Гепатит В Иммунизация и постиммунизация Серология

Гепатит В Иммунизация и постиммунизация Серология

Майкл Джон , MB, Ch.B., FRCP(C)

J Can Dent Assoc 2000; 66:551-2

До введения
вакцины, вирус гепатита В (ВГВ) представляет собой серьезную профессиональную опасность для медицинских работников.
Одни из самых высоких показателей инфицирования были обнаружены у стоматологов и хирургов. ¹
У инфицированных медицинских работников риск развития хронического гепатита В составляет 5-10%.
случаев передачи ВГВ от стоматолога к пациенту за последние годы,
хотя они уменьшились с момента введения универсальных мер предосторожности. ²
Недавние рекомендации Министерства здравоохранения Канады рекомендуют ограничить медицинскую практику.
работники с положительным тестом на е-антиген гепатита В. ³

Разработка вакцины против гепатита в 1980-е годы значительно уменьшили количество стоматологических
работники риск заражения ВГВ. Недавний опрос ⁴ стоматологов в Канаде
показали, что более 90% прошли серию иммунизации, а еще 3% прошли вакцинацию.
естественный иммунитет. Однако уровень иммунизации среди ассистентов стоматолога и гигиенистов
оказалось значительно ниже.

Вакцины против гепатита В

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) индуцирует нейтрализующие антитела (анти-HBs)
которые защищают от инфекции HBV. Оригинальная вакцина против гепатита В Heptavax была получена
из человеческой плазмы, и, хотя и необоснованные, опасения по поводу возможного заражения
другие патогены, передающиеся через кровь, предотвратили его широкое распространение. Два генно-инженерных
вакцины, полученные путем вставки гена HBsAg в дрожжи Сахаромицеты и
сбор произведенного HBsAg доступен в Канаде. Engerix B и Recombivax являются
эквивалентны и могут использоваться взаимозаменяемо. Рекомендуемый график дозирования равен нулю,
один и 6 месяцев; однако возможны ускоренные режимы (ноль, один и 2 месяца, с
бустерная доза вакцины в возрасте 12 месяцев ⁵ ).

Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу, как ягодичную
инъекций может привести к снижению скорости ответа. Реакция на вакцину после введения 3 доз
серия обычно больше 95% у молодых здоровых людей, хотя снижается с
возраст (< 90% ответов в возрасте 40 лет и только 75% ответов в возрасте 60 лет). Другие факторы, такие как курение, ожирение и хронические заболевания снижают эффективность вакцины и могут быть использованы для прогнозирования риск неполучения ответа. ⁶ Побочные эффекты минимальны, хотя легкие в месте введения
реакции могут возникать у 20% реципиентов.

Уровни антител, необходимые для защиты

Уровни анти-HBs выше 10 мМЕ/мл обеспечивают практически полную защиту от
ВГВ. ⁷ Как правило, уровни в 100 или 1000 мМЕ/мл достигаются после
серия из 3 доз, и некоторые специалисты рекомендуют четвертую дозу, если уровни составляют 10-100 мМЕ/мл.
Людям, которые не реагируют на первоначальную серию, могут быть назначены дополнительные дозы. О
15-25% людей реагируют на одну дополнительную дозу и 30-50% реагируют на 3 дополнительные дозы.
дозы. ⁶ По некоторым данным, внутрикожная вакцина, введенная в полных дозах,
может вызвать сероконверсию у стойких неответчиков. ⁸ Люди, не
ответить после 2 серии следует предупредить, что они могут быть восприимчивы к ВГВ и должны
получить иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) после контакта с вирусом гепатита В.

