021 г.

Принято:

13 сентября 2021 г.

Первая редакция:

29 сентября 2021 г.
Это связанная статья с:
Прививки и ИТП: держать в курсе

• Делиться

  • Facebook
  • Твиттер
  • LinkedIn
  • MailTo

• Инструменты

  • Запросить разрешения

  • 
    Иконка Цитировать
    
    Цитировать

• Поиск по сайту

Citation

Ын-Джу Ли, Марина Белтрами-Морейра, Хэнни Аль-Самкари, Адам Кукер, Дженнифер ДиРаймо, Терри Гернсхаймер, Александра Круз, Крейг Кесслер, Кэролайн Круз, Эндрю Д. Ливитт, Альфред И. Ли, Ховард А. Либман, Адриан С. Ньюленд, Эшли Э. Рэй, Майкл Д. Тарантино, Джеко Тачил, Дэвид Дж. Кутер, Дуглас Б. Кинес, Джеймс Б. Бассел; Вакцинация против SARS-CoV-2 и ИТП у пациентов с de novo или ранее существовавшей ИТП. Кровь 2022; 139 (10): 1564–1574. doi: https://doi.org/10.1182/blood.2021013411

Скачать файл цитирования:

• Рис (Зотеро)
• Менеджер ссылок
• EasyBib
• Подставки для книг
• Менделей
• Бумаги
• Конечная примечание
• РефВоркс
• Бибтекс

панель инструментов поиска

• Вакцины против SARS-CoV-2, как правило, безопасны для пациентов с ранее существовавшей ИТП, но может произойти обострение тромбоцитопении, требующее наблюдения.

• Спленэктомия и применение 5 или более видов терапии в прошлом предсказывают более высокий риск ухудшения тромбоцитопении у пациентов с ИТП после введения вакцины против SARS-CoV-2.

Предметы:

Клинические испытания и наблюдения,
Бесплатные исследовательские статьи,
Тромбоциты и тромбопоэз

Случаи de novo иммунной тромбоцитопении (ИТП), в том числе со смертельным исходом, после вакцинации против SARS-CoV-2 у ранее здоровых реципиентов привели к изучению ее влияния на ранее существовавшую ИТП. В этом исследовании были проанализированы 4 источника данных: Система отчетности о побочных эффектах вакцин (VAERS) для случаев ИТП de novo; 10-центровое ретроспективное исследование взрослых с ранее существовавшей ИТП, получивших вакцину против SARS-CoV-2; и обзоры, распространяемые Ассоциацией поддержки нарушений тромбоцитов (PDSA) и Ассоциацией поддержки ITP Соединенного Королевства (Великобритания). В VAERS было выявлено 77 случаев ИТП de novo со средним числом тромбоцитов 3 [1–9].] ×10 ⁹ /л примерно через 1 неделю после вакцинации. Из 28 пациентов, по которым имеются данные, 26 ответили на лечение кортикостероидами и/или внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) и/или переливаниями тромбоцитов. Среди 117 пациентов с ранее существовавшей ИТП, получивших вакцину против SARS-CoV-2, у 19 наблюдалось обострение ИТП (любое из: снижение количества тромбоцитов на ≥50%, минимальное количество тромбоцитов <30 × 10 ⁹ /л со снижением >20% от исходного уровня и/или использования спасательной терапии) после первой дозы и 14 из 70 после второй дозы. Лица, перенесшие спленэктомию, и лица, получившие 5 и более предшествующих линий терапии, подвергались наибольшему риску обострения ИТП. Пятнадцать пациентов получили и ответили на неотложную терапию. В обзорах как 57 пациентов с PDSA, так и 43 пациентов из Великобритании с ИТП предшествующая спленэктомия была связана с ухудшением тромбоцитопении. ИТП может ухудшиться при существовавшей ранее ИТП или быть выявлена ​​de novo после вакцинации против SARS-CoV2; обе ситуации хорошо ответили на лечение. Показан проактивный мониторинг пациентов с известной ИТП, особенно после спленэктомии и с более рефрактерным заболеванием.