Постиммунизационное тестирование на иммунитет

Хотя медицинские работники, выполняющие инвазивные процедуры, обязаны
Чтобы узнать их серостатус, поствакцинальное тестирование на анти-HBs было спорным. В
опрос канадских стоматологов, только 72% сообщили, что знают свой серологический статус после
иммунизация. ⁴ Утверждается, что высокие показатели сероконверсии, наблюдаемые у
большинство реципиентов и снижение профессионального воздействия ВГВ делают это ненужным. Другие
предположили, что постэкспозиционное тестирование и введение HBIG пациентам, не ответившим на
экономически более эффективен, чем постиммунизационное тестирование. ⁶ Этот аргумент основан на
высокие показатели сероконверсии, наблюдаемые при использовании вакцины, и относительно низкий риск
экспозиция. Однако это предполагает, что люди, подвергшиеся воздействию ВГВ, будут
постэкспозиционный протокол. Многие не могут, потому что они не знают, что пациент
носитель вируса или потому, что они чувствуют себя защищенными, поскольку они были иммунизированы.
Адекватное постконтактное ведение также требует знания иммунного статуса для определения
следует ли вводить HBIG. Индуцированные вакциной антитела со временем снижаются и
до 60% тех, кто первоначально отвечает на вакцинацию, теряют антитела в течение 12 лет. ⁹
Таким образом, эти люди могут без необходимости получать HBIG.

Нужны ли бустерные дозы вакцины против гепатита В?

Когда были выпущены рекомбинантные вакцины, первоначальные рекомендации включали
бустерные дозы вакцины через 5 лет из-за снижения уровня антител. Тем не менее, исследования
показали, что даже если уровень анти-HBs падает ниже 10 мМЕ/мл и возникает инфекция,
транзиторное и клинически незаметное и хроническое заболевание не развивается. Таким образом
Национальный консультативный комитет по иммунизации больше не рекомендует ревакцинацию
иммунокомпетентные люди, ни периодическое тестирование для определения уровня антител. ¹⁰

Заключение

Все неиммунные работники стоматологии должны пройти иммунизацию
рекомбинантная вакцина против гепатита В. Постиммунизационная серология должна быть выполнена, чтобы гарантировать
сероконверсия и руководство дальнейшей иммунизацией и постконтактной профилактикой. Следующий
сероконверсия, бустерные дозы вакцины не требуются.

Доктор Джон — руководитель отдела инфекционного контроля Лондонского центра медицинских наук.
и St. Josephs Health Care, Лондон, Онтарио.

Адрес для переписки: Доктор Майкл Джон, микробиология и иммунология, London Health
Научный центр, кампус Виктория, Вестминстерский участок, 800 Commissioners Road E., Лондон, ОН
N6A 4G5. Электронная почта: [email protected].

Выраженные взгляды принадлежат автору и не обязательно отражают мнение
или официальная политика Канадской стоматологической ассоциации.

Ссылки

1. Томас Д.Л., Грунингер С.Е., Сью С., Джой Э.Д., Куинн Т.С. Профессиональный риск
заражения гепатитом С среди стоматологов общего профиля и челюстно-лицевых хирургов в Северной Америке. Ам Дж
Мед 1996; 100:41- 5.

2. Фредекинд Р.Э., Куни Э.Дж., Пельтье Б., Карпентер В.М. Положительный е-антиген вируса гепатита В
абитуриент в стоматологическую школу. J Dent Educ 1999; 63:766-71.

3. Медицинская лаборатория по контролю заболеваний. Материалы консенсусной конференции по
инфицированные медицинские работники: риск передачи патогенов, передающихся через кровь. Можно общаться
Дис респ 1998; 24Прил.4. http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/ccdr/98vol24/24s4/index.html

4. Маккарти Г.М., Коваль Дж.Дж., Макдональд Дж.К. Производственные травмы и облучения среди
Канадские стоматологи: результаты национального опроса. Инфекционный госпиталь эпидемиол
1999 г.; 20:331-6.

5. Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F. Вакцинация против гепатита B: сравнение трех
разные схемы вакцинации. J Infect Dis 1989; 160:766-9.

6. Алимонос К., Нафцигер А.Н., Мюррей Дж., Бертино Дж.С.
вакцинация против гепатита В у медицинских работников: чьи титры антител к гепатиту В
поверхностный антиген следует определять после серии трех доз, и каковы
последствия с точки зрения рентабельности? Clin Infect Dis 1998; 26:566-71

7. Джек А.Д., Холл А.Дж., Мэн Н., Менди М., Уиттл Х.К. Какой уровень антител к гепатиту В
является защитным? J Infect Dis 1999; 179:489-92.