Темы:

Клинические испытания и наблюдения,
Бесплатные исследовательские статьи,
Тромбоциты и тромбопес

1.

Baden

LR

,

El Sahly

HM

,

Essink

B

, et al.

Эффективность и безопасность вакцины мРНК-1273 SARS-CoV-2

.

N Engl J Med.

2021

;

384

(

5

):

403

—

416

.

2.

Полоцк

FP

,

Томас

SJ

,

Китчин

3

N .

Безопасность и эффективность мРНК-вакцины BNT162b2 covid-19

.

N Engl J Med

.

2020

;

383

(

27

):

2603

—

2615

.

3.

Вайнтрауб

К

.

Смерть врача из Флориды после получения расследуемой вакцины от COVID-19

. USA Today . Опубликовано 6 января 2021 г.

4.

Grady

DMP

.

Расследуется смерть врача после вакцины от ковидной инфекции

. Нью-Йорк Таймс . Опубликовано 12 января 2021 г.

5.

Lee

EJ

,

Кино

DB

,

Gernsheimer

T.

Тромбоцитопения после вакцинации Pfizer и Moderna против SARS-CoV-2

.

Am J Гематол.

2021

;

96

(

5

):

534

—

537

.

6.

Валлийский

KJ

,

Baumblatt

J

,

Chege

W

,

Goud

R

,

Nair

N

.

Тромбоцитопения, включая иммунную тромбоцитопению, после введения мРНК вакцин против COVID-19, зарегистрированная в Системе отчетности о побочных эффектах вакцин (VAERS)

.

Вакцина.

2021

;

39

(

25

):

3329

—

3332

. .

7.

Rodeghiero

F

,

Штази

R

,

Gernsheimer

Стандартизация терминологии, определений и критериев результатов при иммунной тромбоцитопенической пурпуре у взрослых и детей: отчет международной рабочей группы

.

Кровь.

2009

;

113

(

11

):

2386

-23

93

.

8.

Provan

D

,

Arnold

DM

,

Busssel

JBet.

Обновленный международный согласованный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении

.

Кровь Adv.

2019

;

3

(

22

):

3780

—

3817

.

9.

Скалли

М

,

Сингх

Д

,

Лоун

Р.

Патологические антитела к тромбоцитарному фактору 4 после вакцинации ChAdOx1 nCoV-19

.

N Engl J Med.

2021

;

384

(

23

):

2202

—

2211

. .

10.

Hippisley-Cox

J

,

Патоне

M

,

MEI

XW

, et al.

Риск тромбоцитопении и тромбоэмболии после вакцинации против COVID-19 и положительного результата тестирования на SARS-CoV-2: исследование серии случаев с самоконтролем

.

БМЖ.

2021

;

374

:

n1931

.

11.

Оски

FA

,

Найман

JL

.

Влияние живой коревой вакцины на количество тромбоцитов

.

N Engl J Med.

1966

;

275

(

7

):

352

-35

6

.

12.

Гримальди-Бенсуда

L

,

Мишель

M

,

Обрун

E

и др.;

PGRx Исследовательская группа по иммунной тромбоцитопении.

Исследование случай-контроль для оценки риска иммунной тромбоцитопении, связанной с вакцинами

.

Кровь.

2012

;

120

(

25

):

4938

—

4944

.

13.

Симпсон

CR

,

Ши

T

,

Василиу

3 et al.

Первая доза вакцин ChAdOx1 и BNT162b2 против COVID-19 и тромбоцитопенические, тромбоэмболические и геморрагические явления в Шотландии

.

Природа Мед.

2021

;

27

(

7

):

1290

—

1297

.

14.

Zhang

W

,

Nardi

MA

,

Borkowsky

W

,

LI

.

Роль молекулярной мимикрии белка вируса гепатита С с тромбоцитарным GPIIIa в иммунологической тромбоцитопении, связанной с гепатитом С

.

Кровь.

2009

;

113

(

17

):

4086

-40

93

.

15.

Jacobson

DL

,

Gange

SJ

,

Rose

NR

,

GRAHAM

Нм

.

Эпидемиология и расчетное бремя отдельных аутоиммунных заболеваний в США

.

Клин Иммунол Иммунопатол.

1997

;

84

(

3

):

223

—

243

.

16.

Маклеод

ДС

,

Купер

ДС

.

Частота и распространенность аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

.

Эндокринные.

2012

;

42

(

2

):

252

—

265

.

17.

Cooper

N

,

Stasi

R

,

Cunningham-Rundles

S

, et al.

Эффективность и безопасность истощения В-клеток моноклональными антителами против CD20 у взрослых с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой

.

Br J Гематол.

2004

;

125

(

2

):

232

-23

9

.

18.

Нацистский

I

,

Келтон

JG

,

Ларше

M

Влияние ритуксимаба на реакцию на вакцину у пациентов с иммунной тромбоцитопенией

.

Кровь.

2013

;

122

(

11

):

1946

-19

53

.

19.

Грейди

Д

.

У нескольких реципиентов ковидной вакцины развилось редкое заболевание крови

.

Нью-Йорк Таймс.

Опубликовано 8 февраля 2021 года.

20.

Kuter

DJ,

Bussel

JB

,

Lyons

RM

, et al..

Эффективность ромиплостима у пациентов с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

.

Ланцет.

2008

;

371

(

9610

):

395

—

403

.

21.

Буссель

JB

,

Ченг

Г

,

Салех

MN

Элтромбопаг для лечения хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

.

N Engl J Med.

2007

;

357

(

22

):

2237

-22

47

.

22.

Буссель

JB

,

Прован

Д

,

Шамси

Т.

Влияние элтромбопага на количество тромбоцитов и кровотечения при лечении хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

.

Ланцет.

2009

;

373

(

9664

):

641

-64

8

.

23.

Bussel

J

,

Arnold

DM

,

Grossbard

E

, et al.

Фостаматиниб для лечения персистирующей и хронической иммунной тромбоцитопении у взрослых: результаты двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований 3 фазы

.

Am J Гематол.

2018

;

93

(

7

):

921

—

930

.

24.

Кутер

ДЖ

.

Обострение иммунной тромбоцитопении после вакцинации против COVID-19

.

Br J Гематол.

2021

;

195

(

3

):

365

—

370

.

25.

Crickx

E

,

Moulis

G

,

Ebbo

,

Ebbo

Безопасность вакцинации против SARS-CoV-2 у пациентов с иммунной тромбоцитопенией

.

Br J Гематол.

2021

;

195

(

5

):

703

—

705

.

В настоящее время у вас нет доступа к этому содержимому.

Войдите через свое учреждение

У вас еще нет аккаунта? Зарегистрироваться

Америка создала свои собственные проблемы с бустерами

Здравоохранение

Месяцы запутанных сообщений, нагроможденных на существующее неравенство, подорвали кампанию бустеров Америки еще до того, как она действительно началась.

Адам Майда / Атлантика; Getty

12 апреля 2022 г.

К этому моменту пандемии преимущества бустеров кажутся чертовски очевидными. Бустеры продолжают обучать иммунную систему коронавирусу, увеличивая 90 047 количества 90 048 доступных защитных бойцов, одновременно расширяя 90 047 широту 90 048 вариантов, на которые могут стрелять вакцинированные тела. Во время зимней волны Omicron у людей, получивших ревакцинацию, было меньше шансов заразиться, госпитализироваться или умереть от вируса, чем у тех, кто не получил ревакцинации; пожилые люди и другие группы высокого риска особенно выиграли от повторного введения дозы. По словам Мэрион Пеппер, иммунолога из Вашингтонского университета, в связи со зверинцем подвариантов, уклоняющихся от антител, которые сейчас доминируют на мировой арене и, скорее всего, уже в пути, бустеры кажутся более «необходимыми», чем когда-либо прежде.