8. Propst T, Propst A, Lhotta K, Vogel K, Konig P. Усиленный внутрикожный гепатит B
вакцинация у пациентов на гемодиализе превосходит по выработке антител внутримышечную или внутримышечную вакцинацию.
подкожная вакцинация. Am J Kidney Dis 1998; 32:1041-5.

9. Иммунизация медицинских работников: рекомендации Консультативного комитета по
Практика иммунизации (ACIP) и Консультативный совет по практике инфекционного контроля в больницах
Комитет. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46(RR-18):1-42.

10. Холтон Д. Пересмотренные рекомендации по бустерной вакцинации против гепатита В. Кан.
Медицинская ассоциация J 1992; 147:1029-32.

Схема дозирования RECOMBIVAX HB® [вакцина против гепатита B (рекомбинантная)]

Не вводить RECOMBIVAX HB ^® [вакцина против гепатита B (рекомбинантная)] лицам с тяжелыми аллергическими реакциями или реакциями гиперчувствительности в анамнезе (например, анафилаксия) после предыдущей дозы любой вакцины против гепатита В или любого компонента RECOMBIVAX HB, включая дрожжи.

Пробка флакона, пробка поршня шприца и колпачок наконечника содержат сухой натуральный латексный каучук, который может вызывать аллергические реакции у лиц, чувствительных к латексу.

Апноэ после внутримышечной вакцинации наблюдалось у некоторых недоношенных детей. Решения о том, когда вводить внутримышечную вакцину, в том числе RECOMBIVAX HB, недоношенным детям, должны основываться на рассмотрении состояния здоровья каждого ребенка, а также потенциальных преимуществ и возможных рисков вакцинации. Для RECOMBIVAX HB эта оценка должна включать рассмотрение статуса антигена гепатита В матери и высокой вероятности материнской передачи вируса гепатита В младенцам, рожденным от матерей, положительных на HBsAg, в случае отсрочки вакцинации.

Вакцинация против гепатита В должна быть отложена до 1-месячного возраста или до выписки из больницы у младенцев с массой тела <2000 г, если на момент рождения ребенка документально подтверждено отсутствие HBsAg у матери. Младенцы с массой тела <2000 г, рожденные от HBsAg-позитивных или HBsAg-неизвестных матерей, должны получить вакцину и иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) в соответствии с рекомендациями ACIP, если статус HBsAg не может быть определен.

Вирус гепатита В имеет длительный инкубационный период. RECOMBIVAX HB может не предотвратить инфекцию гепатита В у лиц, у которых на момент вакцинации была недиагностированная инфекция гепатита В.

Вакцинация RECOMBIVAX HB не может защитить всех людей.

У здоровых младенцев и детей (в возрасте до 10 лет) реакции в месте инъекции и системные побочные реакции были зарегистрированы после 0,2% и 10,4% инъекций соответственно. Наиболее частыми системными побочными реакциями (> 1% инъекций) в порядке убывания частоты были раздражительность, лихорадка, диарея, утомляемость/слабость, снижение аппетита и ринит. В исследовании, в котором сравнивали 3-дозовый режим (5 мкг) с 2-дозовым режимом (10 мкг) RECOMBIVAX HB у подростков, общая частота побочных реакций была в целом одинаковой.

В группе исследований с участием здоровых взрослых сообщалось о реакциях в месте инъекции и системных побочных реакциях после 17% и 15% инъекций соответственно. Сообщалось о следующих побочных реакциях (≥1% инъекций): реакции в месте инъекции, утомляемость/слабость, головная боль, лихорадка, недомогание, тошнота, диарея, фарингит и инфекции верхних дыхательных путей.

Побочные реакции

Постмаркетинговый опыт

Сообщалось о дополнительных побочных реакциях при использовании продаваемой вакцины. Поскольку об этих реакциях сообщается добровольно в популяции неопределенного размера, невозможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием вакцины.

Способ применения и дозы

Схема вакцинации RECOMBIVAX HB для лиц в возрасте от рождения до 19 лет состоит из серии из 3 доз (каждая по 0,5 мл), вводимых через 0, 1 и 6 месяцев.