И все же, и еще. Спустя восемь месяцев после того, как президент Джо Байден объявил о своем амбициозном плане ревакцинировать каждого подходящего взрослого, десятки миллионов подходящих вакцинированных американцев, многие из которых с радостью подписались на свои первоначальные дозы, до сих пор не выбрали дополнительную прививку. Только 30 процентов населения Соединенных Штатов повышены, что ставит страну ниже большинства других западных стран. А учитывая, что ежедневные показатели вакцинации от COVID лишь на ступеньку выше их рекордно низкого уровня, а барьеры для прививок растут, нация может еще некоторое время увязнуть в депрессивном состоянии, что делает американцев потенциально уязвимыми для еще одного катастрофического всплеска.

На первый взгляд, усиление должно быть одним из самых простых действий, которые вакцинированный американец может предпринять для борьбы с COVID-19: просто сделайте еще один укол. Сама природа выстрелов — бис; в какой-то момент люди, которые сейчас в них нуждаются, «должно быть, уже решили, что прививка будет полезной», — говорит Ван Ю, психиатр Janian Medical Care в Нью-Йорке, который работает над иммунизацией бездомных своего города. Однако для многих бустинг не сводится к тому, чтобы получить всего за еще один выстрел . Эксперты не всегда продавали бустеры так же, как первоначальную серию вакцинации против COVID-19; соответственно, люди без бустеров не относились к этому как к таковому. Проблема бустеров в стране является кульминацией месяцев такой неразберихи. Это также усугубляет несправедливость, от которой страдали первоначальные усилия страны по иммунизации. Принятие бустерной вакцины может вызвать свои проблемы, но они лишь усугубляют проблемы, с которыми усилия по вакцинации сталкивались все месяцы ранее.

Когда более года назад появились первые выстрелы, сообщение казалось в основном однородным. «Все были согласны: эти вакцины просто фантастические; их должны получить все, кто имеет на это право», — говорит Гретхен Чепмен, специалист по поведению из Университета Карнеги-Меллона, изучающая использование вакцин. И так поступили сотни миллионов людей.

Для бустеров специалисты не представили ничего подобного единому фронту. После первоначальной серии доз защита от госпитализации и смерти сработала впечатляюще хорошо, но защита от инфекции упала гораздо быстрее, что сделало прорывы обычным явлением. Разделенные по поводу того, что, как они надеялись, могут дать вакцины — защиту от серьезных заболеваний или блокаду как можно большего числа инфекций, — эксперты начали спорить о необходимости дополнительных прививок, особенно молодым и здоровым. После того, как ревакцинации начали медленно поступать, сообщение общественности было не в том, что «каждый должен их получить», а в том, что по мере того, как права на участие раздувались, разливались бессвязные фразы: ревакцинируйте людей с ослабленным иммунитетом, пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями! Позвольте некоторым более молодым и здоровым людям сделать больше прививок — если они часто подвергаются воздействию вируса, — но не говорите, что они должны это делать! Хорошо, всем разрешено повышать, но только если вы этого хотите? Ладно, ладно, ты все должны прокачать прямо сейчас — почему ты не бустишь??

Прибытие Омикрона прояснило ситуацию. Вариант был настолько пронизан мутациями, что быстро перепрыгнул через несколько щитов, поднятых всего одной или двумя дозами выстрелов по оригинальному рецепту, гарантируя максимальную защиту тела. Но не каждый эксперт еще был поколеблен. «На сегодняшний день у нас нет варианта, устойчивого к защите от тяжелого заболевания», — говорит Пол Оффит, педиатр и вакцинолог из Детской больницы Филадельфии, который утверждает, что дуэта прививок достаточно для людей, которые не относятся к группе высокого риска. . Всего несколько месяцев назад Оффит сказал своему 20-летнему сыну, который тогда принимал двойную дозу, что ему не нужна дополнительная инъекция. (Его сын, как сказал мне Оффит, в конце концов все же получил его.)

Этот беспорядочный дискурс, выложенный на публику, превратился в замешательство, ужас и апатию. «Когда ученые не согласны, что должны делать остальные?» — говорит Рупали Лимайе, ученый-бихевиорист из Школы общественного здравоохранения Блумберга имени Джона Хопкинса. На практике это означало, что большая группа людей, подписавшихся на свои первые дозы, теперь раскололась на новые группировки бустеров. Калео Грант, 23-летний помощник спортивного тренера средней школы в Бруклине, сказал мне, что три из этих сект существуют только в его нуклеарной семье. Его отец, которого уговаривали сделать первые прививки, теперь категорически против бустинга; его мать с ослабленным иммунитетом назначила дополнительные дозы, как только смогла. Тем временем сам Грант раскачивается и разрывается. «Это именно то, что меня так сильно напрягает — разногласия даже среди людей, которых я знаю и которым доверяю», — сказал Грант. Он был «очень взволнован», чтобы получить свои первые дозы в прошлом году, когда вирус казался ужасающим, а прививки были объявлены быстрым способом вернуться к общению. И его беспокойство по поводу вируса, и его энтузиазм по поводу прививок с тех пор поутихли, особенно после того, как он заболел COVID в декабре. По сравнению с первыми дозами бустеры кажутся «менее срочными и, возможно, менее необходимыми», сказал он мне, «больше похожими на рутинную работу».

Нелегко было следовать и логистике рекомендаций по бустеру. За последние несколько месяцев FDA и CDC выпустили примерно полдюжины изменений в рекомендациях — не только в отношении того, кому следует проводить иммунизацию, но и в отношении того, когда они должны проводить иммунизацию, сколько иммунизаций следует получать и следует ли смешивать бренды бустеров. . Так что, возможно, неудивительно, что люди начали приходить к собственным выводам о том, насколько необходимы бустеры. В январском опросе, проведенном Фондом семьи Кайзер, некоторые отвечающие критериям, но не усиленные респонденты заявили, что отказались от дополнительной дозы, потому что чувствовали себя готовыми после первых инъекций; другие уклонялись от выстрелов, потому что не были уверены, что они работа .

Хаотичное повествование о вакцинах в широком смысле также не принесло пользу американской рекламной кампании. Когда прививки были только что сделаны, американцы были настроены на то, чтобы поверить, что они могут пройти начальный курс доз и сделать — с вакцинами против COVID, возможно, даже с самой пандемией. Но по мере появления новых данных стало очевидно, что защитные свойства прививок были переоценены. Вакцины действуют лучше всего в градациях, притупляя и усекая самые тяжелые симптомы болезни; они никогда полностью не устраняют риск. «Нам не удалось сообщить об этом», — говорит Джессика Фишман, директор Лаборатории эффектов сообщений в Пенсильванском университете. Таким образом, появление бустеров для некоторых было воспринято как признание того, что первые выстрелы были ошибкой — что правительство и ученые «совершили ошибку», — говорит Нина Мазар, ученый-бихевиорист из Школы бизнеса Questrom при Бостонском университете. Дезинформация, в том числе ложные слухи о том, что бустеры опасны, или уловки производителей вакцин, чтобы заработать дополнительные деньги, затем просочились в пробелы в понимании.