Схема вакцинации RECOMBIVAX HB для подростков в возрасте от 11 до 15 лет состоит из серии из 3 доз (каждая по 0,5 мл), вводимых по схеме 0, 1 и 6 месяцев, или серии из 2 доз ( по 1,0 мл каждый) по графику от 0 до 4–6 месяцев.

Схема вакцинации RECOMBIVAX HB для лиц в возрасте 20 лет и старше состоит из серии из 3 доз (каждая по 1,0 мл), вводимых по схеме 0, 1 и 6 месяцев.

Дельтовидная мышца является предпочтительным местом для внутримышечных инъекций у взрослых, подростков и детей в возрасте 1 года и старше, дельтовидная мышца которых достаточно велика для внутримышечной инъекции. Переднебоковая часть бедра является предпочтительным местом для внутримышечных инъекций у детей в возрасте до 1 года. RECOMBIVAX HB не следует вводить в ягодичную область, так как инъекции в ягодицы приводят к более низкой частоте сероконверсии, чем ожидалось. Рассмотрите возможность подкожного введения только лицам с риском кровотечения после внутримышечных инъекций.

Взрослые пациенты перед диализом и диализом: схема вакцинации препаратом RECOMBIVAX HB для диализа для взрослых, находящихся на преддиализе и диализе, состоит из серии из 3 доз (каждая по 1,0 мл), вводимых в течение 0, 1 и 6 месяцев.

Рассмотреть бустерную дозу или ревакцинацию препаратом для диализа RECOMBIVAX HB (синий цветовой код) у преддиализных/диализных пациентов, если уровень анти-HBs составляет менее 10 мМЕ/мл через 1–2 месяца после третьей дозы.

Продолжительность защитного действия РЕКОМБИВАКС HB у здоровых вакцинированных в настоящее время неизвестна, и потребность в бустерных дозах еще не определена.

RECOMBIVAX HB следует вводить как можно скорее после извлечения из холодильника.

Применение у особых групп населения

Беременность

Адекватных и хорошо контролируемых исследований, предназначенных для оценки RECOMBIVAX HB у беременных женщин, не проводилось. Имеющиеся данные после регистрации не указывают на повышенный риск выкидыша или серьезных врожденных дефектов у женщин, получавших РЕКОМБИВАКС HB во время беременности.

Кормящие матери

Отсутствуют данные для оценки воздействия RECOMBIVAX HB на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, или на выработку/выделение молока. Пользу грудного вскармливания для развития и здоровья следует учитывать наряду с клинической потребностью матери в РЕКОМБИВАКС HB и любыми потенциальными неблагоприятными последствиями для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, от РЕКОМБИВАКС HB или основного заболевания матери.

Использование в педиатрии

Безопасность и эффективность препарата RECOMBIVAX HB для диализа у детей не установлены.

Применение в гериатрии

Клинические исследования RECOMBIVAX HB не включали достаточное количество субъектов в возрасте 65 лет и старше, чтобы определить, отличаются ли их реакции от более молодых субъектов. Однако в более поздних исследованиях было показано, что у лиц старше 60 лет можно ожидать снижения гуморального ответа. Кроме того, ответ на эти вакцины может быть ниже, если вакцину вводят в виде инъекции в ягодицу.

Додиализные и диализные пациенты

Взрослые пациенты до диализа и диализа хуже реагируют на вакцины против гепатита В, чем здоровые люди; однако вакцинация взрослых пациентов на ранних стадиях заболевания почек приводит к более высокой частоте сероконверсии, чем вакцинация после начала диализа.

Известный или предполагаемый контакт с HBsAg

См. рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) и листок-вкладыш к иммуноглобулину против гепатита В (HBIG) для лечения лиц с известным или предполагаемым контактом с гепатитом Вирус B (например, новорожденные, рожденные от инфицированных матерей, или лица, подвергшиеся чрескожному или пермукозальному контакту с вирусом). Когда это рекомендовано, вводите RECOMBIVAX HB и HBIG внутримышечно в отдельные участки (например, напротив переднебоковых бедер у облученных новорожденных) как можно скорее после воздействия.