Даже если бы сообщение о бустерах было более ясным с самого начала, это не гарантировало бы их получение людьми. По словам Лимайе, уровень вакцинации, как правило, зависит от восприятия риска. Но опасность на данный момент кажется минимальной. Случаи COVID упали с пика Омикрона, и «большинство людей знает многих людей с ним, и эти случаи были легкими», — говорит Ноэль Брюэр, изучающий отношение к вакцинации в Университете Северной Каролины в Чапел-Хилл. Аналогичные сообщения были отправлены экспертами и мировыми лидерами, поскольку целые страны, включая Соединенные Штаты, продвигали нарратив о том, что COVID управляем, несущественен, «эндемичен» и в значительной степени отступает. SARS-CoV-2 теперь кажется более вездесущим, менее пугающим, гораздо больше похожим на фоновый шум; меры предосторожности, которые определяли последние два года кризиса, начали исчезать. Актуальность бустеров просто не согласуется с идеей о том, что маскировка, слежка, ограничения на сборы, протоколы подтверждения вакцинации, дистанционное обучение и работа больше не нужны, говорит Нил Льюис, специалист по поведению из Корнельского университета. «Существует противоречие в том, чтобы сказать: «Сними маску, но иди и сделай еще один укол», — сказал он мне. Это не лучшее время для некоторых людей, которые не хотели получать даже свои первые выстрелов, и теперь не чувствую стимула вкладывать снова. «Нам повезло, что они получили одну дозу», — говорит Даниэль Омпад, эпидемиолог из Нью-Йоркского университета.

Один факт о прокачке не изменился. Просить людей сделать дополнительный укол означает… просить людей сделать дополнительный укол, а это стало труднее, чем когда-либо. Когда количество прививок снизилось, пункты вакцинации закрылись, а работа с населением сократилась. Ю, психиатр Janian Medical Care, сказал мне, что команды, которые предлагали вакцины и тесты в приютах для бездомных в его районе, больше не посещают его так часто. А поскольку федеральное финансирование вакцинации истекает, американцам, у которых нет страховки, возможно, придется платить из своего кармана за те прививки, которые они могут найти. «Теперь доступ другой», — сказал мне Омпад.

Добавьте к этому трудности, с которыми кампания по вакцинации столкнулась с самого начала — среди них работодатели, которые не предлагают оплачиваемый отпуск для иммунизации, хлопоты и расходы, связанные с поездкой на прививку, проблемы с расписанием для людей, не имеющих доступа к Интернету, и постоянная нехватка медицинских центров в некоторых частях страны, особенно в сельских районах или районах с низким доходом. Дэниел Ариас, 23-летний работник склада на Манхэттене, сказал мне, что в прошлом году ему пришлось ехать час в одну сторону за двумя первыми дозами Pfizer; «Я просто не хотел тратить время», чтобы получить еще один, сказал он. Даже если бы его график был более гибким, вакцины на самом деле не были в его списке приоритетов. Он дважды заразился вирусом и слышал, что «заразиться COVID лучше для вашей иммунной системы, чем получить вакцину». (Некоторые исследователи утверждают, что перенесенная инфекция должна считаться дозой вакцины, но Центры по контролю и профилактике заболеваний не согласны с этим; в любом случае, преследование инфекций — это определенно не является безопасным или надежным способом приобретения иммунитета.) И через два года после начала пандемии «у меня есть о чем подумать», — сказал Ариас. «И, в конце концов, это, к сожалению, удобство».

Другие амбивалентные бустеры обеспокоены побочными эффектами прививки. Лидия Гиллори, 36-летний специалист по маркетингу из Огайо, откладывает третью дозу, хотя она имеет на это право с августа, потому что она принимает иммунодепрессанты для лечения рассеянного склероза. После второй прививки от Pfizer прошлой весной она почувствовала, что некоторые из ее аутоиммунных симптомов временно ухудшились, и ее страх повторного обострения не позволил ей сделать скачок к следующей дозе. «Если бы я не занимался всеми этими дополнительными вещами», — сказал мне Гиллори. «Я бы сделал все снимки». (Если бы она получила свою третью инъекцию вовремя, она, возможно, уже имела бы право на четвертую 9).0047 и — пятый.) «Я просто боюсь новой неудачи», — сказала она.

Подобные пробелы могут усугубить несоответствия в будущем. Бустеры получают люди, у которых прошло как минимум несколько месяцев после приема первоначальных доз; люди, которые были вакцинированы позже, достигают этой точки только сейчас. Недавние данные из Нью-Йорка, отметил Льюис, показывают, что среди населения, получившего отсроченную вакцинацию, непропорционально много чернокожих, и они уже с большей вероятностью пострадают от некоторых из худших последствий пандемии. По словам Льюиса, неравенство, которое препятствовало усилиям по ранней вакцинации, снова поднимает голову. Теперь, когда некоторых лиц из группы высокого риска просят увеличить дозу снова , те, кто первым обходит бустерную трассу, начинают обгонять тех, кто остался позади. Без повышенного внимания к уязвимым группам стимулирование превращается в порочный круг неравенства: «Любое неравенство, которое у вас есть с первыми дозами, скорее всего, усилится», — сказал мне Брюэр из UNC. Согласно февральскому опросу Фонда семьи Кайзер, темпы роста среди чернокожих и латиноамериканцев отстают от показателей их белых соседей.

Проблемы с доступом, по крайней мере, имеют простые (хотя и трудно реализуемые) решения. «Нам нужно сделать этот процесс проще и удобнее», — сказал мне Фишман из UPenn. Могло бы помочь возрождение и более равномерное распределение усилий по вакцинации населения. Отдельные сайты могут принимать встречи без предварительной записи; команды волонтеров могли бы доставлять флаконы и шприцы прямо в места, где живут и работают люди. Оплачиваемый отпуск по болезни, субсидированный транспорт или даже финансовые стимулы для вакцинации также могут иметь большое значение. Возможно, наиболее важным является то, что дополнительное федеральное финансирование для того, чтобы вакцины оставались бесплатными для всех, означало бы, что прививки останутся в пределах досягаемости некоторых членов общества, подвергающихся наибольшему риску.

Более четкие политики тоже играют свою роль. Например, в прошлом году на многих предприятиях были введены строгие требования к начальным дозам. Но мандаты на бустеры были более редкими. С постоянно меняющимся правом на участие и возможностью ежегодных прививок, это понятно с точки зрения логистики, но это посылает неявный сигнал, как сказал мне Льюис: «Люди делают вывод, что иначе мой босс выдаст мандат ». (Министерство здравоохранения Нью-Мексико сделало это для некоторых работников.) Даже корректировка некоторой терминологии может помочь. По мнению CDC, для «полной вакцинации» требуется один или два прививки; бустеры этого не меняют, из-за чего кадры «звучат как необязательные, в отличие от основной серии», — сказал мне Чепмен из Карнеги-Меллона.

Но, в конечном счете, преодоление разрыва между бустерами будет означать привлечение внимания людей: уважение личных ценностей, партнерство с общественными мессенджерами и создание доверия среди тех, у кого исторически не было особых причин для этого — те же подходы, которые имеют шанс сократить пропасть в общем уровне иммунизации в Америке. По данным CDC, более 20 процентов американцев остаются полностью непривитыми. «Я беспокоюсь, что мы разочаровались в этих людях», — сказал мне Оффит, педиатр CHOP.

Не каждый будет подталкиваться к первому выстрелу, даже не обязательно к ускорению. Но для тех, у кого может быть , это может не занять много времени. Грант в Бруклине сказал мне, что ждет подходящего катализатора, который вытеснит его из колеи бустеров. Возможно, потребуется сильное одобрение врача (в настоящее время он его не посещает). Или массовый всплеск случаев (который может произойти, а может и не произойти в ближайшее время). Поговорив со мной, Грант узнал, что его работа будет предлагать ему оплачиваемый больничный после того, как он получит повышение, что, по его словам, очень «обнадеживает». Однако самым большим ударом по штанам станет, если Нью-Йорк введет бустеры в обязательном порядке для входа на концерты или в бары. Беспокойство по поводу вируса кажется слишком далеким, чтобы мотивировать еще одну дозу, особенно теперь, когда он переболел и чувствует, что вышел с другого конца.